1、病理妊娠病理妊娠流流 产产v概念：妊娠不够周，胎儿体重不到，概念：妊娠不够周，胎儿体重不到，尚未具有独立生活能力，因某种原尚未具有独立生活能力，因某种原因使其妊娠中断者，称为流产。因使其妊娠中断者，称为流产。v按时间分类按时间分类:v 早期流产早期流产周周v 晚期流产晚期流产 周周v按意愿分类按意愿分类:v 人工流产人工流产 自然流产自然流产一、病因v（一）胚胎（或胎儿）因素 v（二）母体因素 v（三）外界因素 v（四）免疫因素 胚胎发育异常胚胎发育异常早期流产最常见原早期流产最常见原因，染色体异常所因，染色体异常所致的流产约占。致的流产约占。胎盘异常由于胎盘异常由于滋养层发育不全，滋养层发育
2、不全，胎盘绒毛变性，或胎盘绒毛变性，或胎盘附着位置过低，胎盘附着位置过低，胎儿胎盘循环障碍，胎儿胎盘循环障碍，导致流产。导致流产。急性传染病，病原体或毒素急性传染病，病原体或毒素造成胎儿死亡，高热引起宫缩造成胎儿死亡，高热引起宫缩导致流产；导致流产；.严重贫血或心衰，严重贫血或心衰，致胎儿缺氧死亡；致胎儿缺氧死亡；.内分泌失调，内分泌失调，如黄体功能不全，致蜕膜发育如黄体功能不全，致蜕膜发育不良，影响孕卵发育；不良，影响孕卵发育；.子宫发子宫发育不良、子宫肌瘤或畸形，也育不良、子宫肌瘤或畸形，也可妨碍胚胎发育；可妨碍胚胎发育；.子宫颈内口子宫颈内口松弛，不能承受增大的胎儿胎松弛，不能承受增大的
3、胎儿胎囊压力，致晚期流产；囊压力，致晚期流产；.强烈的强烈的精神刺激、外伤或性交精神刺激、外伤或性交。有毒物质（镉、铅、有有毒物质（镉、铅、有机汞、）及放射性物质机汞、）及放射性物质可能直接作用于胎儿细可能直接作用于胎儿细胞，也可能通过胎盘影胞，也可能通过胎盘影响胎儿，造成流产。响胎儿，造成流产。配偶的组织相容性配偶的组织相容性抗原导致母儿双方抗原导致母儿双方免疫不适应，母儿免疫不适应，母儿血型不合等血型不合等;母体排母体排斥胎儿以致发生流斥胎儿以致发生流产。产。临床类型（按自然流产发展的不同阶段）v先兆流产先兆流产 v难免流产难免流产 v不全流产不全流产 v完全流产完全流产 v稽留流产稽留流
4、产 v习惯性流产习惯性流产 v流产感染流产感染 一、先兆流产v少量阴道出血，继之阵发轻微下腹痛或腰背痛；v查体：宫口未开，胎膜未破，妊娠物未排出。v彩超示胚胎存活。v 休息，酌情用药，心理治疗v 继续妊娠v 难免流产要点：处 置结局可用危害小的镇静药物；可用危害小的镇静药物；黄体酮适用于黄体不全的黄体酮适用于黄体不全的患者。甲状腺机能低下患患者。甲状腺机能低下患者每日口服甲状腺素者每日口服甲状腺素。二、难免流产v阴道流血多，伴阵发性下腹痛加重阴道流血多，伴阵发性下腹痛加重v查体：宫口开大，或已破膜，偶可见妊娠物堵塞于查体：宫口开大，或已破膜，偶可见妊娠物堵塞于宫颈口内。宫颈口内。v彩超示胎囊下
5、降。彩超示胎囊下降。v 诊断明确后立即刮宫，尽快清除宫腔内容物，可诊断明确后立即刮宫，尽快清除宫腔内容物，可同时肌注或静滴催产素，以促进宫缩，减少出血同时肌注或静滴催产素，以促进宫缩，减少出血。v 完全流产完全流产v 不全流产不全流产要点：处置结局三、不全流产v指部分胚胎已排出体外，尚有残留胚胎在子指部分胚胎已排出体外，尚有残留胚胎在子宫腔内。由于子宫腔内有胚物残留，子宫不宫腔内。由于子宫腔内有胚物残留，子宫不能很好收缩，而流血不止，甚至因出血过多能很好收缩，而流血不止，甚至因出血过多致休克。致休克。v查体：宫口开大，妊娠物部分排出，部分残查体：宫口开大，妊娠物部分排出，部分残留于宫腔内或嵌顿
6、于宫口。留于宫腔内或嵌顿于宫口。v彩超：示宫腔内有部分胚胎组织。彩超：示宫腔内有部分胚胎组织。v及时清宫。及时清宫。v出血多有休克者，应同时输血输液，并给予出血多有休克者，应同时输血输液，并给予抗生素预防感染。抗生素预防感染。要点：处置：四、完全流产v妊娠物全部排出，阴道流血减少或消失，腹痛减轻或消失。v查体：宫口已闭。v彩超示宫腔无妊娠物。v处置：休息要点：五、稽留流产（过期流产）v指胚胎在子宫内死亡已超过两个月，指胚胎在子宫内死亡已超过两个月，但仍未自然排出者。无胎动，子宫颈但仍未自然排出者。无胎动，子宫颈口闭，子宫较妊娠月份小个月以上。口闭，子宫较妊娠月份小个月以上。未闻及胎心。未闻及胎
7、心。v v胎盘组织可机化与子宫壁粘连胎盘组织可机化与子宫壁粘连刮宫刮宫困难；困难；v凝血功能障碍凝血功能障碍v刮宫或引产（术前给乙烯雌酚，以提刮宫或引产（术前给乙烯雌酚，以提高子宫肌对催产素的敏感性，并备血，高子宫肌对催产素的敏感性，并备血，术中注射催产素以减少出血。术中注射催产素以减少出血。）要点：并发症：处置：要点：连续自然流产三次或以上。早期流产早期流产黄体功能不全、精神因素、垂黄体功能不全、精神因素、垂体功能不足、染色体异常、精子缺陷体功能不足、染色体异常、精子缺陷、甲、甲低等。低等。晚期流产晚期流产宫颈内口松弛、子宫畸形、子宫颈内口松弛、子宫畸形、子宫肌瘤、母儿血型不合等宫肌瘤、母儿
8、血型不合等。病因：l孕前及孕早期全面检查；孕前及孕早期全面检查；l于流产发生月份前即开始保胎治疗，于流产发生月份前即开始保胎治疗，l子宫颈机能不全子宫颈机能不全孕前行宫颈内口修补术或孕前行宫颈内口修补术或于妊娠周行宫颈内口环扎术于妊娠周行宫颈内口环扎术l产前早期入院待产。产前早期入院待产。处置：处置：六、习惯性流产六、习惯性流产l不全流产或人流史；不全流产或人流史；l阴道流血持续并有异味，腹痛；阴道流血持续并有异味，腹痛；l查体：下腹压痛，子宫大有压痛；查体：下腹压痛，子宫大有压痛；宫口开大、有异味。宫口开大、有异味。l彩超示子宫大、宫腔内有残留。彩超示子宫大、宫腔内有残留。l先用抗生素控制感
9、染后清宫；先用抗生素控制感染后清宫；l出血量多，可在抗感染同时清宫；出血量多，可在抗感染同时清宫；l子宫严重感染者，必要时切除子宫子宫严重感染者，必要时切除子宫。要点：处置：先兆先兆流产流产难免流产难免流产不全流产不全流产完全流产完全流产胎儿死亡胎儿死亡胎儿存活胎儿存活继续妊娠继续妊娠3次次易发易发停止停止继续继续异 位 妊 娠v习称为宫外孕。习称为宫外孕。v根据着床部位不同，有输卵管妊娠、卵巢妊根据着床部位不同，有输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。v异位妊娠中，以输卵管妊娠最多见。约占以异位妊娠中，以输卵管妊娠最多见。约占以上。
10、上。致病因素.输卵管异常输卵管异常 慢性输卵管炎，发育或功能慢性输卵管炎，发育或功能异常，输卵管手术后异常，输卵管手术后（管腔狭窄、通畅（管腔狭窄、通畅不良不良）.辅助生殖技术；放置宫内节育器避孕失辅助生殖技术；放置宫内节育器避孕失败；盆腔子宫内膜异位症败；盆腔子宫内膜异位症什么样的人什么样的人易患宫外孕？易患宫外孕？输卵管妊娠的变化与结局输卵管妊娠的变化与结局输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产 输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂 输卵管输卵管妊娠妊娠继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕腹腔大出血腹腔大出血存活存活死亡死亡缓慢缓慢快速快速如何早期发如何早期发现宫外孕？现宫外孕？宫外孕的诊断
11、宫外孕的诊断输卵管妊娠的症状v停经史停经史 （周），约有的病人问不出停经史。（周），约有的病人问不出停经史。v腹痛腹痛 主要症状。主要症状。.输卵管妊娠未流产、破裂输卵管妊娠未流产、破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；.流产或破流产或破裂时，突发一侧撕裂样痛，伴恶心呕吐；裂时，突发一侧撕裂样痛，伴恶心呕吐；.血血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感；液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感；.出血多扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放出血多扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。射性痛及胸部疼痛。v阴道流血阴道流血 胚胎死亡后常有不规则阴道流血。胚胎死亡后
12、常有不规则阴道流血。v晕厥与休克晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起。引起。v腹部包块腹部包块 血肿较久，与周围组织器官粘连形血肿较久，与周围组织器官粘连形成。成。输卵管妊娠的体征v一般情况：出血多时，患者呈贫血貌，脉快而细弱，一般情况：出血多时，患者呈贫血貌，脉快而细弱，血压下降甚至休克。出血时间长，因腹腔内血液吸收血压下降甚至休克。出血时间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过可发热，但不超过。v腹部检查：一侧下腹可有压痛和反跳痛，腹肌紧张不腹部检查：一侧下腹可有压痛和反跳痛，腹肌紧张不明显，出血多时可有移动性浊音。明显，出血多时可有移动性浊音。v盆腔检查
13、：子宫稍大而软。盆腔检查：子宫稍大而软。v .未流产或破裂时，宫旁可触及小包块及轻压痛。未流产或破裂时，宫旁可触及小包块及轻压痛。v .流产或破裂后，有后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆流产或破裂后，有后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛。痛。辅 助 检 查v妊娠试验：只要胚胎存活或滋养细胞有活力时，妊娠试验：只要胚胎存活或滋养细胞有活力时，血血升高，尿升高，尿阳性。但阳性只能考虑为妊娠，阳性。但阳性只能考虑为妊娠，不能确定宫内或宫外。流产或破裂后尿不能确定宫内或宫外。流产或破裂后尿可转为可转为阴性。阴性。v超声检查：子宫稍大但宫腔内无妊娠囊，在宫旁超声检查：子宫稍大但宫腔内无妊娠囊，在宫旁有胎芽或胎心即可确
14、诊；如流产或破裂后则在宫有胎芽或胎心即可确诊；如流产或破裂后则在宫旁可见一低回声区；内出血多时子宫直肠陷凹和旁可见一低回声区；内出血多时子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区。腹腔有液性暗区。v阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色不凝固血。只能说阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色不凝固血。只能说明有腹腔内出血、未抽出血不能排除腹腔内出血。明有腹腔内出血、未抽出血不能排除腹腔内出血。四、鉴四、鉴 别别 诊诊 断断 v.流产：增大变软，出血多；流产：增大变软，出血多；v 超声：宫内有组织超声：宫内有组织v.阑尾炎：体温升高，白血球总数高，阑尾炎：体温升高，白血球总数高，v （）（）v.黄体破裂：黄体破裂：（）（）v.卵巢肿瘤
15、蒂扭转：卵巢肿瘤蒂扭转：v 有肿块史，突然剧痛，有肿块史，突然剧痛，v 无停经史，无停经史，（）（）得了宫外孕怎得了宫外孕怎么办？么办？宫外孕的治疗宫外孕的治疗 手术治疗根治性：切除一侧输卵管保守性：保留病侧输卵管、挤压术、开窗术、吻合术非手术治疗v适应症：早期异位妊娠，要求保留生育适应症：早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患者。能力的年轻患者。v条件：输卵管妊娠病灶直径不超过；输条件：输卵管妊娠病灶直径不超过；输卵管妊娠未破裂或流产；无明显内出血；卵管妊娠未破裂或流产；无明显内出血；血血。v方法：化疗，抑制滋养细胞增生，破坏方法：化疗，抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死脱落、吸收。可绒毛，使胚胎组织坏死脱落、吸收。可全身用药也可局部用药。常用氨甲喋呤全身用药也可局部用药。常用氨甲喋呤和氟尿嘧啶。和氟尿嘧啶。小小 结结 .生育年龄女性，不等停经史，阴道不规则出血，腹痛，压痛，反跳痛，超声检查一侧附件上小肿块，应特别警惕宫外孕。为妇产科急腹症之一，可致死。.病因主要为输卵管炎。宫外孕发生于壶腹部最多见。出血最猛烈为间质部，可出血性休克、死亡。.辅以血或尿（），后穹隆穿刺有血，异位妊娠即可确诊，应及时给予恰当处理。v 谢谢谢谢
