1、童亭亭护理个案分享童亭亭护理个案分享对侧偏瘫对侧偏瘫偏身感觉缺失偏身感觉缺失偏盲偏盲70%70%脑出血发生于基底节脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区区的壳核及内囊区基底节出血基底节出血2 2童亭亭护理个案分享童亭亭护理个案分享 病史介绍病史介绍1 1 护理评估、护理措施、护理结局护理评估、护理措施、护理结局2 2反思与不足反思与不足3 33 3童亭亭护理个案分享童亭亭护理个案分享基本资料基本资料 床号：床号：4343床床 姓名：章周安姓名：章周安 性别：男性别：男 年龄：年龄：7 71 1岁岁 过敏史：无过敏史：无 烟酒史：无烟酒史：无 系系“突发右侧肢体活动不利伴言语不能突发右侧肢体活动不利
2、伴言语不能”1313天入院天入院4 4童亭亭护理个案分享童亭亭护理个案分享突发右侧肢体活动力突发右侧肢体活动力 意识不清意识不清5-105-10A A医院医院CCTCCT示示:左侧基底节脑左侧基底节脑出血破入脑室出血破入脑室家属拒绝手术家属拒绝手术,保守治疗保守治疗经保守治疗后，仍遗有右侧肢体不能经保守治疗后，仍遗有右侧肢体不能,言语吞咽不能言语吞咽不能.转我科进一步治疗转我科进一步治疗 5-15-19 95 5童亭亭护理个案分享童亭亭护理个案分享既往史：高血压病既往史：高血压病 高脂血症高脂血症 脑埂塞脑埂塞 痛风痛风 前列腺肥大前列腺肥大中医诊断中医诊断 :中风中风 中经络中经络 阴虚风动
3、证阴虚风动证西医诊断西医诊断:1):1)脑出血脑出血(急性期急性期)2)2)高血压病高血压病(3(3极极 极高危极高危)3)3)肺部感染肺部感染 4)4)低钾血症低钾血症 6 6童亭亭护理个案分享童亭亭护理个案分享入院护理评估入院护理评估营养差，营养差，BMI 16.9BMI 16.9 (18.5-23.9)(18.5-23.9)管道滑脱评分：管道滑脱评分：4 4分分 吞咽困难吞咽困难带入胃管及尿管带入胃管及尿管跌到评分：跌到评分：1919分分 防跌到坠床防跌到坠床能力能力:5:5分分,重度依赖重度依赖便秘，平日开塞露通便，保留导尿便秘，平日开塞露通便，保留导尿压疮评分压疮评分:14:14分分
4、 无破损无破损神志模糊，情绪不稳神志模糊，情绪不稳舌红少苔舌红少苔,脉弦细数脉弦细数7 7童亭亭护理个案分享童亭亭护理个案分享入院护理评估入院护理评估生命体征：生命体征：T:36.T:36.5 5 P P：6060次次/分分 R:19 R:19次次/分分 Bp:Bp:1 160/9260/92mmHgmmHg呼吸功能：双肺呼吸音粗，未闻及干、呼吸功能：双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音湿性罗音循环系统：心律循环系统：心律5959次次/分，律齐、各分，律齐、各瓣膜未闻及病理性杂音瓣膜未闻及病理性杂音神经功能神经功能:双瞳双瞳3 3mmmm，等大等圆，对光反，等大等圆，对光反射灵敏；肌力：射灵敏；肌
5、力：右上下肢肌力右上下肢肌力0 0级，肌级，肌张力减低张力减低8 8童亭亭护理个案分享童亭亭护理个案分享 入院治疗护理入院治疗护理 1.1.调控血压，脱水降颅压，抗感染补液，辨证使用中成药治疗予以滋阴熄调控血压，脱水降颅压，抗感染补液，辨证使用中成药治疗予以滋阴熄风，通督调神针刺治疗中风病。风，通督调神针刺治疗中风病。2.2.一级护理，病重，测生命体征一级护理，病重，测生命体征q8hq8h，吸痰吸氧，吸痰吸氧prnprn，卧气垫床。，卧气垫床。9 9童亭亭护理个案分享童亭亭护理个案分享脱水药：甘油果糖脱水药：甘油果糖营养大脑：脑蛋白营养大脑：脑蛋白抗感染：乳酸左氧氟沙抗感染：乳酸左氧氟沙星、阿
6、奇霉素、阿米卡星、阿奇霉素、阿米卡星、哌拉西林星、哌拉西林化痰：盐酸溴已新化痰：盐酸溴已新营养：水维营养：水维+脂维生素，脂维生素，转化糖电解质转化糖电解质,白蛋白白蛋白护胃：奥美拉唑护胃：奥美拉唑用药情况施慧达施慧达氟康唑分散片氟康唑分散片奥拉西坦胶囊奥拉西坦胶囊非那雄胺分散片非那雄胺分散片用药情况用药情况1010童亭亭护理个案分享童亭亭护理个案分享辅助检查血液检查尿液检查四肢静脉血管彩超CT及MRI心电图胸片辅助检查辅助检查1111童亭亭护理个案分享童亭亭护理个案分享 项目日期白细胞*109/L血红蛋白g/L红细胞总数*109/L总蛋白g/L白蛋白g/LK+mmol/L尿常规白细胞正常范围
7、3.97-9.15131-1724.09-5.7460-8035-553.5-5.3-2017-5-1911.791163.5555.232.23.1-2015-5-253.6+32015-6-298.211183.913.4+32015-7-48.661203.8558.336.13.6-2015-7-718.671404.963.6+22015-7-118.951324.1162.134+3 实验室指标（一）实验室指标（一）提示存在感染提示存在感染电解质紊乱电解质紊乱营养缺乏营养缺乏1212童亭亭护理个案分享童亭亭护理个案分享辅助检查辅助检查 5.205.20颅脑颅脑CTCT回示：左基底节
8、区脑出血伴脑疝形成回示：左基底节区脑出血伴脑疝形成 右侧大脑半球多发性腔隙性脑梗塞右侧大脑半球多发性腔隙性脑梗塞心电图：窦性心动过缓心电图：窦性心动过缓1313童亭亭护理个案分享童亭亭护理个案分享脑干出血的脑干出血的常规的护理常规的护理 个性化的个性化的护理护理营养的营养的干预干预 尿管的尿管的护理护理预防压预防压疮的护疮的护理理DVTDVT的预防的预防肢体功能肢体功能锻炼指导锻炼指导吞咽的吞咽的干预干预并发症的干预并发症的干预1414童亭亭护理个案分享童亭亭护理个案分享 意识障碍意识障碍 潜在并发症：脑疝潜在并发症：脑疝 清理呼吸道无效清理呼吸道无效 排尿型态改变保排尿型态改变保留导尿留导尿
9、 误吸的风险误吸的风险 DVTDVT风险风险有皮肤完整性有皮肤完整性受损的危险受损的危险营养失调低营养失调低于机体需要量于机体需要量废用性肌萎缩废用性肌萎缩危险危险 自理能力缺陷自理能力缺陷 躯体移动障躯体移动障 知识缺乏知识缺乏护理问题1515童亭亭护理个案分享童亭亭护理个案分享时间时间依据依据护理问护理问题题护理措施护理措施结局评价结局评价19/519/51.患者GCS评分4分2.CT显示为左基底节脑出血潜在并发症：再出血，脑疝1.病情观察：密切观察患者的神志瞳孔、心率、呼吸、血压的变化，监测有无颅高压的表现：头痛，喷射性呕吐。2.遵医嘱予脱水降颅压、养养神经等处理；3.控制血压：口服降压
10、药,患者血压稳定在132-142/92-98mmHg。4.避免诱发脑疝：保持大便通畅，卧床休息，保持病人舒适,环境安静。5.摇高床头15-30促进颈静脉回流1.患者GCS评分由4分-7分-10分-12分-14分2.6/6MRI显示脑水肿较前吸收，但仍肿胀；无再出血；1616童亭亭护理个案分享童亭亭护理个案分享时时间间依据依据护理护理问题问题护理措施护理措施结局评价结局评价19/19/5 51.患者入院时呕吐2次；2.患者咳嗽、有痰不能自行咳出，流口水有误吸的危险1.体位：入院后呕吐予头偏向一侧，生命体征稳定后予摇高床头15-30；2.床边备吸痰用物，按需吸痰；3.遵医嘱bid雾化吸入，抗炎；4
11、.责任护士加强鼻饲的宣教，指导正确鼻饲饮食；5.口腔护理：使用刷牙法进行口腔护理，保持患者口腔清洁；6.监测患者的体温、血象及胸片结果。1.患者痰液逐渐减少，现不需吸痰。2.患者未再发生呕吐。3.患者6/29及7/4血常规回示白细胞均正常。1818童亭亭护理个案分享童亭亭护理个案分享日期日期依据依据护理问题护理问题护理措施护理措施结局评价结局评价5/195/19 血钾为3.1mmol/L电解质紊乱：与低钾血症有关1.与胃管内注入氯化钾缓释片，橙汁胃管注入；2.观察患者心电图的表现、观察有无腹胀；3.动态关注电解质情况；1.5/25血钾为3.6mmol/L.1919童亭亭护理个案分享童亭亭护理个
12、案分享时间时间依据依据护理问题护理问题护理措施护理措施结局评价结局评价19/519/5Autar深静脉血栓风险评估为15分，属于高危、D-二聚体为3.22（0-0.55）有下肢深静脉血栓的风险1.密切观察双下肢皮温、颜色、足背动脉搏动情况；2.指导患者家属行预防DVT发生的功能锻炼；3.监测患者的D-二聚体及凝血四项的结果4.遵医嘱给与穴位按摩，并配合预防下肢静脉血栓治疗仪的治疗。5.与主管医生联系行四肢静脉血管彩超。1.家属掌握预防血栓形成的锻炼方法。2.患者四肢彩超没有发生深静脉血栓6/10D-二聚体二聚体为为1.012020童亭亭护理个案分享童亭亭护理个案分享时间时间依据依据护理问题护理
13、问题护理措施护理措施结局评价结局评价19/519/5患者昏迷，小便失禁排尿障碍1.会阴擦洗qd，保持床单位及会阴部清洁干燥，多饮水。1.停留尿管常规护理，定时夹闭尿管锻炼膀胱功能，争取早期拔出尿管；2.24/5拔出尿管后患者可自排小便。3.28/5患者夜尿频次多，使用吴茱萸+生大黄黄酒调匀神阙穴贴敷+红外线灯照射30min qd。1.患者成功拔出尿管并能自行解出小便。2.夜尿频次由6-7次减少到2-3次吴茱萸：疏肝下气，吴茱萸：疏肝下气，温中散寒，燥湿助阳温中散寒，燥湿助阳大黄：主治小便不利大黄：主治小便不利2121童亭亭护理个案分享童亭亭护理个案分享时间时间依据依据护理问题护理问题护理措施护
14、理措施结局评结局评价价20/5患者卧床，气血亏虚，甘油果糖脱水、血钾低便秘1.遵医嘱予补钾；2.从胃管注入橙汁，患者制定注水计划表，每次注入温开水200 250 ml，分5 6 次注水，每天注水10001500 ml.3.指导患者进行腹部顺时针环形按摩，每日2-3次，以促进肠蠕动。指导家属为患者行被动活动肢体，循序渐进，以不引起患者疲劳为准。4.至23日3天内未排便，予开塞露注肛5.与主管医生沟通，加用乳果糖。6.中药代煎鼻饲（黄芪+当归 补养气血 柏子仁+火麻仁 润肠通便）5/23日后每1-2日排成型大便1次2222童亭亭护理个案分享童亭亭护理个案分享日期日期依据依据护理问护理问题题护理措施
15、护理措施结局评价结局评价5/195/19左上下肢肌力0级。1.躯体移动障碍2.废用性肌萎缩1.入院后给予良肢位摆放，防止下肢屈曲挛缩和足下垂1.左上肢肌力III-级，左下肢III级，2。ADL评分由0分增加为60分2.入院第二天生命体征平稳后给与肢体被动运动，如肢体按摩。3.遵医嘱给予磁震热治疗仪及下肢机器功能锻炼。4.舒筋活络浴带洗浴，中药熏洗一日一次5.协助指导患者进行主动性训练，包括翻身、床上移动及床边做起等。专科护士指导：床头渐专科护士指导：床头渐抬高坐位训练抬高坐位训练：初次坐起：初次坐起时，预防直立性低血压，时，预防直立性低血压，应采用逐渐增加角度的被应采用逐渐增加角度的被动坐起方
16、法。可先将床头动坐起方法。可先将床头垫起垫起15-3015-30度，休息度，休息3-53-5分分钟，逐渐加大角度，每次钟，逐渐加大角度，每次增加增加10-1510-15度，增加坐位度，增加坐位时间时间5-105-10分钟，直至能床分钟，直至能床边坐起，无靠位平衡练习。边坐起，无靠位平衡练习。每天坐起每天坐起1h/2-31h/2-3次次/天天,2323童亭亭护理个案分享童亭亭护理个案分享时间时间依据依据护理诊护理诊断断护理措施护理措施结局评价结局评价20/520/5BMI16.9(18.5-23.5)5/19血红蛋白：116营养失调营养失调的风险的风险1.每天胃管注入瘦肉汤150-200ML；2
17、.指导患者买蛋白粉，每天加6勺；3。遵医嘱给予人血白蛋白10g静滴qd.1.11/7血红蛋白为132g/L,白蛋白34g/L2.住院期间患者体重增长4kg.2424童亭亭护理个案分享童亭亭护理个案分享日期日期依据依据护理诊断护理诊断护理措施护理措施结局评价结局评价20/5患者右面瘫，患者右侧面瘫、流涎、吞咽启动延迟、音质嘶哑、洼田饮水V吞咽障碍：与疾病有关1.颜面部按摩2.口腔操、鼓腮、3.床边吞咽功能训练（腹式呼吸、有效咳嗽、唇舌练习、咽部电刺激）4.吞咽功能训练仪的使用。1.患者能配合吞咽功能训练2.患者于5/7拔出胃管，自主进食，无呛咳。2525童亭亭护理个案分享童亭亭护理个案分享时间时
18、间依据依据护理诊护理诊断断护理措施护理措施结局评结局评价价12/612/61患者自述足背部及足趾疼痛2夜间睡眠差3数字疼痛评分为8分疼痛1.播放轻音乐分散患者的注意力16/6患者再主诉右肩部疼痛，25/6患者主诉右肋骨疼痛。2.鼓励支持：与患者配偶、女儿沟通，让其安抚患者，录制家人的视频与其分享3.药物：使用双氯芬酸钠50mg口服st,4.红外线照射30min qd.2626童亭亭护理个案分享童亭亭护理个案分享时间时间依据依据护理护理诊断诊断护理措施护理措施结局评结局评价价18/61患者表现出心情低落2面部表情少露微笑3拒绝打针4想拔除胃管经口进食焦虑1.主动与患者沟通，鼓励其内心的想法，对疾
19、病预后以及身体缺陷的看法患者积极配合治疗，间中情绪好转2.向患者和家属讲解康复程度3.与患者配偶、女儿沟通，让其安抚患者，录制家人的视频与其分享4.药物：使用黛力新并注意其不良反应。2727童亭亭护理个案分享童亭亭护理个案分享时间护理问题解决程度5 5月月1 19 9至至7 7月月1515日日意识障碍患者GCS评分由3分改善为14分有误吸的风险患者未发生误吸，并成功拔出胃管排便型态改变-便秘已解决排尿异常尿管拔除，夜尿明显减少有营养失调的风险血红蛋白及白蛋白正常，但仍有风险自理能力缺陷、移动障碍ADL评分由0分-60分，左上肢肌力III-级，左下肢III级。有皮肤完整性受损患者未发生压疮焦虑患者基本配合治疗，间中情绪不好疼痛疼痛为6分2828童亭亭护理个案分享童亭亭护理个案分享2929童亭亭护理个案分享童亭亭护理个案分享困惑与不足12患者尿路感患者尿路感染反复染反复对患者的疼对患者的疼痛管理不良痛管理不良好好3030童亭亭护理个案分享童亭亭护理个案分享NoImage3131童亭亭护理个案分享童亭亭护理个案分享
