1、复旦大学附属妇产科医院 孙翠翔 Ectopic pregnancy主要内容 定义：图 异位妊娠对健康的危害性：重视 异位妊娠的类型：根据发生的部位：图示 病因 病理生理及临床表现 诊断、鉴别诊断 处理重点及难点1、异位妊娠的诊断步骤：妊娠？异位、宫内？异位妊娠的部位2、异位妊娠的诊断方法3、重点及难点：宫内、异位妊娠的鉴别4、重点讲解输卵管妊娠5、如何早期诊断异位妊娠？举例6、腹腔镜在诊治异位妊娠中的作用：图7、异位妊娠的治疗方法：手术、药物、期待异位妊娠的手术指证异位妊娠的药物治疗指证异位妊娠的期待治疗8、简单介绍其他部位的妊娠复习女性内生器的解剖结构掌握要点：掌握要点：子宫及输卵子宫及输卵
2、管的正常位管的正常位置置掌握要点：掌握要点：子宫直肠子宫直肠凹陷凹陷正常受孕的过程异位妊娠异位妊娠是妇产科急症之一也是早孕期妊娠相关死亡的首要也是早孕期妊娠相关死亡的首要原因原因它严重地威胁着育龄期妇女生命与健康异位妊娠的发生率近年上升趋势明显。异位妊娠的发生率近年上升趋势明显。国外（以美国为例）异位妊娠与正常妊娠国外（以美国为例）异位妊娠与正常妊娠之比之比 ，由，由19701970年的年的1 1：222222上升至上升至19891989年年的的1 1：5151；国内由国内由1 1：6767322322上升至上升至1 1：56569393。其中以输卵管妊娠为最常见，占异位妊娠其中以输卵管妊娠为
3、最常见，占异位妊娠的的9595。Definition掌握要点：掌握要点：从从属于输卵管妊娠；属于输卵管妊娠；腹腔妊娠；腹腔妊娠；阔韧带妊阔韧带妊娠；娠；卵巢妊娠；卵巢妊娠；宫颈宫颈妊娠妊娠除了第除了第宫颈妊娠不属于宫颈妊娠不属于宫外孕，区其余皆可简称宫外孕，区其余皆可简称为为宫外孕宫外孕是妇产科最常见的急腹症之一是妇产科最常见的急腹症之一 今天讲课的今天讲课的主要内容：主要内容：异位妊娠中异位妊娠中的一部分输的一部分输卵管妊娠卵管妊娠异位妊娠的发生部位异位妊娠的发生部位 1输卵管壶腹部妊娠输卵管壶腹部妊娠78 2输卵管峡部妊娠输卵管峡部妊娠12 3输卵管伞部妊娠输卵管伞部妊娠5 4输卵管间质部
4、妊娠输卵管间质部妊娠23 5腹腔妊娠腹腔妊娠12 6阔韧带妊娠阔韧带妊娠0.5 7卵巢妊卵巢妊 娠娠1 8宫颈妊娠宫颈妊娠0.5 输卵管间质部妊娠输卵管间质部妊娠病因病因病理病理临床表现临床表现诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗 输卵管炎输卵管炎输卵管发育不良或功能异常输卵管发育不良或功能异常 各种节育措施后各种节育措施后 受精卵游走受精卵游走 其他其他病因病因是本章节是本章节的重点。的重点。1输卵管炎症输卵管炎症2输卵管手术史输卵管手术史3放置宫内节育器（放置宫内节育器（IUDIUD）4输卵管发育不良或功能异常输卵管发育不良或功能异常5辅助生殖技术辅助生殖技术6其他其他种植在粘膜皱襞内 向管腔
5、破裂 流产着床于粘膜皱襞间 向管壁穿破 破裂 输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产 输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂继发性腹腔妊娠输卵管妊娠流产或破裂，胚胎可排入腹腔内或阔韧带内，多数死亡，偶有存活，继续生长发育形成继发性腹腔妊娠或阔韧带内妊娠继发性腹腔妊娠，羊膜包裹胎儿位于腹腔内 陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕：输卵管妊娠流产或输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出血自破裂，也可能内出血自然停止，胚胎死亡或吸然停止，胚胎死亡或吸收收 或反复内出血，形或反复内出血，形成盆腔血肿，后机化变成盆腔血肿，后机化变硬与周围组织粘连硬与周围组织粘连持续性异位妊娠持续性异位妊娠 persistent ectopic pregna
6、ncy PEP 保守性手术后,残留有存活的滋养细胞继续生长,-HCG不降或反而上升v子宫体的变化子宫体的变化v子宫内膜的变化子宫内膜的变化 蜕膜样变和蜕膜样变和A-S反应反应 蜕膜管型蜕膜管型 症 状 停经：大多数病人都有停经：大多数病人都有停经停经6868周周 阴道异常出血阴道异常出血 腹痛：是输卵管妊娠患腹痛：是输卵管妊娠患者就诊的主要症状者就诊的主要症状 晕厥和休克晕厥和休克 腹部包块腹部包块 肩痛肩痛(DanforthDanforth征征)胚胎死亡后，常有不规则阴道胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，色深褐，量少，一般不流血，色深褐，量少，一般不超过月经量，但淋漓不净，流超过月经量，但淋漓
7、不净，流血可伴蜕膜管型或蜕膜碎片血可伴蜕膜管型或蜕膜碎片 症状之三症状之三应跟末次月经应跟末次月经加以区别加以区别 休克。休克。症状之四症状之四出现此症状应该出现此症状应该警惕警惕 因血液凝固与周围的组织因血液凝固与周围的组织器官发生粘连形成包块，有器官发生粘连形成包块，有时腹部可扪得时腹部可扪得症状之五症状之五一般情况一般情况 腹部检查腹部检查 盆腔检查盆腔检查 面色：面色：生命体征生命体征：脉快而细弱，脉快而细弱，血压下降等休克表现。血压下降等休克表现。体体温温一般一般正常正常体征之一体征之一 下腹部明显下腹部明显，尤以尤以病侧为甚。有些患者下腹部可触病侧为甚。有些患者下腹部可触及包块）及
8、包块）体征之二体征之二 阴道内常有少量的血液，阴道内常有少量的血液，来自于宫腔来自于宫腔（阴道内窥镜下）（阴道内窥镜下）体征之三体征之三是本章的重点是本章的重点体征之三体征之三双合诊双合诊宫颈摇举痛宫颈摇举痛后穹隆饱满后穹隆饱满患侧输卵管患侧输卵管增粗增粗vHCG或或-HCG的测定的测定v阴道后穹窿穿刺阴道后穹窿穿刺v腹腔穿刺腹腔穿刺v超声检查超声检查vCT或或MRI检查检查v腹腔镜检查腹腔镜检查v诊断性刮宫诊断性刮宫 测定测定尿尿HCG或或血血-HCG,作为早期诊断异位作为早期诊断异位妊娠的重要方法妊娠的重要方法 -HCG阴性也不能完全排除异位妊娠，阳阴性也不能完全排除异位妊娠，阳性则需鉴别
9、是宫内妊娠还是异位妊娠性则需鉴别是宫内妊娠还是异位妊娠阴道后穹窿穿刺（阴道后穹窿穿刺（culdocentesis)适用于疑有腹腔内出血者。适用于疑有腹腔内出血者。原理：平卧位子宫直肠凹最低，少量出血亦积聚于原理：平卧位子宫直肠凹最低，少量出血亦积聚于此。此。方法：抽出暗红色血液放置方法：抽出暗红色血液放置10分钟不凝。以此与针分钟不凝。以此与针头误入静脉鉴别。头误入静脉鉴别。意义：可确诊有无腹腔内出血。但阴性不能排除输意义：可确诊有无腹腔内出血。但阴性不能排除输卵管妊卵管妊娠 是一种简单而有效的是一种简单而有效的方法方法 适用于腹腔内出血的适用于腹腔内出血的病人病人 B超超对诊断异位妊娠有价值
10、对诊断异位妊娠有价值子宫常大，宫腔空虚，子宫直肠窝积血 腹腔大量积血，肠管漂浮 5.有助于提高异位妊娠的诊断准确性，有助于提高异位妊娠的诊断准确性，尤其适于尤其适于输卵管未破裂或流产早期患者输卵管未破裂或流产早期患者，同时适于与同时适于与原因不明的急腹症鉴别原因不明的急腹症鉴别。6.7.若腹腔大量出血或伴休克者，若腹腔大量出血或伴休克者，禁做禁做腹腔腹腔镜检查镜检查腹腔镜检查腹腔镜检查(laparoscopy)(laparoscopy)可提高输卵管妊娠破裂或流产前诊断的准确性 既往认为，腹腔镜是合并低血容量休克的禁忌症 随着手术技术的提高和手术设备的改善，合并休克也成为了腹腔镜检查的适应症。为
11、右输卵管壶腹部不全流产 为右输卵管伞端完全流产 输卵管间质部破裂 增大变软的子宫 v诊断依据诊断依据 病史病史 临床症状临床症状 临床体状临床体状 辅助检查结果辅助检查结果v诊断时注意事项诊断时注意事项 病史的真实性病史的真实性 早期避免过早下结论早期避免过早下结论 避免过分依赖辅助检查避免过分依赖辅助检查 综合分析判断综合分析判断 诊 断 Diagnosis早期输卵管妊娠症状不明显的诊断：早期输卵管妊娠症状不明显的诊断：输卵管妊娠流产或破裂后的诊断输卵管妊娠流产或破裂后的诊断:典型症状典型症状+体征体征+辅助检查辅助检查v先兆流产先兆流产v盆腔炎盆腔炎v卵巢肿瘤蒂扭转卵巢肿瘤蒂扭转v黄体破裂
12、黄体破裂v月经紊乱月经紊乱v宫内妊娠宫内妊娠v痛经痛经v子宫内膜异位症子宫内膜异位症v阑尾炎阑尾炎v急性胃肠炎急性胃肠炎如何鉴别如何鉴别 停经史有无停经史有无 腹痛性质腹痛性质 阴道流血情况阴道流血情况 是否发热是否发热 休克的有无及特点休克的有无及特点 盆腔检查情况盆腔检查情况 Hb是否下降，是否下降，WBC是否升高是否升高-HCG是否阳性是否阳性 彩超或彩超或B超结果超结果 后穹隆穿刺结果后穹隆穿刺结果输卵管妊娠的治疗输卵管妊娠患侧输卵管切除术输卵管妊娠患侧输卵管切除术 适应证：腹腔大量内出血输卵管间质部妊娠输卵管妊娠破裂输卵管妊娠病灶较大者或活性高输卵管妊娠的保守性手术输卵管妊娠的保守性
13、手术 适应证：有生育要求者输卵管妊娠流产型内出血少或无 方式：挤出：伞部妊娠切开取胚：壶腹部妊娠节段切除加端端吻合：峡部妊娠 输卵管妊娠的药物治疗 适应证：生命体征稳定输卵管妊娠病灶直径3cm血-HCG 2000U/L无胎心搏动肝肾功能、血常规正常无MTX、天花粉过敏用药后随访生命体征病灶大小、腹腔积液-HCG全身：甲氨蝶呤 methotrexate MTX、中医活血化淤治疗：天花粉局部期待疗法指征期待疗法指征 疼痛轻微，出血少疼痛轻微，出血少 随诊可靠随诊可靠 无输卵管妊娠破裂的证据无输卵管妊娠破裂的证据 血血-HCG-HCG低于低于1000U1000UL L，且继续下降且继续下降 输卵管妊
14、娠包块小于输卵管妊娠包块小于3cm3cm或未探及或未探及 无腹腔内出血无腹腔内出血输卵管切除术salpingectomy下腹直切口，逐步分离、切断、结扎输卵管系膜，切除输卵管，包埋残端 将将患侧的患侧的输卵管切除输卵管切除输卵管开窗，取胚，缝合切口 特殊类型的异位妊娠 宫颈妊娠 卵巢妊娠 腹腔妊娠 剖宫产切口疤痕妊娠 子宫残角妊娠 宫内宫外妊娠宫颈妊娠 特点：发病罕见 病情危重 处理棘手 胚胎着床于宫颈管内 诊断：B超+-HCG 处理：备血+刮除宫颈管内胚胎组织+创面纱条填塞+备全宫切除+药 物 剖宫产切口疤痕妊娠 特点：孕囊着床于既往剖宫产切口处 发生于剖宫产术后6-12月 剖宫产切口疤痕妊
15、娠/妊娠=1/2226 孕月：5-12周 向宫颈峡部或宫腔生长可到分娩 向膀胱方向生长已发生破裂大出血 处理类似宫颈妊娠 病例分析女性，30岁，因突然右下腹剧痛2小时，伴恶心、呕吐，肛门坠胀感，到市内某医院就诊，诊断为肠道疾病，进行抗炎治疗，症状进行性加重，出现脉搏细数，四肢厥冷，晕厥1次，请妇产科会诊。妇产科会诊：平素月经规律3-4/28-30日型，现停经45天，一周前开始出现少量阴道流血，少于月经量。饮食佳，二便正常。继往无胃痛史，2年前患过“盆腔炎”。G2P1人流1。T：36.5，P：108次/分，Bp60/40mmHg。一般状态差，神智淡漠，面色苍白，心肺听诊未及杂音。腹平，右下腹压痛（+），反跳痛（），无明显肌紧张，移动性浊音（+）。外阴经产型，阴道畅，有少量阴道流血，宫颈光滑，常大，有明显举摆痛。后穹隆饱满，宫体稍大，软，右附件区触痛明显。血常规：WBC 11.1 109/L，HGB 121g/L，PLT 235 109/L。尿-HCG25u后穹窿穿刺：抽出2ml不凝血。B超：术中所见 腹腔内大量积血，总量约3000ml，右输卵管壶腹部水肿、增粗，可见一1.5cm破口，有活动性出血。行右输卵管切除术。
