1、妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病 定义n为妊娠期特有的疾病n指妊娠周以后出现高血压、蛋白尿及水肿，严重时抽搐、昏迷，甚至母婴死亡的一组临床综合征n为孕产妇死亡的主要原因之一2主要死亡原因排位（）孕产妇 整个人类 产后出血 心血管疾病 妊娠期高血压疾病 癌症 妊娠合并内科疾病 感染 （心脏病、肝病等）意外死亡（车祸、自杀）羊水栓塞 产褥感染 发病率：万 3发病特点：n.不断发展，变化多端，难以预料n.随妊娠终止病情迅速好转n.有明显种族差异n.发病有季节性、气候敏感性n.年龄大与小者易发病n.病理妊娠及有妊娠合并症的孕妇多见 n.与原发性高血压发病率相似（约）n 部分病人遗留永久性高血压4发病特
2、点：n 发病与人种、年龄、孕次、地区、季节和遗传有关发病与人种、年龄、孕次、地区、季节和遗传有关n 多发生于妊娠周以后，近足月时发病率最高，发病多发生于妊娠周以后，近足月时发病率最高，发病越早，预后越差。越早，预后越差。n妊娠终止，病情快速好转或消失。妊娠终止，病情快速好转或消失。n是一种全身性、进行性、多样性、难料预后、累及是一种全身性、进行性、多样性、难料预后、累及多脏器的疾病。多脏器的疾病。5n免疫学说n胎盘浅着床n血管内皮细胞损伤n遗传因素n凝血、纤溶系统失调学n学说n缺钙学说病因：不完全清楚6 一元化假说：遗传因素妊娠高血压疾病征好发因素 某些外因刺激、免疫因素血管痉挛血管痉挛血管内
3、皮损伤 局部凝血纤溶异常 全身各器官组织缺血缺氧 高血压、水肿、蛋白尿、抽搐、昏迷7病理生理改变n全身小动脉痉挛，呈阵发性、节段性、交替性。全身小动脉痉挛，呈阵发性、节段性、交替性。n小动脉痉挛小动脉痉挛内皮细胞损伤内皮细胞损伤血管通透性增加血管通透性增加血压血压上升、蛋白尿、水肿、血液浓缩上升、蛋白尿、水肿、血液浓缩n小动脉痉挛小动脉痉挛全身各器官缺血、缺氧全身各器官缺血、缺氧n小动脉痉挛小动脉痉挛胎盘绒毛退行性变、出血、梗死胎盘绒毛退行性变、出血、梗死、胎、胎盘早剥盘早剥8主要脏器病理组织学变化n脑：组织缺血、水肿、血栓和脑出血脑：组织缺血、水肿、血栓和脑出血n心：心肌缺血、水肿、出血、坏
4、死心：心肌缺血、水肿、出血、坏死n肾：缺血、梗死肾：缺血、梗死n肝：肝：肝细胞坏死、肝酶升高肝细胞坏死、肝酶升高n胎盘：和胎盘早剥胎盘：和胎盘早剥9临床表现n高血压n蛋白尿n水肿n自觉征状：头痛、眼花、胸闷等n抽搐与昏迷10 妊娠高血压综合征既往分类 分类 临床表现 轻度 血压，或较基础 血压升高，可伴有轻微蛋白尿）中度 血压，蛋白尿 （）无自觉症状或有轻度头晕等。重度 .先兆子痫。有头痛、眼花、胸闷等自觉症状，蛋 白尿（），血压,.子痫 上述症状伴抽搐或昏迷*（产前及产后内易发）注：各种程度的妊娠期高血压疾病均可有水肿11妊娠期高血压疾病的目前分类 n.妊娠期高血压n.子痫前期（轻度、重度）
5、n.子痫n.慢性高血压合并子痫前期n.妊娠合并慢性高血压12妊娠期高血压妊娠期高血压 收缩压收缩压和（或）舒张压和（或）舒张压，妊娠期首次出现，并于产后，妊娠期首次出现，并于产后 周恢复正常；尿蛋白周恢复正常；尿蛋白()；产后可确诊，可有上腹不适或血小板减少。；产后可确诊，可有上腹不适或血小板减少。子痫前期子痫前期 轻度轻度 ，孕周以后出现；尿蛋白，孕周以后出现；尿蛋白或或()。可伴有上腹不适、头痛等症状可伴有上腹不适、头痛等症状重度重度 ，尿蛋白，尿蛋白或或()；血肌酐；血肌酐；血小板；微血管病性溶血（血升高）；或血小板；微血管病性溶血（血升高）；或 升高；持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；
6、持续性上腹不适。升高；持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。子痫子痫 子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释慢性高血压并发子痫前期慢性高血压并发子痫前期 高血压孕妇妊娠周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白；高血高血压孕妇妊娠周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白；高血 压孕妇周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板。压孕妇周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板。妊娠合并慢性高血压妊娠合并慢性高血压 ，孕前或孕周以前或孕周以后首次诊断高血压，孕前或孕周以前或孕周以后首次诊断高血压 并持续到产后周后并持续到产后周后13n收缩压收缩压，或舒张压，或舒张压n小时尿蛋白小时
7、尿蛋白n血清肌酐升高血清肌酐升高n少尿少尿n肺水肿肺水肿n微血管病性溶血微血管病性溶血n血小板减少血小板减少n肝细胞功能障碍（血清转氨酶、升高）肝细胞功能障碍（血清转氨酶、升高）n胎儿生长受限或羊水过少胎儿生长受限或羊水过少n症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛）症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛）14症状与分类的关系n血压较基础血压升高，但低于时不作为诊断依据，须严密观血压较基础血压升高，但低于时不作为诊断依据，须严密观察察n血压升高以舒张压或收缩压高者为标准，至少出现次以上血压升高以舒张压或收缩压高者为标准，至少出现次以上n水肿对判断病
8、情轻重和预后关系较小，不作为诊断依据水肿对判断病情轻重和预后关系较小，不作为诊断依据n子痫可以发生于不断加重的重度子痫前期，也可发生于血压子痫可以发生于不断加重的重度子痫前期，也可发生于血压升高不显著、无蛋白尿或水肿的病例升高不显著、无蛋白尿或水肿的病例15诊断：n病史n典型临床表现n辅助检查（主要用于判断病情严重程度）16辅助检查n血液检查：、血液检查：、有无凝血功能障碍、有无凝血功能障碍、n 肝、肾功能测定肝、肾功能测定n小时尿蛋白定量：小时尿蛋白定量：病情重病情重n眼底检查：反映严重程度的指标眼底检查：反映严重程度的指标n其他检查：、胎盘功能及胎儿监测等其他检查：、胎盘功能及胎儿监测等1
9、7鉴别诊断.妊娠期高血压疾病需与妊娠合并慢性肾炎鉴别妊娠期高血压疾病需与妊娠合并慢性肾炎鉴别.子痫应与癫痫、脑血管畸形破裂出血、脑炎、脑肿瘤、子痫应与癫痫、脑血管畸形破裂出血、脑炎、脑肿瘤、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等相鉴别糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等相鉴别18妊娠期高血压疾病对母儿的影响n.对母体的影响对母体的影响n 子痫前期和子痫患者可发生脑出血、心力衰子痫前期和子痫患者可发生脑出血、心力衰竭、肝肾功能衰竭、肺水肿、胎盘早剥、产竭、肝肾功能衰竭、肺水肿、胎盘早剥、产后出血、及综合征。后出血、及综合征。n n.对胎儿的影响对胎儿的影响n 早产、羊水过少、胎儿宫内窘迫、胎儿宫内早产、羊水过
10、少、胎儿宫内窘迫、胎儿宫内生长受限（）、死胎、死产、新生儿窒息及死生长受限（）、死胎、死产、新生儿窒息及死亡。亡。19预防n孕期健康教育、加强产前检查，做好孕期保健工作孕期健康教育、加强产前检查，做好孕期保健工作n注意孕妇营养与休息注意孕妇营养与休息n开展妊娠期高血压疾病的预测开展妊娠期高血压疾病的预测n建立健全三级围产保健机构建立健全三级围产保健机构20妊娠期高血压治疗n.侧卧位休息：侧卧位休息：最好小时天最好小时天n左侧卧位可以纠正妊娠子宫右旋，减轻妊娠子左侧卧位可以纠正妊娠子宫右旋，减轻妊娠子宫对腹主动脉及髂动脉的压力，增加子宫胎盘供宫对腹主动脉及髂动脉的压力，增加子宫胎盘供血量；血量；
11、n减轻妊娠子宫对下腔静脉压力，增加回心血量，减轻妊娠子宫对下腔静脉压力，增加回心血量，使肾血流增加，尿量增多；使肾血流增加，尿量增多；n改善子宫胎盘供血，纠正胎儿宫内缺氧；改善子宫胎盘供血，纠正胎儿宫内缺氧；n.饮食饮食 普通饮食普通饮食n.精神和心理治疗解除思想顾虑，避免不良刺激精神和心理治疗解除思想顾虑，避免不良刺激21住院治疗住院治疗子痫前期的治疗休息、镇静、解痉、降压、合理扩容、必要休息、镇静、解痉、降压、合理扩容、必要时利尿，时利尿，密切监测母胎状态，密切监测母胎状态，适时终止妊娠，适时终止妊娠，防治子痫及严重并发症。防治子痫及严重并发症。治疗原则：23镇静1.安定（地西安定（地西泮
12、）：泮）：，口服，日。重症，肌注或静推。，口服，日。重症，肌注或静推。2.苯巴比妥：苯巴比妥：鲁米那钠：口服或肌注。鲁米那钠：口服或肌注。3.冬眠合剂：冬眠合剂：4.氯丙嗪，异丙嗪，杜冷丁加于葡萄糖液中静氯丙嗪，异丙嗪，杜冷丁加于葡萄糖液中静滴。滴。5.优点：镇静、降压、降低新陈代谢，提高对优点：镇静、降压、降低新陈代谢，提高对缺氧的耐受性等缺氧的耐受性等6.缺点：血压可急速下降，影响肾脏及胎盘血缺点：血压可急速下降，影响肾脏及胎盘血流，损害肝脏，产生流，损害肝脏，产生 7.体位性低血压等，体位性低血压等，8.时机：对硫酸镁禁忌或疗效不佳者仍可用时机：对硫酸镁禁忌或疗效不佳者仍可用24解痉n解
13、痉药物解痉药物:n 硫酸镁注射液子痫前期首选硫酸镁注射液子痫前期首选n25解痉硫酸镁作用机理：镁离子神经、肌肉联接点乙酰胆硷释放肌肉松弛，血管痉挛解除预防和控制子痫发作拮抗的释放中枢抑制26硫酸镁的其他作用：镁离子抑制血管平滑肌改善氧代谢血管紧张素的敏感性母、胎的对氧亲和力抑制子宫平滑肌血管扩张抑制宫缩血压下降(轻)子宫胎盘血流血管痉挛解除27n用药方法用药方法:n静脉滴注：静脉滴注：冲击量：硫酸镁葡萄糖冲击量：硫酸镁葡萄糖,半小时滴完；半小时滴完；维维持量：应用硫酸镁小时，天。持量：应用硫酸镁小时，天。n肌内注射：首剂硫酸镁，后小时一次，维持小肌内注射：首剂硫酸镁，后小时一次，维持小时（深部
14、肌注）时（深部肌注）n毒性反应毒性反应:硫酸镁的治疗浓度与中毒剂量较接硫酸镁的治疗浓度与中毒剂量较接近，故治疗过程应严密观察，以防过量中毒。近，故治疗过程应严密观察，以防过量中毒。表现为呼吸、心跳抑制表现为呼吸、心跳抑制解痉28n注意事项注意事项:n腱反射必须存在；腱反射必须存在；n呼吸不得少于；呼吸不得少于；n小时尿量不少于；每小时不少于小时尿量不少于；每小时不少于;n出现呼吸抑制，心律紊乱等中毒症状时，立即出现呼吸抑制，心律紊乱等中毒症状时，立即静推葡萄糖酸钙解毒；静推葡萄糖酸钙解毒；n胎儿娩出后肌注催产素，预防产后出血。胎儿娩出后肌注催产素，预防产后出血。n解毒药物解毒药物:葡萄糖酸钙，
15、缓慢静脉推注葡萄糖酸钙，缓慢静脉推注解痉29降压n时机：舒张压时机：舒张压或平均动脉压或平均动脉压者，可静脉者，可静脉应用降压药物，否则口服应用降压药物，否则口服n目的：预防脑出血及子痫的发生目的：预防脑出血及子痫的发生n选用药物原则：选用药物原则：n药物对胎儿应无毒副作用药物对胎儿应无毒副作用n不影响子宫胎盘灌注量、胎儿血供不影响子宫胎盘灌注量、胎儿血供n不影响心搏出量、肾血流量不影响心搏出量、肾血流量n避免血压急剧下降或下降过低避免血压急剧下降或下降过低30口服降压药的选择n受体阻滞剂：如：倍他乐克受体阻滞剂：如：倍他乐克 首选首选 n钙拮抗剂：口服（避免舌下含服）钙拮抗剂：口服（避免舌下
16、含服）n血管紧张素酶转换酶抑制剂：禁用血管紧张素酶转换酶抑制剂：禁用31.肼屈嗪：首选静脉用降压药作用特点：扩张周围小血管，降低外周阻力，从而降低血压，同时增加心排出量、肾血流及子宫胎盘血流量用法：加于葡萄糖 中静滴，速度为滴分，维持舒张压在 。副作用：有低血压休克、恶心、眩晕、心悸，此药不宜静注，不宜快速、大剂量及长期应用。静脉降压药物选择：32降压药物选择：n.利血平：n 用法：，肌注，小时一次。n 副作用：使胎心减慢，新生儿鼻塞等n 注意：胎儿分娩前小时内忌用。n.甲基多巴、硝酸甘油等亦可酌情使用。33扩容n原则：解痉基础上扩容，扩容基础上利尿。原则：解痉基础上扩容，扩容基础上利尿。n作
17、用：改善微循环灌注，防治，降低围产儿作用：改善微循环灌注，防治，降低围产儿死亡。死亡。n指征指征:血液浓缩血液浓缩(比容比容，全血粘度比值，全血粘度比值，n 血浆比值血浆比值，尿比重，尿比重）n禁忌征禁忌征:心脏负担重、肺水肿、全身水肿、心脏负担重、肺水肿、全身水肿、肾功不全肾功不全n药物选择：低分子右旋糖酐、人血白蛋白药物选择：低分子右旋糖酐、人血白蛋白 34利尿n过去常规用利尿剂，现在认为利尿剂加重血容量减少和电解质紊乱，使病情恶化。一般不主张利尿。n以下几种情况可以酌情利尿：n妊娠期高血压疾病并发心衰、肺水肿、脑水肿；n全身水肿或伴有腹水；n严重贫血，血容量过多者。n肾功能不全的少尿、无
18、尿。35利尿剂选择：1.双氢克脲噻：，口服日。同时服氯化钾，预防低双氢克脲噻：，口服日。同时服氯化钾，预防低钾。钾。2.氨苯喋啶：，口服日，此药不排钾，不需补充钾氨苯喋啶：，口服日，此药不排钾，不需补充钾盐。盐。3.速尿：利尿作用快而强，用于危重患者。一般速尿：利尿作用快而强，用于危重患者。一般加入葡萄糖液，缓慢静推，必要时加大剂量或重加入葡萄糖液，缓慢静推，必要时加大剂量或重复应用。注意低钾、钠、氯及低血容量并发症。复应用。注意低钾、钠、氯及低血容量并发症。4.甘露醇：适用于子痫伴脑水肿患者，以降低颅内甘露醇：适用于子痫伴脑水肿患者，以降低颅内压。当并发心衰和肺水肿者禁用。甘露醇，分钟压。当
19、并发心衰和肺水肿者禁用。甘露醇，分钟内快速静滴，小时一次内快速静滴，小时一次36适时终止妊娠.子痫前期患者经积极治疗小时无明显改善或恶化者；子痫前期患者经积极治疗小时无明显改善或恶化者；.子痫前期患者孕周已超过周，胎儿已成熟子痫前期患者孕周已超过周，胎儿已成熟.子痫前期患者孕周不足周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者子痫前期患者孕周不足周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者.子痫前期患者孕周不足周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，子痫前期患者孕周不足周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠.子痫控制后小时可考虑终止妊娠子痫控制后小时可考虑终止妊娠.妊娠
20、期高血压周，不应超过预产期妊娠期高血压周，不应超过预产期.正规治疗连续周胎儿无明显生长正规治疗连续周胎儿无明显生长37终止妊娠的方式根据病人的具体情况选择根据病人的具体情况选择引产引产:宫颈成熟者分娩镇痛宫颈成熟者分娩镇痛剖宫产：麻醉选择剖宫产：麻醉选择38子痫的紧急处理n迅速控制抽搐：迅速控制抽搐：n硫酸镁静脉输注。硫酸镁静脉输注。n安定，静注。一般即可控制抽搐。安定，静注。一般即可控制抽搐。n冬眠合剂或吗啡（对胎儿有抑制作用）冬眠合剂或吗啡（对胎儿有抑制作用）n护理护理n给氧纠正酸中毒给氧纠正酸中毒n降压降压n控制心衰和适当利尿控制心衰和适当利尿n产后小时子痫仍可能发作，应严密监护。产后小
21、时子痫仍可能发作，应严密监护。39 小小 结结n妊娠期高血压疾病的病理改变为全身小动脉痉挛，呈阵发妊娠期高血压疾病的病理改变为全身小动脉痉挛，呈阵发性、节段性、交替性。性、节段性、交替性。n妊娠期高血压疾病的临床表现为高血压、蛋白尿和头痛、妊娠期高血压疾病的临床表现为高血压、蛋白尿和头痛、眼花等自觉症状，严重时出现抽搐昏迷。眼花等自觉症状，严重时出现抽搐昏迷。n强调辅助检查在判断病情严重程度上的重要性。强调辅助检查在判断病情严重程度上的重要性。n治疗原则为休息、镇静、解痉、降压、合理扩容、必要时治疗原则为休息、镇静、解痉、降压、合理扩容、必要时利尿，适时终止妊娠是利尿，适时终止妊娠是“法宝法宝
22、”。40 n .n ().41n .n .n ,.n ,.42n ,(),.n ,.43综合征综合征，溶血，肝酶升高及血小板减少综合征44综合征综合征n确诊需要实验室检查确诊需要实验室检查n血管内溶血：血管内溶血：,外周血见红细胞碎片；血清胆红外周血见红细胞碎片；血清胆红素尤其间应胆红素升高素尤其间应胆红素升高n肝酶升高：升高出现最早肝酶升高：升高出现最早n血小板减少：血小板减少：n 级综合征级综合征 n 级综合征级综合征 n 级综合征级综合征 45综合征治疗综合征治疗n积极治疗妊娠期高血压疾病积极治疗妊娠期高血压疾病n肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素n改善凝血功能改善凝血功能n积极进行产科处理积
23、极进行产科处理 46复习思考题复习思考题n简述妊娠期高血压疾病的定义和分类及其依据简述妊娠期高血压疾病的定义和分类及其依据n子痫前期的治疗原则子痫前期的治疗原则n使用硫酸镁的注意事项使用硫酸镁的注意事项n反映妊娠期高血压疾病病情严重程度的指标有哪些反映妊娠期高血压疾病病情严重程度的指标有哪些n妊娠期高血压疾病终止妊娠的时机妊娠期高血压疾病终止妊娠的时机47病例分析n患者因“停经周，发现血压升高及尿蛋白 半天”入院。半天前至当地医院就诊时发现血压升高，复测后。今日产检尿蛋白。患者病程中无明显腹痛腹胀，无头痛眼花，无恶心呕吐，无阴道流血流液。现无纳差、乏力，两便正常。患者否认药物过敏史，否认手术史
24、。48n月经史：初潮岁，周期日，孕产史。入院后体检：，次分，身高，体重。神清，精神可，面部皮肤未见红斑，皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，全身明显水肿，瞳孔等大等圆，对光反应好，巩膜无黄染，甲状腺无肿大，心肺听诊无明显异常，腹软，膨隆，肝脾肋下未及。脊柱四肢无畸形，水肿明显，生理反射存在，病理反射未引出。外阴无浮肿，无静脉曲张，无疤痕。49n产科检查：宫高，腹围，估计儿大小，胎方位，次分胎，先露头，未衔接，肛查未查，骨盆测量：髂前上棘间径，髂嵴间径，骶耻外径，坐骨结节间径。辅助检查：产科超：双顶径，头围，股骨长，羊水指数，胎盘附着在子宫底壁级，。尿常规：尿蛋白。超：腹腔积液，左上腹深无回声区，右上腹无回声区，左侧胸腔积液，最大前后径。50思考n.初步诊断及诊断依据？n.需要与哪些疾病鉴别？n.还需完善那些辅助检查？n.治疗方案及相关处理？n.目前该病发病机制研究及治疗进展？相关文献515253产程时间产程时间宫口扩张宫口扩张5455
