1、晚期胃癌患者的护理合肥市第一人民医院消化内科 程 梅胃癌概述：胃癌概述：胃癌起源于胃壁最表层的胃癌起源于胃壁最表层的粘膜上皮细胞，可发生于胃的粘膜上皮细胞，可发生于胃的各个部位，可侵犯胃壁的不同各个部位，可侵犯胃壁的不同深度和广度。深度和广度。全球每年新发胃癌全球每年新发胃癌100100余万，余万，中国占中国占42%42%，死亡约，死亡约8080万，中万，中国占国占35%35%，是胃癌发病率和死，是胃癌发病率和死亡率最高的国家之一，发病率亡率最高的国家之一，发病率和死亡率均是世界平均水平两和死亡率均是世界平均水平两倍多。倍多。发病的高峰年龄在发病的高峰年龄在5050岁岁8080岁，但已逐年呈现
2、年轻化趋势，岁，但已逐年呈现年轻化趋势，胃癌中胃癌中19193535岁患者的比例岁患者的比例4040年来已从年来已从1.7%1.7%升至当前的升至当前的3.3%3.3%。中国是胃癌的高发地区我国以西北地区发病率最高，其次为华北及华东，我国以西北地区发病率最高，其次为华北及华东，中南、西南地区最低中南、西南地区最低WHO统计数据显示:胃癌所致死亡率在我国位居恶性肿瘤第三位大高2005年我国男性十大癌症死亡率年我国男性十大癌症死亡率 2005年我国女性十大癌症死亡率年我国女性十大癌症死亡率 肿肿瘤瘤分分类类肺癌肺癌胃癌胃癌肝癌肝癌食管癌食管癌结直肠癌结直肠癌乳腺癌乳腺癌子宫癌子宫癌白血病白血病脑瘤
3、脑瘤宫颈癌宫颈癌肿肿瘤瘤分分类类 死亡标率（死亡标率（/10万万)死亡标率（死亡标率（/10万万)肺癌肺癌肝癌肝癌胃癌胃癌食管癌食管癌结直肠癌结直肠癌白血病白血病脑瘤脑瘤胰腺癌胰腺癌膀胱癌膀胱癌鼻咽癌鼻咽癌 居消化道恶性肿瘤的首位居消化道恶性肿瘤的首位 居全身肿瘤的第三位居全身肿瘤的第三位 男男女女 =21=21 因地区、人种、家族等变化因地区、人种、家族等变化胃癌的流行病学资料胃癌的流行病学资料 胃癌的发生是一个多步骤、多因素进行胃癌的发生是一个多步骤、多因素进行性发展的过程。在正常情况下，胃粘膜上性发展的过程。在正常情况下，胃粘膜上皮细胞的增殖和凋亡之间保持动态平衡，皮细胞的增殖和凋亡之间
4、保持动态平衡，这种平衡的维持有赖于癌基因、抑癌基因这种平衡的维持有赖于癌基因、抑癌基因及一些生长因子的共同调控。多种因素会及一些生长因子的共同调控。多种因素会影响此调控体系，共同参与胃癌的发生影响此调控体系，共同参与胃癌的发生 。病因病因 胃癌的病因与发病条件目前尚未确切，国内外胃癌的病因与发病条件目前尚未确切，国内外大量调查研究资料表明，胃癌的发生是外界环境大量调查研究资料表明，胃癌的发生是外界环境因素与机体内在因素相互作用的结果。因素与机体内在因素相互作用的结果。病因病因 （1 1）胃癌的外界因素：）胃癌的外界因素：环境因素：胃癌的发病率在不同国家与不同的环境因素：胃癌的发病率在不同国家与
5、不同的 种族之间有明显差异一般在高纬度地区发病率种族之间有明显差异一般在高纬度地区发病率 高。高。饮食因素：熏制食品含较多的环烃类致癌合物。饮食因素：熏制食品含较多的环烃类致癌合物。亚硝胺类化合物的致癌作用：亚硝胺类化合物亚硝胺类化合物的致癌作用：亚硝胺类化合物 是胃癌的重要诱发原因之一。是胃癌的重要诱发原因之一。病因病因 （2 2）机体内在因素：）机体内在因素：遗传因素：据调查胃癌病人亲属中发病率比遗传因素：据调查胃癌病人亲属中发病率比 对照组高对照组高4 4倍。倍。萎缩性胃炎与胃癌发生密切关系。萎缩性胃炎与胃癌发生密切关系。胃溃疡：久治不愈者胃癌发病率高。胃溃疡：久治不愈者胃癌发病率高。胃
6、息肉：多发性、直径大于胃息肉：多发性、直径大于2cm2cm显示有恶性倾向。显示有恶性倾向。肠上皮化生：人体化生肠上皮结构能吸收类肠上皮化生：人体化生肠上皮结构能吸收类 癌物质，如黄曲霉素等，从而导致胃癌发生。癌物质，如黄曲霉素等，从而导致胃癌发生。病理病理 胃癌的发生部位，可发生于胃的任何部位，半数以上发生胃癌的发生部位，可发生于胃的任何部位，半数以上发生于胃窦部、胃小弯及前后壁，其次在贲门部，胃体区相对于胃窦部、胃小弯及前后壁，其次在贲门部，胃体区相对较少。较少。1.1.具体形态分型具体形态分型 ：早期胃癌、中晚期胃癌。：早期胃癌、中晚期胃癌。2.2.组织分型：腺癌、粘液癌、腺鳞癌、鳞状细胞
7、癌、组织分型：腺癌、粘液癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌类癌 等等。3.3.转移途径直：接播散、淋巴结转移（占胃癌转转移途径直：接播散、淋巴结转移（占胃癌转移移70%70%）血血行转移。行转移。临床表现临床表现（一）症状一）症状 1 1、早期胃癌、早期胃癌 70%70%以上无明显症状，有时出现上腹部饱以上无明显症状，有时出现上腹部饱胀不适或隐痛、泛酸、嗳气、恶心，偶有呕吐、食欲减退胀不适或隐痛、泛酸、嗳气、恶心，偶有呕吐、食欲减退等非特异性的上消化道出血症状，容易被忽视。等非特异性的上消化道出血症状，容易被忽视。2 2、进展期胃癌、进展期胃癌 最早出现的症状是上腹部疼痛，伴食欲最早出现的症状是上腹
8、部疼痛，伴食欲不振、厌食、腹痛、恶心、呕吐、贫血等，继之会出现持不振、厌食、腹痛、恶心、呕吐、贫血等，继之会出现持续性隐痛，进食后加剧，解痉及抗酸剂无效续性隐痛，进食后加剧，解痉及抗酸剂无效临床表现临床表现（二）体征（二）体征 早期胃癌体征并不明显。很多晚期胃癌患者可于上腹部触早期胃癌体征并不明显。很多晚期胃癌患者可于上腹部触及肿块，质坚硬，结节状，随呼吸上下移动。胃癌可直接及肿块，质坚硬，结节状，随呼吸上下移动。胃癌可直接蔓延至邻近的胰腺、肝脏、横结肠蔓延至邻近的胰腺、肝脏、横结肠;也可经淋巴转移至胃也可经淋巴转移至胃周围淋巴结及远处淋巴结，这时可扪及固定不移的肿块周围淋巴结及远处淋巴结，这
9、时可扪及固定不移的肿块;在左锁骨上窝和腋下扪及肿大的淋巴结在左锁骨上窝和腋下扪及肿大的淋巴结;或出现腹水、黄或出现腹水、黄疸、肝肿大、直肠陷凹内肿物。晚期胃癌可因腹膜和肝脏疸、肝肿大、直肠陷凹内肿物。晚期胃癌可因腹膜和肝脏转移或门静脉被癌肿阻塞而引起腹水。转移或门静脉被癌肿阻塞而引起腹水。实验室及其他检查实验室及其他检查 血液检查血液检查 常有不同程度的贫血、血沉增快、白蛋白下降、常有不同程度的贫血、血沉增快、白蛋白下降、电解质紊乱等。电解质紊乱等。便隐血试验便隐血试验 多呈持续阳性。多呈持续阳性。X X线钡餐检查线钡餐检查 特别是气钡双重对比造影对胃癌的诊断很特别是气钡双重对比造影对胃癌的诊
10、断很有帮助。有帮助。内镜检查内镜检查 内镜检查是提高胃癌早期诊断率的一种有效方内镜检查是提高胃癌早期诊断率的一种有效方法，粘膜活检结合细胞学检查以及内镜下色素染色、放大法，粘膜活检结合细胞学检查以及内镜下色素染色、放大内镜、超声内镜的应用，更进一步提高了早期胃癌的检出内镜、超声内镜的应用，更进一步提高了早期胃癌的检出率。中晚期胃癌常具有胃癌的典型表现，大多肉眼即可做率。中晚期胃癌常具有胃癌的典型表现，大多肉眼即可做出诊断。出诊断。胃癌疗效与病期早晚和诊胃癌疗效与病期早晚和诊治方法及手段密切相关，早治方法及手段密切相关，早期胃癌经足够的治疗后期胃癌经足够的治疗后9090%以上患者能生存以上患者能
11、生存5 5年以上或治年以上或治愈，而很晚期胃癌患者，治愈，而很晚期胃癌患者，治疗后疗后5 5年生存率不足年生存率不足5%5%。因。因此，早发现是改善疗效、提此，早发现是改善疗效、提高生存率的关键高生存率的关键。胃癌治疗：胃癌治疗：手术治疗手术治疗 化学药物治疗化学药物治疗 放射治疗放射治疗 生物免疫治疗生物免疫治疗 靶向治疗靶向治疗 手术是胃癌是胃癌最最主要和主要和传统的治疗手段，主要包传统的治疗手段，主要包括胃部癌灶的切除、及尽括胃部癌灶的切除、及尽可能清扫干净胃癌最可能可能清扫干净胃癌最可能转移到的淋巴结转移到的淋巴结。不论胃部切除多少，必须重建消化道连续性。1.1.舒适的改变舒适的改变-
12、疼痛疼痛 与肿瘤、手术创伤导致的疼痛等有关与肿瘤、手术创伤导致的疼痛等有关2.2.营养失调营养失调 低于机体需要量与胃肠功能减退、进食不足、低于机体需要量与胃肠功能减退、进食不足、禁食、代谢率增加等有关禁食、代谢率增加等有关3.3.恐惧、焦虑恐惧、焦虑 与环境改变、手术治疗、恶性疾病诊断及预与环境改变、手术治疗、恶性疾病诊断及预后不佳、死亡威胁等有关后不佳、死亡威胁等有关护理诊断护理诊断/问题问题护理诊断护理诊断/问题问题4.4.有体液不足的危险有体液不足的危险 与呕吐、胃肠减压、禁食、出汗等有关与呕吐、胃肠减压、禁食、出汗等有关5.5.潜在并发症潜在并发症 上消化道出血、穿孔、梗阻、吻合口瘘
13、、上消化道出血、穿孔、梗阻、吻合口瘘、感染、伤口裂开等有关感染、伤口裂开等有关6 6知识缺乏知识缺乏 缺乏与胃癌治疗和护理相关的知识缺乏与胃癌治疗和护理相关的知识1 1促进病人的舒适感促进病人的舒适感2 2改善病人饮食和营养改善病人饮食和营养 3 3缓解病人的恐惧缓解病人的恐惧/焦虑焦虑4 4术后及并发症的预防和护理术后及并发症的预防和护理护理措施护理措施护士是患者疼痛状态的评估和记录者护士是患者疼痛状态的评估和记录者护士是止痛措施的具体落实者护士是止痛措施的具体落实者护士是其他专业人员的协作者护士是其他专业人员的协作者护士是患者及家属的教育者和指导者护士是患者及家属的教育者和指导者评估疼痛程
14、度的分级法评估疼痛程度的分级法 数字分级法数字分级法(NRS)NRS)用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字无痛最痛1234567890100为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛 药物治疗是控制癌痛的主要手段药物治疗是控制癌痛的主要手段 癌痛的药物治疗遵循癌痛的药物治疗遵循WHOWHO三阶梯止痛治疗原则三阶梯止痛治疗原则 在癌痛的药物治疗中，护士常常要向病人解释药物的服用在癌痛的药物治疗中，护士常常要向病人解释药物的服用方法，且在病房中，保证患者按时服用止痛药物方法，且在病房中，保证患者按时服用止痛药物 服
15、用药物后疗效如何，病人也常首先反映给护士，护士也服用药物后疗效如何，病人也常首先反映给护士，护士也常协助医生在病人服药后，定期评估疼痛情况，以了解药常协助医生在病人服药后，定期评估疼痛情况，以了解药物治疗的效果如何物治疗的效果如何 服药后的观察，是否有不良反应的发生，护士也起了重要服药后的观察，是否有不良反应的发生，护士也起了重要作用作用 选择正确的给药途径：口服是首选给药途径，因为安全、选择正确的给药途径：口服是首选给药途径，因为安全、方便、经济。在美国，口服给药占各种给药途径的方便、经济。在美国，口服给药占各种给药途径的80%80%直肠给药：适用于恶心呕吐不能进食的病人，不适于有肛直肠给药
16、：适用于恶心呕吐不能进食的病人，不适于有肛门或直肠疾患，以及腹泻，老年体弱的患者门或直肠疾患，以及腹泻，老年体弱的患者 经皮肤给药：适用于患者不能口服的情况下经皮肤给药：适用于患者不能口服的情况下 掌握止痛药物应用的要点：即掌握止痛药物应用的要点：即WHOWHO三阶梯止痛原则：口服、三阶梯止痛原则：口服、按时、按阶梯、个体化和注意具体细节按时、按阶梯、个体化和注意具体细节 口服控缓释片剂不能嚼碎或碾碎，因为一旦捣碎药物会口服控缓释片剂不能嚼碎或碾碎，因为一旦捣碎药物会立即释放，起不到持续镇痛的作用立即释放，起不到持续镇痛的作用 按时给药是持续缓解癌痛的前提，要督促病人按时服药，按时给药是持续缓
17、解癌痛的前提，要督促病人按时服药，如果病人没有执行，要及时向医生汇报；如有特殊原因如果病人没有执行，要及时向医生汇报；如有特殊原因中断服药，也要及时与医生联系中断服药，也要及时与医生联系 有些病人疼痛不易控制，需要使用较大剂量的吗啡，应有些病人疼痛不易控制，需要使用较大剂量的吗啡，应向病人或家属作必要的解释，提高病人的顺应性向病人或家属作必要的解释，提高病人的顺应性 护士要了解各阶梯代表药物及主要副作用，包括药物过护士要了解各阶梯代表药物及主要副作用，包括药物过量的表现及解救方法量的表现及解救方法 对于应用阿片类药物最常出现的便秘不良反应，要教育对于应用阿片类药物最常出现的便秘不良反应，要教育
18、患者接受预防性治疗患者接受预防性治疗 疼痛的控制标准一：疼痛的控制标准一：白天安静时无疼痛白天安静时无疼痛睡眠不受疼痛影响睡眠不受疼痛影响站立活动时无疼痛站立活动时无疼痛 疼痛的控制标准二：疼痛的控制标准二：数字评估法的疼痛强度数字评估法的疼痛强度33或达到或达到0 02424小时疼痛危象次数小时疼痛危象次数 3 32424小时内需要解救药物次数小时内需要解救药物次数 3 3阿片类药物剂量滴定时间在阿片类药物剂量滴定时间在3 3天以内完成天以内完成 评价疼痛缓解情况：评价疼痛缓解情况：用药后、治疗后及时评价并记录疼痛缓解情况，及时用药后、治疗后及时评价并记录疼痛缓解情况，及时反馈医生，以帮助医
19、生合理调整用药反馈医生，以帮助医生合理调整用药连续评价当前的疼痛及新发生的疼痛连续评价当前的疼痛及新发生的疼痛 评价药物副作用的控制情况评价药物副作用的控制情况医生规范化的疼痛治疗患者及家属良好的治疗依从性护士护士正确的指导和教育 指机体从外界摄取指机体从外界摄取食物来源，经过体内的消食物来源，经过体内的消化、吸收和代谢，利用食化、吸收和代谢，利用食物中对身体有益的物质作物中对身体有益的物质作为构建组织器官的材料，为构建组织器官的材料，满足生理功能和体力活动满足生理功能和体力活动需要的必要生物学过程。需要的必要生物学过程。胃癌术后营养支持的重要性！术后营养状况恶化化疗不能如期进行影响术后的生存
20、率和生活质量损害免疫系统 对病人而言，合理营养可对病人而言，合理营养可以提高机体抗病能力、支持手以提高机体抗病能力、支持手术和术后康复的能力，减少并术和术后康复的能力，减少并发症。发症。胃癌胃癌病人术后如如何“吃好”？胃肠外营养的输入途径 根据病情和输入营养液的种类，输入途径有经根据病情和输入营养液的种类，输入途径有经 中心静脉中心静脉和和外周静脉外周静脉输入。输入。中心静脉输入可采用中心静脉插管（中心静脉输入可采用中心静脉插管（CVCCVC）和经外周至中和经外周至中心静脉插管（心静脉插管（PICCPICC）。）。外周静脉输入可采用留置套管针于周围静脉，但输入的营外周静脉输入可采用留置套管针于
21、周围静脉，但输入的营养液应为低浓度和低渗透压。养液应为低浓度和低渗透压。胃癌术后肠内营养支持：研究显示：研究显示：胃癌术后麻痹仅见于胃和结肠，而小胃癌术后麻痹仅见于胃和结肠，而小肠功能在腹部手术或应激反应后数小时即可恢复，成为肠功能在腹部手术或应激反应后数小时即可恢复，成为术后早期术后早期 肠内营养肠内营养支持（即术后支持（即术后 6 6 24 h 24 h 内）的理内）的理论基础。论基础。饮食要注意少食多餐少食多餐：因术后接纳食物的空间明显缩小，每餐食量也不能：因术后接纳食物的空间明显缩小，每餐食量也不能多，只能少食多餐才能满足机体对营养的需求，以每天多，只能少食多餐才能满足机体对营养的需求
22、，以每天8 81010餐餐开始为宜，术后开始为宜，术后1 1月左右逐渐改为月左右逐渐改为5-65-6餐，餐，3-63-6个月后逐渐改为个月后逐渐改为3-3-4 4餐。餐。多食蛋白质丰富食物：选高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、多食蛋白质丰富食物：选高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、新鲜易消化食物；动物性蛋白最好来源是鱼类，也可食蛋羹、新鲜易消化食物；动物性蛋白最好来源是鱼类，也可食蛋羹、酸奶；植物性蛋白以豆腐为佳。进普食后，应多食蔬菜、水果。酸奶；植物性蛋白以豆腐为佳。进普食后，应多食蔬菜、水果。少食甜食和脂肪少食甜食和脂肪 食物禁忌：（食物禁忌：（1 1）忌食冰冷、过烫食物；（）忌食冰冷、过
23、烫食物；（2 2）忌辛辣刺激）忌辛辣刺激性强的调味品；（性强的调味品；（3 3）忌饮烈酒、浓茶等刺激性饮料；（）忌饮烈酒、浓茶等刺激性饮料；（4 4）避免过于粗糙食物，如油炸食物。避免过于粗糙食物，如油炸食物。预防贫血：胃癌次全切除尤其全胃切除后，易发生缺铁性预防贫血：胃癌次全切除尤其全胃切除后，易发生缺铁性贫血，因此可适当食用瘦肉、鱼、虾、动物血、动物肝以贫血，因此可适当食用瘦肉、鱼、虾、动物血、动物肝以及大枣、绿叶菜、芝麻酱等富含蛋白质与铁质的食品。及大枣、绿叶菜、芝麻酱等富含蛋白质与铁质的食品。细嚼慢咽：术后胃研磨功能减弱，对于较粗糙不易消化的细嚼慢咽：术后胃研磨功能减弱，对于较粗糙不易
24、消化的食物，应细嚼慢咽。食物，应细嚼慢咽。健康教育1 1、向、向病人及家属介绍有关疾病康复知识，学会自我调节情病人及家属介绍有关疾病康复知识，学会自我调节情绪，保持乐观态度绪，保持乐观态度 2 2、应、应注意养成正确的饮食习惯，宜少量多餐，营养丰富，注意养成正确的饮食习惯，宜少量多餐，营养丰富，避免进食过冷、过硬、刺激的食物避免进食过冷、过硬、刺激的食物 3 3、注、注意休息，避免过劳，尽可能下床活动。意休息，避免过劳，尽可能下床活动。4 4、预、预防上呼吸道感染，保暖、季节交换和流感季节少外出，防上呼吸道感染，保暖、季节交换和流感季节少外出，少去公共场所。少去公共场所。5 5、劝、劝告戒烟，如有感冒尽量就医，控制感染加重。告戒烟，如有感冒尽量就医，控制感染加重。6 6、严、严格控制陪客和家属探望。格控制陪客和家属探望。Thank YouThank You！
