1、第七章社区健康管理与亚健康人群的管理与护理第七章社区健康管理与亚健康人群的管理与护理优选第七章社区健康管理与亚健康人群的管理与护理（1 1）环境危险因素）环境危险因素（2 2）生物危险因素）生物危险因素（3 3）行为生活方式危险因素）行为生活方式危险因素（4 4）卫生服务中的危险因素）卫生服务中的危险因素2、健康危险因素环境危险因素环境危险因素 物理（自然）环境物理（自然）环境 食物、水食物、水 空气空气 生活、工作条件生活、工作条件 社会环境社会环境 社会经济状况社会经济状况 宗教、文化宗教、文化 社会性别社会性别环境问题环境问题 全球气候变化全球气候变化 1995 1995年芝加哥的热浪引
2、起年芝加哥的热浪引起500500多多人死亡。人死亡。臭氧层破坏和损耗臭氧层破坏和损耗 有害紫外线的增加，使皮有害紫外线的增加，使皮肤癌和白内障患者增加，损坏人的免疫力，使肤癌和白内障患者增加，损坏人的免疫力，使传染病的发病率增加。传染病的发病率增加。水资源危机世界水资源危机世界2121个贫水国之一的中国，个贫水国之一的中国，600600多座城市中，多座城市中，300 300多座缺水。多座缺水。大气污染我国大气污染我国600600多座城市的大气质量符合国多座城市的大气质量符合国家标准的不到家标准的不到1%1%。生物因素生物因素 传统遗传疾病传统遗传疾病 其他疾病中的遗传因素其他疾病中的遗传因素
3、细菌、病毒、寄生虫等致病微生物细菌、病毒、寄生虫等致病微生物 生物遗传技术应用生物遗传技术应用行为与生活方式因素行为与生活方式因素 行为与慢性非感染性疾病行为与慢性非感染性疾病 行为与感染性疾病行为与感染性疾病 行为与预防保健行为与预防保健 行为与治疗行为与治疗有关数据有关数据 我国男性人群现在吸烟率为我国男性人群现在吸烟率为5 53.93.9%，吸烟人数吸烟人数为为3.53.5亿，居世界各国之首亿，居世界各国之首;城市和农村人群城市和农村人群接触二手烟的比例分别为接触二手烟的比例分别为49.7%49.7%和和54.0%54.0%20062006年年1 1月至月至1212月月1010日，北京市
4、发生的涉及酒日，北京市发生的涉及酒后驾车的交通事故，造成后驾车的交通事故，造成108108人无辜离世。人无辜离世。20062006年中国禁毒报告年中国禁毒报告,到到20052005年年底年年底,中国登记中国登记的吸毒人数大约有的吸毒人数大约有116116万。万。2 2）缺乏运动、不合理膳食、超重）缺乏运动、不合理膳食、超重 78.4%78.4%城市居民不锻炼，经常锻城市居民不锻炼，经常锻炼男性炼男性14.9%14.9%，女性，女性15.115.1。肉类、油脂消费快速上升，谷物肉类、油脂消费快速上升，谷物类消费明显下降，食盐摄入居高类消费明显下降，食盐摄入居高不下。不下。1818岁以上超重率城市
5、男岁以上超重率城市男31.131.1，女女25.825.8；农村男；农村男19.6%19.6%，女，女21.4%.21.4%.卫生服务因素卫生服务因素 产前检查率产前检查率90.9%90.9%，产后访视率，产后访视率86.7%86.7%，住院分，住院分娩率娩率91.7%91.7%（市（市95.8%95.8%，县，县88.8%88.8%）。）。两周未就诊率两周未就诊率48.9%48.9%，城市，城市57.0%57.0%、农村、农村45.8%45.8%。1818岁及以上人群高血压治疗率岁及以上人群高血压治疗率 24.724.7，女性高，女性高于男性，城市高于农村。于男性，城市高于农村。WHOWHO
6、调查显示，中国住院患者抗生素药物使用率调查显示，中国住院患者抗生素药物使用率高达高达80%80%，其中联合使用两种以上抗生素的占，其中联合使用两种以上抗生素的占58%58%，远高于，远高于30%30%的国际水平。的国际水平。健康健康患病患病死亡死亡遗传生物因素遗传生物因素环境因素环境因素卫生服务因素卫生服务因素行为因素行为因素社会经济社会经济社会文化社会文化社会制度社会制度社会社会“转型转型”（二）健康管理的服务对象（二）健康管理的服务对象 1 1、健康人群、健康人群 2 2、亚健康人群、亚健康人群 3 3、高危人群、高危人群 4 4、患病人群、患病人群（三）健康管理的基本策略（三）健康管理的
7、基本策略1 1、生活方式管理、生活方式管理2 2、需求管理、需求管理3 3、疾病管理、疾病管理4 4、灾难性病伤管理、灾难性病伤管理5 5、残疾管理、残疾管理6 6、综合的群体健康管理、综合的群体健康管理5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。年轻“白领”慢性疲劳综合症9、一日三餐，进餐甚少，排除天气因素，即使口味非常适合自己的菜，最令自己不解的是:无名的火气很大，长期工作压力、不规律饮食方式、超负荷工作:缺乏运动成为一代人的生活方式；4、以社区卫生服务中心（站）为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立*区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社
8、区卫生服务中心（站）随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。2、不良的生活方式和习惯造成亚健康最常见的原因越来越多的人群暴露在强度不断上涨的健康危险因素之中！一旦确定了目标人群，就有必要对当地的目标人群的特征进行分析。社会医学和社区医学是制定规划的重要理论依据，针对影响健康的行为和生活方式因素、环境因素、生理因素和医疗保健因素，在现代医学模式的指导下，以大卫生的观点规划社区服务，针对现代化社会影响人群健康因素进行综合性干预。血糖高 血粘度高当患者出现高血压防治基层实用规范中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗、随访。对糖尿病患者实行药物和非药物治
9、疗。人的健康长寿与遗传因素的关系占15；2006年中国禁毒报告,到2005年年底,中国登记的吸毒人数大约有116万。要将各项活动逐一细化成为工作计划，具体到工作的负责人，以及活动各阶段的开始和完成日期。6、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%；4、不良精神、心理因素刺激在每个交叉表的格子里填写上各种活动的名称。一般为1020年，主要针对干预措施对人群健康的总体状况的影响。最早出现在美国，我国近年随着社区的发展，最早出现在美国，我国近年随着社区的发展，出现了越来越多的健康相关疾病。出现了越来越多的健康相关疾病。（五）健康管理的发展慢性病威胁和医疗负担加重是引发当前健康管理慢性病威胁和医
10、疗负担加重是引发当前健康管理“热潮热潮”的直接原因和最大需求。的直接原因和最大需求。只有实施战略前移（从疾病发生的只有实施战略前移（从疾病发生的“上游上游”入手，入手，即对疾病发生的危险因素实行有效地控制与管即对疾病发生的危险因素实行有效地控制与管理，从以病人为中心转向健康理，从以病人为中心转向健康/亚健康人群为亚健康人群为中心）和重心下移（即将卫生防病工作的重点中心）和重心下移（即将卫生防病工作的重点放在社区、农村和家庭），才是解决民众放在社区、农村和家庭），才是解决民众“看看病贵、看病难病贵、看病难”问题的最有效办法和举措。问题的最有效办法和举措。发展社区健康管理是社区群众越来越迫切的需要
11、发展社区健康管理是社区群众越来越迫切的需要WHO WHO 认为所有就诊病人中，只有认为所有就诊病人中，只有1010左右的患者需要专左右的患者需要专科医生诊治，而人群中科医生诊治，而人群中80809090以上的基本健康问题，以上的基本健康问题，可以通过以训练有素的全科医生和社区健康管理师为可以通过以训练有素的全科医生和社区健康管理师为骨干的社区卫生服务工作人员来解决。骨干的社区卫生服务工作人员来解决。出现疾病症状的出现疾病症状的危险人群危险人群 只有危险因素但只有危险因素但 没有生病的人群没有生病的人群没有已知危险没有已知危险因子的人群因子的人群 疾病管理疾病管理 生活方式管理生活方式管理 健康
12、管理健康管理人群健康管理人群健康管理5 5发展社区健康管理有利于适应疾病谱改变的需要发展社区健康管理有利于适应疾病谱改变的需要6 620062006年卫生部公布的全国城乡调查数据显示恶性年卫生部公布的全国城乡调查数据显示恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、呼吸系病、损伤及中肿瘤、脑血管病、心脏病、呼吸系病、损伤及中毒、内分泌营养和代谢疾病、消化系病、泌尿生毒、内分泌营养和代谢疾病、消化系病、泌尿生殖系病、神经系病、精神障碍等发病率均比上一殖系病、神经系病、精神障碍等发病率均比上一年度大幅度上升。年度大幅度上升。7 7世界卫生组织发布的健康公式（健康世界卫生组织发布的健康公式（健康=15%=15%遗传遗
13、传+10%+10%社会因素社会因素+8%+8%医疗医疗+7%+7%气候因素气候因素+60%+60%生活方式）生活方式）也明确显示，影响健康的主要因素是生活方式，也明确显示，影响健康的主要因素是生活方式，而生活方式不当引起的疾病是可以通过健康管理而生活方式不当引起的疾病是可以通过健康管理有效地预防的。有效地预防的。为幸福生活拼命工作，赚钱买好房子、车子、为幸福生活拼命工作，赚钱买好房子、车子、高的社会地位；高的社会地位；长期工作压力、不规律饮食方式、超负荷工作长期工作压力、不规律饮食方式、超负荷工作:缺乏运动成为一代人的生活方式缺乏运动成为一代人的生活方式；随着经济的发达，越来越多人超重、肥胖，
14、血随着经济的发达，越来越多人超重、肥胖，血脂异常，糖尿病、高血压等脂异常，糖尿病、高血压等老年性疾病呈现了老年性疾病呈现了年轻化趋势年轻化趋势 心脑血管病猝死不鲜心脑血管病猝死不鲜举例努力挣钱的生活方式精神压力饮食不合理体力活动来自上级压力来自竞争压力来自市场压力出门坐车回家乘电梯一天以坐为主工作餐饮为主不按时用餐膳食结构问题导致后果：导致后果：超重、肥胖、血脂异常、代谢紊乱、三高、慢性病、心源性猝死超重、肥胖、血脂异常、代谢紊乱、三高、慢性病、心源性猝死努力花钱治病需要花钱预防 0505年年8 8月月4646岁的著名演员高秀敏在家突发心脏病去世；岁的著名演员高秀敏在家突发心脏病去世；0505
15、年年7 7月月2 2日特型演员古月突发心肌梗塞抢救无效去世；日特型演员古月突发心肌梗塞抢救无效去世；0606年年1212月相声大师马季在家中突发心肌梗塞幸去世；月相声大师马季在家中突发心肌梗塞幸去世；0707年年6 6月相声大师候耀文在家中突发心肌梗塞去世月相声大师候耀文在家中突发心肌梗塞去世拿什么来拯救你尚年轻的生命！造成猝死的主因 1 1、工作压力大精神压力导致内分泌失调，殃及睡眠和食欲；、工作压力大精神压力导致内分泌失调，殃及睡眠和食欲；2 2、同时成为高血压、颈椎病、糖尿病、心血管病高发人群。、同时成为高血压、颈椎病、糖尿病、心血管病高发人群。3 3、生活都不规律，为了熬夜就抽烟，加剧
16、了心脑血管病发生。、生活都不规律，为了熬夜就抽烟，加剧了心脑血管病发生。4 4、经常吃快餐，不健康饮食。、经常吃快餐，不健康饮食。社会中坚层的发病社会中坚层的发病“同本不同标同本不同标”，病情各异，病根就是高强度，病情各异，病根就是高强度脑力劳动脑力劳动+运动缺乏运动缺乏+营养不均衡营养不均衡+精神压力生活方式疾病精神压力生活方式疾病 健康管理的基本步骤健康管理的基本步骤健康监测健康评估健康指导健康干预1健康需求分析2信息收集3信息管理4信息分析与利用5监测方案制定与实施1健康筛选2评估分析3风险管理1健康咨询2跟踪随访3健康教育4健康维护 1制定干预计划2实施干预并监控3干预效果评估年轻“白
17、领”慢性疲劳综合症健康管理的基本步骤在每个交叉表的格子里填写上各种活动的名称。9、一日三餐，进餐甚少，排除天气因素，即使口味非常适合自己的菜，最令自己不解的是:无名的火气很大，2、对至少20名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率60%；社区高血压、糖尿病综合健康健康管理的基本步骤WHO调查显示，中国住院患者抗生素药物使用率高达80%，其中联合使用两种以上抗生素的占58%，远高于30%的国际水平。健康评估/人群分类方法臭氧层破坏和损耗 有害紫外线的增加，使皮肤癌和白内障患者增加，损坏人的免疫力，使传染病的发病率增加。在完成上述工作后，就可以着手撰写规划了。（三）亚健康人的心理社会调节北京城区3
18、00000人作为研究对象随机抽样15000人入户调查结果臭氧层破坏和损耗 有害紫外线的增加，使皮肤癌和白内障患者增加，损坏人的免疫力，使传染病的发病率增加。2006年中国禁毒报告,到2005年年底,中国登记的吸毒人数大约有116万。调整自己的心理，或是申请休假，好好地休息一段时间吧！年轻“白领”慢性疲劳综合症导致后果：超重、肥胖、血脂异常、代谢紊乱、三高、慢性病、心源性猝死4、多数亚健康状态与生物钟紊乱构成因果关系，直接影响睡眠质量，加重身心疲劳。（一）工作目标1、建立慢病基础信息系统。第二节第二节 社区亚健康人的护理管理社区亚健康人的护理管理 阅读阅读9999页的导入情景，思考页的导入情景，
19、思考 1 1、张经理目前处于何种健康状态？、张经理目前处于何种健康状态？2 2、如何帮助张经理拜托目前的困境？、如何帮助张经理拜托目前的困境？世界卫生组织（世界卫生组织（WHOWHO）亚健康人群的体征表现“六高六高”血压高血压高 血脂高血脂高 血糖高血糖高 血粘度高血粘度高 高体重高体重 负荷高负荷高 “一低一低”免疫功能偏低免疫功能偏低活力减退活力减退反应能力减退反应能力减退适应能力减退适应能力减退亚健康人群的状态特征 生活质量差、工作效率低生活质量差、工作效率低 极易疲劳、食欲不振极易疲劳、食欲不振 失眠健忘、心绪不宁失眠健忘、心绪不宁 精神萎靡、焦虑忧郁精神萎靡、焦虑忧郁 性功能减退性功
20、能减退亚健康产生的主要原因 1 1、过度紧张和压力、过度紧张和压力 2 2、不良的生活方式和习惯、不良的生活方式和习惯造成亚健康最常见的原因造成亚健康最常见的原因 3 3、环境污染的不良影响、环境污染的不良影响 4 4、不良精神、心理因素刺激、不良精神、心理因素刺激6、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%；亚健康是指人在身体、心理和社会环境等方当患者出现高血压防治基层实用规范中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗、随访。5分（三）确定主要卫生问题的影响因素和可干预因素对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。全球气候变化 1995
21、年芝加哥的热浪引起500多人死亡。在规划实施过程中，也要通过过程评价结果，对规划进行不断的补充和完善，以保证规划目标的顺利实现。人的健康长寿与遗传因素的关系占15；对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写社区糖尿病患者管理卡。4、患病人群对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。在规划出台前，一定要进行可行性论证，包括政策可行性、经济可行性、技术可行性和群众响应可行性。和经济、疾病、观念的挑战对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。10、盼望早早地逃离办公室，为的是能够回家躺在床上休息片刻。环境政策包括改变物理环境和社会环境，如设立无烟区
22、属于物理环境策略，奖励戒烟学生属于社会环境策略。2006年卫生部公布的全国城乡调查数据显示恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、呼吸系病、损伤及中毒、内分泌营养和代谢疾病、消化系病、泌尿生殖系病、神经系病、精神障碍等发病率均比上一年度大幅度上升。亚 健 康 的 危 害1、亚健康是大多数慢性非传染性疾病的疾病前亚健康是大多数慢性非传染性疾病的疾病前状态，大多数恶性肿瘤、心脑血管疾病和糖尿状态，大多数恶性肿瘤、心脑血管疾病和糖尿病等均是从亚健康人群转入的。病等均是从亚健康人群转入的。2、亚健康状态明显影响工作效能和生活、学亚健康状态明显影响工作效能和生活、学习质量，甚至危及特殊作业人员的生命安全。习质量，甚
23、至危及特殊作业人员的生命安全。3 3、心理亚健康极易导致精神心理疾患，甚至、心理亚健康极易导致精神心理疾患，甚至造成自杀和家庭伤害。造成自杀和家庭伤害。4 4、多数亚健康状态与生物钟紊乱构成因果关、多数亚健康状态与生物钟紊乱构成因果关系，直接影响睡眠质量，加重身心疲劳。系，直接影响睡眠质量，加重身心疲劳。5 5、严重亚健康可明显影响健康寿命，甚至造、严重亚健康可明显影响健康寿命，甚至造成英年早逝、早病、早残。成英年早逝、早病、早残。亚健康人群的管理与护理亚健康人群的管理与护理（一）亚健康人群检测体系（一）亚健康人群检测体系（二）亚健康人的生理调节（二）亚健康人的生理调节（三）亚健康人的心理社会
24、调节（三）亚健康人的心理社会调节2 2、国内、国内(1)(1)政策依据。中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定政策依据。中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定提出的改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，提出的改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络。基层卫生逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络。基层卫生机构要以社区和家庭为服务对象，开展疾病预防、常见病机构要以社区和家庭为服务对象，开展疾病预防、常见病与多发病的诊治、医疗与伤残康复、健康教育、计划生育与多发病的诊治、医疗与伤残康复、健康教育、计划生育技术服务和妇女儿童与老年人和残疾人保健等工
25、作技术服务和妇女儿童与老年人和残疾人保健等工作”，这，这是制定规划的重要政策依据。是制定规划的重要政策依据。(2)(2)理论依据。社会医学和社区医学是制定规划的重要理论依理论依据。社会医学和社区医学是制定规划的重要理论依据，针对影响健康的行为和生活方式因素、环境因素、生理据，针对影响健康的行为和生活方式因素、环境因素、生理因素和医疗保健因素，在现代医学模式的指导下，以大卫生因素和医疗保健因素，在现代医学模式的指导下，以大卫生的观点规划社区服务，针对现代化社会影响人群健康因素进的观点规划社区服务，针对现代化社会影响人群健康因素进行综合性干预。世界卫生组织提出的行综合性干预。世界卫生组织提出的21
26、21世纪人人享有卫生保世纪人人享有卫生保健策略和西太区提出的健康新地平线也是指导规划的重要理健策略和西太区提出的健康新地平线也是指导规划的重要理论依据。论依据。(3)(3)经验。有成效。经验。有成效。(4)(4)社区诊断的结果。影响社区影响居民健康状况的主要是慢社区诊断的结果。影响社区影响居民健康状况的主要是慢性非传染性疾病。性非传染性疾病。三、运作三、运作（一）明确慢性病综合防治规划的目标（一）明确慢性病综合防治规划的目标1 1、规划的近期目标一般为年度目标或双年度目标，从规划正、规划的近期目标一般为年度目标或双年度目标，从规划正式实施开始算起。式实施开始算起。近期目标往往是知识、态度和行为
27、的改变。如吸烟率由基线近期目标往往是知识、态度和行为的改变。如吸烟率由基线的下降幅度、合理食用食盐的家庭比例、社区健康活动的参的下降幅度、合理食用食盐的家庭比例、社区健康活动的参与人数等。与人数等。对于大多数慢性非传染性疾病来讲，社区综合干预不会在一对于大多数慢性非传染性疾病来讲，社区综合干预不会在一两年内产生生物学和社会经济学指标的明显变化，故不宜采两年内产生生物学和社会经济学指标的明显变化，故不宜采用诸如婴儿死亡率、糖尿病发病率、高血压发病率、脑卒中用诸如婴儿死亡率、糖尿病发病率、高血压发病率、脑卒中发病率等指标。发病率等指标。2 2、规划的中期目标、规划的中期目标一般为一般为5 5年目标
28、，也称为核心目标或关键目标，因为一些年目标，也称为核心目标或关键目标，因为一些相关的生物学指标在干预相关的生物学指标在干预5 5年后应该出现有意义的变化。年后应该出现有意义的变化。中期目标往往以生物学指标和行为学指标为主要的评价中期目标往往以生物学指标和行为学指标为主要的评价依据。同样，中期目标也要求可测量性，并与干预措依据。同样，中期目标也要求可测量性，并与干预措施存在因果关系。绝大部分中期目标的评价指标应该施存在因果关系。绝大部分中期目标的评价指标应该具有基线数据。由于指标的变化往往不仅仅是干预的具有基线数据。由于指标的变化往往不仅仅是干预的结果，因此评价中期目标时有必要设立对照组。结果，
29、因此评价中期目标时有必要设立对照组。3 3、规划的长期目标、规划的长期目标一般为一般为10102020年，主要针对干预措施对人群健康的总体年，主要针对干预措施对人群健康的总体状况的影响。长期目标往往是宏观社会经济指标和人状况的影响。长期目标往往是宏观社会经济指标和人口素质指标，如平均预期寿命、婴儿死亡率、口素质指标，如平均预期寿命、婴儿死亡率、5 5岁以下岁以下儿童死亡率、孕产妇死亡率、疾病别死亡率、去残疾儿童死亡率、孕产妇死亡率、疾病别死亡率、去残疾期望寿命等。期望寿命等。（二）明确社区干预的目标人群及其特征（二）明确社区干预的目标人群及其特征1 1、通过社区诊断，我们应该对明确了主要卫生、
30、通过社区诊断，我们应该对明确了主要卫生问题和优先解决的健康问题，在此基础上就可问题和优先解决的健康问题，在此基础上就可以确定目标人群了。以确定目标人群了。（重大、范围大、经济负担）（重大、范围大、经济负担）要有识别目标人群的方法，而且目标人群要能对要有识别目标人群的方法，而且目标人群要能对干预作出反应。干预作出反应。如如明确了高盐饮食是主要危险行为，明确了家如如明确了高盐饮食是主要危险行为，明确了家庭主妇是目标人群，但如果主妇们的文化素质庭主妇是目标人群，但如果主妇们的文化素质太低，可能干预不会起到应用的效果。太低，可能干预不会起到应用的效果。一旦确定了目标人群，就有必要对当地的目标人群一旦确
31、定了目标人群，就有必要对当地的目标人群的特征进行分析。比如目标人群是学生，就要分的特征进行分析。比如目标人群是学生，就要分析学生在家长在场和不在场的情况下的心理活动析学生在家长在场和不在场的情况下的心理活动是否一样，在涉及到隐私问题上学生是否与家长是否一样，在涉及到隐私问题上学生是否与家长存在代沟问题，涉及到性别问题和同学之间秘密存在代沟问题，涉及到性别问题和同学之间秘密时，是不是回避家长，学生的学业是否过重，有时，是不是回避家长，学生的学业是否过重，有没有精力参与健康促进活动等。没有精力参与健康促进活动等。为了确保干预措施涉及得当，符合当地的文化风俗为了确保干预措施涉及得当，符合当地的文化风
32、俗习惯，符合目标人群的心理接受能力，满足目标习惯，符合目标人群的心理接受能力，满足目标人群的需求，有必要请目标人群的代表参与到规人群的需求，有必要请目标人群的代表参与到规划的制定过程中来，与他们座谈一些双方都感兴划的制定过程中来，与他们座谈一些双方都感兴趣的问题，在谈话过程中得到启发。趣的问题，在谈话过程中得到启发。社区慢性病管理监测人群监测人群 自我维护自我维护跟踪教育跟踪教育医疗常规管理医疗常规管理健康维护健康维护/增值服务人群增值服务人群个性化健康维护服务个性化健康维护服务医疗资源的调用医疗资源的调用自费的比例较高自费的比例较高疾病管理疾病管理/个案管理人群个案管理人群慢性疾病为主，加上
33、常慢性疾病为主，加上常见慢性症候，如哮喘等见慢性症候，如哮喘等多和保险合作多和保险合作生活方式干预人群生活方式干预人群专项健康干预服务专项健康干预服务流程化管理流程化管理管理人群管理人群人群人群筛选筛选起始人群起始人群目标人群目标人群个性化筛选个性化筛选健康评估健康评估/人群人群分类方法分类方法（三）确定主要卫生问题的影响因素和可干预因素（三）确定主要卫生问题的影响因素和可干预因素确定影响因素与确定主要健康问题一样，应该在工作小确定影响因素与确定主要健康问题一样，应该在工作小组中达成共识。影响因素可以分成三种类型，组中达成共识。影响因素可以分成三种类型，动机因素，是个体的主观因素，包括态度，信
34、念，价动机因素，是个体的主观因素，包括态度，信念，价值观，知识等。值观，知识等。促成因素，是个体和环境促进某种行为形成的因素。促成因素，是个体和环境促进某种行为形成的因素。激励因素，是激励行为的维持、发展或减弱的因素。激励因素，是激励行为的维持、发展或减弱的因素。各种因素均对行为有正向作用和反向作用两种，在设计规划时要对各种因素进行列表分析SWOT分析（四）拟定社区综合防治的策略（四）拟定社区综合防治的策略慢性病的社区防治策略可以分成三种，教育策略、社会慢性病的社区防治策略可以分成三种，教育策略、社会政策和改善环境。政策和改善环境。教育策略包括信息交流和技能培训，通过各种传媒、小教育策略包括信
35、息交流和技能培训，通过各种传媒、小组讨论、宣传资料、视听资料、专题讲座等方式进行组讨论、宣传资料、视听资料、专题讲座等方式进行培训；通过技能讲座、有奖竞赛、观摩学习、示范家培训；通过技能讲座、有奖竞赛、观摩学习、示范家庭和学校等方式进行技能培训。社会政策包括政策和庭和学校等方式进行技能培训。社会政策包括政策和法规，也包括学校等单位的正式和非正式的规定。环法规，也包括学校等单位的正式和非正式的规定。环境政策包括改变物理环境和社会环境，如设立无烟区境政策包括改变物理环境和社会环境，如设立无烟区属于物理环境策略，奖励戒烟学生属于社会环境策略。属于物理环境策略，奖励戒烟学生属于社会环境策略。慢性病社区
36、综合防治的地点可以分成五种，教育机构、慢性病社区综合防治的地点可以分成五种，教育机构、卫生机构、工作场所、公共社区、居民家庭。各种地卫生机构、工作场所、公共社区、居民家庭。各种地点具有不同的优势和特点，应根据干预措施的特征有点具有不同的优势和特点，应根据干预措施的特征有重点地选择地点。重点地选择地点。（五）确定干预的结构表格、工作方式和工作量（五）确定干预的结构表格、工作方式和工作量干预结构表格是上述三种干预策略与五类干预场所的交干预结构表格是上述三种干预策略与五类干预场所的交叉表格。在每个交叉表的格子里填写上各种活动的名叉表格。在每个交叉表的格子里填写上各种活动的名称。由于每项活动都具有独特
37、的工作方式和工作量，称。由于每项活动都具有独特的工作方式和工作量，涉及到的参与人员也不一样，因此，要明确每项活动涉及到的参与人员也不一样，因此，要明确每项活动的负责单位、人员和工作量，以便在规划中寻找适当的负责单位、人员和工作量，以便在规划中寻找适当的负责人，招募足够的具体工作人员，并能在规定的的负责人，招募足够的具体工作人员，并能在规定的时间内完成工作。时间内完成工作。要将各项活动逐一细化成为工作计划，具体到工作的负要将各项活动逐一细化成为工作计划，具体到工作的负责人，以及活动各阶段的开始和完成日期。责人，以及活动各阶段的开始和完成日期。（六）确定综合防治规划的预算（六）确定综合防治规划的预
38、算规划预算是规划的重要内容，因为防治工作是否能按照规划预算是规划的重要内容，因为防治工作是否能按照计划进行，在一定程度上取决于项目经费预算是否合计划进行，在一定程度上取决于项目经费预算是否合理和可行。这种经济可行性在有的时候会起到关键的理和可行。这种经济可行性在有的时候会起到关键的作用。在大多数情况下，经费的数额是事先确定的，作用。在大多数情况下，经费的数额是事先确定的，如果经费开销的计划超出了实际可能，就要削减干预如果经费开销的计划超出了实际可能，就要削减干预的活动数量，使之可行。的活动数量，使之可行。（七）确定社区综合防治规划的信息系统（七）确定社区综合防治规划的信息系统信息系统是综合防治
39、的决策支持系统。社区综合信息系统是综合防治的决策支持系统。社区综合防治的本底如何，进展过程是否顺利，是否需防治的本底如何，进展过程是否顺利，是否需要调整计划，干预的强度是否符合要求，要调整计划，干预的强度是否符合要求，KAPKAP的改变程度如何，居民的健康状况有什么变化，的改变程度如何，居民的健康状况有什么变化，各种目标是否已经达到或存在怎样的距离等问各种目标是否已经达到或存在怎样的距离等问题，都需要信息系统在综合防治工作一开始就题，都需要信息系统在综合防治工作一开始就有计划地收集、整理和保存有关信息资料，并有计划地收集、整理和保存有关信息资料，并在需要的时候向组织者提供有关信息，支持活在需要
40、的时候向组织者提供有关信息，支持活动的顺利进行，保证在项目总结评估阶段能提动的顺利进行，保证在项目总结评估阶段能提供出真实完整的信息资料。供出真实完整的信息资料。（八）规划的撰写、可行性论证和调整（八）规划的撰写、可行性论证和调整在完成上述工作后，就可以着手撰写规划了。规划的设在完成上述工作后，就可以着手撰写规划了。规划的设计过程是一个统管全局的过程。在规划出台前，一定计过程是一个统管全局的过程。在规划出台前，一定要进行可行性论证，包括政策可行性、经济可行性、要进行可行性论证，包括政策可行性、经济可行性、技术可行性和群众响应可行性。论证中发现的问题要技术可行性和群众响应可行性。论证中发现的问题
41、要进行重点修改。在规划实施过程中，也要通过过程评进行重点修改。在规划实施过程中，也要通过过程评价结果，对规划进行不断的补充和完善，以保证规划价结果，对规划进行不断的补充和完善，以保证规划目标的顺利实现。目标的顺利实现。四、案例四、案例社区高血压、糖尿病综合健康社区高血压、糖尿病综合健康 （一）工作目标（一）工作目标1 1、建立慢病基础信息系统。、建立慢病基础信息系统。2 2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。率和
42、早治率。3 3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。的发生。4 4、以社区卫生服务中心（站）为基础，从群体防治、以社区卫生服务中心（站）为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立着眼，个体防治入手，探索建立*区疾控中心管理、区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技评价，综合性医院协助诊断、个体化
43、治疗、提供技术支持，社区卫生服务中心（站）随访管理高血压、术支持，社区卫生服务中心（站）随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。糖尿病管理模式和机制。5 5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。人群的健康意识。6 6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。理系统。（二）建档工作目标（二）建档工作目标1
44、1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于大于40%40%；2 2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。录、治疗记录及健康教育记录。（三）高血压工作目标（三）高血压工作目标 1 1、发现并至少登记高血压患者、发现并至少登记高血压患者100100名；名；2 2、对至少、对至少2020名以上的患者进行规范化管理，其血压名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率控制率60%60%；3 3、发现并至少登记高危人群、发现并至少登记高危人群2020名；名；4 4、高危人群
45、每年至少测、高危人群每年至少测1 1次血压得比例达次血压得比例达50%50%；5 5、对高危人群的干预有记录及效果评价；、对高危人群的干预有记录及效果评价；6 6、3535岁以上居民岁以上居民3 3年至少测年至少测1 1次血压得比例达次血压得比例达60%60%；7 7、居民高血压防治知识知晓率达、居民高血压防治知识知晓率达60%60%。（四）糖尿病工作目标（四）糖尿病工作目标 1 1、发现并至少登记糖尿病患者、发现并至少登记糖尿病患者3030名；名；2 2、至少对其中、至少对其中1515名糖尿病患者进行规范化管名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到理，血糖控制率到60%60%；3 3、发现并
46、登记高危人群、发现并登记高危人群1010名，每年至少测名，每年至少测1 1次次血糖的比例达血糖的比例达40%40%；4 4、高危人群防治知识知晓率达、高危人群防治知识知晓率达60%60%；5 5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。录和效果评价。（五）实施计划（五）实施计划建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。1 1、利用现有的网络直报系统
47、，对今年新发的冠、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。到人。2 2、高血压、糖尿病的管理、高血压、糖尿病的管理（）高血压、糖尿病的检出（）高血压、糖尿病的检出利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。（2 2）
48、高血压、糖尿病患者的登记）高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。数据库，进行微机化管理。（3 3）高血压患者的随访管理和转诊）高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据体格检查和实验室检查，根据高血压防治基层实高血压
49、防治基层实用规范用规范的要求进行临床评估，实行分级管理和随的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写访，并填写社区高血压患者管理卡社区高血压患者管理卡。对高血压。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现出现高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范中规定的情形时中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗、随访。帮助患社区卫生服务中心（站）继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理者制定自我管理计划，对高血压患者进行自
50、我管理的技术支持。的技术支持。（4 4）糖尿病患者的随访管理和转诊）糖尿病患者的随访管理和转诊 对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写社区糖尿病患者管理卡社区糖尿病患者管理卡。对糖尿病患者实行药物和非药。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）级综合医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续
