1、护理不良事件护理不良事件 定义定义 护理不良事件是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症(非难免压疮、静脉炎等）、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失等）情况。2护理不良事件护理不良事件 不良事件分级不良事件分级级事件（严重事件）由于护理核心制度执行不到位及操作规程失误造成患者死亡，或是非疾病自然进程中造成永久性器官功能丧失。3护理不良事件护理不良事件级事件（不良后果事件）在疾病护理过程中造成患者非疾病本身的机体与功能损害：1.发错药，打错针，给患者增加痛苦者。2.发生度压疮。3造成度烫伤。4.未执行
2、术前准备或术前准备不合格，导致推迟手术尚未造成严重后果。5.执行医嘱不及时。6.各种管道引流不畅及各种非正常拔管。7.静脉注射外渗外漏，造成不良后果者。8.未留取标本，影响诊断治疗。9.其他:自杀、走失、针刺伤、跌倒、坠床、输血输液反应、器械不良反应等非正常事件。不良事件分级不良事件分级4护理不良事件护理不良事件级事件（未造成后果事件）虽然有发生错误的事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复，包括以下方面：1.标本留取不及时，无正当理由，尚未影响诊断治疗。2.打错针，发错药（一般药物），尚未发生任何不良反应，无不良后果。3.各种检查前准备未达要求，尚未影响诊
3、断。4.静脉注射外渗外漏，但未造成不良后果者。5.术前准备不及时，尚未影响诊断。不良事件分级不良事件分级5护理不良事件护理不良事件 级事件（隐患事件）还没有发生，发生护理不良事件的风险高，危险系数增加，由于及时发现隐患并排除，未形成事实。不良事件分级不良事件分级6护理不良事件护理不良事件 识别护理安全风险识别护理安全风险7护理不良事件护理不良事件“三重点”重点重点部位部位重点人员重点人员重点时间段重点时间段的管理的管理 护理安全风险评估护理安全风险评估-部位部位病房管理方面：病房管理方面：1.保障病人安全2.保管好钱财、及各项化验单3.保证用电、用氧安全4.及时制止药商药贩进病房发放传单5.按
4、规定使用手腕带6.合理使用各种标识牌7.及时巡视病房8护理不良事件护理不良事件 护理安全风险评估护理安全风险评估-部位部位.病历保管的安全.实习生及无证护士的安全管理10.加强三高病人的管理a.高危病人（领导、或者爱找茬的病人、无人陪护的病人要注意房间的安排）b.高危环节（抢救病人、协调方面、费用方面等）c.高危药品9护理不良事件护理不良事件 护理安全风险评估护理安全风险评估-部位部位病人的管理方面：病人的管理方面：1、压疮管理2、床头卡3、重病人床挡4、换床单过程中存在的问题5、病人生命体征。6、物理降温和给病人保暖过程中的问题（冰帽和热水袋的使用）10护理不良事件护理不良事件 护理安全风险
5、评估护理安全风险评估-部位部位治疗中的问题较多：治疗中的问题较多：1.确保正确的药物给正确的病人2.配药时注意严格消毒，严格核对药液.严格特殊药物的输入滴数，以免发生危险。（如硝酸甘油、硝普钠等）.做好专科疾病健教（如：脑出血一定是绝对卧床休息，否侧会引起二次出血）11护理不良事件护理不良事件 护理安全风险评估护理安全风险评估-部位部位.要保证输血的安全（尤其是两人以上同时输血）.关于管路意外脱落的问题（尿管、胃管、留置针）、口腔护理的注意事项（注意棉球的干湿度及一次性口腔护理包的安全应用）12护理不良事件护理不良事件 护理安全风险评估护理安全风险评估-部位部位其他方面：其他方面：1.院感方面
6、a.使用过的针头要完全放入锐器盒内b.医疗垃圾要按要求分类放置2.药物方面a.尽可能少使用自备药b.及时整理储药柜，以免有过期药品13护理不良事件护理不良事件 护理安全风险评估护理安全风险评估-部位部位3.患者身份识别方面a.使用腕带b.正确呼叫姓名c.让病人或陪人述病人姓名如：您叫什么名字？14护理不良事件护理不良事件 护理安全风险评估护理安全风险评估-部位部位15护理不良事件护理不良事件 护理安全风险评估护理安全风险评估-人员人员重点人员：五类 A类：危重、疑难、疗效不佳；预计会发生或已经发生严重并发症；医疗缺陷造成不良后果的；医疗纠纷的病人。B类：应用新技术新疗法；存在医疗纠纷隐患；反复
7、沟通告知仍不理解不配合的；费用过高的。C类：涉及司法案件、交通事故、工伤等易产生纠纷隐患的病人。D类：离退休人员、劳模、外宾、知名人士等。E类：传染病（甲类、SARS、禽流感、AIDS、甲型H1N1等）。16护理不良事件护理不良事件 护理安全风险评估护理安全风险评估-时间时间重点时间段的管理：节假日，交接班，夜班，危重病人多等。17护理不良事件护理不良事件 不良事件常见原因不良事件常见原因1、查对制度不严；2、不严格执行医嘱；3、药品管理混乱；4、不严格执行分级护理制度和护理技术操作规程；5、护士不严于职守、责任心不强，年轻护士缺乏护理经验；6、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生。18护
8、理不良事件护理不良事件 不良事件类型不良事件类型1、药物相关2、治疗、护理操作相关3、导管相关4、输血相关5、标本处理相关6、饮食相关7、手术/分娩相关19护理不良事件护理不良事件 不良事件类型不良事件类型8、患者转运/交接9、意外/伤害事件10、供应室相关11、其他不良事件：职业暴露 医疗设备使用 物品/药品运送 公共设施事件20护理不良事件护理不良事件 药物相关药物相关1、错用、漏用毒、麻、限、剧毒药及特殊治疗用药。2、将激素、抗生素、特效药、时间药提前或推后2小时以上者。3、易过敏药物，错注入或未按规定作过敏试验即给药。4、用药错误或用药对象、剂量、途径错误等5、用药频率错误：漏用、少用
9、、多用、重复应用。21护理不良事件护理不良事件 药物相关药物相关6、使用发霉、变质、过期、有异物混入的药物。7、外用药物使用不当或配错浓度，引起的灼伤等。8、静脉用药时：发生输液反应、静脉炎；或因监护、操作失误导致特殊药物外渗、外漏。9、药物应用速度不当或用药时错误告知患者等导致不良事件。22护理不良事件护理不良事件 治疗、护理操作相关治疗、护理操作相关1、错漏重要治疗1次或一般性治疗超过3天者2、错做或漏做滴眼药、滴鼻药、冷热敷等临床处置。3、进行非药物治疗时，病人、部位或工具等选择错误。4、特殊病人体位不当，影响病情转归。5、因责任心不强或护理不周导致病人发生压疮（婴儿臀部糜烂）、烧烫伤及
10、其他医源性皮肤损伤等。23护理不良事件护理不良事件 治疗、护理操作相关治疗、护理操作相关6、危重病人、全麻术后病人或无陪伴患儿，因护理不当发生坠床、跌倒。7、各种护理操作或记录不准确不及时，影响诊断治疗者。8、因无菌操作不严，造成不良后果等。9、误用未灭菌物品给病人检查或治疗。10、抢救时执行医嘱不及时，以致影响治疗效果。24护理不良事件护理不良事件 治疗、护理操作相关治疗、护理操作相关11、使用约束前无医嘱或未告知，约束固定后护理不当导致不良事件者。12、输血、输液不当引起血液倒流失血或凝血，或装置脱落，丢失液体或更换不及时导致空气栓塞。13、不遵守值班、交接班制度或擅离职守，病人病情发生变
11、化未及时发现和处理。14、不遵守身份核查制度，病人身份识别错误。25护理不良事件护理不良事件 导管相关导管相关1、留置输液导管致局部严重感染或败血症。2、导管意外脱落、拔出。3、管道打折、扭曲、闭塞、断裂，未连接或连接错误。26护理不良事件护理不良事件 输血相关输血相关1、输血前检验项目未执行，或标本采集错误导致不良事件者。2、血型不合的输血、溶血反应。3、输入污染、过期血液。、4、因护理操作不当导致血液变质。27护理不良事件护理不良事件 标本处理相关标本处理相关1、标本留置不及时或患者识别错误。2、采取液体标本时，由于采集的方法、时间、量或标本内所加药剂错误而需重新采取者。3、重要标本错、漏
12、、损坏、遗失、混淆，标本或储存错误或未及时送检。4、未执行“危急值”报告制度。28护理不良事件护理不良事件 患者转运患者转运/交接交接1、患者转运途中发生跌倒、坠床、脱管、输液管路回血或污染、物品丢失等意外。2、转运中病情变化无应急抢救药品、器械。3、危重病人转运时无医师随同监护而转运。4、物品、病情交接不清，导致不良事件者。30护理不良事件护理不良事件 意外意外/伤害事件伤害事件1、住院病人跌倒。2、病人走失或私自离院或未告知院方的其他行动。3、言语冲突或身体攻击。4、病人有自杀倾向未及时发现，导致的行为5、病人咬破体温表导致不良后果者。6、丢失或失窃：病历，护理记录，毒、麻、限剧毒药，贵重
13、药品，医疗器械等。31护理不良事件护理不良事件 其他不良事件其他不良事件职业暴露：职业暴露：1、生物性因素；2、物理性因素：辐射损伤、锐器伤等；3、化学性因素：细胞毒性药物；化学消毒剂医疗设备使用：医疗设备使用：1、因管理不善，致使在急救抢救工作中，发生器材故障；2、因违反一起操作规程，导致仪器故障。32护理不良事件护理不良事件 护理不良事件的预防护理不良事件的预防1.严格执行各项护理工作制度：如查对制度、分级护理制度、交接班制度等。2.严格执行各项护理操作规程。3.加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及
14、时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。33护理不良事件护理不良事件 护理不良事件的预防护理不良事件的预防4.定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。5.各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。34护理不良事件护理不良事件 护理不良事件的预防护理不良事件的预防6.严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。7.定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。8.严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知
15、医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。35护理不良事件护理不良事件 护理不良事件的预防护理不良事件的预防9.提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。10.学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。36护理不良事件护理不良事件 护理不良事件的预防护理不良事件的预防11.做好自我调整：护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。12、做好重点环节管理，预防
16、安全隐患：输血安全管理；管道护理管理；药物不良反应管理；预防病人走失、跌倒、烫伤；疑难危重病人安全管理；评估、告知、预报、监控制度。37护理不良事件护理不良事件 护理不良事件的上报流程护理不良事件的上报流程1.各科室建立护理缺陷登记本。2.发生护理缺陷后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。38护理不良事件护理不良事件 护理不良事件的上报流程护理不良事件的上报流程3.发生护理缺陷后，按规定时间逐级报告发生护理缺陷的经过、原因、后果，并登记（1）缺陷发生后，当事人立即报告科护士长。（2）科室在3个工作日内组织讨论，制定预防与整改措施，同时填写医疗事故、护理缺陷登记表。（
17、3）护士长接到报告后，立即组织调查，并填写调查报告，3个工作日内，根据科室上报及调查情况组织讨论。（4）护士长根据科内结果签署意见，上报护理部。（5）护理部组织讨论审核后反馈科护士长，由科护士长向科室反馈。39护理不良事件护理不良事件 护理不良事件的上报流程护理不良事件的上报流程4.科护士长每月组织护士对护理缺陷进行讨论和小结，并将每月发生的缺陷登记在记录本和护士长手册，由科护士长向护理部汇报。5.发生护理缺陷的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。6.发生护理缺陷的单位或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予处理。7.护理部应定期组织有关人员分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。40护理不良事件护理不良事件 护理不良事件的上报流程护理不良事件的上报流程8.为了实现最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息，需要建立“安全文化”的新理念，创造条件逐步建立不以惩罚未手段的护理“不良事件”自愿报告机制，促进管理系统的持续改进。9.对属于“重大医疗过失行为和医疗事故报告”规范内的事件应按医院规定及时报告。41护理不良事件护理不良事件 护理不良事件报告单范本护理不良事件报告单范本42护理不良事件护理不良事件43护理不良事件护理不良事件
