1、多发伤护理查房1多发伤多发伤相关知识相关知识2大纲大纲相关知识相关知识病史汇报病史汇报病史汇报病史汇报护理护理 相关定义相关定义 致伤因素致伤因素 临床特点临床特点 辅助检查辅助检查 诊断标准诊断标准 处理原则处理原则 相关创伤疾病相关创伤疾病 体检体检 护理问题护理问题 预期目标预期目标 护理措施护理措施 评价评价3 多发、伤重、并发症多、死亡率高。定义：定义：同一致伤因素，引起同一致伤因素，引起 两处或两处以上解剖部位和脏器损伤，即使这些创伤单独存在也是较严两处或两处以上解剖部位和脏器损伤，即使这些创伤单独存在也是较严重的。重的。对生命不构成严重威胁的伤情如单纯的四肢骨折不伴休克或单纯的椎
2、体压缩性骨折等不属多对生命不构成严重威胁的伤情如单纯的四肢骨折不伴休克或单纯的椎体压缩性骨折等不属多发伤范畴发伤范畴4鉴别概念鉴别概念5多发伤致伤因素多发伤致伤因素交通事故伤：交通事故伤：各种交通工具。各种交通工具。坠落伤：坠落伤：高处坠落。高处坠落。钝器伤：钝器伤：钝器打击等。钝器打击等。挤压伤：挤压伤：重物、塌方等。重物、塌方等。穿通伤：穿通伤：锐器、枪械等。锐器、枪械等。烧烧 伤：伤：热力、化学、电、放射线等烧伤。热力、化学、电、放射线等烧伤。运动伤：运动伤：扭挫伤。扭挫伤。多发伤的特点多发伤的特点伤伤 因因 复复 杂杂 伤情重，范围广伤情重，范围广休克多，变化快休克多，变化快应激反应重
3、应激反应重感染率高感染率高MODSMODS发生率高发生率高难处理，易漏诊难处理，易漏诊致残率、死亡率高致残率、死亡率高7辅助检查辅助检查X X线检查线检查超声检查超声检查CTCT及及MRIMRI内镜检查内镜检查各种穿刺术各种穿刺术8诊断标准诊断标准 1 1 颅脑创伤颅脑创伤2 2 颌面创伤颌面创伤 3 3 颈部创伤颈部创伤4 4 胸部创伤胸部创伤5 5 腹部创伤腹部创伤6 6 骨盆部创伤骨盆部创伤7 7 泌尿系创伤泌尿系创伤8 8 脊柱创伤脊柱创伤9 9 肢体创伤肢体创伤10 10 软组织创伤软组织创伤凡具有以下两项或两项以上相加即为多发伤凡具有以下两项或两项以上相加即为多发伤9多发伤处理的四
4、项原则多发伤处理的四项原则 一、第一时间必须寻找、解除危及生命的损伤：一、第一时间必须寻找、解除危及生命的损伤：1）解除窒息、开放气道）解除窒息、开放气道2）制止大出血）制止大出血3）解除心包填塞）解除心包填塞4）封闭开放性气胸和引流张力性气胸）封闭开放性气胸和引流张力性气胸5）解除过高的颅内压）解除过高的颅内压以对生命构成威胁最大的学科优先处理，四肢开放性骨折需在剖胸剖腹结束时再进行清创固定，闭合性骨以对生命构成威胁最大的学科优先处理，四肢开放性骨折需在剖胸剖腹结束时再进行清创固定，闭合性骨折可择期进行折可择期进行三、改变诊疗模式三、改变诊疗模式由平时的诊断由平时的诊断治疗，变为抢救治疗，变
5、为抢救诊断诊断治疗治疗 伤后伤后60分钟的处理分钟的处理“黄金时间黄金时间”四、遵循四、遵循“救命第一救命第一,保存器官、肢体第二保存器官、肢体第二,维护功能第三维护功能第三”的原则的原则二、二、危重者优先危重者优先 10多发伤并发脊髓损伤概述概述脊髓损伤脊髓损伤Spinal Cord InjurySpinal Cord Injury是由于各种不同伤病因素引起的脊髓结构是由于各种不同伤病因素引起的脊髓结构/功能损害，造成损伤水平以下迟缓性瘫痪，运动、功能损害，造成损伤水平以下迟缓性瘫痪，运动、感觉、功能的改变。感觉、功能的改变。涉及两下肢或全部躯干的损伤称为截瘫（涉及两下肢或全部躯干的损伤称为
6、截瘫（paraplegiaparaplegia）,四肢躯干部分或全部均受累称为四四肢躯干部分或全部均受累称为四肢瘫（肢瘫（quadriplegiaquadriplegia）。）。11病因病因12临床表现临床表现运动障碍运动障碍括约肌功能障碍括约肌功能障碍自主神经功能障碍自主神经功能障碍感觉障碍感觉障碍13受伤程度、部位及复合伤不同，临床表现不同。但共同点有受伤程度、部位及复合伤不同，临床表现不同。但共同点有（一）感觉障碍：截瘫平面以下感觉消失或减退。（一）感觉障碍：截瘫平面以下感觉消失或减退。（二）运动障碍：脊髓损伤平面以下脊神经所支配肌肉的随意运动消失或肌力下降。在伤后（二）运动障碍：脊髓损
7、伤平面以下脊神经所支配肌肉的随意运动消失或肌力下降。在伤后暂时都表现为弛缓性瘫痪。暂时都表现为弛缓性瘫痪。（三）反射障碍：脊髓休克期，中枢反射消失。休克期之后反射亢进和病理反射。（三）反射障碍：脊髓休克期，中枢反射消失。休克期之后反射亢进和病理反射。（四）括约肌功能障碍：尿储留，尿失禁及反射性排尿，可出现腹泻、便秘或大便失禁。（四）括约肌功能障碍：尿储留，尿失禁及反射性排尿，可出现腹泻、便秘或大便失禁。（五）其他功能障碍：呼吸困难、排痰困难，体温调节障碍、低血压或相对性缓脉等。（五）其他功能障碍：呼吸困难、排痰困难，体温调节障碍、低血压或相对性缓脉等。临床共同表现临床共同表现14.颈上段脊髓损
8、伤颈上段脊髓损伤 (C1-4)(C1-4)易发生四肢瘫痪，如果膈肌和肋间肌瘫痪，可发生呼吸困难，常致迅易发生四肢瘫痪，如果膈肌和肋间肌瘫痪，可发生呼吸困难，常致迅速死亡速死亡(在现场或搬运途中在现场或搬运途中)。2.2.颈下段脊髓损伤颈下段脊髓损伤 (C5-8)(C5-8)在损伤平面以下出现肢体瘫痪，上肢呈节段性感觉和运动障碍，受在损伤平面以下出现肢体瘫痪，上肢呈节段性感觉和运动障碍，受损平面可出现根性痛，多表现在枕部、颈后部或肩部由于胸部呼吸肌瘫痪，患者仅有腹式呼损平面可出现根性痛，多表现在枕部、颈后部或肩部由于胸部呼吸肌瘫痪，患者仅有腹式呼吸。吸。3.3.脊髓完全断裂脊髓完全断裂 可立即发
9、生弛缓性完全瘫痪，损伤平面以下各种感觉和反射消失，一般不能可立即发生弛缓性完全瘫痪，损伤平面以下各种感觉和反射消失，一般不能恢复。恢复。临床表现临床表现脊髓损伤程度脊髓损伤程度0 级级 肌肉完全麻痹，肌肉完全无收缩力肌肉完全麻痹，肌肉完全无收缩力 级级 肌肉有轻微收缩肌肉有轻微收缩，但无肢体活动，但无肢体活动 级级 肢体能在床上平行移动肢体能在床上平行移动，但不能对抗地心，但不能对抗地心 引力，故不能抬起引力，故不能抬起 级级 肢体能抬离床面肢体能抬离床面 ，但不能对抗阻力，但不能对抗阻力 级级 肢体能对抗较大的阻力，但比正常者弱肢体能对抗较大的阻力，但比正常者弱 级级 正常肌力正常肌力，运动
10、自如，运动自如肌力的分级肌力的分级u 1、浅感觉：痛觉、温度觉、触觉、浅感觉：痛觉、温度觉、触觉u 2、深感觉：位置觉、振动觉、平衡觉、深感觉：位置觉、振动觉、平衡觉u 3、大脑皮质感觉：实体觉、大脑皮质感觉：实体觉感觉障碍感觉障碍特殊体格检查就是人平卧位，屈膝，用硬物分别在上腹，中腹，下腹滑动，会看到局部腹肌收缩。患者仰卧，患者仰卧，髋、膝关节伸直，检查者左手握踝上髋、膝关节伸直，检查者左手握踝上部固定小腿，右手持钝尖的金属棒自部固定小腿，右手持钝尖的金属棒自足底外侧从后向前快速轻划至小指根足底外侧从后向前快速轻划至小指根部，再转向拇趾侧。正常出现足趾向部，再转向拇趾侧。正常出现足趾向跖面屈
11、曲，称巴彬斯基征阴性。如出跖面屈曲，称巴彬斯基征阴性。如出现拇趾背屈，其余四趾成扇形分开，现拇趾背屈，其余四趾成扇形分开，称巴彬斯基征阳性。称巴彬斯基征阳性。急救急救(68小时是治疗的黄金时间小时是治疗的黄金时间,掌握搬运掌握搬运 的正确方法，以免加重颈髓损伤的正确方法，以免加重颈髓损伤)复位复位固定固定功能锻炼功能锻炼适应症：脊髓震荡、脊髓休克、无脊髓受压适应症：脊髓震荡、脊髓休克、无脊髓受压治疗方法：治疗方法：(甲泼尼龙冲击疗法者甲泼尼龙冲击疗法者)非非手手目的目的 1）脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定因素存在者脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定因素存在者 2）影像性显示有碎骨片凸出
12、至椎管内压迫）影像性显示有碎骨片凸出至椎管内压迫脊髓脊髓 3）截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性）截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者出血者 4）伴有椎间盘突出或血肿压迫脊髓伴有椎间盘突出或血肿压迫脊髓 手术指征手术指征术前护理术前护理现场急救现场急救病情观察病情观察心理护理心理护理并发症的护理并发症的护理护理护理中枢性高热护理中枢性高热护理呼吸道梗阻感染呼吸道梗阻感染应激性溃疡应激性溃疡深静脉血栓深静脉血栓低钠血症低钠血症泌尿系感染与结石泌尿系感染与结石压疮压疮定义定义颅脑损伤（颅脑损伤（head injuryhead injury）指暴力作用于头颅引起的损伤。包括头部软组织损伤、颅
13、骨骨折）指暴力作用于头颅引起的损伤。包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤。和脑损伤。多发伤并发颅脑损伤多发伤并发颅脑损伤多发伤并发颅脑损伤一一 大脑功能分区大脑功能分区 枕叶：枕叶病变产生视觉障碍，主要为皮质性失明或偏盲、视觉性发作及精神性视觉障碍，如视觉失枕叶：枕叶病变产生视觉障碍，主要为皮质性失明或偏盲、视觉性发作及精神性视觉障碍，如视觉失认等。认等。岛叶：与内脏活动有关岛叶：与内脏活动有关 边缘系统：损伤时出现情绪症状、记忆丧失、意识障碍、幻觉（嗅、味、视、听）、行为异常和边缘系统：损伤时出现情绪症状、记忆丧失、意识障碍、幻觉（嗅、味、视、听）、行为异常和智能改变等智能改变等内囊：损伤时
14、引起对侧安全偏瘫，内囊区损伤出现三偏症状，即对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲内囊：损伤时引起对侧安全偏瘫，内囊区损伤出现三偏症状，即对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲大脑皮质：与行为认知有关大脑皮质：与行为认知有关开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤火器性颅脑损伤火器性颅脑损伤头皮伤头皮伤颅脑非穿透伤颅脑非穿透伤颅脑穿透伤颅脑穿透伤盲管伤盲管伤贯通伤贯通伤切线伤切线伤非火器性颅脑损伤非火器性颅脑损伤锐器伤锐器伤钝器伤钝器伤头皮开放伤头皮开放伤颅骨开放颅骨开放颅脑开放颅脑开放闭合性颅脑损伤闭合性颅脑损伤头皮伤头皮伤颅骨骨折颅骨骨折脑损伤脑损伤颅内出血颅内出血线性骨折线性骨折凹陷骨折凹陷骨折粉碎骨折粉碎骨折脑震荡脑
15、震荡脑挫裂伤脑挫裂伤脑干损伤脑干损伤下丘脑损伤下丘脑损伤弥漫性脑肿胀弥漫性脑肿胀弥漫性轴突损伤弥漫性轴突损伤硬膜外血肿硬膜外血肿硬膜下血肿硬膜下血肿脑内血肿脑内血肿多发性血肿多发性血肿迟发性血肿迟发性血肿皮下血肿血肿范围局限，位于皮下组织层，周围软组织水肿明显，血肿中心柔软血肿范围局限，位于皮下组织层，周围软组织水肿明显，血肿中心柔软帽状腱膜下血肿骨膜下血肿头皮血肿头皮血肿位于帽状腱膜和骨膜之间，血肿波动明显，血肿范围广泛位于帽状腱膜和骨膜之间，血肿波动明显，血肿范围广泛位于骨膜与颅骨之间，不超过骨缝，张力高，压痛，常伴颅骨骨折位于骨膜与颅骨之间，不超过骨缝，张力高，压痛，常伴颅骨骨折头皮损伤
16、头皮损伤裂伤挫伤撕脱伤锐性物体，伤口整齐；钝性物体，伤口不整齐；污染率高，易出现休克锐性物体，伤口整齐；钝性物体，伤口不整齐；污染率高，易出现休克位于受伤部位皮肤完整，表皮擦伤，皮下瘀血，局部疼痛位于受伤部位皮肤完整，表皮擦伤，皮下瘀血，局部疼痛头皮受强烈牵拉，可部分或全部撕脱，出血多，易休克头皮受强烈牵拉，可部分或全部撕脱，出血多，易休克原发性脑损伤原发性脑损伤原发性脑干损伤原发性脑干损伤脑震荡脑挫裂伤意识障碍意识障碍 30min30min，逆行性健忘，逆行性健忘，受伤前、后的经过不能回忆，头痛、，受伤前、后的经过不能回忆，头痛、头晕、怕噪音头晕、怕噪音昏迷，颅内压增高，恶心，呕吐，头痛，生
17、命体征改变，脑膜刺激征昏迷，颅内压增高，恶心，呕吐，头痛，生命体征改变，脑膜刺激征定位症状，偏瘫，失语等定位症状，偏瘫，失语等中脑损伤脑桥损伤延髓损伤意识障碍，瞳孔不等大，双侧交替变化，光反应消失，四肢伸直，角弓意识障碍，瞳孔不等大，双侧交替变化，光反应消失，四肢伸直，角弓反张反张持续意识障碍，双侧瞳孔极度缩小，光反射消失，角膜反射及咀嚼反射持续意识障碍，双侧瞳孔极度缩小，光反射消失，角膜反射及咀嚼反射消失，同向凝视，陈施呼吸或抽泣样呼吸消失，同向凝视，陈施呼吸或抽泣样呼吸呼吸抑制和循环紊乱，呼吸缓慢，间断，脉搏快弱，血压下降，反射消呼吸抑制和循环紊乱，呼吸缓慢，间断，脉搏快弱，血压下降，反射
18、消失失继继 发发 性性 脑脑 损损 伤伤 下丘脑损伤硬膜外血肿意识与睡眠障碍，嗜睡症状，虽能唤醒，但又迅速入睡，意识与睡眠障碍，嗜睡症状，虽能唤醒，但又迅速入睡，循环及呼吸紊乱，低血压，脉速较多见波动性较大，体温循环及呼吸紊乱，低血压，脉速较多见波动性较大，体温调节障碍，体温高达调节障碍，体温高达41-42，尿崩每日达，尿崩每日达4000-10000ml4000-10000ml比重比重1.005，应激性溃疡，应激性溃疡意识障碍，呈现昏迷意识障碍，呈现昏迷-清醒清醒-再昏迷的过程，有明显的中间再昏迷的过程，有明显的中间清醒清醒或意识好转，伤后无原发昏迷而后逐渐陷入昏迷状态或意识好转，伤后无原发昏
19、迷而后逐渐陷入昏迷状态，伤后持续昏迷或昏迷由浅变深。头痛，呕吐，视乳头水，伤后持续昏迷或昏迷由浅变深。头痛，呕吐，视乳头水肿肿继继 发发 性性 脑脑 损损 伤伤 硬膜下血肿颅后窝血肿脑内血肿多发性颅内血肿伴有脑挫裂伤，昏迷时间长，无中间清醒，颅内压明显升伴有脑挫裂伤，昏迷时间长，无中间清醒，颅内压明显升高，头痛，呕吐，神经定位体征或精神症状高，头痛，呕吐，神经定位体征或精神症状血肿位于脑实质内，意识障碍时间长，颅内压明显升高血肿位于脑实质内，意识障碍时间长，颅内压明显升高无定位体征，伤情变化快，易发生脑疝无定位体征，伤情变化快，易发生脑疝枕部着力伴骨折，颅内压明显升高，有小脑体征，意识枕部着力
20、伴骨折，颅内压明显升高，有小脑体征，意识障碍，障碍，50%有中间清醒期有中间清醒期占颅内血肿的占颅内血肿的14.4%，病情危重复杂，脑疝发生率高，病情危重复杂，脑疝发生率高颅内压、生命体征明显改变，死亡率高颅内压、生命体征明显改变，死亡率高eye Scal verbal scale move scal 正常正常 4回答正确回答正确 5遵嘱活动遵嘱活动 6呼之睁眼呼之睁眼3回答错乱回答错乱 4定位动作定位动作 5刺痛睁眼刺痛睁眼2言语不清言语不清 3肢体回缩肢体回缩 4无反应无反应 1只能发音只能发音 2肢体屈曲肢体屈曲 3无反应无反应 1无反应无反应 1 肢体过伸肢体过伸2 GCS（Glasg
21、ow Coma Scale）特重特重5分分，重，重6-8分分，中，中9-12分，轻分，轻13-15分，分，昏迷昏迷196kPa(200mmH，0)为颅内高压，为颅内高压，078kPa(80mmH：O)为颅内压降低，脑脊液化验检查含有红细胞数为颅内压降低，脑脊液化验检查含有红细胞数43ml以上为蛛网膜下腔出血。以上为蛛网膜下腔出血。3颅骨颅骨X线检查线检查 在急性颅脑损伤时，通过观察头颅在急性颅脑损伤时，通过观察头颅X线平片，可以了解有无骨折或骨缝分离，有无颅线平片，可以了解有无骨折或骨缝分离，有无颅内积气，有无颅内碎骨或金属异物。内积气，有无颅内碎骨或金属异物。4磁共振磁共振 对于亚急性和慢性
22、颅内血肿，尤其是对于亚急性和慢性颅内血肿，尤其是CT检查为检查为“等密度等密度”的血肿，以及近颅顶和颅后窝等的血肿，以及近颅顶和颅后窝等处处CT检查比较困难的血肿，诊断有明显的优势。检查比较困难的血肿，诊断有明显的优势。5脑电图脑电图 颅脑损伤时，脑电图检测对判断脑损伤的伤灶定位有帮助。在手术前、手术中，对癫痫灶颅脑损伤时，脑电图检测对判断脑损伤的伤灶定位有帮助。在手术前、手术中，对癫痫灶的定位有较高的价值。的定位有较高的价值。6脑诱发电位脑诱发电位 可作为脑损伤后判断脑功能损害程度的手段，是重型颅脑损伤昏迷患者脑功能监护及可作为脑损伤后判断脑功能损害程度的手段，是重型颅脑损伤昏迷患者脑功能监
23、护及判断脑死亡的客观指标。判断脑死亡的客观指标。【相关理论相关理论】肋骨共有肋骨共有1212对，呈弓形，左右对称排列，前方与胸骨连接，后方与对，呈弓形，左右对称排列，前方与胸骨连接，后方与胸椎构成关节并构成胸廓。胸廓具有保护胸腔内脏器和辅助呼吸功能。胸椎构成关节并构成胸廓。胸廓具有保护胸腔内脏器和辅助呼吸功能。胸廓的上胸廓的上7 7对肋骨借软骨直接附着于胸骨，第对肋骨借软骨直接附着于胸骨，第810810肋骨连接到第肋骨连接到第7 7肋软骨肋软骨，第，第1111、1212肋骨前端游离，称为浮肋。第肋骨前端游离，称为浮肋。第4949肋较长且固定，在外力作肋较长且固定，在外力作用下较易发生骨折。用下
24、较易发生骨折。【病因和病理病因和病理 】1.1.直接暴力直接暴力 棍棒打击或车祸撞击等外力直接作用于肋骨发生骨折，棍棒打击或车祸撞击等外力直接作用于肋骨发生骨折，骨折端多向内移位，严重者可穿破胸膜及肺脏，造成气骨折端多向内移位，严重者可穿破胸膜及肺脏，造成气胸、血胸、或血气胸。胸、血胸、或血气胸。2.2.传达暴力传达暴力 塌方、重物挤压、或前后方向暴力冲击等，胸廓受到前塌方、重物挤压、或前后方向暴力冲击等，胸廓受到前后方向挤压暴力，肋骨弯曲突出发生骨折，或应力集中后方向挤压暴力，肋骨弯曲突出发生骨折，或应力集中部位骨折。骨折部位多位于腋中线附近，呈斜形骨折线部位骨折。骨折部位多位于腋中线附近，
25、呈斜形骨折线断端向外突出，胸膜刺伤机会较少。断端向外突出，胸膜刺伤机会较少。3.3.混合暴力混合暴力 直接暴力和传达暴力合并作用的结果直接暴力和传达暴力合并作用的结果.4.4.肌肉收缩肌肉收缩 剧烈咳嗽或打喷嚏，胸部肌肉急剧而强烈收缩，可导致剧烈咳嗽或打喷嚏，胸部肌肉急剧而强烈收缩，可导致肋骨发生骨折，这种类型的骨折多见于体质虚弱、骨质肋骨发生骨折，这种类型的骨折多见于体质虚弱、骨质疏松患者。疏松患者。单处骨折单处骨折 是指肋骨仅一处折断者。是指肋骨仅一处折断者。多处骨折多处骨折 是指每肋两处以上折断者。是指每肋两处以上折断者。多发骨折多发骨折 指多根肋骨发生骨折。指多根肋骨发生骨折。浮动胸壁
26、和反常呼吸：多根肋骨多处折，或伴有多根肋骨前端的肋软骨关节脱位或肋软骨骨折，浮动胸壁和反常呼吸：多根肋骨多处折，或伴有多根肋骨前端的肋软骨关节脱位或肋软骨骨折，使该部胸廓失去支持，产生浮动胸壁（亦称连枷胸），吸气时因胸腔负压增加而向内凹陷，使该部胸廓失去支持，产生浮动胸壁（亦称连枷胸），吸气时因胸腔负压增加而向内凹陷，呼气时因胸腔负压减低而向外凸出，恰与正常呼吸活动相反，故称为反常呼吸呼气时因胸腔负压减低而向外凸出，恰与正常呼吸活动相反，故称为反常呼吸连枷胸连枷胸【并发症并发症】若骨折端刺破胸膜，空气进入胸膜腔，则可并发气胸，进入的空气可使伤侧肺萎缩，若骨折端刺破胸膜，空气进入胸膜腔，则可并发
27、气胸，进入的空气可使伤侧肺萎缩，影响正常呼吸功能和血液循环。影响正常呼吸功能和血液循环。如胸膜穿破口已闭合，不再有空气进入胸膜腔，则称为如胸膜穿破口已闭合，不再有空气进入胸膜腔，则称为闭合性气胸；闭合性气胸；如胸膜穿破口未闭合，空气仍自由流通，则称为如胸膜穿破口未闭合，空气仍自由流通，则称为开放性气胸开放性气胸；如胸膜穿破口形成阀门，吸气时空气通过穿破口进入胸膜腔，呼气时则不能使空气排如胸膜穿破口形成阀门，吸气时空气通过穿破口进入胸膜腔，呼气时则不能使空气排出胸膜腔，胸膜腔内压力不断增高，对肺的压迫和纵隔的推移也出胸膜腔，胸膜腔内压力不断增高，对肺的压迫和纵隔的推移也 愈来愈大，则称为愈来愈大
28、，则称为张力张力性气胸性气胸。患侧胸膜腔与大气直接相通患侧胸膜腔与大气直接相通 伤侧胸膜腔负压消失伤侧胸膜腔负压消失 肺委陷肺委陷 双侧胸腔内压力不等双侧胸腔内压力不等 纵隔移位纵隔移位 健侧肺压健侧肺压 吸气时吸气时 健侧负压升高健侧负压升高 纵隔向健侧移位纵隔向健侧移位 缺氧缺氧 呼气时呼气时 两侧压力差减小两侧压力差减小 纵隔扑动纵隔扑动 静脉回流障碍静脉回流障碍 循环功能障碍循环功能障碍病理生理病理生理1 1、非进行性血胸：量小者自行吸收，必要时行胸腔低位闭式引流。、非进行性血胸：量小者自行吸收，必要时行胸腔低位闭式引流。2 2、进行性血胸：及时补充血容量，防低容性休克，开胸探查、止血
29、、进行性血胸：及时补充血容量，防低容性休克，开胸探查、止血3 3、凝固性血胸：、凝固性血胸：经手术清除积血，已感染者作胸腔引流。经手术清除积血，已感染者作胸腔引流。4 4、机化性血胸：、机化性血胸：手术治疗。手术治疗。处理原则处理原则目的：引流胸腔积气、积血和积液目的：引流胸腔积气、积血和积液重建负压，保持纵膈的正常位置重建负压，保持纵膈的正常位置促进肺膨胀促进肺膨胀适应症：外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸或适应症：外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸或心胸外科术后引流。心胸外科术后引流。胸腔闭式引流术胸腔闭式引流术置管的位置置管的位置积气积气锁骨中线锁骨中线第肋间第肋间积液积液腋中线和腋中线和腋后线
30、之间腋后线之间肋间肋间脓胸脓胸脓液积聚脓液积聚的最低处的最低处胸腔闭式引流的注意事项胸腔闭式引流的注意事项1.1.水封瓶位置水封瓶位置不可高于不可高于胸部，在病人胸部水平下胸部，在病人胸部水平下60-100cm60-100cm处处，勿使水封瓶倒置，以免液体，勿使水封瓶倒置，以免液体逆流入胸腔。下床活动时，水封瓶位置应逆流入胸腔。下床活动时，水封瓶位置应低于膝关节低于膝关节。2.2.搬动病人时，先用两把止血钳搬动病人时，先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管双重夹住胸腔引流管，再把引流瓶放床上，可放在病人双，再把引流瓶放床上，可放在病人双下肢之间。搬运后，先把引流瓶放于下肢之间。搬运后，先把引流瓶放于
31、低于低于胸腔的位置，再松钳。胸腔的位置，再松钳。3.3.胸管与水封瓶之间的胸管与水封瓶之间的引流系统，均应引流系统，均应完全密封完全密封，固定牢固，切勿漏气。，固定牢固，切勿漏气。4.4.水封瓶玻璃管应置于液平面以下水封瓶玻璃管应置于液平面以下1 12 2cmcm保持直立位。保持直立位。5.5.引流管周围要用引流管周围要用油纱布条严密包盖油纱布条严密包盖。6.6.水封瓶被打破或更换时，水封瓶被打破或更换时，必须钳夹引流管必须钳夹引流管，以免造成张力性气胸，以免造成张力性气胸。7.7.引流管脱落，立即用手引流管脱落，立即用手捏闭捏闭伤口处皮肤。伤口处皮肤。8.引流管的长度以能将引流管固定在床缘，
32、且能使它引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且能使它垂直降到引流瓶为宜。垂直降到引流瓶为宜。拔管指征和方法拔管指征和方法指征：指征：无气体无气体液体液体50ml/2450ml/24小时，脓液小时，脓液10ml/2438.5（11.27）颈椎髓损伤后，自主神经系统功能颈椎髓损伤后，自主神经系统功能 紊乱紊乱 有关I:u密切监测体温，心率变化，有异常及时处理密切监测体温，心率变化，有异常及时处理u给予物理降温或遵医嘱用药并观察有无出现体温骤给予物理降温或遵医嘱用药并观察有无出现体温骤 降，大量出汗致虚脱现象降，大量出汗致虚脱现象u及时更换潮湿的病员服及床单位，防止其受凉及时更换潮湿的病员服及床单位
33、，防止其受凉 u遵医嘱用药，输液和冬眠药物遵医嘱用药，输液和冬眠药物u调节适宜的病室环境O:预期目标：患者体温调控在预期目标：患者体温调控在38.0以下以下评价：评价：P7:营养低于机体需要量:（血红蛋白 48 g/l）与禁食、体温高有关I:u合理的营养支持治疗，行肠内肠外营养的同时合理的营养支持治疗，行肠内肠外营养的同时 严密观察有无并发症的发生。严密观察有无并发症的发生。u遵医嘱输注白蛋白，血浆等胶体以纠正低蛋白遵医嘱输注白蛋白，血浆等胶体以纠正低蛋白 血症血症u定时监测血红蛋白，蛋白食量等生化指标，随定时监测血红蛋白，蛋白食量等生化指标，随 时对症处理时对症处理 控制体温控制体温O:预期
34、目标：患者营养正常预期目标：患者营养正常 预期目标：预期目标：P8:皮肤完整性受损皮肤完整性受损-与截瘫、长期卧床皮肤知觉丧失，与截瘫、长期卧床皮肤知觉丧失，颈托固定受压有关，与外伤有关颈托固定受压有关，与外伤有关I:u定时轴线翻身定时轴线翻身u保持床单元整洁，保持皮肤清洁干燥保持床单元整洁，保持皮肤清洁干燥u用气垫床用气垫床u增加营养增加营养u泡沫敷贴保护泡沫敷贴保护u棉垫保护，减少颈托受压棉垫保护，减少颈托受压O:预期目标：无压疮发生预期目标：无压疮发生评价：患者颈托固定受压处有一期压疮评价：患者颈托固定受压处有一期压疮67P9:有深静脉血栓形成的危险有深静脉血栓形成的危险-与长时间卧床有
35、关与长时间卧床有关I:u肢体按摩、被动床上运动肢体功能训练肢体按摩、被动床上运动肢体功能训练u密切观察末梢循环及皮肤温度密切观察末梢循环及皮肤温度u四肢气压治疗四肢气压治疗u必要时遵医嘱用药预防如低分子肝素钠皮下注射必要时遵医嘱用药预防如低分子肝素钠皮下注射O:预期目标：无深静脉血栓形成预期目标：无深静脉血栓形成评价：患者目前未发生深静脉血栓评价：患者目前未发生深静脉血栓68P10:有泌尿生殖道的感染和结石的危险与长期放置有泌尿生殖道的感染和结石的危险与长期放置导尿管有关导尿管有关I:u尽早膀胱训练尽早膀胱训练u预防感染，饮水，会阴擦洗，尿培养，抗生素预防感染，饮水，会阴擦洗，尿培养，抗生素O
36、:预期目标：无尿路感染预期目标：无尿路感染评价：患者目前未发生尿路感染评价：患者目前未发生尿路感染69P11:疼痛疼痛-与外伤有关与外伤有关I:u遵医嘱予右美托咪定、瑞芬太尼镇静镇痛遵医嘱予右美托咪定、瑞芬太尼镇静镇痛u积极治疗原发病积极治疗原发病u保持床单清洁干燥，避免皮肤刺激保持床单清洁干燥，避免皮肤刺激u进行护理操作时动作应轻柔进行护理操作时动作应轻柔O:预期目标：患者能安静合作预期目标：患者能安静合作评价：评价：u遵医嘱予右美托咪定、瑞芬太尼镇静镇痛遵医嘱予右美托咪定、瑞芬太尼镇静镇痛u积极治疗原发病积极治疗原发病u保持床单清洁干燥，避免皮肤刺激保持床单清洁干燥，避免皮肤刺激u进行护理
37、操作时动作应轻柔进行护理操作时动作应轻柔P12:废用综合征废用综合征-与截瘫、肌无力有关与截瘫、肌无力有关I:u给予肢体被动功能锻炼给予肢体被动功能锻炼u定期给肢体按摩，防止肌肉萎缩定期给肢体按摩，防止肌肉萎缩O:预期目标：预期目标：评价：评价：P13:有便秘的危险与肠道神经功能失调，肠蠕动减慢，有便秘的危险与肠道神经功能失调，肠蠕动减慢，长期卧床有关长期卧床有关I:u饮食治疗，多吃粗纤维食物饮食治疗，多吃粗纤维食物u顺结肠走向进行按摩，促进肠蠕动，帮助排便顺结肠走向进行按摩，促进肠蠕动，帮助排便u再有灌肠，缓泻剂以促进胃肠蠕动而排便。再有灌肠，缓泻剂以促进胃肠蠕动而排便。u在腹胀严重而影响呼
38、吸时，可用肛管排气。在腹胀严重而影响呼吸时，可用肛管排气。u遵医嘱予大黄和促进胃动力要胃注遵医嘱予大黄和促进胃动力要胃注O:预期目标：无便秘预期目标：无便秘评价：患者目前未发生便秘评价：患者目前未发生便秘72P14:焦虑、恐惧焦虑、恐惧-与疾病发作担心预后有关与与疾病发作担心预后有关与ICU环境、不能进行言语沟有关环境、不能进行言语沟有关I:u避免在病人床边谈论病情，耐心劝导患者避免在病人床边谈论病情，耐心劝导患者u向病人讲解所处环境向病人讲解所处环境u适当给予咪达唑仑、得普利麻等镇静药物适当给予咪达唑仑、得普利麻等镇静药物u在实施各项操作时要向患者解释操作目的，在实施各项操作时要向患者解释操
39、作目的，缓解精神压力缓解精神压力O:预期目标：病人减轻恐惧的感觉，正确面对现实情况预期目标：病人减轻恐惧的感觉，正确面对现实情况 评价：评价：3月月21日患者克服恐惧心理，积极配合治疗日患者克服恐惧心理，积极配合治疗73进食模式的改变进食模式的改变:鼻饲饮食鼻饲饮食P15:I:u1.合理匀速输注高蛋白高热量营养液，合理匀速输注高蛋白高热量营养液，保持营养液的新鲜度、适宜的温度保持营养液的新鲜度、适宜的温度u2.管饲前后用温开水冲洗管道，管饲前后用温开水冲洗管道，做好空肠造瘘管的护理做好空肠造瘘管的护理O:P15:潜在并发症潜在并发症-MODS、颅内出血、癫痫、颅内出血、癫痫I:u密切观察病情变化密切观察病情变化u积极治疗原发病积极治疗原发病u进行护理操作轻柔进行护理操作轻柔 O:预期目标：未发生并发症预期目标：未发生并发症评价：评价：76谢谢！
