1、危重症患者的营养护理目目 标标v是否对危重患者进行过营养评估？是否对危重患者进行过营养评估？v知道哪些营养评估的方法或工具？知道哪些营养评估的方法或工具？v当你想评估时，是否有相关指引或咨询？当你想评估时，是否有相关指引或咨询？v这些指引或咨询是否方便你使用？这些指引或咨询是否方便你使用？v你在实施营养计划中遇到的困难！你在实施营养计划中遇到的困难！v是否了解各种营养制剂？是否了解各种营养制剂？深圳市第三人民医院深圳市第三人民医院提提 纲纲1、危重患者营养特点与护理目的危重患者营养特点与护理目的2、危重患者的营养评估、危重患者的营养评估 3 3、肠内营养的应用及护理、肠内营养的应用及护理 4
2、4、肠外营养的护理、肠外营养的护理5、建议、建议深圳市第三人民医院深圳市第三人民医院危重患者营养特点危重患者营养特点l 不能正常进食（昏迷、镇静等）不能正常进食（昏迷、镇静等）l 胃肠道功能改变胃肠道功能改变 创伤、感染、休克、手术等因素创伤、感染、休克、手术等因素l 营养代谢紊乱营养代谢紊乱 1 1、体内激素水平的变化、体内激素水平的变化 2 2、能量代谢障碍、能量代谢障碍 3 3、脂肪代谢紊乱、脂肪代谢紊乱 4 4、蛋白质分解、蛋白质分解营养不良营养不良深圳市第三人民医院深圳市第三人民医院危重患者营养特点危重患者营养特点对患者的影响对患者的影响 肌力减弱包括呼吸肌肌力减弱包括呼吸肌 呼吸功
3、能下降脱机困难呼吸功能下降脱机困难 增加机械通气时间增加机械通气时间 VAP增加增加 免疫功能减低免疫功能减低感染增加感染增加 伤口愈合延迟、不良伤口愈合延迟、不良 贫血贫血 术后并发症增加术后并发症增加 ICU住院日延长住院日延长 并发症发生率和死亡率并发症发生率和死亡率 增加增加 深圳市第三人民医院深圳市第三人民医院危重患者营养护理目的危重患者营养护理目的营养护理目的：营养护理目的：根据每日需要制定个性化的营养计划根据每日需要制定个性化的营养计划1 1、评估、评估1 1：病史、营养状态、疾病情况：病史、营养状态、疾病情况2 2、评估、评估2 2：患者的：患者的营养需求（个性化）营养需求（个
4、性化）3 3、计划：、计划：符合患者一般及特殊要求的符合患者一般及特殊要求的营养计划营养计划4 4、实施：、实施：提供食物或更多的外来的营养物质提供食物或更多的外来的营养物质5 5、评价：、评价：治疗结果并提供准确的反馈信息治疗结果并提供准确的反馈信息 便于患者院外治疗或降低治疗等级便于患者院外治疗或降低治疗等级深圳市第三人民医院深圳市第三人民医院基础营养需要（基础营养需要（实际需要）实际需要）危重患者的营养评估危重患者的营养评估v 水（水（Water）:30 ml/kg/dayv 能量（能量（Energy）:25-35 kcal/kg/day 内科患者（Medical pts）:25 kca
5、l/kg/day 外科患者（Surgical pts）:35 kcal/kg/day(or 25 kcal/kg+stress factor)v 蛋白质（蛋白质（Protein）:1-1.5 g/kg/dayv 脂肪（脂肪（Lipid ）:2 g/kg/dayv 糖（糖（Glucose）:3 g/kg/dayv 钠（钠（Sodium）:1-2 mmol/kg/dayv 钾（钾（Potassium）:0.7 1 mmol/kg/dayv 钙（钙（Calcium）:0.1 mmol/kg/dayv 镁（镁（Magnesium）:0.1 mmol/kg/dayv 磷（磷（Phosphate ）:0.
6、4 mmol/kg/day深圳市第三人民医院深圳市第三人民医院营养评估方法营养评估方法危重患者的营养评估危重患者的营养评估1)体检体检2)实验室检查结果实验室检查结果3)评估蛋白质的评估蛋白质的需要需要4)评估能量的评估能量的需要需要没有哪一种评估方法是绝对可靠和准确的，尤其是急性期！深圳市第三人民医院深圳市第三人民医院1 1）体检）体检危重患者的营养评估危重患者的营养评估a)望诊特征望诊特征b)人体测量人体测量c)身高、体重身高、体重d)体重指数（体重指数（BMI）:Body Mass Indexe)其他其他深圳市第三人民医院深圳市第三人民医院危重患者的营养评估危重患者的营养评估a)望诊望诊
7、特征特征一般外观体重减轻肌肉萎缩皮下组织丢失情况水肿、腹水深圳市第三人民医院深圳市第三人民医院1 1）体检）体检危重患者的营养评估危重患者的营养评估a)望诊特征望诊特征b)人体测量人体测量c)身高、体重身高、体重d)体重指数（体重指数（BMI）:Body Mass Indexe)其他其他深圳市第三人民医院深圳市第三人民医院危重患者的营养评估危重患者的营养评估b)人体测量人体测量基于皮下组织厚度的测量基于皮下组织厚度的测量肱三头肌皮摺厚度上臂围腰围深圳市第三人民医院深圳市第三人民医院肱三头肌皮摺厚度肱三头肌皮摺厚度TSF(Triceps(Triceps Skin-fold thicknessSk
8、in-fold thickness，TSF)TSF)v上肢皮下脂肪厚度做为机体上肢皮下脂肪厚度做为机体储存脂肪的一个储存脂肪的一个指标指标。v方法：被测者上臂自然下垂，取尺骨鹰嘴至方法：被测者上臂自然下垂，取尺骨鹰嘴至肩峰连线中点，测量者用二指紧捏伸侧的皮肩峰连线中点，测量者用二指紧捏伸侧的皮肤脂肪向下拉，使脂肪和肌肉分开，以卡尺肤脂肪向下拉，使脂肪和肌肉分开，以卡尺测量褶皱的厚度。测量褶皱的厚度。v 正常值男性正常值男性12.3mm，女性，女性16.5mm。v常用于健康人常用于健康人v对对ICU病人欠准确，如：病人欠准确，如：伤口、水肿伤口、水肿危重患者的营养评估危重患者的营养评估深圳市第三
9、人民医院深圳市第三人民医院上臂围（上臂围（Mid-arm circumference）蛋白渐增的指标危重患者的营养评估危重患者的营养评估深圳市第三人民医院深圳市第三人民医院腰围（腰围（Waist circumference）常用于判断脂肪堆积男性 40英寸或女性 35 英寸 高危因素：type II DM,hypertension CAD危重患者的营养评估危重患者的营养评估深圳市第三人民医院深圳市第三人民医院1 1）体检）体检危重患者的营养评估危重患者的营养评估a)望诊特征望诊特征b)人体测量人体测量c)身高、体重身高、体重d)体重指数（体重指数（BMI）:Body Mass Indexe)其
10、他其他深圳市第三人民医院深圳市第三人民医院危重患者的营养评估危重患者的营养评估c)身高体重身高体重理想体重（IBW）方法1：62-（170-身高）X0.6（男）52-（158-身高）X0.5（女）方法2：（身高-80）X0.7（男）（身高-70）X0.6（女）深圳市第三人民医院深圳市第三人民医院危重患者的营养评估危重患者的营养评估c)身高体重身高体重实际体重/理想体重（IBM）10%):有营养不良的危险 85%of IBW :营养不良营养不良 70%of IBW :重度营养不良重度营养不良 90%:90%无营养不良无营养不良 80-90%80-90%轻度营养不良轻度营养不良 60-80%60-
11、80%中度营养不良中度营养不良 60%60%重度营养不良重度营养不良深圳市第三人民医院深圳市第三人民医院1 1）体检）体检危重患者的营养评估危重患者的营养评估a)望诊特征望诊特征b)人体测量人体测量c)身高、体重身高、体重d)体重指数（体重指数（BMI）:Body Mass Indexe)其他其他深圳市第三人民医院深圳市第三人民医院危重患者的营养评估危重患者的营养评估d)体重指数（体重指数（BMI）BMI 又叫身体质量指数，衡量体重与身高比例的工具。又叫身体质量指数，衡量体重与身高比例的工具。vBMI=BW(kg)BH(m2)v 40 kg/m2 :肥胖（肥胖（3级级 极度肥胖极度肥胖)深圳市
12、第三人民医院深圳市第三人民医院危重患者的营养评估危重患者的营养评估d)体重指数（体重指数（BMI）vKnee height：用于卧床患者身高估计：用于卧床患者身高估计深圳市第三人民医院深圳市第三人民医院营养评估方法营养评估方法危重患者的营养评估危重患者的营养评估1)体检体检2)实验室检查结果实验室检查结果3)评估蛋白质的需要评估蛋白质的需要4)评估能量的需要评估能量的需要没有哪一种评估方法是绝对可靠和准确的，尤其是急性期！深圳市第三人民医院深圳市第三人民医院2 2）实验室检查结果）实验室检查结果危重患者的营养评估危重患者的营养评估a)血清白蛋白血清白蛋白b)维生素和微量元素维生素和微量元素c)
13、免疫状态免疫状态d)其他其他 深圳市第三人民医院深圳市第三人民医院a）血清白蛋白血清白蛋白危重患者的营养评估危重患者的营养评估v总蛋白：不可靠，急性期，受感染、炎症反应等总蛋白：不可靠，急性期，受感染、炎症反应等 因素影响因素影响 CRP：Normal:1500 mm3(5 mm 24-72 小时内）营养不良深圳市第三人民医院深圳市第三人民医院营养评估方法营养评估方法危重患者的营养评估危重患者的营养评估1)体检体检2)实验室检查结果实验室检查结果3)评估蛋白质的需要评估蛋白质的需要4)评估能量的需要评估能量的需要没有哪一种评估方法是绝对可靠和准确的，尤其是急性期！深圳市第三人民医院深圳市第三人
14、民医院3 3）评价蛋白质的需要）评价蛋白质的需要危重患者的营养评估危重患者的营养评估a)肌酐肌酐-身高指数身高指数CHI(Creatinine-Height Index)b)氮平衡（氮平衡（Nitrogen Balance）c)估计蛋白质的需要估计蛋白质的需要深圳市第三人民医院深圳市第三人民医院危重患者的营养评估危重患者的营养评估a)肌酐肌酐-身高指数身高指数CHI CHI:CHI:肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最终代谢产物肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最终代谢产物,98%,98%的肌的肌酸存在于肌肉中酸存在于肌肉中,肾功能正常时肾功能正常时,尿肌酐排出量与肌肉量直接相关,而与尿量和进食量无关。而与尿量和进食
15、量无关。正常人为正常人为1.09,1.09,营养不良时为营养不良时为0.5.0.5.实测实测2424小时尿肌酐量小时尿肌酐量CHI(%)=CHI(%)=100100 标准体重尿肌酐量标准体重尿肌酐量(标准体重尿肌酐量标准体重尿肌酐量=creatinine coefficient(CC)x BWCC for male is:23 mg/kg CC for female :18 mg/kg 深圳市第三人民医院深圳市第三人民医院危重患者的营养评估危重患者的营养评估a)肌酐肌酐-身高指数身高指数CHI CHI 80-100%:足够的肌肉量足够的肌肉量 CHI 60-80%:中等不足中等不足 of mu
16、scle mass CHI 60%:严重严重 丢失丢失受肾功能、卧床、分解代谢状态、不正确的尿量收集等因素的影响(标准体重尿肌酐量标准体重尿肌酐量=creatinine coefficient(CC)x BWCC for male is:23 mg/kg CC for female :18 mg/kg 深圳市第三人民医院深圳市第三人民医院3 3）评价蛋白质的需要）评价蛋白质的需要危重患者的营养评估危重患者的营养评估a)肌酐肌酐-身高指数身高指数CHI(Creatinine-Height Index)b)氮平衡（氮平衡（Nitrogen Balance）c)估计蛋白质的需要估计蛋白质的需要深圳市
17、第三人民医院深圳市第三人民医院危重患者的营养评估危重患者的营养评估b)氮平衡（氮平衡（NB）v常用于营养治疗过程中观察病人的营养摄入是否足够。氮平常用于营养治疗过程中观察病人的营养摄入是否足够。氮平 衡和热量的摄入密切相关，氮负平衡可由于氮摄入不足引起，衡和热量的摄入密切相关，氮负平衡可由于氮摄入不足引起，也可因热量摄入不足造成也可因热量摄入不足造成v氮平衡氮平衡=24小时摄入氮小时摄入氮-24小时总氮丢失量小时总氮丢失量 （24小时摄入氮小时摄入氮=蛋白质摄入量蛋白质摄入量g6.25）（24小时总氮丢失量小时总氮丢失量=24小时尿内尿素氮小时尿内尿素氮g+3g，即尿，肺，即尿，肺，皮肤等损失
18、的非尿素氮，皮肤等损失的非尿素氮，每排便一次加每排便一次加1g。）。）深圳市第三人民医院深圳市第三人民医院危重患者的营养评估危重患者的营养评估b)氮平衡（氮平衡（NB）NB 0(正氮平衡正氮平衡)高蛋白质摄入:烧伤、伤口、肾衰 vICU 患者患者:NB=4-6 gm深圳市第三人民医院深圳市第三人民医院3 3）评价蛋白质的需要）评价蛋白质的需要危重患者的营养评估危重患者的营养评估a)肌酐肌酐-身高指数身高指数CHI(Creatinine-Height Index)b)氮平衡（氮平衡（Nitrogen Balance）c)估计蛋白质的需要估计蛋白质的需要深圳市第三人民医院深圳市第三人民医院危重患者
19、的营养评估危重患者的营养评估c)估计蛋白质的需要量估计蛋白质的需要量正常代谢正常代谢:1-1.5 g/kg/day高代谢高代谢:1.5 2 g/kg/day深圳市第三人民医院深圳市第三人民医院营养评估方法营养评估方法危重患者的营养评估危重患者的营养评估1)体检体检2)实验室检查结果实验室检查结果3)评估蛋白质的需要评估蛋白质的需要4)评估能量的需要评估能量的需要(重点重点)没有哪一种评估方法是绝对可靠和准确的，尤其是急性期！深圳市第三人民医院深圳市第三人民医院4 4）评估能量的需要）评估能量的需要危重患者的营养评估危重患者的营养评估a)根据体重计算根据体重计算b)Harris-Benedict
20、 公式公式c)间接侧热法间接侧热法d)估算估算深圳市第三人民医院深圳市第三人民医院危重患者的营养评估危重患者的营养评估a)根据体重根据体重v 粗略估计粗略估计v 基本能量需要基本能量需要:25 kcal/kgBW/day深圳市第三人民医院深圳市第三人民医院4 4）评估能量的需要）评估能量的需要危重患者的营养评估危重患者的营养评估a)根据体重计算根据体重计算b)Harris-Benedict 公式公式c)间接侧热法间接侧热法d)估算估算深圳市第三人民医院深圳市第三人民医院危重患者的营养评估危重患者的营养评估b)Harris-Benedict 公式公式v 根据消耗评估需要根据消耗评估需要v 基于评
21、估：体重、身高、年龄基于评估：体重、身高、年龄v BEE(基本能量消耗，基本能量消耗，Basal Energy Expenditure)v REE(静息能量消耗，静息能量消耗，Resting Energy Expenditure)深圳市第三人民医院深圳市第三人民医院危重患者的营养评估危重患者的营养评估BEEvBEE（男）（男）66+4(x BW in kg)+5(x BH in cm)6.8(x age)vBEE（女）（女）65.5+10(x BW in kg)+1.85(x BH in cm)4.7(x age)深圳市第三人民医院深圳市第三人民医院危重患者的营养评估危重患者的营养评估TEE(
22、总的能量消耗总的能量消耗)vTEE=BEE X 活动因子活动因子X 温度因子温度因子X应急因子应急因子v损伤损伤/应急因子（应急因子（Injury、Stress Factor）小手术 :BEE x 1.2创伤 :BEE x 1.35感染/败血症:BEE x 1.6烧伤 :BEE x 2.1深圳市第三人民医院深圳市第三人民医院4 4）评估能量的需要）评估能量的需要危重患者的营养评估危重患者的营养评估a)根据体重计算根据体重计算b)Harris-Benedict 公式公式c)间接侧热法间接侧热法d)估算估算深圳市第三人民医院深圳市第三人民医院危重患者的营养评估危重患者的营养评估c)间接侧热法间接侧
23、热法v呼吸商呼吸商 (RQ,Respiratory Quotient):VO2/VCO2 v RQ 1:overfeedingv RQ 0.85:normalv RQ 2525度度,脂肪乳应从另一通路单独输入脂肪乳应从另一通路单独输入,避免脂肪乳滴破避免脂肪乳滴破坏坏,液体变质液体变质v 配置中避免电解质与脂肪乳剂直接接触及钙和磷直接相遇配置中避免电解质与脂肪乳剂直接接触及钙和磷直接相遇,以以免产生磷酸钙沉淀免产生磷酸钙沉淀v TPNTPN的葡萄糖溶液最终浓度应的葡萄糖溶液最终浓度应25%,Na,K25%,Na,K离子总量应离子总量应150mmol/L,Ca,Mg4mmol150mmol/L,
24、Ca,Mg5.0,5.0,不应加入其他药物不应加入其他药物.TPN的配制的配制深圳市第三人民医院深圳市第三人民医院肠外营养的应用及护理肠外营养的应用及护理1.与导管有关的并发症与导管有关的并发症:空气栓塞、动脉损伤、血气胸、胸腔积水、锁骨下静脉空气栓塞、动脉损伤、血气胸、胸腔积水、锁骨下静脉撕裂、中心静脉及心脏穿孔、神经损伤、心律紊乱撕裂、中心静脉及心脏穿孔、神经损伤、心律紊乱,心心脏骤停脏骤停2.感染性并发症：感染性并发症：导管入口部蜂窝织炎导管入口部蜂窝织炎 导管阻塞及静脉血栓形成导管阻塞及静脉血栓形成 导管败血症导管败血症并发症并发症深圳市第三人民医院深圳市第三人民医院肠外营养的应用及护
25、理肠外营养的应用及护理3.代谢并发症代谢并发症:糖代谢紊乱糖代谢紊乱a.高渗性非酮症昏迷高渗性非酮症昏迷(NHDC)或称高糖高渗性非酮症性昏或称高糖高渗性非酮症性昏迷迷(HHNC)b.低血糖低血糖 由于突然中断输入高浓度的葡萄糖由于突然中断输入高浓度的葡萄糖,而胰岛素半而胰岛素半衰期较长所致衰期较长所致(反跳性低血糖反跳性低血糖)并发症并发症深圳市第三人民医院深圳市第三人民医院肠外营养的应用及护理肠外营养的应用及护理3.代谢并发症代谢并发症:脂肪代谢紊乱脂肪代谢紊乱a必需脂肪酸缺乏必需脂肪酸缺乏 面面,胸部出现湿疹样皮炎胸部出现湿疹样皮炎,同时可有腹泻同时可有腹泻,皮肤干燥皮肤干燥,增厚增厚,
26、脱发脱发,伤口愈合延伤口愈合延迟迟,血胆固醇下降血胆固醇下降,血小板减少血小板减少,贫血贫血,红细胞脆性增加等红细胞脆性增加等.b.高脂血症高脂血症 输入脂肪乳剂过快或总量过多可引起发热输入脂肪乳剂过快或总量过多可引起发热,急性胃肠道溃疡急性胃肠道溃疡,血小板减少血小板减少,溶血或自身免疫性贫血溶血或自身免疫性贫血,白细胞减少及肝脾肿大等白细胞减少及肝脾肿大等,称为脂肪超负荷综合症称为脂肪超负荷综合症并发症并发症深圳市第三人民医院深圳市第三人民医院肠外营养的应用及护理肠外营养的应用及护理3.代谢并发症代谢并发症:蛋白质代谢异常蛋白质代谢异常 a.a.高血氨症高血氨症 ：由于体内缺乏精氨酸：由于
27、体内缺乏精氨酸,天门冬氨酸天门冬氨酸,谷氨酸谷氨酸,干扰鸟氨酸干扰鸟氨酸循环循环,特别是在肝功能不全病人常可引起血氨增高特别是在肝功能不全病人常可引起血氨增高,应加用精氨酸治应加用精氨酸治疗疗.b.b.肾前性氮质血症：输入过量的氨基酸或氨基酸配方不适宜肾前性氮质血症：输入过量的氨基酸或氨基酸配方不适宜,可使机可使机体来不及利用或利用不完全体来不及利用或利用不完全,导致出现血尿素氮升高导致出现血尿素氮升高.电介质紊乱电介质紊乱代谢性酸中毒代谢性酸中毒微量元素缺乏微量元素缺乏并发症并发症深圳市第三人民医院深圳市第三人民医院肠外营养的应用及护理肠外营养的应用及护理v 不是互相竞争，而是互为补充的不是
28、互相竞争，而是互为补充的v 选择的原则是：选择的原则是：在胃肠道功能有效的情况下一般首选肠内营养在胃肠道功能有效的情况下一般首选肠内营养 在胃肠道功能无效的情况下先选肠外营养，经过一段时在胃肠道功能无效的情况下先选肠外营养，经过一段时 间后，逐步过渡为肠内营养间后，逐步过渡为肠内营养选择的原则选择的原则深圳市第三人民医院深圳市第三人民医院肠外营养的应用及护理肠外营养的应用及护理v 是否能使用肠道是否能使用肠道：肠道炎性疾病、胆道感染时，为了使肠道炎性疾病、胆道感染时，为了使消化道休息，禁食本身也是治疗的措施之一消化道休息，禁食本身也是治疗的措施之一v 胃肠道的供给量是否可以满足病人的需要胃肠道
29、的供给量是否可以满足病人的需要v 病人的胃肠功能是否紊乱。病人的胃肠功能是否紊乱。腹腔内疾患常影响胃肠道功腹腔内疾患常影响胃肠道功能而不能进食，能而不能进食，但腹腔外疾患（如感染）也常因败血症但腹腔外疾患（如感染）也常因败血症等导致胃肠功能紊乱，至使病人不能经胃肠道进食或是等导致胃肠功能紊乱，至使病人不能经胃肠道进食或是进食量很少进食量很少v 病人有无肠外营养支持的禁忌症。病人有无肠外营养支持的禁忌症。如心功能不全，肾功如心功能不全，肾功能衰竭等疾病。能衰竭等疾病。选择的依据选择的依据深圳市第三人民医院深圳市第三人民医院建建 议议u科室根据实际情况制定科室根据实际情况制定床边工作指引（营养）床边工作指引（营养）（为护士快速准确实施营养的护理程序提供方便）（为护士快速准确实施营养的护理程序提供方便）适合本部门的营养评估方法（公式）适合本部门的营养评估方法（公式）肠内营养流程图肠内营养流程图 常用营养制剂的比较常用营养制剂的比较 营养制剂使用指引营养制剂使用指引u培训指导培训指导u确实让护士参与制定营养计划确实让护士参与制定营养计划深圳市第三人民医院深圳市第三人民医院Thank you!v 陈敬芳陈敬芳
