1、外科病人营养外科病人营养代谢支持的护理代谢支持的护理lhj严重创伤严重创伤器官功能衰竭器官功能衰竭重症病人重症病人外外科科病病人人代代谢谢特特点点及及营营养养需需求求况下，受神经内分泌调控，发生一系列病理生理变化，包括物质和能量代谢的变化 饥饿状态下的代谢变化特点 严重创伤或感染时的代谢变化特点饥饥饿饿状状态态下下的的代代谢谢变变化化特特点点分利用脂肪能源，减少糖异生，即减少蛋白质分解，是饥饿后期机体为生存的自身保护措施饥饥饿饿状状态态下下的的代代谢谢变变化化特特点点 神经内分泌反应严严重重创创伤、伤、感感染染时时的的代代谢谢变变化化特特点点糖原分解和糖异生糖原分解和糖异生活跃，形成高血糖活跃
2、，形成高血糖蛋白质分解加速，蛋白质分解加速，出现负氮平衡出现负氮平衡脂肪动员及分解加脂肪动员及分解加强强体液平衡紊乱，氺体液平衡紊乱，氺钠潴留钠潴留胰岛素抵抗现象胰岛素抵抗现象自身相食现象自身相食现象脂肪分解产物不能脂肪分解产物不能得到充分利用得到充分利用严严重重创创伤、伤、感感染染时时的的代代谢谢变变化化特特点点营营养养支支持持 指在饮食摄入不足或不能进食时，指在饮食摄入不足或不能进食时，通过肠内或肠外途径补充或完全提通过肠内或肠外途径补充或完全提供人体所需营养的一种技术。供人体所需营养的一种技术。营营养养支支持持的的发发展展史史 肠肠内内营营养养 12世纪中世纪中，Avenzoar采用银和
3、锡质插管置于食道麻采用银和锡质插管置于食道麻痹病人的食道，用以输注液体痹病人的食道，用以输注液体 1790年年Hunter报告经口鼻途径，管饲食物与药物进报告经口鼻途径，管饲食物与药物进入胃内获得成功，管饲受到重视与信任。入胃内获得成功，管饲受到重视与信任。1813年年Physick 用口胃管于鸦片酊中毒的病人作为用口胃管于鸦片酊中毒的病人作为胃灌洗。胃灌洗。1867年年Kussmaul用于用于胃减压胃减压。1914年年Anderson报告报告十二指肠喂养十二指肠喂养的经验与疗效的经验与疗效 1957年年Greenstein等开发宇航员的膳食：等开发宇航员的膳食：要素膳要素膳 1973年年De
4、lany等介绍腹部手术后作针导管等介绍腹部手术后作针导管空肠造口术空肠造口术 1980年年Hoover等证实术后立即等证实术后立即空肠喂养空肠喂养的营养效益的营养效益营营养养支支持持的的发发展展史史 肠肠内内营营养养（续）续）营营养养支支持持的的发发展展史史 肠肠外外营营养养 1716年年William Harvey发现循环系统发现循环系统 1831年年Thomas Latta 成功地经静脉输入成功地经静脉输入盐水盐水治疗霍治疗霍乱病人乱病人 1887年年Handerer第一个将第一个将葡萄糖葡萄糖输入出血性休克患输入出血性休克患者静脉内者静脉内营营养养支支持持的的发发展展史史 肠肠外外营营养
5、养（续）续）1945年年Zimmerman应用应用中心静脉中心静脉输入营养物输入营养物质的方法质的方法 1952年年Aubaniac首先报告用首先报告用锁骨下静脉锁骨下静脉插管插管的输液方法的输液方法 1959年年Fiancis Moore首先提出最佳首先提出最佳热量和氮热量和氮的比值为的比值为150:1 1962年年Rhoads经周围静脉输入经周围静脉输入10%葡萄糖液葡萄糖液和水解蛋白和水解蛋白国国内内营营养养支支持持的的发发展展史史 70年代年代开始在北京开始在北京 南京南京 上海进行肠外营养应用，但营养上海进行肠外营养应用，但营养基质和所需器械全进口基质和所需器械全进口 70年代后期年
6、代后期我国自行研制成鱼粉水解蛋白要素膳，开始临我国自行研制成鱼粉水解蛋白要素膳，开始临床研究营养支持床研究营养支持 80年代初，研制出年代初，研制出11种结晶氨基酸及各种水解蛋白要素种结晶氨基酸及各种水解蛋白要素膳，有了临床营养支持论文发表膳，有了临床营养支持论文发表 1985年，年，1990年第一，第二次全国年第一，第二次全国营养支持讨论会召开营养支持讨论会召开 1993年，年，人工胃肠支持人工胃肠支持和和临床肠外及肠内营养支临床肠外及肠内营养支持持两本两本专著问世专著问世外外科科病病人人的的营营养养需需求求 基础能量消耗量（BEE）：与性别、体重、身高、年龄有关 机体能量需要量=BEE*校
7、正系数 校正系数：与病人病情有关 营营养养素素需需要要量量外科病人的营养需求外科病人的营养需求 营养素需要量营养素需要量 糖糖：占总能量的55%以上，生理需要量100150g，或5mg/（kg.min），适量补充 蛋白质：蛋白质：基础需要量11.5g/（kg.d），外科病人增加至23g/（kg.d）脂肪：脂肪：正常摄入量50g/d，疾病状态下占总能量的40%，12g/（kg.d），还可适当增加 其他：其他：电解质、维生素和微量元素营营养养支支持持的的适适应应症症消化道瘘、严重胃肠道反应胃肠道需要休息、消化吸收不良、长期腹泻、溃疡性结肠炎胃肠道供给量不能满足需要：大面积烧伤、严重感染体重明显低于
8、正常、血浆蛋白过低 病病情情不不允允许许进进食食者：者：处处于于高高代代谢谢状状态，态，营营养养不不良良者：者：高高危危病病人人营营养养支支持持的的途途径径 肠内营养 肠外营养肠肠内内营营养养）指经胃肠道，包括经口或喂养管，提供维持人体代谢所需要的营养素的一种方法。1营养素的吸收、利用更符合生理2有助维持肠粘膜结构和屏障功能的完整性3给药方便和费用低廉。：经口和管饲。管饲包括鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管、胃造瘘口和空肠造瘘口。肠梗阻、活动性消化道出血、严重肠道感染、腹泻及休克、吸收不良者应慎用。肠肠内内营营养养剂剂 指具有特殊饮食目的或为保持健康、需在医疗监护下使用区别于其他食品的食品。（易
9、消化吸收或不需消化即能吸收）（易消化吸收或不需消化即能吸收）1 1、肠内营养剂按营养素预消化的程度，、肠内营养剂按营养素预消化的程度，分为大分子聚合物和要素膳二大类。大分子聚合物：大分子聚合物：（1）自制匀浆膳：家庭配制的自然食物。（2）大分子聚合物制剂。大分子聚合物制剂可经口摄入或喂养管注入，适合于胃肠功能完整或基本正常者。要素膳：要素膳：主要特点是化学成份明确，无需消化、无渣，可直接被胃肠道吸收利用。适合于消化功能减弱的病人，易产生腹泻肠肠内内营营养养剂剂2 2、按其配方成分，、按其配方成分，分为平衡型配方制剂和不平衡配方制剂。平衡型配方制剂：平衡型配方制剂：多用于单纯营养不良病人。不平衡
10、配方制剂：不平衡配方制剂：（1）根据遗传或代谢性疾病特点设计。（2）根据某些疾病，如肝、肾功能障碍或衰竭的病人而设计，目的在于将衰竭脏器的代谢负荷减至最低或纠正脏器功能障碍所致的代谢异常，具有支持和治疗的双重作用：高支链氨基酸、必需氨基酸配方、免疫增强配方、调节性制剂。肠肠外外营营养养（parenteral nutrition，PN）指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。周围静脉和中心静脉葡萄糖、脂肪、氨基酸、维生素和矿物质全营养混合液（total nutrient admixture，TNA）方式和单瓶输注营养支持途径的选择营养支持途径的选择营营养养支支持持途途径径的的选选择择 消化道功能
11、基本正常者，如无禁忌，以消化道功能基本正常者，如无禁忌，以经口进食经口进食为主，必为主，必要时经肠外途径补充部分营养素要时经肠外途径补充部分营养素 对不能进食或拒绝进食，且胃肠功能尚好的病人，经对不能进食或拒绝进食，且胃肠功能尚好的病人，经管饲管饲代替口服代替口服 凡不能或不宜口服、管饲及消化吸收功能障碍者，可采用凡不能或不宜口服、管饲及消化吸收功能障碍者，可采用肠外营养肠外营养。肠外营养：肠外营养：周围静脉途径（短期）周围静脉途径（短期）和和中心静脉途径（长期）中心静脉途径（长期）营营养养支支持持主主要要并并发发症症肠内营养：误吸、腹胀、腹泻肠外营养：体液电解质失衡 高血糖，甚至高渗性非酮症
12、昏迷 感染：主要为导管性感染（与置管技术、导管使用、护理相关）第二节第二节 营养代谢支持病人的护理营养代谢支持病人的护理护护理理评评估估 健康史 身体状况 心理-社会状况 辅助检查护护理理评评估估 进食不足或进食不能的病史：幽门梗阻、肠梗阻、急性腹膜炎等 高代谢性疾病：大面积烧伤、大手术、损伤、感染 慢性消耗性疾病：恶性肿瘤、肠瘘护护理理评评估估 身身高高与与体体重：重：理想体重（kg）=身高（cm）-105 肱肱三三头头肌肌皮皮褶褶厚厚度：度：间接反映机体脂肪储存情况 男：11.313.7mm，女：14.918.1mm 上上臂臂肌肌肉肉周周径径（cm）=上臂中点周径（cm）-肱三头肌皮褶厚度
13、（cm）*3.14。判断机体肌体积的变化 男：22.827.8cm，女：20.925.5cm 其其他：他：贫血、水肿情况病人的认知程度和接受程度，以及经济能力心心理理-社社会会状状况况护护理理评评估估 血浆蛋白测定：血浆清蛋白、转铁蛋白、前白蛋白 免疫功能测定：周围血液总淋巴计数、延迟型皮肤过敏试验 氮平衡测定（g/d）=24h摄入氮量（g/d）-24h排出氮量（g/d）护护理理诊诊断断 与营养物质摄入不足或过度消耗等因素有关腹泻、误吸、体液失衡、糖代谢紊乱、脓毒症等 潜潜在在并并发发症：症：护理措施护理措施 肠内营养支持病人的护理肠内营养支持病人的护理 营养液：营养液：无菌环境下配置，低温（
14、无菌环境下配置，低温（4）保存，）保存，24h内用内用完，避免污染和变质完，避免污染和变质 营养液的输入：营养液的输入：小剂量、低浓度、低速度开始，小剂量、低浓度、低速度开始，34日内日内逐渐适应。分次输注，每次量逐渐适应。分次输注，每次量200ml，1020min内完成，内完成，间隔时间间隔时间2h，恒定温度（，恒定温度（3840 ）输注，）输注，剂量：剂量：800ml/d 25003000ml/d 浓度：浓度：12%25%速度：速度：40ml/h 120ml/h 体位：体位：伴有意识障碍、胃排空迟缓、经鼻胃管或胃造瘘管输注营养液者应取半卧位，经鼻肠管或空肠造瘘管滴注者可取随意卧位。喂养后1
15、h内尽量不搬动病人 喂养管道的护理：喂养管道的护理：妥善固定；保持通畅，定时冲洗；预防感染；记录和观察 口腔、鼻腔、胃肠造口处的护理口腔、鼻腔、胃肠造口处的护理 做好营养监测和并发症观察做好营养监测和并发症观察护护理理措措施施 肠肠内内营营养养支支持持病病人人的的护护理理 严格无菌操作：严格无菌操作：无菌环境下配置，低温（4）保存，24h内用完，避免污染和变质 做好静脉导管护理做好静脉导管护理：每天局部消毒，观察局部有无感染征象，严格无菌操作；保持通畅，封管 控制液体浓度和输液速度控制液体浓度和输液速度：浓度由低到高，速度由快到慢。保持导管衔接牢固和输液通畅保持导管衔接牢固和输液通畅 做好肠外
16、营养监测和并发症观察：做好肠外营养监测和并发症观察：感染、非酮症酸中毒护护理理措措施施 肠肠外外营营养养支支持持病病人人的的护护理理小小结结 外科病人代谢特点 外科病人的营养需求 营养代谢支持病人的护理：护理评估 护理诊断 营营养养支支持持的的途途径：径：肠肠内内营营养养和和肠肠外外营营养养护护理理措措施施 思思考考题题 患者女性,67岁,伴有意识障碍,胃排空迟缓,经鼻胃管输注营养液时应采取何种体位 答案：半坐卧位 患者女性，35岁，身高1.65m，体重40kg，请评价该女性的营养状况：答案：营养不良 思思考考题题 一女病人，74岁，行结肠癌姑息切除术，术中留置空场造瘘管，术后第3天开始经造瘘
17、管给予肠内营养液（500ml/d），不久病人主诉腹部不适，24h内排便6次，大便不成形。体格检查显示：心率90次/min，体温37.5，呼吸19次/min；腹部平软，无压痛、反跳痛和腹肌紧张。粪便隐血试验和常规检查均为阴性。试分析：（1）该病人可能出现了肠内营养的哪种并发症？（2）与导致上述并发症相关的因素有哪些？（3）如何预防此类并发症？（1）答：该病人并发了腹泻。（2）答：导致肠内营养发生腹泻的相关因素有：肠内营养剂的类型；营养液的渗透压；营养液的输注速度过快和温度过低；伴同用药，如抗生素、H2受体阻滞剂，以及某些药物、电解质和含镁的抗酸药等；营养液污染；低蛋白血症。（3）答：预防肠内营养支持并发腹泻的主要措施有：控制营养液的浓度：从低浓度开始滴注，逐步递增；控制输注量和速度以输液泵控制滴速为佳；保持营养液的适宜滴注温度，以接近正常体温为宜。用药护理：某些药物，如含镁的抗酸剂、电解质等可致肠痉挛和渗透性腹泻，须经稀释后再经喂养管注入；避免营养液污染、变质；对严重低蛋白血症者，遵医嘱先输注人体白蛋白或血浆，以提高血浆胶体渗透压和减轻肠粘膜水肿。
