1、孕妇产后出血孕妇产后出血定义定义 postpartum hemorrhage胎儿娩出后胎儿娩出后24小时内出血量超过小时内出血量超过500ml者称为产后出血。者称为产后出血。目前此定义暂适用于剖宫产和平产，但目前此定义暂适用于剖宫产和平产，但存在争议。存在争议。孕妇产后出血2发生率发生率 incidence 发生率占分娩总数的发生率占分娩总数的23。目前是我国孕产妇死亡首位因素目前是我国孕产妇死亡首位因素产后出血产后出血妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病羊水栓塞、产褥感染或妊娠合并肝脏疾病羊水栓塞、产褥感染或妊娠合并肝脏疾病孕妇产后出血3产后出血产后出血四大病因四大病
2、因子宫收缩乏力子宫收缩乏力胎盘因素胎盘因素软产道损伤软产道损伤凝血功能障碍凝血功能障碍孕妇产后出血4病因子宫收缩乏力病因子宫收缩乏力q最常见病因，占产后出血最常见病因，占产后出血7080q全身因素：全身因素：精神过度紧张，体质虚弱，合并全身疾病。精神过度紧张，体质虚弱，合并全身疾病。q子宫因素子宫因素宫体过度膨胀宫体过度膨胀子宫肌纤维发育不良子宫肌纤维发育不良子宫壁损伤如剖宫产史，子宫肌瘤剔除术史等子宫壁损伤如剖宫产史，子宫肌瘤剔除术史等子宫病变如子宫肌瘤等子宫病变如子宫肌瘤等p产科因素产科因素 产程延长，体力消耗过大，前置胎盘，胎盘早剥，产程延长，体力消耗过大，前置胎盘，胎盘早剥，妊娠期高血
3、压疾病，宫腔感染等妊娠期高血压疾病，宫腔感染等p药物因素药物因素 临产后过多使用镇静剂，麻醉剂或子宫收缩抑制临产后过多使用镇静剂，麻醉剂或子宫收缩抑制剂等。剂等。孕妇产后出血5子宫收缩乏力临床表现子宫收缩乏力临床表现1.产程中已存在宫缩乏力产程中已存在宫缩乏力产程延长产程延长胎盘剥离延缓胎盘剥离延缓阴道流血过多，间歇性、暗红、有血块阴道流血过多，间歇性、暗红、有血块2.休克表现：面色苍白、头晕、脉搏细弱、休克表现：面色苍白、头晕、脉搏细弱、血压下降血压下降3.体征：宫底高；子宫软，轮廓不清；按体征：宫底高；子宫软，轮廓不清；按压宫底有血流出压宫底有血流出孕妇产后出血6子宫收缩乏力子宫收缩乏力诊
4、断诊断1.根据宫缩乏力表现、症状和体征根据宫缩乏力表现、症状和体征2.尽量正确估计出血量尽量正确估计出血量估测出血量常为估测出血量常为产后出血量一半产后出血量一半排除其他产后出血因素排除其他产后出血因素3.检测出血量检测出血量a.称重法称重法b.容积法容积法c.面积法：面积法：10cm 10cm为为10ml、15cm 15cm为为15ml孕妇产后出血7子宫收缩乏力子宫收缩乏力治疗治疗加强宫缩是最有效的加强宫缩是最有效的止血方法止血方法n按摩子宫按摩子宫孕妇产后出血8子宫收缩乏力子宫收缩乏力治疗治疗2.应用宫缩剂应用宫缩剂a.催产素：催产素：n宫体注射（宫体注射（20U）n静脉滴注（静脉滴注（1
5、030U5NS）n肌肉注射肌肉注射 20Ub.麦角新碱麦角新碱n0.2mg 肌注或宫体注射肌注或宫体注射n心脏病、高血压禁用心脏病、高血压禁用c.前列腺素类前列腺素类米索前列醇米索前列醇PGF2a针剂针剂孕妇产后出血9子宫收缩乏力子宫收缩乏力治疗治疗3.宫腔填塞宫腔填塞孕妇产后出血10水水 囊囊 替代纱布填塞替代纱布填塞注入注入250-500ml生理盐水生理盐水阴道内再填塞纱布阴道内再填塞纱布 固定塑料管，固定塑料管，24-48h后取出。后取出。孕妇产后出血11子宫收缩乏力子宫收缩乏力治疗治疗4.结扎子宫动脉上行支结扎子宫动脉上行支子宫下段横切口下子宫下段横切口下1 13cm3cm下推膀胱子宫
6、返折腹膜，下推膀胱子宫返折腹膜，大圆针可吸收线大圆针可吸收线 前前后距子宫侧缘后距子宫侧缘2 23cm3cm 穿过子宫肌层，穿过子宫肌层，后后前穿过子宫侧缘前穿过子宫侧缘 动静脉外侧动静脉外侧阔韧带无血管区出针打结阔韧带无血管区出针打结5.髂内动脉髂内动脉6.切除子宫切除子宫1-3cm2-3cm孕妇产后出血12宫颈阴道动脉宫颈阴道动脉子宫动脉子宫动脉输尿管输尿管子宫下段子宫下段子宫体子宫体孕妇产后出血13子宫的特殊缝合方法子宫的特殊缝合方法B-Lynch缝合方法缝合方法孕妇产后出血14孕妇产后出血15产后出血治疗产后出血治疗动脉栓塞动脉栓塞成功率成功率85-90%孕妇产后出血16动脉栓塞动脉栓
7、塞适应证：适应证：（1 1）保守治疗无效的各种难治性的产后出血）保守治疗无效的各种难治性的产后出血（2 2）产后出血）产后出血1000ml1000ml，经积极的保守治疗仍有出，经积极的保守治疗仍有出血倾向者；血倾向者；（3 3）晚期产后出血一次达）晚期产后出血一次达500ml500ml，积极保守治疗仍，积极保守治疗仍有出血倾向者。有出血倾向者。禁忌证：禁忌证：（1 1）合并有其他脏器出血的患者；）合并有其他脏器出血的患者；（2 2）生命体征极不稳定，不宜搬动病人）生命体征极不稳定，不宜搬动病人。孕妇产后出血17胎盘因素胎盘因素病因病因q胎盘剥离不全胎盘剥离不全q胎盘剥离后滞留胎盘剥离后滞留q胎
8、盘粘连胎盘粘连q胎盘植入胎盘植入q胎盘胎膜残留胎盘胎膜残留孕妇产后出血18胎盘因素胎盘因素临床表现临床表现1.胎盘娩出前阴道出血量多胎盘娩出前阴道出血量多2.胎盘部分剥离而流血不止，考虑胎盘粘胎盘部分剥离而流血不止，考虑胎盘粘连或植入连或植入3.胎盘娩出前伴宫缩乏力有阴道出血时，胎盘娩出前伴宫缩乏力有阴道出血时，考虑胎盘滞留或剥离不全考虑胎盘滞留或剥离不全4.下段缩窄环，表明胎盘嵌顿下段缩窄环，表明胎盘嵌顿孕妇产后出血19胎盘因素胎盘因素诊断诊断1.根据临床表现根据临床表现2.人工剥离胎盘人工剥离胎盘3.常规胎盘检查常规胎盘检查4.胎盘娩出后，阴道血止胎盘娩出后，阴道血止5.注意与产道损伤出血
9、鉴别注意与产道损伤出血鉴别孕妇产后出血20胎盘因素胎盘因素治疗治疗1.胎盘滞留：按摩子宫，牵拉胎盘胎盘滞留：按摩子宫，牵拉胎盘2.胎盘剥离不全或粘连：人工剥离胎盘胎盘剥离不全或粘连：人工剥离胎盘3.胎盘植入胎盘植入保守治疗，保守治疗，RU486，MTX子宫切除子宫切除4.胎盘胎膜残留：刮宫胎盘胎膜残留：刮宫5.胎盘嵌顿：松解缩窄环胎盘嵌顿：松解缩窄环孕妇产后出血21人工剥离胎盘人工剥离胎盘孕妇产后出血22软产道裂伤软产道裂伤病因病因q宫缩过强宫缩过强q产程过快产程过快 q胎儿过大胎儿过大q接生保护会阴不当接生保护会阴不当q阴道手术助产阴道手术助产孕妇产后出血23软产道裂伤软产道裂伤临床表现、诊
10、断临床表现、诊断1.胎儿娩出后持续不断流血不止，色鲜红胎儿娩出后持续不断流血不止，色鲜红2.会阴裂伤会阴裂伤I、II、III、度度3.其他还包括会阴血肿、阴道血肿、后腹其他还包括会阴血肿、阴道血肿、后腹膜血肿膜血肿孕妇产后出血24软产道损伤软产道损伤治疗治疗及时准确修补裂伤止血及时准确修补裂伤止血孕妇产后出血25会阴血肿会阴血肿孕妇产后出血26阴道壁血肿阴道壁血肿孕妇产后出血27后腹膜血肿后腹膜血肿孕妇产后出血28阴道前壁裂伤修补阴道前壁裂伤修补孕妇产后出血30会阴会阴II度裂伤修补度裂伤修补孕妇产后出血31会阴会阴III度裂伤修补度裂伤修补孕妇产后出血32会阴会阴IV度裂伤修补度裂伤修补孕妇
11、产后出血33凝血功能障碍凝血功能障碍病因病因q合并血液系统疾病合并血液系统疾病白血病白血病再障再障血小板减少症血小板减少症q妊娠导致凝血功能障碍妊娠导致凝血功能障碍重度妊高征重度妊高征妊娠合并重症肝炎妊娠合并重症肝炎胎盘早剥胎盘早剥羊水栓塞羊水栓塞死胎滞留死胎滞留孕妇产后出血34凝血功能障碍凝血功能障碍临床表现临床表现1.孕前或妊娠期有出血倾向孕前或妊娠期有出血倾向2.子宫大量或少量持续出血，不凝子宫大量或少量持续出血，不凝3.身体其他部位出血身体其他部位出血孕妇产后出血35凝血功能障碍诊断1.临床表现临床表现2.实验室检查实验室检查血常规血常规血小板计数血小板计数凝血酶原时间凝血酶原时间Fn
12、、FDP、D二聚体二聚体孕妇产后出血36凝血功能障碍凝血功能障碍治疗对因治疗治疗对因治疗1 补充凝血因子补充凝血因子 血小板、纤维蛋白原、血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物，冰冻干血浆凝血酶原复合物，冰冻干血浆2 止血药物：止血药物：静注静注 维生素维生素K K1 1 30mg 30mg 止血芳酸止血芳酸 300mg 300mg 止血敏止血敏 3g 3g 氨甲环酸（血速凝、妥塞敏）氨甲环酸（血速凝、妥塞敏）1g iv 1g iv 慢注慢注 增强凝血反应增强凝血反应血块坚固血块坚固孕妇产后出血37凝血功能障碍凝血功能障碍产科对症治疗产科对症治疗3针对产科并发症治疗针对产科并发症治疗n 胎盘早剥尽
13、快终止妊娠胎盘早剥尽快终止妊娠n 产后出血继发凝血障碍产后出血继发凝血障碍 补血、补充凝血因子补血、补充凝血因子n 羊水栓塞：羊水栓塞：n 产后迟缓性出血产后迟缓性出血n 休克与出血量不符合休克与出血量不符合n 抗过敏抗过敏 、解除肺动脉高压、抗休克、止、解除肺动脉高压、抗休克、止血血孕妇产后出血38治疗原则治疗原则 针对出血的原因，迅速止血，补充血容针对出血的原因，迅速止血，补充血容量，纠正失血性休克，保护重要脏器，量，纠正失血性休克，保护重要脏器，预防感染预防感染孕妇产后出血39村医村医n立即呼叫立即呼叫120，救护车到来之前应做如，救护车到来之前应做如下处理下处理n密切观察病人的生命体征
14、密切观察病人的生命体征n平卧位，注意保暖，吸氧。平卧位，注意保暖，吸氧。n迅速建立两条静脉通道，尽快补充有效血容迅速建立两条静脉通道，尽快补充有效血容量量n按摩子宫按摩子宫孕妇产后出血40乡镇医生乡镇医生n同村医同村医n根据临床表现参考收缩压估计失血量根据临床表现参考收缩压估计失血量n检查病人的血常规，检查病人的血常规，B超，妇科检查超，妇科检查孕妇产后出血41预防产后出血预防产后出血1.产前预防产前预防积极治疗血液系统疾病或妊娠并发症积极治疗血液系统疾病或妊娠并发症2.产时预防产时预防n第一产程防止延长第一产程防止延长n第二产生注意接生要领和阴道手术助产第二产生注意接生要领和阴道手术助产n第三产生处理好胎盘，并记录出血量第三产生处理好胎盘，并记录出血量3.产后预防产后预防产房内观察产房内观察2小时小时注意宫缩和产妇一般状况注意宫缩和产妇一般状况孕妇产后出血42孕妇产后出血43
