1、 一例心肌梗死患者的急救护理心肌梗死患者急救护理掌握心肌梗死的定义1了解心肌梗死的病因2掌握心肌梗死的临床表现3熟悉心肌梗死的相关检查4掌握心肌梗死的急救护理5目标目标心肌梗死患者急救护理病例导入患者孙某，男，80岁。患者因胸痛三天由家人送入院，来时神志清楚，双侧瞳孔等大等圆约2.5mm,对光反射存在，呼吸平稳。入科评估：P:61次/分，R:20次/分,BP:166/87mmHg,血糖：2.5mol/l。遵医嘱立即给予氧气吸入及心电监护，建立静脉通道并保持通畅，给予0.9%生理盐水静脉滴入。阿司匹林三片嚼服，低分子肝素钠一支皮下注射（注射前后患者无不良反应，生命体征正常）遵医嘱给予实验室血常规
2、血生化及床边心电图检查。心肌梗死患者急救护理血生化提示：白细胞数:12*109/L 中性粒细胞58.3%血清肌凝蛋白轻链增高。肌酸激酶（ck）总酶：620u/l cTnT:0.2ng/l心电图提示：窦性心律；前壁心梗 辅助检查心肌梗死患者急救护理患者诊断为：前壁心肌梗死那什么是心肌梗死呢？心肌梗死患者急救护理心肌梗死心肌梗死是心肌长时间缺血导致的心肌细胞死亡。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血导致的心肌细胞死亡。定义心肌梗死患者急救护理 动脉粥样硬化斑块内出血心肌梗死的基本病因是冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化，造成一支或多支血管腔狭窄和心
3、肌供血不足，而侧支循环尚未充分建立。心肌梗死的原因多数是不稳定不稳定冠状动脉冠状动脉粥样硬化斑块粥样硬化斑块破溃，继而出血或管腔内血栓形成，使血管腔完全闭破溃，继而出血或管腔内血栓形成，使血管腔完全闭塞塞，少数情况是粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，也可以使冠状动脉完全闭塞。病因心肌梗死患者急救护理临床表现症状 一、先兆 多数患者发病前数日有乏力、胸部不适、心绞痛等前趋症状其中以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最多见。二、症状1疼痛：最先出现，程度较重，持续时间30min，烦躁不安、出汗、恐惧、濒死感。少数无胸痛，开始即表现为急性心衰或休克。2全身症状：发热、心动过速，WBC升高，血沉加快；
4、3胃肠道症状：伴恶心、呕吐和上腹胀痛，肠胀气等；心肌梗死患者急救护理 4心律失常：前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生心率减慢、房室传导阻滞。5低血压和休克：多为心源性。6心力衰竭：主要为急性左心衰，右室梗死出现右心衰表现伴血压下降。临床表现心肌梗死患者急救护理临床表现三、体 征心脏体征：心脏浊音界可轻增大；心率增快或减慢；可出现奔马律；粗糙的收缩期杂音或伴有收缩中晚期喀喇音；可有各种心律失常。血 压：除早期血压增高，几乎所有患者都有血压下降 其 它：心律失常、休克或心力衰竭相关体征。心肌梗死患者急救护理实验室和其他检查 一、心电图特征性改变1.ST段抬高心肌梗死（STEMI）者
5、ECG特点为：T波倒置心肌缺血区ST段弓背向上抬高心肌损伤区病理性Q波透壁坏死区2.非ST段抬高(NSTEMI)者ECG特点为：无病理性Q波，ST段普遍压低0.1mv，或有对称性T波倒置。无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置。心肌梗死患者急救护理心梗心电图机理冠状动脉堵塞缺血 损伤梗塞心梗心电图的典型表现：1.T波倒置，提示缺血；2.ST抬高，提示损伤及心梗的急性期；3.Q波的出现，提示组织坏死。心肌梗死患者急救护理实验室和其他检查 动态性变化 1.ST段抬高心肌梗死的心电图演变过程：起病数小时内：可无异常或出现异常高大两肢不对称的T波；-为超急性期改变 数小时后：ST段弓背向上抬高，与
6、直立T波形成单相曲线，数小时至数天出现病理性Q波同时R波减低 急性期数日至两周：抬高的ST段逐渐回到基线水平，T波变为平坦或 倒置 亚急性期；数周至数月后：T波呈形V倒置，双肢对称，波谷尖锐，慢性期。心肌梗死患者急救护理实验室和其他检查 动态性变化 2.非ST段抬高心肌梗死的心电图演变过程：首先出现ST段普遍压低，继而T波倒置加深呈对称性型，始终不出现病理性Q波，STT改变持续数天或数周后恢复。T波改变在16个月内恢复。心肌梗死患者急救护理实验室和其他检查 急性前间壁心梗心肌梗死患者急救护理实验室和其他检查 二、实验室检查1.心肌坏死血清生物标志物升高1)心肌肌钙蛋白（T或I）：是诊断心肌坏死
7、最特异性和敏感的首选指标，。2)肌酸激酶同工酶（CK-MB）：对判断心肌坏死的临床特异性比较高，3)肌红蛋白：有助于早期诊断，但特异性较差。2.血液检查 白细胞数增多，中性粒细胞数增多，嗜酸性粒细胞数减少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白轻链增高。心肌梗死患者急救护理心肌坏死标记物起病 高峰 恢复 CK-MB 4h1624h34dcTnI24h1014h1014dcTnT 24h2448h1014d肌红蛋白 75岁，慎重权衡。ST段抬高心肌梗死(STEMI)发病时间在1224小时者，如有进行性胸痛，广泛ST段抬高者，仍可考虑溶栓。溶栓治疗心肌梗死患者急救护理溶栓治疗2禁忌证：既往出血性脑卒中史；颅
8、内肿瘤；近期活动性内脏出血；怀疑主动脉夹层；入院时严重而未控制的高血压或慢性严重高血压病史目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；近期创伤史；近期外科大手术；近期在不能压迫的大血管行穿刺术。心肌梗死患者急救护理3溶栓药物的应用 溶栓药物多为特异性和非特异性纤维酶原激活剂。国内常用溶栓剂：尿激酶 30分钟内静脉滴注150万200万U；链激酶或重组链激酶 150万U在60分钟内静脉滴注；重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）静脉注射15mg，继之30分钟内静脉滴注50mg，再60分钟静脉滴注35mg。用rtPA需配合应用肝素。溶栓治疗心肌梗死患者急救护理根据冠状动脉造影直接评价是否再通，或根据
9、：抬高的ST段在2小时内回降50%；胸痛2小时内基本消失；2小时内出现再灌注心律失常；CK-MB酶峰前移（14小时以内）。具备任意两条（2和3组合除外）可作为临床再通标准。溶栓治疗心肌梗死患者急救护理介入治疗失败或溶栓无效时，争取68小时内实施主动脉冠状动脉旁路移植手术主动脉-冠状动脉旁路移植术心肌梗死患者急救护理3.抗心律失常4.治疗心力衰竭主要是治疗急性左心衰，以应用利尿剂为主，也可选用血管扩张剂减轻左心室的前后负荷。MIMI发生后发生后2424小时内不宜用洋地黄制剂小时内不宜用洋地黄制剂，有右心室梗死的患者应慎用利尿剂。处理原则心肌梗死患者急救护理 怀疑缺血性胸痛者急救护理紧急评估紧急评
10、估l 有无气道阻塞有无气道阻塞l 有无呼吸，呼吸的频率和程度有无呼吸，呼吸的频率和程度l 有无脉搏，循环是否充分有无脉搏，循环是否充分l 神志是否清楚神志是否清楚快速评估（快速评估（10分钟）分钟）l 迅速完成迅速完成18导联的心电监护导联的心电监护l 简洁而有目的询问病史和体格检简洁而有目的询问病史和体格检查查l 审核完整的溶栓清单、核查禁忌审核完整的溶栓清单、核查禁忌症症l 检查心肌标志物水平、电解质和检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能凝血功能l 必要时床边必要时床边X线检查线检查心肌梗死患者急救护理急救护理停止活动、绝对卧床休息、拒探视停止活动、绝对卧床休息、拒探视高流量吸氧，保持血氧
11、饱和度高流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上以上阿司匹林阿司匹林300mg嚼服嚼服硝酸甘油硝酸甘油0.5mg（舌下含化），无效（舌下含化），无效510ug/min静脉滴注静脉滴注胸痛不能缓解则给予吗啡胸痛不能缓解则给予吗啡24mg静脉注射或哌替啶静脉注射或哌替啶50100mg肌注肌注，必要时重复，必要时重复建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸 回顾初次的回顾初次的18导联心电图导联心电图心肌梗死患者急救护理急救护理ST段抬高或新出现或段抬高或新出现或可能新的可能新的LBBB(左束支左束支传导阻滞传导阻滞)ST段压低或段压低或T波倒置波倒置ST段和段
12、和T波正常或变化波正常或变化无意义无意义ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死 非非ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死高危性不稳定性心绞痛高危性不稳定性心绞痛中低危性不稳定型心绞中低危性不稳定型心绞痛痛收住心内科进一步治疗收住心内科进一步治疗心肌梗死患者急救护理疼痛01 胸闷02 有转运的危险03潜在并发症：心力衰竭04 潜在并发症：猝死05护理问题心肌梗死患者急救护理护理措施P1:疼痛(8.15)I:1.加强监护严密观察心率、心律、呼吸、血压、神志及全 身情况 2.急性期12小时内应绝对卧床休息，以减少组织耗氧量，减慢心率、减轻心脏负荷。3、给予持续吸氧，每分钟2-4升，胸痛发作时可适当调高氧
13、流量。给高流量吸氧 4.遵医嘱给予止痛药，注意观察有无呼吸抑制。5.监测患者疼痛性质部位持续时间及有无放射 6.定时、定量抽取血标本，进行血清心肌酶的检查 O：患者疼痛有所缓解（8.15）心肌梗死患者急救护理护理措施P2:胸闷（8.15）I:1.严密监测生命体征，尤其是血压的变化 2.开放静脉通路，遵医嘱给予硝酸甘油持续静脉滴注，注意调整滴速。3.给予心理护理，减轻患者紧张情绪 O:患者胸闷有所缓解（8.15）心肌梗死患者急救护理护理措施P3:有转运的危险（8.15）I:1.妥善固定各导管，并保持通畅在位 2.观察患者的面色呼吸等情况，警惕病情变化 3.平车运送病人过程中遵循运送安全规范，保证
14、患者安全 O:患者转运过程中未发生危险（8.15）心肌梗死患者急救护理护理措施 P4：潜在并发症 猝死（8.15）I：1、急性期持续心电监护，发现频发，多源性的、成对的呈 RonT现象的室性期前收缩或严重的房室传导阻滞时，立即通知医师，遵医嘱使用利多卡因等 2、警惕室颤或心脏停搏的发生 3、准备好急救药物和抢救设备如除颤器、起搏 器等，随时准备抢救。O：患者无心率失常发生（8.15）心肌梗死患者急救护理护理措施 P5：潜在并发症 心力衰竭（8.15）I：1、严密心电监护，观察心率、心律情况 2、观察有无心衰症状特别是急性左心衰。应密切注意患者有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、颈静脉怒张等 3、控
15、制输液速度。4、避免情绪激动以及用力排便等情况O：患者无心力衰竭发生（8.15）心肌梗死患者急救护理预后 与梗死范围大小、侧枝循环情况和治疗是否及时有关。过去病死率30监护治疗15溶栓疗法8PCI治疗4心肌梗死患者急救护理冠心病二级预防ABCDE原则 A：aspirin（阿司匹林，抗血小板凝集）anti-anginals（抗心绞痛治疗）B：beta-blocker（beta-受体阻滞剂）blood pressure control（控制血压）C：cholesterol lowing（控制血脂）cigarettes quiting（戒烟）D：diet control（控制饮食）diabetes treatment（治疗糖尿病）E：education（病人及家属教育）exercise（鼓励有计划适当的锻炼）心肌梗死患者急救护理THANKS心肌梗死患者急救护理
