1、 案例案例1 1：医嘱未按时执行，遗漏给药：医嘱未按时执行，遗漏给药 中午班病人治疗多，护士为患者拔针前未认真核对输中午班病人治疗多，护士为患者拔针前未认真核对输液单，漏输常规液体甘露醇。下午上班人员发现后报告液单，漏输常规液体甘露醇。下午上班人员发现后报告护士长，及时与患者沟通、道歉，然后重新静脉输液。护士长，及时与患者沟通、道歉，然后重新静脉输液。整改措施整改措施1、严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对、严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱查明问清后方可处理。医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱查明问清后方可处理。掌握一些特殊的医嘱如：掌握一
2、些特殊的医嘱如：tiw、biw、sos、hs的含义，的含义，主管处理医嘱时要特别告知，确保医嘱执行准确无误。主管处理医嘱时要特别告知，确保医嘱执行准确无误。2、科室应组织全体护理人员学习科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。细化查对制度执行流程。整改措施整改措施充分体现患者的权利，充分体现患者的权利，主动邀请患者参与护理安全管理，主动邀请患者参与护理安全管理，整改措施整改措施 9 9、积极倡导、鼓励医护人员积极倡导、鼓励医护人员主动报告不良事件，通过学习主动报告不良事件，通过学习“错误错误”，提高对，提高对“错误错误”的识的识别能力和别能力和“免疫免疫”能力，护理部能力，护理部定期召
3、开护理不良事件分析会，定期召开护理不良事件分析会，对阶段时间内发生的不良事件进对阶段时间内发生的不良事件进行全员共享，达到安全警示作用。行全员共享，达到安全警示作用。整改措施整改措施学习借鉴学习借鉴善于主动学习和借鉴他人经验善于主动学习和借鉴他人经验l自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训.l 自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教训，这是最可悲的教训。教训，这是最可悲的教训。l 别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。整改措施整改措施v（1 1）改变交班环
4、境。经与科主任协商，医患间的交）改变交班环境。经与科主任协商，医患间的交流尽量在病房进行。医嘱核对时间，办公室内人员说流尽量在病房进行。医嘱核对时间，办公室内人员说话声音不能太高，并放置噪音测试器提醒工作人员的话声音不能太高，并放置噪音测试器提醒工作人员的声音。声音。v（2 2）完善交接班工作流程。科室重新修订工作流程，）完善交接班工作流程。科室重新修订工作流程，医院将医嘱录入工作交给医生完成，护士每班查对而医院将医嘱录入工作交给医生完成，护士每班查对而不是每天查对。不是每天查对。案例二：住院患者自行外出的风险事件案例分析案例二：住院患者自行外出的风险事件案例分析 此案例属于间接护理风险，由于
5、患者的违医行为所致。此案例属于间接护理风险，由于患者的违医行为所致。1 1、本案例是由于患者不遵守医院规章制度造成的，为、本案例是由于患者不遵守医院规章制度造成的，为了保证医疗护理工作的正常运行，规定患者自入院后了保证医疗护理工作的正常运行，规定患者自入院后所有的生活及治疗在病房进行，一般不得外出。所有的生活及治疗在病房进行，一般不得外出。2 2、颈椎病可引起头晕，患者脱离医护人员的视野，发、颈椎病可引起头晕，患者脱离医护人员的视野，发生病情变化及其他意外生病情变化及其他意外(如摔跤如摔跤)医务人员不能控制。医务人员不能控制。3 3、护理人员要进行有效的宣教，告知住院期间的一切、护理人员要进行
6、有效的宣教，告知住院期间的一切须知，包括不能外出，起床应缓慢转动头部等，住院须知，包括不能外出，起床应缓慢转动头部等，住院期间要遵从医嘱。管理措施要从源头上杜绝此类事件期间要遵从医嘱。管理措施要从源头上杜绝此类事件的发生以保证患者的安全。的发生以保证患者的安全。护理部处理及措施：护理部处理及措施：v住院患者自行外出的事件经常发生，各家医院均为这住院患者自行外出的事件经常发生，各家医院均为这样的事情感到难以管理，特别是现在强调人性化管理样的事情感到难以管理，特别是现在强调人性化管理 ，对于一些病情稳定的患者也难以阻止外出办理一些其对于一些病情稳定的患者也难以阻止外出办理一些其他事情。但强调外出必
7、须请假，履行告知手续，病房他事情。但强调外出必须请假，履行告知手续，病房医生、护士了解情况，评估患者能否外出后方可准许。医生、护士了解情况，评估患者能否外出后方可准许。护理部要求全院护士认真吸取教训，做好患者的宣教，护理部要求全院护士认真吸取教训，做好患者的宣教，住院期间一般不能外出，特殊情况要向医生请假并由住院期间一般不能外出，特殊情况要向医生请假并由患者及家属签字，陪人做好防护工作，防止途中发生患者及家属签字，陪人做好防护工作，防止途中发生意外事件意外事件。患者王翠英手术后转入我科，带有右股动脉鞘管，考患者王翠英手术后转入我科，带有右股动脉鞘管，考虑到该管的重要性，将本患者制动，虑到该管的
8、重要性，将本患者制动，2:30时发现患者放在时发现患者放在被子里的手在动，上前观察，发现右下肢股动脉鞘管拔出，被子里的手在动，上前观察，发现右下肢股动脉鞘管拔出，敷料渗透，立即双手按压穿刺处，并呼叫其他护士及医生，敷料渗透，立即双手按压穿刺处，并呼叫其他护士及医生，医生拿来无菌纱布加压包扎。医生拿来无菌纱布加压包扎。原因分析：原因分析：1、没有完全认识到本导管的重要性。、没有完全认识到本导管的重要性。2、自身责任心不强，监护不到位，未及时查看患者。、自身责任心不强，监护不到位，未及时查看患者。3、对患者肢体约束不到位，未能正确评估患者意识状态。对患者肢体约束不到位，未能正确评估患者意识状态。4
9、、心理护理不到位。、心理护理不到位。1、充分学习认识各种管道的重要性。、充分学习认识各种管道的重要性。2、加强责任心，以病人健康利益为首位。、加强责任心，以病人健康利益为首位。3、加强巡视和病人交流，保证患者舒适。、加强巡视和病人交流，保证患者舒适。4、根据病人情况合理约束患者。、根据病人情况合理约束患者。5、清醒患者做好心理护理，解释管道重要性、清醒患者做好心理护理，解释管道重要性并取得配合。并取得配合。病人由病人由19床挪到床挪到16床，主班护士没有来得及告诉治床，主班护士没有来得及告诉治疗护士改床号，就在这时患者换药，执行护士就按疗护士改床号，就在这时患者换药，执行护士就按着着16床的液体找（当时病人的液体还是写的床的液体找（当时病人的液体还是写的19床），床），执行护士没找到药，当时也没有看输液卡，就直接执行护士没找到药，当时也没有看输液卡，就直接把病人的针拔了（时间是把病人的针拔了（时间是16:30）.于于17：00只剩下此只剩下此病人的药时才发现是该病人的（此药液是原瓶的，病人的药时才发现是该病人的（此药液是原瓶的，病人也是保留针）给患者做了解释，就把剩下的液病人也是保留针）给患者做了解释，就把剩下的液体输上了，患者表示理解。体输上了，患者表示理解。原因分析：原因分析：谢谢 谢谢
