1、急性胰腺炎护理查房（优选）急性胰腺炎护理查房病病 史史 患者，3床，李景彬，男，46岁，左侧腹股沟疝术后1年，再复发3天入院；查体：PE：神清，精神差，T 37;P 80次/分；R 20次/分；BP 130/70mmHg，皮肤粘膜无黄染，腹部膨隆，中上腹部压痛阳性，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常既往史：癫痫病十余年，平时口服药物不详。辅辅助助检查检查定于4.8行左侧腹股沟疝修补术抽血化验示：血淀粉酶：420u/L,B超：左侧睾丸切除术后4.8 暂停手术。疾病介绍概念概念：急性胰腺炎是指胰腺分泌的消化酶急性胰腺炎是指胰腺分泌的消化酶 引起胰腺组织自身消化的化学性炎症。引起胰腺组织自身消化的化
2、学性炎症。临床分型：轻症急性胰腺炎（临床分型：轻症急性胰腺炎（MAP）重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（SAP）病因常见病因：常见病因：胆石症（包括胆道微结石）胆石症（包括胆道微结石）酗酒酗酒 高脂血症高脂血症 特发性特发性 病因少见病因：少见病因：代谢性疾病代谢性疾病 甲旁亢、高钙血症甲旁亢、高钙血症 手术与创伤手术与创伤 胆总管探查、括约肌成形术、胆总管探查、括约肌成形术、ERCPERCP后后 乳头及邻近病变乳头及邻近病变 壶腹部肿瘤、憩室、十二指肠梗阻壶腹部肿瘤、憩室、十二指肠梗阻 自身免疫性疾病自身免疫性疾病 SLE SLE、类风湿性关节炎、类风湿性关节炎 感染感染 柯萨奇病毒、支原体、
3、蛔虫、柯萨奇病毒、支原体、蛔虫、HIVHIV 药物药物 磺胺类、硫唑嘌呤、速尿、雌激素磺胺类、硫唑嘌呤、速尿、雌激素 其他其他 胰腺分裂、胰腺分裂、-抗胰蛋白酶缺乏症抗胰蛋白酶缺乏症 胰腺分泌过度旺盛胰腺分泌过度旺盛 胰液排泄障碍胰液排泄障碍 胰腺血循环紊乱胰腺血循环紊乱 生理性胰蛋白酶抑制物减少生理性胰蛋白酶抑制物减少 胰酶激活胰酶激活 胰腺自身消化胰腺自身消化发病机理发病机理病病 因因胰蛋白酶激活胰蛋白酶激活胰酶活化释放胰酶活化释放淀淀粉粉酶酶激肽激肽释放释放酶酶弹力弹力蛋白蛋白酶酶脂脂肪肪酶酶磷脂酶磷脂酶A卵磷脂卵磷脂溶血溶血卵磷脂卵磷脂血血尿尿酶酶增增加加血管损害血管损害出血、扩张出血
4、、扩张休克、疼痛休克、疼痛胰腺坏死胰腺坏死溶血溶血腹膜炎腹膜炎脂脂肪肪坏坏死死多脏器损害多脏器损害临床表现轻症急性胰腺炎（轻症急性胰腺炎（MAP）l腹痛腹痛 多在暴饮暴食后起病多在暴饮暴食后起病 普通解痉药不能缓解普通解痉药不能缓解 弯腰、坐起前倾可减轻弯腰、坐起前倾可减轻 主诉重而体征轻主诉重而体征轻l恶心、呕吐恶心、呕吐l发热发热l黄疸黄疸临床表现重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（SAP）l腹痛持续、剧烈腹痛持续、剧烈l弛张高热弛张高热l低血压与休克低血压与休克l弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎l麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻l皮肤瘀斑（皮肤瘀斑（Grey-TurnerGrey-Turner征、征、Cul
5、lenCullen征）征）辅助检查WBC：1020*109/L淀粉酶脂肪酶：1.5 U（3d后）血糖:10.0mmol/L血钙：正常5倍（Somogyi法）胰型淀粉酶 与病情无关尿淀粉酶（Winslow法）12h后升高，高于血淀粉酶，持续12w腹水淀粉酶并发症（一）局部并发症（一）局部并发症 脓肿脓肿 假性囊肿假性囊肿 坏死感染坏死感染并发症（二）全身并发症（二）全身并发症 败血症败血症 消化道出血消化道出血 ARDS 急性肾衰（急性肾衰（ARF）心律失常与心心律失常与心 衰衰 胰性脑病胰性脑病 糖尿病糖尿病 凝血异常凝血异常 血栓形成、血栓形成、DIC 水电解质、酸碱平衡紊乱水电解质、酸碱平
6、衡紊乱 MODS护理诊断护理诊断/问题问题疼疼 痛痛有体液不足的危险有体液不足的危险体温过高体温过高护理护理诊断诊断恐恐 惧惧知识缺乏知识缺乏潜在并发症潜在并发症0，诉寒颤，遵医嘱给予地塞米松10毫克静脉推注ST，并给予心理护理，协助物理降温。弯腰、坐起前倾可减轻迅速准备好抢救用物如静脉切开包、人工呼吸器、气管切开包等。胰腺血循环紊乱6mg以Q12h泵入，采取舒适卧位，并给予心理护理，疼痛较前好转。病人取平卧位，注意保暖，给予氧气吸入 病人取平卧位，注意保暖，给予氧气吸入（2）维持有效引流 急性胰腺炎病人若手术，术后多留置多跟引流管，包括胃管，腹腔引流管，T管等。多在暴饮暴食后起病加强口腔护理
7、及尿道护理。（3）维持水、电解质平衡：14:00评估：患者有胃管一根，给予妥善固定，标示明确，引流出深黄绿色胃液100毫升，测体温38.病人取平卧位，注意保暖，给予氧气吸入16:00评估：患者经过及时补充电解质，营养支持治疗，未发生低血容量性休克等并发症。定期更换引流瓶、袋，注意无菌操作，分别观察记录各引流液的颜色、性质和引流量。多在暴饮暴食后起病 注意禁用吗啡，以防引起Oddi括约肌痉挛，加重病情。胰酶激活血淀粉酶（S-Am+p-Am）感染 柯萨奇病毒、支原体、蛔虫、HIV护理措施1疼痛腹痛：与胰腺及其周围组织炎症、水肿疼痛腹痛：与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关。或出血坏死有关。（
8、1）休息与体位：病人应绝对卧床休息，以降低机体代谢率。（2）禁饮食和胃肠减压：多数病人需禁饮食13天，明显腹胀者需行胃肠减压。（3）遵医嘱积极给予药物治疗：腹痛剧烈者，可遵医嘱给予哌替啶等止痛药，但哌替啶反复、长期使用可导致成瘾。注意禁用吗啡，以防引起Oddi括约肌痉挛，加重病情。（4）指导病人采取减轻疼痛的方法：安慰病人，满足病人的需要，使其避免紧张、恐惧。指导病人减轻腹痛的方法，如松弛疗法、皮肤针刺疗法等。4.7.21：00.评估：患者入院后给予胃肠减压，禁食水，吸氧，心电监护应用，0.9%NS44ml+醋酸奥曲肽0.6mg以Q12h泵入，采取舒适卧位，并给予心理护理，疼痛较前好转。2.有
9、体液不足的危险与呕吐、禁食、胃肠减压、或出血有体液不足的危险与呕吐、禁食、胃肠减压、或出血有关。有关。（1）病情观察：注意观察呕吐物的量及性质，行胃肠减压者，观察和记录引流量及性质。观察病人皮肤粘膜色泽弹性有无变化，判断失水程度。（2）准确记录24h出入量，作为补液的依据。定时留取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖、血清电解质的变化，做好动脉血气分析的测定。出血坏死型胰腺炎病人应注意有无多器官功能衰竭的表现。（3）维持水、电解质平衡：禁食病人每天的液体入量常需达到3000ml以上；注意根据病人脱水程度、年龄和心肺功能调节输液速度，及时补充因呕吐、发热和禁食所丢失的液体和电解质，纠正酸碱平衡失调。（4
10、）防止低血容量性休克：迅速准备好抢救用物如静脉切开包、人工呼吸器、气管切开包等。病人取平卧位，注意保暖，给予氧气吸入 快建立静脉通路，必要时静脉切开，按医嘱输注液体、血浆或全血，补充血容量。04.12.16:00评估：患者经过及时补充电解质，营养支持治疗，未发生低血容量性休克等并发症。3 体温过高 与胰腺炎症坏死和继发感染有关 (1).密切观察患者体温变化和白细胞计数；协助并鼓励病人定时翻身，深呼吸，有效咳嗽及排痰；加强口腔护理及尿道护理。（2）维持有效引流 急性胰腺炎病人若手术，术后多留置多跟引流管，包括胃管，腹腔引流管，T管等。应分清每根导管的名称部位，贴上标签，妥善固定，防止引流管扭曲堵
11、塞和受压。定期更换引流瓶、袋，注意无菌操作，分别观察记录各引流液的颜色、性质和引流量。04.08.14:00评估：患者有胃管一根，给予妥善固定，标示明确，引流出深黄绿色胃液100毫升，测体温38.0，诉寒颤，遵医嘱给予地塞米松10毫克静脉推注ST，并给予心理护理，协助物理降温。14:35测体温37.6。04.10.10:00评估：患者经两联抗生素应用，加强口腔护理等基础护理，患者体温恢复正常。定时留取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖、血清电解质的变化，做好动脉血气分析的测定。注意禁用吗啡，以防引起Oddi括约肌痉挛，加重病情。重症急性胰腺炎（SAP）病人取平卧位，注意保暖，给予氧气吸入抽血化验示：
12、血淀粉酶：420u/L,3 体温过高 与胰腺炎症坏死和继发感染有关手术与创伤 胆总管探查、括约肌成形术、ERCP后重症急性胰腺炎（SAP）（2）维持有效引流 急性胰腺炎病人若手术，术后多留置多跟引流管，包括胃管，腹腔引流管，T管等。皮肤瘀斑（Grey-Turner征、Cullen征）既往史：癫痫病十余年，平时口服药物不详。水电解质、酸碱平衡紊乱(1)心理护理 护士应为病人提供安全舒适的环境，了解病人感受，耐心解答病人的问题，讲解有关疾病治疗和康复的知识，配合病人家属，帮助病人树立战胜疾病的信心。12h后升高，高于血淀粉酶，持续12w药物 磺胺类、硫唑嘌呤、速尿、雌激素尿淀粉酶（Winslow法
13、）正常5倍（Somogyi法）定期更换引流瓶、袋，注意无菌操作，分别观察记录各引流液的颜色、性质和引流量。普通解痉药不能缓解(1)心理护理 护士应为病人提供安全舒适的环境，了解病人感受，耐心解答病人的问题，讲解有关疾病治疗和康复的知识，配合病人家属，帮助病人树立战胜疾病的信心。凝血异常 血栓形成、DIC 注意根据病人脱水程度、年龄和心肺功能调节输液速度，及时补充因呕吐、发热和禁食所丢失的液体和电解质，纠正酸碱平衡失调。禁食病人每天的液体入量常需达到3000ml以上；迅速准备好抢救用物如静脉切开包、人工呼吸器、气管切开包等。注意禁用吗啡，以防引起Oddi括约肌痉挛，加重病情。多在暴饮暴食后起病9
14、%NS44ml+醋酸奥曲肽0.药物 磺胺类、硫唑嘌呤、速尿、雌激素6h后升高，48h下降，持续35d既往史：癫痫病十余年，平时口服药物不详。3 体温过高 与胰腺炎症坏死和继发感染有关主诉重而体征轻定期更换引流瓶、袋，注意无菌操作，分别观察记录各引流液的颜色、性质和引流量。9%NS44ml+醋酸奥曲肽0.禁食病人每天的液体入量常需达到3000ml以上；12h后升高，高于血淀粉酶，持续12w 注意根据病人脱水程度、年龄和心肺功能调节输液速度，及时补充因呕吐、发热和禁食所丢失的液体和电解质，纠正酸碱平衡失调。定时留取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖、血清电解质的变化，做好动脉血气分析的测定。禁食病人每天
15、的液体入量常需达到3000ml以上；乳头及邻近病变 壶腹部肿瘤、憩室、十二指肠梗阻（1）休息与体位：病人应绝对卧床休息，以降低机体代谢率。既往史：癫痫病十余年，平时口服药物不详。指导病人减轻腹痛的方法，如松弛疗法、皮肤针刺疗法等。尿淀粉酶（Winslow法）急性胰腺炎是指胰腺分泌的消化酶 定时留取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖、血清电解质的变化，做好动脉血气分析的测定。（1）休息与体位：病人应绝对卧床休息，以降低机体代谢率。重症急性胰腺炎（SAP）3 体温过高 与胰腺炎症坏死和继发感染有关患者，3床，李景彬，男，46岁，左侧腹股沟疝术后1年，再复发3天入院；（2）维持有效引流 急性胰腺炎病人若手
16、术，术后多留置多跟引流管，包括胃管，腹腔引流管，T管等。（2）维持有效引流 急性胰腺炎病人若手术，术后多留置多跟引流管，包括胃管，腹腔引流管，T管等。普通解痉药不能缓解12h后升高，高于血淀粉酶，持续12w禁食病人每天的液体入量常需达到3000ml以上；协助并鼓励病人定时翻身，深呼吸，有效咳嗽及排痰；16:00评估：患者经过及时补充电解质，营养支持治疗，未发生低血容量性休克等并发症。安慰病人，满足病人的需要，使其避免紧张、恐惧。（优选）急性胰腺炎护理查房胰腺自身消化(1)心理护理 护士应为病人提供安全舒适的环境，了解病人感受，耐心解答病人的问题，讲解有关疾病治疗和康复的知识，配合病人家属，帮助
17、病人树立战胜疾病的信心。（优选）急性胰腺炎护理查房抽血化验示：血淀粉酶：420u/L,14:00评估：患者有胃管一根，给予妥善固定，标示明确，引流出深黄绿色胃液100毫升，测体温38.协助并鼓励病人定时翻身，深呼吸，有效咳嗽及排痰；引起胰腺组织自身消化的化学性炎症。患者，3床，李景彬，男，46岁，左侧腹股沟疝术后1年，再复发3天入院；尿淀粉酶（Winslow法）1疼痛腹痛：与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关。定期更换引流瓶、袋，注意无菌操作，分别观察记录各引流液的颜色、性质和引流量。3 体温过高 与胰腺炎症坏死和继发感染有关 安慰病人，满足病人的需要，使其避免紧张、恐惧。应分清每根导管
18、的名称部位，贴上标签，妥善固定，防止引流管扭曲堵塞和受压。14:00评估：患者有胃管一根，给予妥善固定，标示明确，引流出深黄绿色胃液100毫升，测体温38.皮肤瘀斑（Grey-Turner征、Cullen征）（2）腹痛剧烈时可遵医嘱应用止痛剂。禁食病人每天的液体入量常需达到3000ml以上；禁食病人每天的液体入量常需达到3000ml以上；胰腺血循环紊乱12h后升高，高于血淀粉酶，持续12w3 体温过高 与胰腺炎症坏死和继发感染有关胆石症（包括胆道微结石）手术与创伤 胆总管探查、括约肌成形术、ERCP后（2）维持有效引流 急性胰腺炎病人若手术，术后多留置多跟引流管，包括胃管，腹腔引流管，T管等。
19、手术与创伤 胆总管探查、括约肌成形术、ERCP后轻症急性胰腺炎（MAP）病人取平卧位，注意保暖，给予氧气吸入（2）维持有效引流 急性胰腺炎病人若手术，术后多留置多跟引流管，包括胃管，腹腔引流管，T管等。出血坏死型胰腺炎病人应注意有无多器官功能衰竭的表现。药物 磺胺类、硫唑嘌呤、速尿、雌激素药物 磺胺类、硫唑嘌呤、速尿、雌激素10:00评估：患者经两联抗生素应用，加强口腔护理等基础护理，患者体温恢复正常。（2）禁饮食和胃肠减压：多数病人需禁饮食13天，明显腹胀者需行胃肠减压。重症急性胰腺炎（SAP）快建立静脉通路，必要时静脉切开，按医嘱输注液体、血浆或全血，补充血容量。既往史：癫痫病十余年，平时
20、口服药物不详。定期更换引流瓶、袋，注意无菌操作，分别观察记录各引流液的颜色、性质和引流量。密切观察患者体温变化和白细胞计数；正常5倍（Somogyi法）迅速准备好抢救用物如静脉切开包、人工呼吸器、气管切开包等。评估：患者入院后给予胃肠减压，禁食水，吸氧，心电监护应用，0.安慰病人，满足病人的需要，使其避免紧张、恐惧。弯腰、坐起前倾可减轻手术与创伤 胆总管探查、括约肌成形术、ERCP后轻症急性胰腺炎（MAP）9%NS44ml+醋酸奥曲肽0.（1）休息与体位：病人应绝对卧床休息，以降低机体代谢率。病人取平卧位，注意保暖，给予氧气吸入胰酶激活（优选）急性胰腺炎护理查房既往史：癫痫病十余年，平时口服药
21、物不详。急性胰腺炎是指胰腺分泌的消化酶 快建立静脉通路，必要时静脉切开，按医嘱输注液体、血浆或全血，补充血容量。乳头及邻近病变 壶腹部肿瘤、憩室、十二指肠梗阻定期更换引流瓶、袋，注意无菌操作，分别观察记录各引流液的颜色、性质和引流量。迅速准备好抢救用物如静脉切开包、人工呼吸器、气管切开包等。定期更换引流瓶、袋，注意无菌操作，分别观察记录各引流液的颜色、性质和引流量。（1）休息与体位：病人应绝对卧床休息，以降低机体代谢率。患者，3床，李景彬，男，46岁，左侧腹股沟疝术后1年，再复发3天入院；皮肤瘀斑（Grey-Turner征、Cullen征）定期更换引流瓶、袋，注意无菌操作，分别观察记录各引流液
22、的颜色、性质和引流量。抽血化验示：血淀粉酶：420u/L,既往史：癫痫病十余年，平时口服药物不详。药物 磺胺类、硫唑嘌呤、速尿、雌激素14:00评估：患者有胃管一根，给予妥善固定，标示明确，引流出深黄绿色胃液100毫升，测体温38.重症急性胰腺炎（SAP）3 体温过高 与胰腺炎症坏死和继发感染有关 注意根据病人脱水程度、年龄和心肺功能调节输液速度，及时补充因呕吐、发热和禁食所丢失的液体和电解质，纠正酸碱平衡失调。12h后升高，高于血淀粉酶，持续12w迅速准备好抢救用物如静脉切开包、人工呼吸器、气管切开包等。查体：PE：神清，精神差，T 37;P 80次/分；禁食病人每天的液体入量常需达到300
23、0ml以上；（优选）急性胰腺炎护理查房9%NS44ml+醋酸奥曲肽0.（2）维持有效引流 急性胰腺炎病人若手术，术后多留置多跟引流管，包括胃管，腹腔引流管，T管等。血淀粉酶（S-Am+p-Am）乳头及邻近病变 壶腹部肿瘤、憩室、十二指肠梗阻（1）休息与体位：病人应绝对卧床休息，以降低机体代谢率。4恐惧、焦虑与腹痛剧烈及病情进展急骤，担心医疗费用，担心治疗效果不佳等有关。(1)心理护理 护士应为病人提供安全舒适的环境，了解病人感受，耐心解答病人的问题，讲解有关疾病治疗和康复的知识，配合病人家属，帮助病人树立战胜疾病的信心。（2）腹痛剧烈时可遵医嘱应用止痛剂。04.10.05:08 评估：患者经过治疗及精心护理腹痛较前缓解，焦虑较前好转。
