1、v患者刘爱茹，加患者刘爱茹，加27床，女，床，女，68岁，以岁，以“间间断胸闷、气短断胸闷、气短3年，再发年，再发1周周”主诉于主诉于2月月14日日19：00步入病室。步入病室。病史汇报病史汇报病史汇报病史汇报v3年前劳累后出现胸闷、气短，无心前区疼年前劳累后出现胸闷、气短，无心前区疼痛，持续数分钟，休息后好转，在西京医院痛，持续数分钟，休息后好转，在西京医院行冠脉造影明确行冠脉造影明确“冠心病冠心病”诊断，因冠脉严诊断，因冠脉严重狭窄病变（具体造影结果不详），考虑冠重狭窄病变（具体造影结果不详），考虑冠脉内支架及及冠脉搭桥风险较大，建议药物脉内支架及及冠脉搭桥风险较大，建议药物保守治疗。保守
2、治疗。1周前患者无明显诱因感胸闷、周前患者无明显诱因感胸闷、气短再发，持续气短再发，持续5-10分钟休息后好转，每分钟休息后好转，每日发作日发作2-3次，偶有夜间阵发性呼吸困难，次，偶有夜间阵发性呼吸困难，日常活动明显受限，今为进一步诊治，门诊日常活动明显受限，今为进一步诊治，门诊以以“冠心病冠心病”收住入院，此次发病以来，饮收住入院，此次发病以来，饮食、夜休可，大小便正常。食、夜休可，大小便正常。v既往有高血压既往有高血压15年，血压最高年，血压最高达达200/100Hg。有。有2型糖尿型糖尿病史病史15年。无食物及药物过敏年。无食物及药物过敏史。史。查体：查体：T36.3，P68次次/分，
3、分，R18次次/分，分，BP120/70Hg，双下肺可闻及湿性啰音。，双下肺可闻及湿性啰音。心界向左下扩大，心率心界向左下扩大，心率68次次/分，律齐，双分，律齐，双下肢中度凹陷性水肿。下肢中度凹陷性水肿。v辅助检查：辅助检查：v心电图示窦性心律，心率心电图示窦性心律，心率70次次/分，心肌供分，心肌供血不良。血不良。初步诊断初步诊断1.冠心病 缺血性心肌病 心功能级；2.高血压病3级 极高危组；3.2型糖尿病。入院后医嘱给予一级护理，糖尿病饮食，吸氧，静脉高氧，口入院后医嘱给予一级护理，糖尿病饮食，吸氧，静脉高氧，口服服“硝酸异山梨酯片硝酸异山梨酯片”，“呋塞米、螺内酯，瑞舒伐他汀钙呋塞米、
4、螺内酯，瑞舒伐他汀钙片，阿司匹林肠溶片，富马酸比索洛尔片，片，阿司匹林肠溶片，富马酸比索洛尔片，“马来酸左旋氨马来酸左旋氨氯地平片、替米沙坦，诺和灵氯地平片、替米沙坦，诺和灵R早、中、晚餐前早、中、晚餐前20u餐前餐前30分皮下注射、诺和灵分皮下注射、诺和灵N20u 晚晚22:00”皮下注射降糖，静滴皮下注射降糖，静滴“丹参多酚酸盐、硝酸甘油、前列地尔、果糖丹参多酚酸盐、硝酸甘油、前列地尔、果糖”间断静推速尿间断静推速尿等治疗。等治疗。2月月15日检验科电话回报危急值：心肌酶：日检验科电话回报危急值：心肌酶：LDH1350U/L、LDH657U/L，CK1599U/L、CKMB87.7U/L，
5、肌钙蛋白阳，肌钙蛋白阳性性。查心电图：窦性心动过速，心率查心电图：窦性心动过速，心率101次次/分，分，心肌缺血，心肌缺血，RV3-V5呈呈QS型。考虑冠心病型。考虑冠心病 非非ST段抬高性心肌梗死。段抬高性心肌梗死。医医生书面通知病危，给生书面通知病危，给予心电监护，重症监护，患者及家属表示知晓风予心电监护，重症监护，患者及家属表示知晓风险，仍坚决拒绝住监护室，并签字险，仍坚决拒绝住监护室，并签字签字表示责任自负。血常规：签字表示责任自负。血常规：WBC10.18109/L、Neu83.2%，。肝功：，。肝功：ALT56.5U/L、AST247U/L，血脂：血脂：TG1.86mmol/L，诊
6、断高甘油三酯血症，糖化血红，诊断高甘油三酯血症，糖化血红蛋白蛋白11.0%。全天血糖监测：空腹。全天血糖监测：空腹12.6mmol/、餐后、餐后2小时小时14.8mmol/、午餐前、午餐前17.5mmol/、餐后、餐后2小小时时17.8mmol/、晚餐前、晚餐前15mmol/、餐后、餐后2小时小时14.9mmol/、22点点8.6mmol/L。患者精神，饮食可，大小便正常，胸闷、气短明显减轻，未诉患者精神，饮食可，大小便正常，胸闷、气短明显减轻，未诉胸痛、心悸等不适。于胸痛、心悸等不适。于2月月18日复查心肌酶：日复查心肌酶：LDH1324U/L、LDH616U/L，CK581U/L、CKMB
7、33.8U/L，心电图：窦性心律，心率，心电图：窦性心律，心率71次次/分，心分，心肌供血不良，肌供血不良，RV3-V5呈呈QS型。医嘱停病危及心电监护。型。医嘱停病危及心电监护。2月月21日复查心肌酶复查心肌酶：日复查心肌酶复查心肌酶：CK 176U/L、CKMB13.3U/L、LDH-1180U/L、LDH377U/L，CK、CKMB已恢复正常。全天血已恢复正常。全天血糖监测：空腹糖监测：空腹8.2mmol/、餐后、餐后2小时小时19.7mmol/、午餐前、午餐前16.6mmol/、餐后、餐后2小时小时20.4mmol/、晚餐前、晚餐前15.2mmol/、餐、餐后后2小时小时15.0mmo
8、l/、22点点20.2mmol/L，经会诊协调治疗后患者血糖仍控制不理想。经会诊协调治疗后患者血糖仍控制不理想。2月月22日患者进食过凉肉食后感恶心、呕吐日患者进食过凉肉食后感恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内次，呕吐物为胃内容物，约容物，约100ml，伴腹胀，排稀便两次，量少，给予，伴腹胀，排稀便两次，量少，给予“甲氧甲氧氯普胺注射液氯普胺注射液10ml 肌注，口服肌注，口服“蒙脱石散蒙脱石散”适量补液对症适量补液对症处理，继续间断静推处理，继续间断静推“呋塞米呋塞米”治疗。对症治疗后患者恶心治疗。对症治疗后患者恶心减轻，未在呕吐，仍觉腹胀、胸闷、气短。急查电解质：减轻，未在呕吐，仍觉腹胀、胸闷、
9、气短。急查电解质：K+4.35mmol/L，Na+136.5mmol/L、CL-92.6mmol/L、Ca2+1.12mmol/L。肾功：。肾功：CREA206.2umol/L、BUN15.4mmol/L。急查心肌酶：。急查心肌酶：CK587U/L、CKMB31.6U/L、LDH-1167U/L、LDH456U/L、肌钙蛋白阳性，急查心电图：窦性心动过速，、肌钙蛋白阳性，急查心电图：窦性心动过速，心电图不正常，心电图不正常，B型预激综合征，心肌供血不良，型预激综合征，心肌供血不良，V3R-V5R呈呈QS，目前可排除再次急性心肌梗死。血淀粉酶：，目前可排除再次急性心肌梗死。血淀粉酶：162U/L
10、，脂肪酶脂肪酶21.2U/L，排除急性胰腺炎。，排除急性胰腺炎。v2月月23日患者于日患者于09:15突发意识丧失、突发意识丧失、心脏呼吸骤停，经抢心脏呼吸骤停，经抢救无效患者死亡。救无效患者死亡。护理问题及诊断护理问题及诊断 1.潜在并发症猝死；2.气体交换受损；3.体液过多；4.活动无耐力；5.焦虑；6.心输出量减少；7.皮肤完整性受损的危险；8潜在并发症-心律失常、心力衰竭、心源性休克电解质紊乱；9.有感染的危险；10.潜在并发症糖尿病足、低血糖；11.营养失调高于机体需要量与胰岛素分泌有关；12.恐惧；13知识缺乏。TEXTTEXTTEXTTEXTv相关因素相关因素v 梗死面积过大。梗
11、死面积过大。v 饮食不当。饮食不当。v 不能按要求卧床休息。不能按要求卧床休息。v 排便用力。排便用力。v 心律失常。心律失常。.1潜在并发症猝死；v护理目标护理目标v 避免诱发心脏骤停的因素。避免诱发心脏骤停的因素。v 及时发现，密切配合抢救。及时发现，密切配合抢救。护理措施尽可能减少或排除有可能引起心脏骤停的危险因素。如出现心脏骤停，立即抢救。立即拳击心前区数次，如无心跳恢复则行胸外心脏按压和口对口人工呼吸，并迅速速通知医生。如出现室速或室颤，应立即给予电击除颤。迅速建立静脉通道，遵医嘱给药和输液，纠正酸中毒。保持呼吸道通畅，给氧。呼吸不能恢复进行气管内插管。迅速准确地配合抢救并做好记录。
12、v重点评价重点评价v 病人的病情变化病人的病情变化 v2气体交换受损气体交换受损v相关因素相关因素v1微循环障碍，肺泡与微血管之间气体交换减少微循环障碍，肺泡与微血管之间气体交换减少。v2疼痛。疼痛。v3痰液粘稠。痰液粘稠。v4焦虑。焦虑。v护理目标护理目标v1病人主诉呼吸困难、疼痛有所缓解。病人主诉呼吸困难、疼痛有所缓解。v2病人双肺听诊无呼吸音减弱及异常呼吸音存在病人双肺听诊无呼吸音减弱及异常呼吸音存在。v3病人的血气分析值在正常范围内。病人的血气分析值在正常范围内。v4病人的生命体征平稳。病人的生命体征平稳。v5病人掌握有效咳嗽技巧。病人掌握有效咳嗽技巧。v 护理措施护理措施v 1保持室
13、内一定温度（保持室内一定温度（20-22）和温度（）和温度（50-70%）。v 2吸入氧气吸入氧气6-8L/min，若发展为成人呼吸窘迫征（，若发展为成人呼吸窘迫征（ARDS），需给予呼吸机辅助呼吸。），需给予呼吸机辅助呼吸。v 3给病人指导并示范有效的咳嗽技巧。给病人指导并示范有效的咳嗽技巧。v 4雾化吸入，稀释痰液，以利排出。雾化吸入，稀释痰液，以利排出。v 5遵医嘱使用镇静剂，减轻焦虑，降低氧耗。遵医嘱使用镇静剂，减轻焦虑，降低氧耗。v 6遵医嘱给予镇痛剂，并观察其副反应如呼吸抑制。遵医嘱给予镇痛剂，并观察其副反应如呼吸抑制。v 7严密监测血气分析，若有异常，及时报告医师。严密监测血气分
14、析，若有异常，及时报告医师。v 8保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。v重点评价重点评价v1呼吸困难是否改善。呼吸困难是否改善。v2呼吸模式是否正常。呼吸模式是否正常。v3血气分析值是否在正常范围内。血气分析值是否在正常范围内。v4双肺听诊是否正常。双肺听诊是否正常。v3体液过多的危险体液过多的危险v【相关因素相关因素】v1 病人心功能差。病人心功能差。v2 TPN液输注过速、过量。液输注过速、过量。v【护理目标护理目标】v1 病人不发生体液过多。病人不发生体液过多。v2 病人能讲述心脏负荷过重的表现。病人能讲述心脏负荷过重的表现。v【护理措施护理措施】v 1
15、评估病人心功能状况，测定评估病人心功能状况，测定CVP，每，每4-6小时小时1次，以设定输注速次，以设定输注速度与量。度与量。v 2 准确记录准确记录24小时出入水量。小时出入水量。v 3 控制控制TPN液输注速度，一般从慢渐快，以病人能耐受及出入量平液输注速度，一般从慢渐快，以病人能耐受及出入量平衡为原则。衡为原则。v 4 向病人宣教向病人宣教TPN输注过快的不良后果，以使其配合。输注过快的不良后果，以使其配合。v 5 严密观察病人病情，如有烦躁不安、气急、心率加快、呼吸困难严密观察病人病情，如有烦躁不安、气急、心率加快、呼吸困难、咯粉红色血性泡沫痰，应立即报告医师及时处理。、咯粉红色血性泡
16、沫痰，应立即报告医师及时处理。v 6 若病人发生体液过多的征象，应采取如下措施：严密监测心电若病人发生体液过多的征象，应采取如下措施：严密监测心电图、心率、脉搏、图、心率、脉搏、CVP及血压变化，准备西地兰、速尿等强心、利及血压变化，准备西地兰、速尿等强心、利尿急救药物，随时遵医嘱应用；病人取坐位或半坐卧位，以减轻尿急救药物，随时遵医嘱应用；病人取坐位或半坐卧位，以减轻呼吸困难与肺水肿症；吸入经呼吸困难与肺水肿症；吸入经50%酒精湿化的氧气，以减轻肺水酒精湿化的氧气，以减轻肺水肿；注意保护水肿部位皮肤，防止擦破感染。肿；注意保护水肿部位皮肤，防止擦破感染。v【重点评价重点评价】v1 TPN输注
17、速度。输注速度。v2 病人在输注病人在输注TPN液过程中有无心脏负荷过重的液过程中有无心脏负荷过重的表现。表现。v4活动无耐力v 相关因素v 疼痛/不适。v 氧的供需失调。v 焦虑。v 虑弱/疲劳。v 心律失常。v 强制性活动受限。v护理目标v 病人的活动耐力在逐渐增加。v 在活动后不出现心律失常和缺氧的表现，表现为脉搏、血压、呼吸正常。v 能参与所需求的身体活动。v 进行活动时，虑弱/疲劳感减轻或消失。v护理措施v 心肌梗死急性期嘱病人卧床休息，但应向病人说明康复程序：v 第1-3d：绝对卧床休息，进食、大小便、翻身及个人卫生等日常生活由护理人员协助。v 第3-6d：卧床休息，鼓励病人在醒时
18、每小时深呼吸及伸屈两足几次，也可做些轻缓的四肢主动与被动活动，以减少血栓形成和肌肉萎缩。无合并症者，可坐在床上或床旁椅上，起坐时间从每次20-30min 逐渐增加，开始起坐时动作要缓慢，预防体位性低血压，有合并症者根据病情延长卧床时间。v 第1周后：可下地床边活动，走动时间逐渐增加，以不疲劳为宜。v 第1-2周：逐渐增加活动，可在室外走廊散步，上厕所等。v 第3-4周：可出院。v 第2-3个月：可恢复正常生活。v 多巡视，了解病人的需要，帮助病人解决问题。v 保证病人充足的睡眠。v 心肌梗死恢复期，不要过量限制活动及延长病人卧床休息时间。把障碍物从病人经常走动的区域移开，以提供病人安全的药预防
19、发作。v 按心绞痛发作的规律，在必要的体力活动前给予硝酸甘油药预防发作。v 若病人在活动后出现呼吸加快或呼吸困难，脉搏过快或在活动停止3min后仍未恢复，血压有异常改变，胸痛，眩晕或精神恍惚等反应，则应停止活动，并以此作为限制最大活动量的指征。v 合理安排每日的活动计划，在两次活动之间给予休息时间，指导并鼓励病人自行设计活动计划表：v 最大活动量应逐渐增加，以不引起不适症状为原则，避免过度疲劳。v 避免重体力劳动，精神过度紧张的工作或过长的工作时间。v 避免剧烈劳动或竞赛性的运动。v 在任何情况下，心绞痛发作时应立即停止活动就地休息。v 经常参加一定量的体力劳动及进行适当的体操和活动，既可帮助
20、神经系统从疲劳中恢复，又有助于侧支循环的建立。重点评价病人的活动耐力增加程度。活动期间监测心率、心律、血压、脉搏和呼吸的变化。v2气体交换受损气体交换受损v【相关因素相关因素】：v肺部疾患，如小儿肺炎、哮喘等。肺部疾患，如小儿肺炎、哮喘等。v低效性呼吸型态。低效性呼吸型态。v痰液积肺部，如小儿不能主动咳痰、痰稠难以咳痰液积肺部，如小儿不能主动咳痰、痰稠难以咳出、口腔及咽喉部手术后咳痰可引起疼痛等。出、口腔及咽喉部手术后咳痰可引起疼痛等。v气管异物、呼吸受阻。气管异物、呼吸受阻。v 护理措施护理措施v 1 协助病人取有利于呼吸的卧位，如高枕卧位、半坐卧协助病人取有利于呼吸的卧位，如高枕卧位、半坐
21、卧位、端坐卧位位、端坐卧位 v 2 为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气定时通风换气 v 3 根据病人缺氧程度予（遵医嘱）氧气吸入，一般缺氧根据病人缺氧程度予（遵医嘱）氧气吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧，中度缺氧3-4L/min，严重缺氧及肺水肿，严重缺氧及肺水肿4-6L v/min、肺水肿病人用、肺水肿病人用20%-30%酒精湿化氧气吸入酒精湿化氧气吸入 v 4 协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅；畅；v 教会病人正确咳嗽与排痰方法教会病人正确咳嗽与排痰方
22、法v 5 用药护理：密切观察药物的不良反应，发现异常及时用药护理：密切观察药物的不良反应，发现异常及时通知医生通知医生【重点评价】影响气体交换的因素。气体交换受损所致的表现。血气分析值，如PO2、PCO2等。v3体液过多体液过多v【相关因素相关因素】v钠与水的潴留，如继发性醛固酮增多症等。钠与水的潴留，如继发性醛固酮增多症等。v毛细血管小静脉端静水压升高，如右心功能不全毛细血管小静脉端静水压升高，如右心功能不全等。等。v毛细血管通透性增高，如急性肾炎等。毛细血管通透性增高，如急性肾炎等。v血浆胶体渗透压降低，如血清白蛋白减少。血浆胶体渗透压降低，如血清白蛋白减少。v维生素维生素B1缺乏。缺乏。
23、v组织胶体渗透压增高，如粘液性水肿。组织胶体渗透压增高，如粘液性水肿。v药物性水肿。药物性水肿。v内分泌功能失调，如特发性水肿。内分泌功能失调，如特发性水肿。v【重点评估重点评估】v起病的急缓，起病时间。起病的急缓，起病时间。v水肿的部位、程度、性质，指压水肿的部位有无水肿的部位、程度、性质，指压水肿的部位有无凹陷。水肿部位与体位的关系，一日之内水肿最凹陷。水肿部位与体位的关系，一日之内水肿最严重的时间，如是晨起还是下午。严重的时间，如是晨起还是下午。v病人的精神状态、饮食习惯、营养状况。病人的精神状态、饮食习惯、营养状况。v水肿发展的快慢。水肿发展的快慢。v有无心悸、气促、颈静脉怒张、肝肿大
24、、呼吸困有无心悸、气促、颈静脉怒张、肝肿大、呼吸困难、高血压等伴随症状和体征。难、高血压等伴随症状和体征。v尿量的多少。尿量的多少。v女性病人注意水肿与月经有无关系。女性病人注意水肿与月经有无关系。v5焦虑焦虑v 相关因素相关因素 身体和心理上的异常感觉。身体和心理上的异常感觉。v 环境和日常生活发生改变。环境和日常生活发生改变。v 社会经济状况的影响。社会经济状况的影响。护理目标病人能描述焦虑的症状。能运用有效的应对机制减轻焦虑程度或控制焦虑。v 护理措施护理措施v 耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使能积耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使能积极配合治疗和得到充分休息。极配合治
25、疗和得到充分休息。v 提供安全和舒适的环境，促进病人对治疗护理的信赖提供安全和舒适的环境，促进病人对治疗护理的信赖：v 允许病人说话、呻吟。允许病人说话、呻吟。v 及时缓解病人疼痛。及时缓解病人疼痛。v 提供表达情感的机会。提供表达情感的机会。v 消除不良刺激，避免与其他有焦虑的病人或家属接触消除不良刺激，避免与其他有焦虑的病人或家属接触。v 指导病人作缓慢深呼吸。指导病人作缓慢深呼吸。v 创造轻松和谐的气氛，保持良好心镜。创造轻松和谐的气氛，保持良好心镜。v重点评价重点评价v 病人认识焦虑的程度，主动采取的应对机制病人认识焦虑的程度，主动采取的应对机制。v心理上的舒适程度。心理上的舒适程度。
26、v 6 心输出量减少心输出量减少v 相关因素相关因素v 心肌梗死。心肌梗死。v护理目标护理目标v 病人心输出量改善表现为生命体征稳定。病人心输出量改善表现为生命体征稳定。v护理措施护理措施v 尽可能减少或排除增加心脏负荷的原因及诱尽可能减少或排除增加心脏负荷的原因及诱发因素。发因素。v 控制水钠摄入量和输液速度并记录。控制水钠摄入量和输液速度并记录。v 监测血压、脉搏、脉压、心率、心律、尿量监测血压、脉搏、脉压、心率、心律、尿量、出入水量。、出入水量。v重点评价重点评价v 病人的生体征、脉压、尿量、心律、出入水病人的生体征、脉压、尿量、心律、出入水量。量。v7有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性
27、受损的危险v【相关因素相关因素】v皮肤疾病而致皮损。皮肤疾病而致皮损。v大小便失禁。大小便失禁。v躯体不能活动。躯体不能活动。v营养不良（消瘦）。营养不良（消瘦）。v放射性治疗。放射性治疗。v环境温度过高环境温度过高/过低。过低。v血液循环障碍。血液循环障碍。v过敏而致各层皮肤受损。过敏而致各层皮肤受损。v【护理目标护理目标】v1 病人皮肤完整，无破损。病人皮肤完整，无破损。v2 病人能说出引起皮肤破损的危险因素，并愿意病人能说出引起皮肤破损的危险因素，并愿意接受护理措施。接受护理措施。v【护理措施护理措施】v 1 评估病人有无引起皮肤破损的危险因素。评估病人有无引起皮肤破损的危险因素。v 2
28、 对清醒病人讲解皮肤护理的重要性。对清醒病人讲解皮肤护理的重要性。v 3 针对皮肤完整性受损的危险因素进行预防，减少机械刺激：针对皮肤完整性受损的危险因素进行预防，减少机械刺激：（1）v 保持床单平整、干燥、无皱褶。保持床单平整、干燥、无皱褶。v（2）保持局部皮肤清洁、干燥，出汗后以温水抹洗擦干，并及时更换干净）保持局部皮肤清洁、干燥，出汗后以温水抹洗擦干，并及时更换干净衣裤。衣裤。v（3）病人大小便后用温水抹净，二便失禁的病人肛周涂烧伤湿润膏或氧化）病人大小便后用温水抹净，二便失禁的病人肛周涂烧伤湿润膏或氧化锌软膏，以保护局部皮肤，减少刺激。锌软膏，以保护局部皮肤，减少刺激。v（4）长期卧床
29、病人宜睡气垫床，骨隆突处垫气圈气垫或软枕，并协助病）长期卧床病人宜睡气垫床，骨隆突处垫气圈气垫或软枕，并协助病人翻身，每人翻身，每2小时小时1次，以避免局部皮肤长期受压。次，以避免局部皮肤长期受压。v（5）体温不升的病人正确使用热水袋，外加布套，水温）体温不升的病人正确使用热水袋，外加布套，水温50，以防局部，以防局部烫伤。烫伤。v（6）高热病人行冰敷降温时，冰袋与皮肤之间垫隔贴，并严密观察，以防）高热病人行冰敷降温时，冰袋与皮肤之间垫隔贴，并严密观察，以防冻伤。冻伤。v 4 口唇干裂者，以温水打湿并涂润滑油。口唇干裂者，以温水打湿并涂润滑油。v 5 加强机体营养，促进组织修复，提高皮肤抵抗力
30、。加强机体营养，促进组织修复，提高皮肤抵抗力。v 6 皮肤如有破损，应保持局部无菌，避免感染发生。皮肤如有破损，应保持局部无菌，避免感染发生。v【重点评估重点评估】v评估病人的皮肤状况，有无发红、局部充血、疼评估病人的皮肤状况，有无发红、局部充血、疼痛、瘙痒、脱屑、溃烂、瘀血。痛、瘙痒、脱屑、溃烂、瘀血。v评估病人的营养状况。评估病人的营养状况。v评估病人的年龄及体质情况。评估病人的年龄及体质情况。v评估病人皮损的面积、受损的深度。评估病人皮损的面积、受损的深度。v评估放射治疗对病人皮肤的损害。评估放射治疗对病人皮肤的损害。v评估药物所致的皮肤受损程度。评估药物所致的皮肤受损程度。v8电解质紊
31、乱电解质紊乱v【相关因素相关因素】：v1 严重水样腹泻可致低钾血症、低钠血症。严重水样腹泻可致低钾血症、低钠血症。v2 小肠吸收面积剧减致钙、镁吸收减少而致低钙小肠吸收面积剧减致钙、镁吸收减少而致低钙、低镁血症。、低镁血症。v【护理目标护理目标】：v1 维持病人正常的血清电解质水平。维持病人正常的血清电解质水平。v2 及时发现并纠正病人的各种电解质失衡。及时发现并纠正病人的各种电解质失衡。v【护理措施护理措施】：v1 按医嘱配置按医嘱配置TPN液中电解质、微量元素含量，液中电解质、微量元素含量，补充足够的电解质。补充足够的电解质。v2 观察病人有无电解质失衡的表现，如恶心、呕观察病人有无电解质
32、失衡的表现，如恶心、呕吐、腹胀、手足麻木，必要时做心电图检查。吐、腹胀、手足麻木，必要时做心电图检查。v3 定期复查病人血清钾、钠、氯、钙、镁等水平定期复查病人血清钾、钠、氯、钙、镁等水平，协助医师及时追踪结果，以便及时调整用药方，协助医师及时追踪结果，以便及时调整用药方案。案。v4 观察记录病人呕吐、腹泻的次数、量，为补充观察记录病人呕吐、腹泻的次数、量，为补充液体和电解质提供参考。液体和电解质提供参考。v【重点评价重点评价】：是否维持电解质于正常水平。：是否维持电解质于正常水平。v 8潜在并发症潜在并发症-心力衰竭心力衰竭v 相关因素相关因素v 梗死面积过大、心肌收缩力减弱。梗死面积过大、
33、心肌收缩力减弱。v 输入的液体过多、过快。输入的液体过多、过快。护理目标病人能说出心力衰竭的诱因及预防措施。发生急性左心衰竭后能及时控制症状。v 护理措施护理措施v 向病人及家属解释说明心衰的诱发因素如：上感、劳向病人及家属解释说明心衰的诱发因素如：上感、劳累、情绪激动、感染，不适当的活动等以及预防措施。累、情绪激动、感染，不适当的活动等以及预防措施。v 若突然出现急性左心衰，应立即采取以下措施：若突然出现急性左心衰，应立即采取以下措施：v 立即协助病人端坐卧位，两腿下垂。立即协助病人端坐卧位，两腿下垂。v 给予高流量吸氧，并给予给予高流量吸氧，并给予20%-50%酒精湿化吸氧酒精湿化吸氧。v
34、 严密观察神志、出汗、紫绀、咯痰、心悸、心律、呼严密观察神志、出汗、紫绀、咯痰、心悸、心律、呼吸、血压、尿量等情况，随时报告病情变化。吸、血压、尿量等情况，随时报告病情变化。v 根据病情遵医嘱给予强心、利尿、镇静、扩血管等药根据病情遵医嘱给予强心、利尿、镇静、扩血管等药物治疗。物治疗。v 严格掌握输液滴速，控制液体入量。严格掌握输液滴速，控制液体入量。v 准确记录准确记录24h液体出入量。液体出入量。v重点评价重点评价v 病人的生命体征情况。病人的生命体征情况。v 8潜在并发症潜在并发症-心源性休克心源性休克v 相关因素相关因素v 心肌梗死、心输出量减少。心肌梗死、心输出量减少。v护理目标护理
35、目标v 及早发现早期症状。及早发现早期症状。v 抢救措施配合得当。抢救措施配合得当。v护理措施护理措施v 严密观察神志、意识、血压、脉搏、呼吸、严密观察神志、意识、血压、脉搏、呼吸、尿量等情况并做好记录。尿量等情况并做好记录。v 观察病人末梢循环情况，如皮肤温度、湿度、观察病人末梢循环情况，如皮肤温度、湿度、色泽。色泽。v 注意保暖。注意保暖。v 保持输液通畅，并根据心率、血压、呼吸及用保持输液通畅，并根据心率、血压、呼吸及用药情况随时调整滴速。药情况随时调整滴速。v重点评价重点评价v 病人的生命体征、神志、尿量、末梢循环。病人的生命体征、神志、尿量、末梢循环。v 8潜在并发症潜在并发症-心律
36、失常心律失常v 相关因素相关因素v 心肌缺血、缺氧。心肌缺血、缺氧。v 电解质失衡。电解质失衡。v护理目标护理目标v 及时发现并记录心律失常。及时发现并记录心律失常。v 积极配合采取各种有效措施。积极配合采取各种有效措施。v护理措施护理措施v 给予心电监护，监测病人心律、心率、血压、给予心电监护，监测病人心律、心率、血压、脉搏、呼吸及心电图改变，并做好记录。脉搏、呼吸及心电图改变，并做好记录。v 嘱病人尽量避免诱发心律失常的因素，如情绪嘱病人尽量避免诱发心律失常的因素，如情绪激动、烟酒、浓茶、咖啡等。激动、烟酒、浓茶、咖啡等。v 向病人说明心律失常的临床表现及感受，若出向病人说明心律失常的临床
37、表现及感受，若出现心悸、胸闷、胸痛、心前区不适等症状，应及现心悸、胸闷、胸痛、心前区不适等症状，应及时告诉医护人员。时告诉医护人员。v 遵医嘱应用抗心律失常药物，并观察药物疗效遵医嘱应用抗心律失常药物，并观察药物疗效及副作用。及副作用。v 备好各种抢救药物和仪器如除颤起搏器，抗心备好各种抢救药物和仪器如除颤起搏器，抗心律失常药及复苏药。律失常药及复苏药。v 重点评价重点评价v 病人生命体征及心电示波情况。病人生命体征及心电示波情况。v 抗心律失常药物疗效。抗心律失常药物疗效。v9有感染的危险有感染的危险v【相关因素相关因素】v1 与各种置管有关，如漂浮导管、动脉、静脉留与各种置管有关，如漂浮导
38、管、动脉、静脉留置管、各种体腔引流管、气管导管、导尿管等。置管、各种体腔引流管、气管导管、导尿管等。v2 引流不畅。引流不畅。v3 皮肤破损。皮肤破损。v4 免疫抑制剂的应用。免疫抑制剂的应用。v5 营养不良。营养不良。v【护理目标护理目标】v1 病人无感染。病人无感染。v2 病人感染的早期症状能被及时发现，并被控制病人感染的早期症状能被及时发现，并被控制在最低限度。在最低限度。v【护理措施护理措施】v 1 评估引起感染的危险因素。评估引起感染的危险因素。v 2 严格执行无菌操作规程，避免交叉感染。严格执行无菌操作规程，避免交叉感染。v 3 保证各引流管道通畅，不扭曲、打结，并定期挤压，必要时
39、行负保证各引流管道通畅，不扭曲、打结，并定期挤压，必要时行负压抽吸，以免引流物淤积，引起细菌繁殖。压抽吸，以免引流物淤积，引起细菌繁殖。v 4 各输液管道、三通接头、延长管、无菌引流袋每天更换各输液管道、三通接头、延长管、无菌引流袋每天更换1次。次。v 5 监测生命体征每小时监测生命体征每小时1次，测体温每次，测体温每4小时小时1次。次。v 6 严密观察早期感染征象，发现问题及早处理，必要时留取标本做严密观察早期感染征象，发现问题及早处理，必要时留取标本做细菌培养。细菌培养。v 7 做好预防感染的各项措施，如强化消毒隔离制度，坚持无菌操作做好预防感染的各项措施，如强化消毒隔离制度，坚持无菌操作
40、，严格控制参观与探视人员等。，严格控制参观与探视人员等。v 8 加强病人营养支持，增强病人抗感染的能力，其护理措施参见加强病人营养支持，增强病人抗感染的能力，其护理措施参见外外科营养支持病人标准护理计划科营养支持病人标准护理计划中的相关内容。中的相关内容。v 9 遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。v 10 痰多且稠时，应采取措施使其咳出或吸出，具体参照本节痰多且稠时，应采取措施使其咳出或吸出，具体参照本节清理清理呼吸道低效呼吸道低效中的相关内容。中的相关内容。v 11 保持皮肤干燥，经常翻身、按摩，防止皮肤破损。保持皮肤干燥，经常翻身、按摩，防止皮肤破损。v【重点评价
41、重点评价】v1 病人有无早期感染征象。病人有无早期感染征象。v2 体温、血象改变情况。体温、血象改变情况。v3 感染的来源。感染的来源。v9营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量v【相关因素相关因素】v高热、呕吐、禁食。高热、呕吐、禁食。v由于胆道梗阻，胆汁不能进入肠腔，致消化吸收由于胆道梗阻，胆汁不能进入肠腔，致消化吸收障碍。障碍。v【护理目标护理目标】v病人低蛋白血症和贫血改善。病人低蛋白血症和贫血改善。v病人血生化指标恢复正常。病人血生化指标恢复正常。v病人营养状况改善，体重增加，可耐受手术。病人营养状况改善，体重增加，可耐受手术。v【护理措施护理措施】v指导病人选择高蛋白、高
42、碳水化合物、丰富维生指导病人选择高蛋白、高碳水化合物、丰富维生素、低脂肪饮食。素、低脂肪饮食。v为病人提供良好的进食环境，及时清理呕吐物，为病人提供良好的进食环境，及时清理呕吐物，注意搭配膳食的颜色来刺激食欲。注意搭配膳食的颜色来刺激食欲。v有高热、呕吐症状而不能进食的病人，给予静脉有高热、呕吐症状而不能进食的病人，给予静脉高营养液，同时注意补充电解质。高营养液，同时注意补充电解质。v定期复查体重和血生化指标。定期复查体重和血生化指标。v【重点评价重点评价】v体重有无增加。体重有无增加。v饮食搭配是否合理。饮食搭配是否合理。v生化指标是否恢复正常。生化指标是否恢复正常。v12恐惧恐惧v 相关因
43、素相关因素v 胸闷不适、胸痛、濒死感。胸闷不适、胸痛、濒死感。v 因病房病友病重或死亡。因病房病友病重或死亡。v 病室环境陌生病室环境陌生/监护、抢救设备。监护、抢救设备。v护理目标护理目标v 病人能说出恐惧感觉。病人能说出恐惧感觉。v 安全感和舒适感增加。安全感和舒适感增加。v 能采取应对方法。能采取应对方法。v 护理措施护理措施v 鼓励病人表达自己的感受，对病人的恐惧表示理解。鼓励病人表达自己的感受，对病人的恐惧表示理解。v 设法减少清除促进因素：设法减少清除促进因素：v 尽快地使病人熟悉环境并介绍监护系统等医疗设备。尽快地使病人熟悉环境并介绍监护系统等医疗设备。v 抢救危重病人时用屏风遮
44、挡，减少不良刺激。抢救危重病人时用屏风遮挡，减少不良刺激。v 介绍治疗成功的病例，增强病人战胜疾病的信心。介绍治疗成功的病例，增强病人战胜疾病的信心。v 护理工作中应从容、镇定，避免紧张、忙乱。护理工作中应从容、镇定，避免紧张、忙乱。v 及时解除病人的痛苦，以增强其安全感和舒适感。及时解除病人的痛苦，以增强其安全感和舒适感。v 进行健康指导和教育。进行健康指导和教育。v 关心病人，经常给予病人减轻恐惧状态的语言性和非关心病人，经常给予病人减轻恐惧状态的语言性和非语言性安慰，如握住病人的手等。语言性安慰，如握住病人的手等。v 允许病人希望见到的亲友探视或陪伴。允许病人希望见到的亲友探视或陪伴。v重点评价重点评价v 病人的安全感和舒适感。病人的安全感和舒适感。
