1、报报 告告 制制 度度护护理理不不良良事事良事件的范围v三、护理不良事件报告制度v四、护理不良事件防范措施v五、护理不良事件流程图v六、护理不良事件预警教育v 伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性护理事件和不可预防性护理事件二、二、护护理理不不良良v（1）病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外；v（2）诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件；v（3）严重药物不良反应或输血不良反应；v（4）因医疗器械或医
2、疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害；v（5）因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害；v（6）严重院内感染；v（7）门急诊、信息等其他相关不良事件。三、三、护护理理不不良良v1、护理不良事件：指在医院就诊，治疗期间发生跌倒、坠床、走失、用药错误、误吸或窒息、烫伤、冻伤以及其他与患者安全相关，非正常的护理意外不良事件。v2、无惩罚原则：指在差错发生后，不是惩罚犯错，而是要求导致错误发生的原因，改进相应流程。v3、护士主动及时报告护理事件，并主动积极采取补救措施，避免对患者造成人身损害的不扣护理质量分值，并予以表扬。v4、对积极主动，并及时给整个系统以警示作用，让每个成员及时分享待经验教训的
3、典型案例者，给予护理质量加1分鼓励。v5、不按规定报告，故意隐瞒，事后发现时，将按情节轻重给予加倍处罚。v6、呈报时间：严重事件及时电话报告科室护士长和护理部，24小时内补写护理不良事件报告表：一般事件24小时内呈报，如遇特殊情形（夜班休息）并设有对患者造成损害，可延至72小时内呈报。护护理理不不良良事事v7、呈报事件分三类：呈报事件分三类：v1）事件发生后在规定时间内主动呈报（给予表扬）v2）事件在各项督查发现（不扣分）v3）患者投诉后的被动不报（每投诉一次扣除护理分值2分）v8、处理措施：护理部对上报的护理不良事件作出初步判断，对可能导致患者损害的护理不良事件，立即指导、参与、帮助处理，力
4、求将患者的损害减至最小。v9、护理不良事件定性分类：分不可避免、创造条件可以避免、可以避免三类。v10、护理部组织护理安全委员会对上报的护理不良事件定期评判，评析只针对事件，隐去当事人姓名、科室、重点关注可以避免及创造条件可以避免事件，对于从事件中暴露出来的流程问题、组织整改。按照发生率，严重度划分其优先等级，对优先级高的事件考虑整改。由护理安全委员会负责组织整改或推荐给相关科室护士长作为持续质量改进的项目，并及时与相关部门沟通改进，避免和减少其他部门给护理工作增加风险系数，常规为每月一次。v11、鼓励护理人员积极上报不良事件，不良事件的发生非对个人处罚，而是对质量标准、制度、操作规程等更进一
5、步的完善。四、护理不良事件防范措施四、护理不良事件防范措施v护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现医疗事故处理条例的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响。护理不良事件防范措施护理不良事件防范措施v1 护理不良事件主要表现在以下几个方面：护理不良事件主要表现在以下几个方面：（1）查对制度不严 因不认真执行各种查对制
6、度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。（2）不严格执行医嘱 表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。护理不良事件防
7、范措施护理不良事件防范措施（3）药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。（4）不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者
8、；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。护理不良事件防范措施护理不良事件防范措施v（5）护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。v（6）护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事
9、件发生。护理不良事件防范措施护理不良事件防范措施v2 预防护理差错事故措施：预防护理差错事故措施：v（1）严格执行护理三查七对制度。v（2）严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。v（3）加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册医学|教育网整理，严格交接班，做到帐物相符。护理不良事件防范措施护理不良事件防范措施v（4）定时检查
10、各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。v（5）各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。v（6）严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。v（7）定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。v（8）严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。v（9）提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。护理不良事件防范措施护理不良事件防范措
11、施v（10）学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。v（11)护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。v，发生护理不良事件及时上报积极及时采取措施填写
12、不良事件报告表上报护理部护理部组织护理安全委员会发生缺陷的经过、原因、后果及本人对缺陷的认识定期评价组织整改检查落实情况值班医生护士长、科主任五、五、护护理理不不良良v案例一案例一v经过：某医院责任护士在治疗室配药时误将地室米松看做维产素直接加入大输液中，但发现及时，为造成后果。v案例二案例二v经过：某医院责任护士在加第二部药（溴乙新）时，发现与第一部药（氨苄西林舒巴坦钠）发生混浊反应立即更换药品及输液袋，当事责任护士向患者及家属道歉提出浪费药品经济赔偿。护护理理不不良良事事v案例三v经过：某产妇于2011年1月8日晚上18时30分平产分娩，20时30分轮椅返回病房，嘱尽早解小便。于23时，起床到卫生间自解小便，从便器上站起时突感头晕跌倒在地，致左脸颧骨处皮肤轻微擦伤。患者拒做头颅CT，嘱其安心卧床休息，小便暂用便盆，变更体位时动作易缓慢，家属加强陪护，如有恶心、呕吐、头痛症状及时通知医护人员。护护理理不不良良事事v案例四案例四v经过：某医院护士夜间一人值班时，来了两位新病人，冯大宝和冯二宝。宝宝哭闹，家属比较着急，催促护士赶紧给宝宝挂水。护士核对完医嘱，同时加两位宝宝的盐水，同为5%GS加西力欣。在加药过程中，不慎将两支西力欣加入了同一瓶药中，造成严重后果。v案例五案例五
