1、妊娠与甲状腺疾病妊娠与甲状腺疾病2020/11/41妊娠与甲状腺疾病2 0 2 0/1 1/4 1妊娠与甲状腺功能减退症妊娠与甲状腺功能减退症妊娠与甲状腺功能亢进症妊娠与甲状腺功能亢进症内内 容容2020/11/42妊娠与甲状腺功能减退症内 容2 0 2 0/1 1/4 2概概 述述 2020/11/43概 述 2 0 2 0/1 1/4 3血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）增加血清绒毛膜促性腺激素（hCG）增加胎盘型、型脱碘酶活性增加肾脏对碘清除率增加妊娠期母体妊娠期母体THTH产生和代谢的变化产生和代谢的变化2020/11/44血清甲状腺素结合球蛋白（T B G）增加妊娠期母体T H 产生和
2、代谢TBG对妊娠期对妊娠期TH水平的影响水平的影响 TBG在排卵后第20天开始升高，20-24周达高峰，维持到产后数周 TBG水平是非妊娠时的1.5-2倍 血清TT4和TT3增加 血清TT4水平是非妊娠时的1.5-2倍 Mandel SJ,Thyroid.2005,15:44-53.2020/11/45T B G 对妊娠期T H 水平的影响 T B G 在排卵后第2 0 天开始升高HCG对妊娠期对妊娠期TH水平的影响水平的影响Harada A,J Clin Endocrirol Metab,19792020/11/46H C G 对妊娠期T H 水平的影响H a r a d a A,J C l
3、 i n血清TSH水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊娠早期确定Mandel SJ,Thyroid.2005,15:44-53.HCG对妊娠期对妊娠期TH水平的影响水平的影响2020/11/47血清T S H 水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊娠早期确定Ma n妊娠与甲状腺功能减退症妊娠与甲状腺功能减退症2020/11/48妊娠与甲状腺功能减退症2 0 2 0/1 1/4 8诊诊 断断 妊娠伴甲减 妊娠前确诊甲减 妊娠期初诊甲减妊娠期甲减的诊断 临床甲减：TSH升高，TT4/FT4降低 亚临床甲减：TSH升高，TT4/FT4正常 低T4血症：TSH正常，TT4/FT4降低2020/11/49诊
4、断 2 0 2 0/1 1/4 9血清血清TSH在诊断中的应用在诊断中的应用目前尚没有孕期特异性的TSH参考范围妊娠早期TSH参考范围应该低于非妊娠人群30-50%正常人TSH参考范围0.5-5.0mIU/L部分学者提出2.5mIU/L作为妊娠早期TSH正常范围 的上限Mandel SJ,Thyroid.2005,15:44-53.Hollowell JG,Thyroid,2005,15:72-76.J Clin Endocrin Metab.20072020/11/410血清T S H 在诊断中的应用目前尚没有孕期特异性的T S H 参考范围血清血清TT4/FT4在诊断中的应用在诊断中的应用
5、目前尚没有孕期特异性的TT4/FT4参考范围FT4波动较大，受检测方法影响，不推荐使用TT4浓度增加稳定，约为非妊娠时的1.5倍国际上推荐应用TT4评估妊娠期甲状腺功能低T4血症的诊断：TSH正常（0.3-2.5mIU/L）TT4低于100nmol/L（7.8g/dL）Demers LM,Clin Endocrinol(Oxf),2003,58:138-140.Mandel SJ,Thyroid.2005,15:44-53.2020/11/411血清T T 4/F T 4 在诊断中的应用目前尚没有孕期特异性的T T 4母体甲减对妊娠和胎儿的影响母体甲减对妊娠和胎儿的影响临床甲减比亚临床甲减发生
6、上述的并发症危险更大亚临床甲减妊娠并发症的危险性是否升高结论不一Stephen H.Thyroid 2005,15(1):60-71.2020/11/412母体甲减对妊娠和胎儿的影响临床甲减比亚临床甲减发生上述的并发母体甲减对后代智力的影响母体甲减对后代智力的影响James Haddow et al N Engl J Med 1999;341:549-552020/11/413母体甲减对后代智力的影响J a me s H a d d o w e t a l母体甲减对后代智力的影响母体甲减对后代智力的影响韦氏儿童智力量表测定7-9岁儿童的智商124名对照组孕妇的后代智商分值1071248名未治疗
7、甲减孕妇的后代智商分值10014名已治疗甲减孕妇的后代智商分值111妊娠妇女未诊断的甲减会对后代神经发育产生不良影响；如果对妊娠合并甲减者给予L-T4治疗，儿童智力将不被影响James Haddow et al N Engl J Med 1999;341:549-552020/11/414母体甲减对后代智力的影响韦氏儿童智力量表测定7-9 岁儿童的智母体甲减对后代智力的影响母体甲减对后代智力的影响 在妊娠12周时母体低T4血症（血清FT4低下,TSH 正常（0.15-2.0mIU/L)），其后代在1岁、2岁时的智力发育和运动能力评分均低于正常对照 Pop，et al.Clinical endo
8、crinology,2003,282.2020/11/415母体甲减对后代智力的影响 在妊娠1 2 周时母体低T 4治治 疗疗 L-T4为首选替代治疗药物L-T4治疗目标和剂量调整妊娠前确诊甲减，调整L-T4剂量，TSH正常再怀孕妊娠期间，L-T4剂量较非妊娠时增加30%-50%妊娠期间诊断甲减，即刻治疗，L-T4 2.0g/kg/d依据妊娠妊娠特异的TSH正常范围，调整L-T4剂量 有学者建议TSH 2.5 mIU/L作为补充L-T4的目标值Mandel SJ,Thyroid.2005,15:44-53.J Clin Endocrin Metab.20072020/11/416治 疗 L-T
9、 4 为首选替代治疗药物Ma n d e l S J,T h如果调整L-T4剂量，每2-4周测定TSH达标的时间越早越好（最好在妊娠8周之内）TSH达标以后，每6-8周监测TSH、FT4和TT4亚临床甲减妊娠妇女是否治疗目前尚无一致意见L-T4应当避免与离子补充剂、含离子多种维生素、钙剂和黄豆食品等同时摄入，应间隔4小时以上Mandel SJ,Thyroid.2005,15:44-53.治治 疗疗 2020/11/417如果调整L-T 4 剂量，每2-4 周测定T S H Ma n d e l S J筛筛 查查对妊娠妇女做TSH常规筛查意见不一主张者：AACE 鉴于甲减和轻度甲减对后代的危害
10、反对者：ATA 鉴于目前缺乏大规模前瞻性研究结果Consensus Statement#2 ATA Statement Thyroid,2005,15:77-79.Ladenson,PW.ATA guidelines Arch Intern Med,2000,160:1573-1575.2020/11/418筛 查对妊娠妇女做T S H 常规筛查意见不一C o n s e n s u s 预预 防防 一致的观点：对甲减的高危人群做妊娠前的筛查 甲减的高危人群包括 有甲状腺疾病个人史和家族史者 有甲状腺肿和甲状腺手术切除和131I治疗史者 既往发现血清TSH增高或甲状腺自身抗体阳性者 有其他自身
11、免疫性疾病个人史和家族史者 Consensus Statement#2 ATA Statement Thyroid,2005,15:77-79.Ladenson,PW.ATA guidelines Arch Intern Med,2000,160:1573-1575.J Clin Endocrin Metab.20072020/11/419预 防 一致的观点：对甲减的高危人群做妊娠前的筛查C o n s妊娠与甲状腺功能亢进症妊娠与甲状腺功能亢进症2020/11/420妊娠与甲状腺功能亢进症2 0 2 0/1 1/4 2 0 病病 因因 主要包括两种类型l 妊娠一过性甲状腺毒症（gestatio
12、nal transient thyrotoxicosis,GTT），与hCG浓度增高有关l 妊娠Graves病，与甲状腺自身免疫异常有关GTT是妊娠早期甲亢最常见的原因2020/11/421 病 因 主要包括两种类型2 0 2 0/1 1/4 2 1妊娠一过性甲状腺毒症妊娠一过性甲状腺毒症临床特点临床特点常在妊娠前三个月发生是一种hCG相关性甲亢,hCG增高的水平与病情的 程度相关 无自身免疫性甲状腺疾病史TRAb及TPOAb阴性甲状腺功能的改变多为暂时性妊娠剧吐一过性甲亢（THHG）：伴剧烈恶心、呕 吐，体重下降5%以上、严重时出现脱水和酮症Kimura M,et al.Clin Endoc
13、rinol.1993 2020/11/422妊娠一过性甲状腺毒症临床特点常在妊娠前三个月发生K i mu r a诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 疑诊甲亢：体重不随妊娠月数而相应增加，或四肢近端肌肉消瘦，或休息时心率在100次/分确诊甲亢：血TSH0.3mIU/L，T3或T4升高鉴别甲亢原因：GTT：一过性，不需治疗 妊娠Graves病：临床表现妊娠前5个月 症状加重，后5个月症状减轻2020/11/423诊断与鉴别诊断 疑诊甲亢：体重不随妊娠月数而相应增加，2 0 2妊娠期甲亢的危害妊娠期甲亢的危害母体：妊高症、先兆子痫、心力衰竭 甲状腺危象、流产、胎盘早剥胎儿：宫内生长停滞、早产儿、死胎 先天
14、畸形、新生儿死亡 足月小样儿：是正常妊娠妇女的9倍 新生儿甲亢：GD孕妇中患病率1-2 Millar LK.Obstet Gynecol,1994,84:946 949.Momotani N.J Clin Endocrinol Metab,1997,82:3633-3636.2020/11/424妊娠期甲亢的危害母体：妊高症、先兆子痫、心力衰竭Mi l l a r342342例甲亢患者妊娠结果例甲亢患者妊娠结果未治疗组的死胎、早产和甲状腺危象的发病率较治疗组增加。经治疗控制甲亢上述疾病的发生率降低 Davis LE.Am J Obstet Gynecol,1989,160:63-70.2020
15、/11/4253 4 2 例甲亢患者妊娠结果未治疗组的死胎、早产和甲状腺危象的发妊娠期甲亢的治疗妊娠期甲亢的治疗 抗甲状腺药物治疗 首选 手术治疗 合适时机 放射性131碘治疗 禁忌2020/11/426妊娠期甲亢的治疗 抗甲状腺药物治疗 首选2 0 2 0/1 1/手术适应证及时机手术适应证及时机 手术适应证 对抗甲药过敏 抗甲药治疗效果不佳，不能规律服药 甲状腺肿显著，需要大剂量ATD 心理负担重，过度担心药物副作用 手术时机：妊娠4-6个月较合适2020/11/427手术适应证及时机 手术适应证2 0 2 0/1 1/4 2 7妊娠期妊娠期ATD的比较的比较2020/11/428妊娠期A
16、 T D 的比较2 0 2 0/1 1/4 2 8 妊娠期妊娠期ATD的应用的应用 最大剂量PTU 50-100mg，q8h或MMI 20mg/天 治疗初期每2周查甲功，以后延长至2-4周一次 临床症状和甲状腺功能改善，ATD的剂量应当减半 多数患者在3-8周甲功恢复正常 当患者依赖最小剂量的ATD（PTU 50mg/天或MMI 5mg/天）维持甲功正常持续数周后，可以停药 目前主张维持治疗至妊娠32周，避免复发 如果复发可以再次用ATD治疗 2020/11/429 妊娠期A T D 的应用 最大剂量P T U 5 0-1 0 0 mg，q 8治疗目标治疗目标 尽小ATD剂量 尽快控制症状 尽
17、早甲功正常，血清FT4 在正常值的上1/3范围 TSH水平不能作为甲亢治疗时的监测指标 保证母亲和胎儿无并发症发生2020/11/430治疗目标 尽小A T D 剂量2 0 2 0/1 1/4 3 0ATD与其他药物的联合使用与其他药物的联合使用 ATD与LT4联合使用 合并L-T4后，ATD控制甲亢的剂量需要增加，所以妊娠期甲亢不建议合并使用L-T4 受体阻断剂的应用 普奈洛尔（心得安）与自发性流产有关，患病率为24.4%,正常人5.5%；可能引起胎儿宫内生长迟缓、产程延长、新生 儿心动过缓、低血压、等并发症，故应慎重使用 2020/11/431A T D 与其他药物的联合使用 A T D
18、与L T 4 联合使用2 0 2 0/ATD与哺乳与哺乳Kampmann JP.Lancet.1980.1:736-38 哺乳期使用PTU 150mg/天或MMI 10mg/天对婴儿 脑发育没有明显影响，应当监测婴儿的甲状腺功能 哺乳完毕后服ATD，间隔3-4小时再行下一次哺乳2020/11/432A T D 与哺乳K a mp ma n n J P.L a n c e t.1 9 8甲亢患者妊娠的时机甲亢患者妊娠的时机既往患甲亢的患者，如在ATD治疗中，血清TSH达到 正常范围，停用ATD后或减少ATD的剂量，使血清 FT4处于正常值的上限 部分学者主张怀孕前应当停用MMI，改用PTU，避免MMI可能引起的畸形甲亢放射碘治疗后的6个月内应当避免怀孕。目前尚无证据证实放射性碘对胎儿和后代的负作用 2020/11/433甲亢患者妊娠的时机既往患甲亢的患者，如在A T D 治疗中，血清TThanksT h a n k s
