1、2022年10月18日星期二第第10章章_资料分析与护理资料分析与护理诊断诊断u资料的分析资料的分析u护理诊断护理诊断内内容容 第一节第一节 健康资料的类型与来源健康资料的类型与来源 健康资料不仅包括患者的身体健康状况，而且还包括心理、社会健康状况；也包括患者的主观资料和客观资料。健康资料的来源：病人、知情者、健康资料的来源：病人、知情者、目击者、其他医务人员、既往健康目击者、其他医务人员、既往健康记录、实验室及其他评估结果六个记录、实验室及其他评估结果六个方面。方面。直接来源直接来源：主要是：主要是患者患者。直接资料是作。直接资料是作出护理诊断和制定护理计划的主要依据。出护理诊断和制定护理计
2、划的主要依据。知情人其他医务人员既往健康记录实验室报告间接来源 健康资料的类型健康资料的类型 资料按来源和时间不同分别分为主观资料、客观资料主观资料、客观资料和现时资料、现时资料、既往资料既往资料。以前者分类使用最多。主观资料：主观资料：通过与病人及其代诉者交谈所获得的有关病人身心健康状况、社会关系状况的资料。客观资料：客观资料：通过身体评估、实验室或其他检查等所获得的有关病人健康状况的资料。p主观资料和客观资料同样重要。主观资料和客观资料同样重要。资资料料分分类类 第一节第一节 资料的分析资料的分析 现时资料：现时资料：是被评估者目前健康状况，如疾病的演变过程、现在的体温、脉搏、血压、呼吸等
3、。既往资料：既往资料：是被评估者本次就诊之前的健康状况资料，包括既往健康史、治疗史、过敏史等。如“1周前我曾感冒，体温持续超过392天，咳嗽、咳黄痰，经服用退烧片、静滴青霉素而痊愈”。资料的核实资料的核实资料的归类资料的归类资料的分析资料的分析资料的核实资料的核实核实资料：核实资料：1、核实主观资料、核实主观资料 2、澄清含糊不清的资料、澄清含糊不清的资料 3、请求别人检查、请求别人检查 4、请护理对象验证、请护理对象验证资料的核实资料的核实核实确认资料：核实确认资料：评价其真实性和准确性。评价其真实性和准确性。分析判断资料：分析判断资料：比较判断，找出异常；找比较判断，找出异常；找出相关因素
4、或危险因素。出相关因素或危险因素。按马斯洛的需要层次理论按马斯洛的需要层次理论 按戈登的功能性健康型态按戈登的功能性健康型态 按按NANDANANDA分类法分类法的的1313个领域个领域资料的归类资料的归类资料的归类资料的归类 按马斯洛的需要层次理论归类按马斯洛的需要层次理论归类生理需要生理需要安全需要安全需要爱与归属的需要爱与归属的需要尊重与被尊重的需要尊重与被尊重的需要自我实现的需要自我实现的需要 按戈登的功能性健康型态归类按戈登的功能性健康型态归类 健康感知与健康管理型态健康感知与健康管理型态 营养与代谢型态营养与代谢型态 排泄型态排泄型态 活动与运动型态活动与运动型态 睡眠与休息型态睡
5、眠与休息型态 认知与感知型态认知与感知型态 自我感知与自我概念型态自我感知与自我概念型态 角色和关系型态角色和关系型态 性与生殖型态性与生殖型态 应对与应激耐受型态应对与应激耐受型态 价值与信念型态价值与信念型态资料的归类资料的归类资料的归类资料的归类 按按NANDANANDA分类法分类法的的1313个领域归类个领域归类 健康促进健康促进 营养营养 排泄排泄 活动与休息活动与休息 感知与认知感知与认知 自我感知自我感知 角色关系角色关系 性性 应对与应激耐受性应对与应激耐受性 生活准则生活准则 安全与防御安全与防御 舒适舒适 成长与发展成长与发展第二节第二节 护理诊断护理诊断护理诊断的类型护理
6、诊断的类型护理诊断的表述护理诊断的表述护理诊断的排序护理诊断的排序一、护理诊断的组成一、护理诊断的组成 NANDA将护理诊断分为现存的现存的、有有危险的危险的、健康的健康的、可能的可能的和综合的综合的护理诊断5种类型。护理诊断的类型护理诊断的类型现存性护理诊断现存性护理诊断危险性护理诊断危险性护理诊断健康性护理诊断健康性护理诊断现现存存性性护护理理诊诊断断含义：含义：是对个人、家庭、社区目前已出现的健康问题或生命过程的反应的描述。组成组成：名称 定义 诊断依据 相关因素主要依据主要依据次要依据次要依据 病理和生理因素病理和生理因素情境性因素情境性因素与治疗有关的因素与治疗有关的因素成熟因素成熟
7、因素心理因素心理因素1、名称名称：如吞咽困难、体温过高、气体交换受损、焦虑等。2、定义定义：如体温过高的定义是个体处于体温高于正常的状态；吞咽困难，是个体经口向胃主动运送液体、固体的能力降低的状态。主观（要）资料 客观（次要）资料 头痛 体温39.5 口咽疼痛 口腔内有食物潴留 进食呛咳 线胸部有食管肿瘤主观依据与客观依据危危险险性性护护理理诊诊断断含义：含义：是对一些易感的个人、家庭或社区的健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。组成：组成：名称 定义 危险因素描述为描述为 “有有的危险的危险”确认危险性护理诊断确认危险性护理诊断的依据的依据 有危险的护理诊断有危险的护理诊断 如“有辱疮的危
8、险”，与皮肤长期受压有关；“有皮肤完整性受损的危险”，与皮肤水肿有关；咯血患者，“有窒息的危险”。有危险的护理诊断由名称、定义和危险因素3部分组成。健健康康性性护护理理诊诊断断常用于护理健常用于护理健康人群时采用康人群时采用 含义：含义：是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。组成：组成：名称名称 三部分表述三部分表述 两部分表述两部分表述 一部分表述一部分表述 护理诊断的表述护理诊断的表述护理诊断的表护理诊断的表述述三三部部分分表表述述表述：表述：PSE公式表述法。应用：应用：表述“现存性护理诊断”。P P：代表健康问题：代表健康问题 即护理诊断的名称；即护理诊断的名称；S S：
9、代表症状和体征：代表症状和体征 即诊断依据；即诊断依据；E E：代表病因，即相关因素：代表病因，即相关因素 体温过高：病人体温高达39以上 与细菌感染引起体温调节障碍有关 P S E三部陈述法 两部分表述两部分表述 表述：表述：PE公式表述法。应用：应用：表述“危险性护理诊断”。一部分表述一部分表述 表述：表述：P公式表述法 应用：应用：表述“健康性护理诊断”。护理诊断的表述护理诊断的表述有受伤的危险（P）：与视力障碍有关（E）；有皮肤完整性受损的危险（P）：与皮肤水肿有关（E）。两部陈述法 一部陈述一部陈述：只有问题（P），多用于健康护理诊断。如强暴创伤综合征，防卫性应对等。护理诊断的表述护
10、理诊断的表述u注意事项：注意事项：护理诊断的表述要规范护理诊断的表述要规范 相关因素的表述要规范相关因素的表述要规范 “知识缺乏知识缺乏”诊断的表述诊断的表述 按首优、中优和次优问题的顺序排列按首优、中优和次优问题的顺序排列 首优问题：首优问题：对生命有威胁，需要立即采取行动解决的问题。中优问题：中优问题：不直接威胁病人生命，但也能导致身体不健康或情绪变化的问题。次优问题：次优问题：人们在应对发展和生活中变化时所产生的问题。护理诊断的排序护理诊断的排序 按马斯洛的需要层次理论排列：按马斯洛的需要层次理论排列：生理问题优先解决，在低层次需要满足后再考虑高层次的需要。在与医疗原则无冲突的情况下，在
11、与医疗原则无冲突的情况下，病人认为最重要最重要的问题可以优先解决。的问题可以优先解决。现存性问题优先解决现存性问题优先解决，同时不要忽略危险性问题和健康性问题。护理诊断的排序护理诊断的排序u测试测试ED一、一、A A型题型题1 1属于健康性护理诊断的是属于健康性护理诊断的是 A皮肤完整性受损 B有感染的危险 C有窒息的危险 D母乳喂养有效 E语言沟通障碍2 2危险性护理诊断的表述常用危险性护理诊断的表述常用 APS公式 BPSE公式 CES公式 DP公式 EPE公式u测试测试B3 3按马斯洛的需要层次理论应优先解决的是按马斯洛的需要层次理论应优先解决的是 A自我实现的需要 B生理需要 C尊重与
12、被尊重的需要 D爱与归属的需要 E安全需要二、二、B B型题型题 A恐惧 B与长期卧床有关 C恶心、呕吐 D有增强精神健康的趋势 E有体液不足的危险4 4属于相关因素的是属于相关因素的是 5 5属于症状和体征的是属于症状和体征的是 BCu测试测试A A健康问题 B健康史 C症状和体征 D医疗诊断 E相关因素6 6用于护理诊断表述的用于护理诊断表述的PSEPSE公式中的公式中的P P代表代表 7 7用于护理诊断表述的用于护理诊断表述的PSEPSE公式中的公式中的E E代表代表 三、三、X X型题型题8 8资料评价的目的包括资料评价的目的包括 A确保资料的真实 B确保资料的准确性 C找出资料的异常 D找出异常的相关因素 E将资料归类EABCD
