1、妇科恶性肿瘤手术出血妇科肿瘤出血损伤妇科肿瘤出血损伤 妇科恶性肿瘤的手术往往因为肿瘤侵妇科恶性肿瘤的手术往往因为肿瘤侵犯、粘连、解剖不清、手术范围广泛、放犯、粘连、解剖不清、手术范围广泛、放化疗后等原因容易造成血管损伤，引起严化疗后等原因容易造成血管损伤，引起严重的术中出血和损伤，危及患者生命和预重的术中出血和损伤，危及患者生命和预后。后。妇科肿瘤出血损伤妇科肿瘤出血损伤闭孔区闭孔区主骶韧带主骶韧带腹主动脉腹主动脉下腔静脉下腔静脉髂总血管髂总血管骶前血管肠系膜下动脉v骶前、髂总骶前、髂总撕裂伤、难止血撕裂伤、难止血(中间、两侧和髂血管等）中间、两侧和髂血管等）v压迫、结扎、血管夹、电凝、骨压迫
2、、结扎、血管夹、电凝、骨蜡等蜡等v金属图钉金属图钉 直接钉在出血的部位，直接钉在出血的部位，周围放置可吸收的止血纱布周围放置可吸收的止血纱布 无需取出，将来可以在无需取出，将来可以在x-ray 下看到。下看到。妇科肿瘤出血损伤妇科肿瘤出血损伤v小的：止血夹小的：止血夹v大的：缝合大的：缝合 应用无损伤血管钳应用无损伤血管钳 连续横向缝合连续横向缝合 检查足背动脉搏动检查足背动脉搏动闭孔窝的出血闭孔窝的出血v原因：损伤闭孔动静脉、原因：损伤闭孔动静脉、盆底静脉丛盆底静脉丛v处理：确定闭孔神经后处理：确定闭孔神经后 止血夹（止血夹（clips)、电凝或缝合、电凝或缝合xxx妇科肿瘤出血损伤妇科肿瘤
3、出血损伤1.手指压迫手指压迫 环形间断环形间断8字缝合字缝合2 压迫局部注射止血剂压迫局部注射止血剂纤维蛋白胶、可吸收的明胶海绵或者含纤维蛋白胶、可吸收的明胶海绵或者含有各种凝血物质的止血纱布等有各种凝血物质的止血纱布等3.纱条压迫纱条压迫,术后取出术后取出髂外静脉髂外动脉髂内静脉的腰骶支妇科肿瘤出血损伤妇科肿瘤出血损伤v 由于肠液或粪便污染使血管修由于肠液或粪便污染使血管修补面临术后的盆腔感染补面临术后的盆腔感染v 修复血管时修复血管时尽量避免端尽量避免端-端端吻合或应用血管移植物。吻合或应用血管移植物。妇科肿瘤出血损伤妇科肿瘤出血损伤v 熟悉解剖：了解易出血的部位熟悉解剖：了解易出血的部位
4、v 如：如：双侧的髂内动脉和肠系膜下动双侧的髂内动脉和肠系膜下动脉至少保留其中之一脉至少保留其中之一 髂内动脉髂内动脉骨盆腔内的血流，骨盆腔内的血流，供应着臀部、左侧结肠、脊髓末段，供应着臀部、左侧结肠、脊髓末段，最好能保留一侧的髂内动脉，肠系膜下最好能保留一侧的髂内动脉，肠系膜下动脉反而次要。动脉反而次要。肠系膜下动脉肠系膜下动脉分出左结肠动脉、乙状分出左结肠动脉、乙状结肠动脉和直肠上动脉。结肠动脉和直肠上动脉。与肠系膜上动脉有沟通的边缘动脉，与肠系膜上动脉有沟通的边缘动脉，联系着升结肠、横结肠、降结肠、乙联系着升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠和直肠上端的血液供应。状结肠和直肠上端的血液供应
5、。直肠上与直肠中、下动脉之间同样存直肠上与直肠中、下动脉之间同样存在着丰富的交通。在着丰富的交通。因此肠系膜下动脉损伤时做结扎处理因此肠系膜下动脉损伤时做结扎处理通常不影响左半结肠的血供。通常不影响左半结肠的血供。其他盆腔的任何血管都可以紧急下结其他盆腔的任何血管都可以紧急下结扎。扎。妇科肿瘤出血损伤妇科肿瘤出血损伤v充分的术前评估，充分的术前评估，难度：难度：粘连、腹膜后肿瘤、粘连、腹膜后肿瘤、晚期肿瘤、术前放、化疗、晚期肿瘤、术前放、化疗、肥胖、妊娠及出血倾向肥胖、妊娠及出血倾向 盆腔严重出血的可能盆腔严重出血的可能 必要时行血管断流必要时行血管断流v仔细的术中探查仔细的术中探查 病变范围
6、病变范围 手术方式手术方式 预防出血损伤的方法预防出血损伤的方法 安全性和彻底性同样考虑安全性和彻底性同样考虑v手术中的及时预防、手术中的及时预防、阻断、止血、并进阻断、止血、并进退退 侵及盆底或盆壁的巨大肿瘤侵及盆底或盆壁的巨大肿瘤或在围绕大血管的肿瘤，或在围绕大血管的肿瘤，双侧髂内动脉结扎，双侧髂内动脉结扎，血管阻断术。血管阻断术。v紧急大出血紧急大出血 要沉着应对，采取及时、有要沉着应对，采取及时、有效的方法，避免不必要的损效的方法，避免不必要的损伤。伤。妇科肿瘤出血损伤妇科肿瘤出血损伤（1）快速止血）快速止血 快速辨认出血的血管和止血快速辨认出血的血管和止血 最好看清输尿管最好看清输尿
7、管 避免盲目的在血池中钳夹避免盲目的在血池中钳夹 多数盆腔血管可以结扎多数盆腔血管可以结扎;只有髂外和髂总血管不可以钳夹。因为需要维持只有髂外和髂总血管不可以钳夹。因为需要维持下肢的血供。下肢的血供。v 遇到紧急大出血时，除非非常明确出血血管，容易用电凝遇到紧急大出血时，除非非常明确出血血管，容易用电凝或血管夹止血，否则：或血管夹止血，否则：1.压迫止血；压迫止血；2.台下：台下：灯光、麻醉师、护士止血器械和缝合针线，拉钩暴露手术野。灯光、麻醉师、护士止血器械和缝合针线，拉钩暴露手术野。3.台上：暴露出血部位台上：暴露出血部位必要时分离输尿管或肠管或分开髂外动脉必要时分离输尿管或肠管或分开髂外
8、动脉 4.电凝、血管夹、缝合止血电凝、血管夹、缝合止血 5.压迫压迫如无效，采取髂内动脉结扎，减少盆腔的出血如无效，采取髂内动脉结扎，减少盆腔的出血 6.盆腔填塞盆腔填塞 妇科肿瘤出血损伤妇科肿瘤出血损伤v 填塞的指征：盆壁填塞的指征：盆壁 盆底严重出血盆底严重出血 各法均无效各法均无效v 方法：方法：局部出血：一个湿纱垫压迫；局部出血：一个湿纱垫压迫；广泛出血，广泛出血，3-4个拧干的湿纱垫紧紧的压在出血的部个拧干的湿纱垫紧紧的压在出血的部位。位。施加一定压力，施加一定压力，10-15分钟分钟避免输尿管或肠管受压避免输尿管或肠管受压v 紧急情况下，危及生命时紧急情况下，危及生命时填塞后观察无
9、出填塞后观察无出血快速关腹血快速关腹v 副反应副反应盆腔空虚佂盆腔空虚佂 流感样症状流感样症状阴道流水阴道流水 神经病状神经病状盆腔炎盆腔炎 小肠梗阻小肠梗阻v 填塞取出填塞取出48小时平稳后再到手术室谨慎、有序的取出填塞物，小时平稳后再到手术室谨慎、有序的取出填塞物，观察无出血，腹腔大量冲洗后关腹。观察无出血，腹腔大量冲洗后关腹。要动作轻柔，避免再次大出血的发生。要动作轻柔，避免再次大出血的发生。阴道留口者经阴道取出阴道留口者经阴道取出妇科肿瘤出血损伤妇科肿瘤出血损伤v原则：原则：髂总或髂外动脉的损伤髂总或髂外动脉的损伤修补修补 如结扎如结扎末端肢体的严重缺血末端肢体的严重缺血 双侧的髂内动
10、脉和肠系膜下动脉至少要保留其一双侧的髂内动脉和肠系膜下动脉至少要保留其一 预知的盆腔容易发生大出血的困难手术预知的盆腔容易发生大出血的困难手术双侧髂内动脉结扎双侧髂内动脉结扎腹主动脉阻断腹主动脉阻断妇科肿瘤出血损伤妇科肿瘤出血损伤v 小破口小破口无损伤针线修补无损伤针线修补v盆腔大动脉出血盆腔大动脉出血 先做髂内动脉结扎或腹主动脉暂时阻断先做髂内动脉结扎或腹主动脉暂时阻断v术中的发生大动脉损伤出血快速做法：术中的发生大动脉损伤出血快速做法：用手指压迫、用手指压迫、纱垫压迫、纱垫压迫、近远端阻断近远端阻断 缝合缝合妇科肿瘤出血损伤妇科肿瘤出血损伤修补修补v游离损伤部位血管的游离损伤部位血管的近远
11、端近远端 v动脉侧壁缝合动脉侧壁缝合v补片样血管成型补片样血管成型v端端-端吻合端吻合v大隐静脉或大隐静脉或PTFE 人造血管移植人造血管移植 同侧髂内动脉转位与髂外动脉吻合。同侧髂内动脉转位与髂外动脉吻合。在主动脉分叉部位的髂动脉损伤可以在主动脉分叉部位的髂动脉损伤可以应用一侧髂动脉与对侧髂动脉侧壁吻应用一侧髂动脉与对侧髂动脉侧壁吻合。合。当双髂血管损伤时，可以应用整个骨当双髂血管损伤时，可以应用整个骨盆血管阻断的办法，盆血管阻断的办法，即在近端阻断腹主动脉下端和下腔静即在近端阻断腹主动脉下端和下腔静脉分叉上方，远端可分别应用阻断带脉分叉上方，远端可分别应用阻断带同时阻断髂外动、静脉，之后血
12、管的同时阻断髂外动、静脉，之后血管的修复。修复。腹主动脉腹主动脉3-0或或4-0无损伤血管线无损伤血管线 髂动脉髂动脉_5-0线。线。缝合果断、轻柔，避免再撕裂缝合果断、轻柔，避免再撕裂妇科肿瘤出血损伤妇科肿瘤出血损伤v大静脉出血大静脉出血下腔静脉、肠系膜上静脉、肾静脉、髂静脉下腔静脉、肠系膜上静脉、肾静脉、髂静脉 手指压迫、纱垫压迫、明胶海绵或血管阻断器械对其进行止血，手指压迫、纱垫压迫、明胶海绵或血管阻断器械对其进行止血，尽量避免血管钳的钳夹，否则可以造成更大的撕裂伤。尽量避免血管钳的钳夹，否则可以造成更大的撕裂伤。通常不用血管阻断带阻断血管。通常不用血管阻断带阻断血管。损伤轻或出血已经停
13、止，此时可不需要进行处理。损伤轻或出血已经停止，此时可不需要进行处理。暴露暴露如果周围组织掩盖了出血部位，不利于缝合，则要想办如果周围组织掩盖了出血部位，不利于缝合，则要想办法充分暴露。如在右侧髂总静脉显露困难时可以充分牵开右髂总法充分暴露。如在右侧髂总静脉显露困难时可以充分牵开右髂总动脉，以提高髂总静脉的显露。动脉，以提高髂总静脉的显露。结扎切断髂内动脉将有利于同侧髂内静脉的显露。结扎切断髂内动脉将有利于同侧髂内静脉的显露。髂静脉损伤可用髂静脉损伤可用4-0或或5-0缝线进行侧壁修补，缝线进行侧壁修补，髂静脉结扎尤其髂外静脉结扎的患者术后可能要进行筋膜减压术。髂静脉结扎尤其髂外静脉结扎的患者
14、术后可能要进行筋膜减压术。妇科肿瘤出血损伤妇科肿瘤出血损伤v 1.1.保持镇定保持镇定,避免慌乱、盲目钳夹避免慌乱、盲目钳夹.v 2.2.准确钳夹准确钳夹,“8 8”字缝合字缝合,吸引器吸引器.v 3.3.压迫、局部注射止血剂压迫、局部注射止血剂.v 4.4.无损伤针线修补血管破口无损伤针线修补血管破口.v 5.5.髂内动脉结扎髂内动脉结扎.腹主动脉暂时阻断腹主动脉暂时阻断.v 6.6.动脉栓塞动脉栓塞.人工血管妇科肿瘤出血损伤妇科肿瘤出血损伤广泛渗血广泛渗血,辅助其他止血方法辅助其他止血方法.术前、术中应用术前、术中应用.一般用量偏小一般用量偏小,可加大剂量可加大剂量,效果显著效果显著.止血
15、药和止血物品的配合使用止血药和止血物品的配合使用.妇科肿瘤出血损伤妇科肿瘤出血损伤v术前估计术前估计v术中探查术中探查v正确判断前进或后退正确判断前进或后退v重新理解重新理解“姑息性手术的积极意义姑息性手术的积极意义妇科肿瘤出血损伤妇科肿瘤出血损伤v适应症适应症 预防性血管阻断术预防性血管阻断术腹主动脉的阻断术。腹主动脉的阻断术。急救性血管阻断急救性血管阻断紧紧急的大出血，作为急救急的大出血，作为急救的手段。的手段。利于快速切除肿瘤并吻利于快速切除肿瘤并吻合或修补受损的血管。合或修补受损的血管。手术中应保证麻醉的松手术中应保证麻醉的松弛，输血通道顺畅弛，输血通道顺畅,及及时补血。最好施行全身时
16、补血。最好施行全身麻醉。麻醉。妇科肿瘤出血损伤妇科肿瘤出血损伤v（1）间歇性腹主动脉阻断术）间歇性腹主动脉阻断术 绳带、硅胶管绳带、硅胶管 最好在肠系膜下动脉以下最好在肠系膜下动脉以下 每隔每隔120分钟开放分钟开放2-3分钟分钟 切忌损伤下腔静脉切忌损伤下腔静脉v（2）球囊导管腹主动脉阻断）球囊导管腹主动脉阻断 用球囊导管阻断腹主动脉或一侧髂总动脉用球囊导管阻断腹主动脉或一侧髂总动脉 每次每次60-120min或间隔或间隔2-3min 可靠、有效、与肿瘤供血动脉栓塞相近可靠、有效、与肿瘤供血动脉栓塞相近 避免了动脉栓塞的并发症避免了动脉栓塞的并发症妇科肿瘤出血损伤妇科肿瘤出血损伤v少，手术后
17、少，手术后72小后出现血色素下降，盆腔内的大量小后出现血色素下降，盆腔内的大量液体。或者液体。或者10-14天内出现大量褐色的引流天内出现大量褐色的引流 盆腹腔，可以观察盆腹腔，可以观察 有引流有引流可以自动的流出，无需特殊处理。可以自动的流出，无需特殊处理。无引流无引流如发热广谱抗生素无效，则需要安放经皮的腹腔引流。如发热广谱抗生素无效，则需要安放经皮的腹腔引流。腹壁下出血腹壁下出血腹腔镜或放置腹腔引流管者，术后腹腔镜或放置腹腔引流管者，术后72小时左右出现小时左右出现Hb降，检查发现下腹部或侧腹部大片的青紫或血肿，降，检查发现下腹部或侧腹部大片的青紫或血肿，CT发现腹壁发现腹壁的大面积血肿
18、，可以沿着腹直肌到侧腹部。的大面积血肿，可以沿着腹直肌到侧腹部。加压包扎加压包扎自然消退自然消退10-14天内出血才可以被吸收天内出血才可以被吸收抗感染抗感染妇科肿瘤出血损伤妇科肿瘤出血损伤 v 手术中的腹膜后出血，可以先用纱垫压迫，然后暴露出血点，手术中的腹膜后出血，可以先用纱垫压迫，然后暴露出血点，打开结肠旁沟周围的腹膜，将结肠往中间牵拉，打开结肠旁沟周围的腹膜，将结肠往中间牵拉，如后腹膜已经打开如后腹膜已经打开止血步骤如前所述。止血步骤如前所述。如果后腹膜还没有如果后腹膜还没有出血只是在卵巢蒂部，直接压迫止血。出血只是在卵巢蒂部，直接压迫止血。因为打开后腹膜，清除腹膜后的血块则既麻烦又难
19、找到真正的出血点。因为打开后腹膜，清除腹膜后的血块则既麻烦又难找到真正的出血点。v 手术后手术后Hb下降，下降，CT诊断腹膜后出血，诊断腹膜后出血，如果病情稳定可以密切观察，多数情况下出血可以自行减少并止住。如果病情稳定可以密切观察，多数情况下出血可以自行减少并止住。做做CT时要仔细发现肾脏和输尿管压迫性梗阻，可以行经皮肾造瘘。时要仔细发现肾脏和输尿管压迫性梗阻，可以行经皮肾造瘘。v 引流的极端重要性引流的极端重要性妇科肿瘤出血损伤妇科肿瘤出血损伤熟悉解剖熟悉解剖 预防在先预防在先当进则进当进则进 该退即退该退即退良好麻醉良好麻醉 暴露术野暴露术野临危不乱临危不乱 冷静沉着冷静沉着提高技巧提高技巧 及时处理及时处理陈春玲陈春玲清华大学第二附属医院清华大学第二附属医院
