1、l例例1 1 患者停经患者停经5757天天,阴道出血阴道出血l例例2 2 患者停经患者停经5858天天,淋漓流血淋漓流血,并有阵发性并有阵发性 下腹痛下腹痛l例例3 3 患者停经患者停经6060天天,阴道流血伴下腹痛阴道流血伴下腹痛,自自 述有烂肉样物掉出述有烂肉样物掉出 你会想到是什麽问题，你会想到是什麽问题，应给病人什么建议应给病人什么建议?稽留流产稽留流产护理护理评估评估护理护理诊断诊断 护理护理措施措施护理护理目标目标l先少量阴道出血，继之阵发下腹痛 或腰背痛；l宫口未开宫口未开，胎膜未破，妊娠物未排出。l彩超示胚胎存活。l休息，酌情用药，心理治疗l继续妊娠l难免流产要点要点：处置处置
2、：结局结局：l阴道流血多伴阵发性下腹痛重，l宫口开大宫口开大，或已破膜，偶可见妊娠物堵塞于宫颈口内。l彩超示胎囊下降。l尽早使胚胎及胎盘组织完全排出，促宫缩。l完全流产l不全流产要点要点：处置处置：结局结局：l阴道流血多、不断，腹痛，l宫口开大，妊娠物部分排出，妊娠物部分排出，部分残留于宫腔内或嵌顿于宫口。l彩超示宫腔内有部分胚胎组织。l及时及时清宫。l出血多有休克者，应同时输血输液，并给予抗生素预防感染。要点要点：处置处置：l妊娠物全部排出，阴道流血减少或消失，腹痛减轻或消失。l宫口已闭宫口已闭。l彩超示宫腔无妊娠物。l休息要点：要点：处置处置：病史病史：l出血量l下腹痛l组织排出妇科检查妇
3、科检查：l宫颈口开大与否l子宫大小l先兆流产先兆流产l难免流产难免流产l不全流产不全流产l完全流产完全流产 并发症：l胎盘组织可机化与子宫壁粘连 刮宫困难；l凝血功能障碍DIC 处理：l刮宫或引产l胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内尚未自然排出尚未自然排出。l胎盘组织可机化与子宫壁粘连刮宫困难；l凝血功能障碍DICl刮宫或引产要点要点：并发并发症症：处置处置：l不全流产或人流史；l阴道流血持续并有异味，腹痛；l查体：下腹压痛，子宫大有压痛；宫口开大、有异味。l彩超示子宫大、宫腔内有残留。控制感染。先夹出残留组织后，控制感先夹出残留组织后，控制感染之后刮宫染之后刮宫。要点要点：
4、处置处置：处理：处理：l孕前及孕早期全面检查；孕前及孕早期全面检查；l于流产发生月份前即开始保胎治疗，于流产发生月份前即开始保胎治疗，l子宫颈机能不全子宫颈机能不全孕前行宫颈内口修孕前行宫颈内口修补术或于妊娠补术或于妊娠14141818周行周行宫颈内口环扎宫颈内口环扎术。术。产前早期入院待产。产前早期入院待产。1.1.孕妇阴道流血得到控制，生命体征正常。孕妇阴道流血得到控制，生命体征正常。2.2.出院时孕妇无感染或感染得以控制。出院时孕妇无感染或感染得以控制。3.3.孕妇及家属悲哀反应减轻，积极配合孕妇及家属悲哀反应减轻，积极配合治疗，对未来充满希望。治疗，对未来充满希望。输卵管妊娠时，子宫内
5、膜由于受内分泌输卵管妊娠时，子宫内膜由于受内分泌激素影响出现蜕膜反应。蜕膜的存在与激素影响出现蜕膜反应。蜕膜的存在与孕卵的生存密切相关，若胚胎死亡，蜕孕卵的生存密切相关，若胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离而发生阴道流血。膜自宫壁剥离而发生阴道流血。护理评估护理诊断 护理目标护理措施护理评估护理诊断 护理目标护理措施后穹隆穿刺后穹隆穿刺1.1.孕妇保持生命体征的稳定，无并发症发生。孕妇保持生命体征的稳定，无并发症发生。2.2.孕妇接受事实，维持自尊。孕妇接受事实，维持自尊。3.3.孕妇及家属情绪稳定、正视病情、配合治疗。孕妇及家属情绪稳定、正视病情、配合治疗。1 1。妊娠期高血压疾病分类与临床表现妊娠期
6、高血压疾病分类与临床表现分类分类 临床表现临床表现妊娠期高血压妊娠期高血压 BP140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白（）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。子痫前期子痫前期 轻度 BP140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白300mg/24h或（+）。可 伴有上腹不适、头痛等症状。重度 BP160/110mmHg；尿蛋白2.0g/24h或（+）；血肌酐106mol/L；血小板100109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST 升高；持续性头痛或其 它脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。子痫子痫 子痫前期孕妇抽搐不能用其它原因解
7、释慢性高血压并发子痫前期慢性高血压并发子痫前期 高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白300mg/24h；高血压 孕妇孕20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板100109/L妊娠合并慢性高血压妊娠合并慢性高血压 BP140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压并持续 到产后12周后。并发症：并发症：1.1.心衰、胎盘早剥、凝血功能障碍、心衰、胎盘早剥、凝血功能障碍、HELLPHELLP综合征、肾衰、脑溢血等。综合征、肾衰、脑溢血等。2.2.因为妊娠期高血压疾病，胎盘功能减因为妊娠期高血压疾病，胎盘功能减退，可致胎儿宫内窘迫、宫内发育迟缓、退，可致胎儿宫内窘
8、迫、宫内发育迟缓、死胎或新生儿死亡。死胎或新生儿死亡。妊娠期高血压：妊娠期高血压：休息、镇静、监护母儿休息、镇静、监护母儿 状态、吸氧、饮食护理。状态、吸氧、饮食护理。子痫前期：子痫前期：解痉、降压、镇静、合理扩解痉、降压、镇静、合理扩 容及利尿，适时终止妊娠。容及利尿，适时终止妊娠。子痫：子痫：控制抽搐、纠正高血压、纠正缺控制抽搐、纠正高血压、纠正缺 氧和酸中毒、终止妊娠。氧和酸中毒、终止妊娠。1.血液检查血液检查:全血细胞计数、Hb、HCT、血粘度、凝 血功能。2.肝肾功能测定肝肾功能测定：谷丙转氨酶、肌苷、尿素氮等测定。3.尿液检查尿液检查：测定24小时尿蛋白含量。4.眼底检查眼底检查：
9、视网膜小动脉的痉挛程度反映全身小血管痉挛的程度，可反映本病的严重程度。5.其它其它：心电图，超声心动图，胎盘功能，胎儿成熟度检查，脑血流图检查等。实验室检查实验室检查:(五)产褥期护理产褥期护理 分娩后，特别是24小时以内，仍可发生子痫，休养环境要安静，监测血压变化，注意子宫收缩和阴道出血情况。说服家属、亲友协同配合，限制探视时间和陪护人员。(六)健康教育健康教育 加强孕期监护、定期产前检查，密切配合治疗。病因（病因（Etiology）：目前尚不清楚,可能与下列因素有关:A.子宫体部内膜病变 B.胎盘面积过大 C.胎盘异常 D.受精卵滋养层发育迟缓护理评估护理评估症状症状:1.主症：妊娠晚期或
10、临产时主症：妊娠晚期或临产时,发生的发生的无诱因无诱因、无痛无痛性、反复性性、反复性阴道流血。阴道流血。2.出血的多少及出血发生早晚与前置胎盘种类有关。出血的多少及出血发生早晚与前置胎盘种类有关。3.出血量与贫血程度成正比。出血量与贫血程度成正比。4.胎儿缺氧窒息发生较晚。胎儿缺氧窒息发生较晚。体征体征:1.失血体征：失血体征：2.腹部检查：腹部检查：子宫软，无压痛；大小与停经周数相符子宫软，无压痛；大小与停经周数相符;子宫下段有胎盘占据；胎头高浮，子宫下段有胎盘占据；胎头高浮，1/3有胎位异常。有胎位异常。注意：妊娠中期不宜过早作出诊断。注意：妊娠中期不宜过早作出诊断。产后出血产后出血植入性
11、胎盘植入性胎盘产褥感染产褥感染早产及围生儿死亡率高早产及围生儿死亡率高对母儿的影响 Effect：预防 Prevention搞好计划生育，防止多产、多次刮宫或宫内搞好计划生育，防止多产、多次刮宫或宫内感染，减少子宫内膜损伤。感染，减少子宫内膜损伤。加强产前宣教，及时就医，早期诊断，正确加强产前宣教，及时就医，早期诊断，正确处理。处理。原则：止血补血。原则：止血补血。方法；方法；1.期待疗法期待疗法2.终止妊娠：终止妊娠：（1）剖宫产术）剖宫产术-主要手段。术中积极抗休克，切主要手段。术中积极抗休克，切口避开胎盘。口避开胎盘。（2）阴道分娩：边缘性，出血少，出血晚，宫颈）阴道分娩：边缘性，出血少
12、，出血晚，宫颈条件好者。条件好者。（3）紧急情况时的转送：阴道压迫止血。）紧急情况时的转送：阴道压迫止血。3.产后处理：产后处理：积极预防感染，继续纠正贫血。积极预防感染，继续纠正贫血。处理 Treatment期待疗法：期待疗法：适于孕适于孕37周以前，或胎儿体重周以前，或胎儿体重 2300g.患者状态良好，胎儿存活。患者状态良好，胎儿存活。终止妊娠的指征：终止妊娠的指征：1.孕妇反复出血致贫血，甚至休克者，孕妇反复出血致贫血，甚至休克者，无论胎儿成熟与否，为保证母亲安无论胎儿成熟与否，为保证母亲安全而终止妊娠；全而终止妊娠；2.2.胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟；胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟；
13、3.3.孕龄达孕龄达3636周以后。周以后。终止妊娠的护理：终止妊娠的护理：如为剖宫产，应积极作好术前准备，如为剖宫产，应积极作好术前准备，如为阴道分娩，在输血、输液情况下，如为阴道分娩，在输血、输液情况下，协助人工破膜、静脉滴注催产等加强协助人工破膜、静脉滴注催产等加强宫缩。对有胎儿窘迫者，积极作好抢宫缩。对有胎儿窘迫者，积极作好抢救新生儿准备。救新生儿准备。1.血管病变2.机械性因素3.子宫静脉压突然升高病因：病因：病理：病理：主要是底蜕膜出血，形成胎盘后血主要是底蜕膜出血，形成胎盘后血肿，使胎盘自附着处剥离。胎盘早肿，使胎盘自附着处剥离。胎盘早剥可分为：剥可分为：分分 类类 显性剥离显性
14、剥离 隐性剥离隐性剥离 混和性剥离混和性剥离显性剥离显性剥离 revealed abruption隐性剥离隐性剥离 concealed abruption胎盘边缘附着与子宫壁上或胎膜与子宫壁未分离或胎头已固定于骨盆入口，使胎盘后血液不能流出集聚于胎盘与子宫壁之间。混合出血混合出血|mixed hemorrhage当血液达到一定程度仍可冲开胎盘边缘与胎膜之间而外流。子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中 胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于局部压力逐渐增大，使血液侵入子宫肌层，引起肌纤维分离，甚至断裂、变性。当血液浸及子宫浆膜层时，子宫表面呈蓝紫色瘀斑，尤其在胎盘附着处更明显，称为子宫胎盘卒
15、中。严重的胎盘早剥可能发生严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍凝血功能障碍 从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶组织凝血活酶激活母体凝血系统消耗大量的凝血因子 激活纤溶系统凝血功能障碍凝血功能障碍临床表现：临床表现：症状症状：轻型轻型：以外出血为主，胎盘剥离面积不超以外出血为主，胎盘剥离面积不超过胎盘的过胎盘的1/3，多见于分娩期。，多见于分娩期。面积小面积小 腹痛轻腹痛轻 流血多流血多 预后好预后好 重型重型：以内出血为主，胎盘剥离面积超过以内出血为主，胎盘剥离面积超过胎盘的胎盘的1/3，多见于合并重度妊高征。，多见于合并重度妊高征。面积大面积大 腹痛重腹痛重 流血少流血少 预后差预后差
16、 体征：体征：轻型轻型 1.1.贫血体征不显著，贫血程度与外出血量贫血体征不显著，贫血程度与外出血量相符。相符。2.2.子宫软、宫缩有间歇，子宫大小与妊娠子宫软、宫缩有间歇，子宫大小与妊娠周数相符，腹部压痛不明显，或在胎盘剥周数相符，腹部压痛不明显，或在胎盘剥离处轻度压痛。离处轻度压痛。3.3.胎位清楚，胎心率多正常。若出血胎位清楚，胎心率多正常。若出血量多，胎心音可有改变。量多，胎心音可有改变。重型重型 1.1.贫血程度与外出血量不相符。贫血程度与外出血量不相符。2.2.子宫硬如板状，有压痛，以胎盘附着处最显子宫硬如板状，有压痛，以胎盘附着处最显著。子宫比妊娠周数大，宫底随胎盘后血肿增著。子
17、宫比妊娠周数大，宫底随胎盘后血肿增大而增高。大而增高。3.3.子宫多处于高张状态，胎位触不清楚。子宫多处于高张状态，胎位触不清楚。若胎盘剥离面积超过胎盘面积的若胎盘剥离面积超过胎盘面积的1/21/2，胎儿缺，胎儿缺氧死亡，胎心音消失。氧死亡，胎心音消失。4.4.严重剥离可有严重剥离可有皮下黏膜、注射部位可有出血，皮下黏膜、注射部位可有出血，子宫出血可不凝或较软血凝块；注意尿量，子宫出血可不凝或较软血凝块；注意尿量，及早发现肾衰。及早发现肾衰。辅助检查：辅助检查：B型超声检查：可见胎盘与子宫壁型超声检查：可见胎盘与子宫壁之间的血肿。之间的血肿。化验室检查化验室检查：血常规检查可了解：血常规检查可
18、了解孕妇的贫血程度与凝血功能。孕妇的贫血程度与凝血功能。纠正休克纠正休克及时终止妊娠及时终止妊娠1.1.阴道分娩阴道分娩:一般状态好在短时内迅一般状态好在短时内迅速分娩，先行人工破膜，腹带包裹，速分娩，先行人工破膜，腹带包裹，必要时滴注催产素必要时滴注催产素.2.2.剖宫产剖宫产:重型胎盘早剥重型胎盘早剥,初产妇初产妇,胎儿胎儿窘迫窘迫,重型胎盘早剥重型胎盘早剥,产妇病情恶化产妇病情恶化.并发症的处理并发症的处理治疗治疗:产后出血：分娩后及时应用子宫产后出血：分娩后及时应用子宫收缩药持续按摩子宫收缩药持续按摩子宫;子宫切除。子宫切除。凝血功能障碍：凝血功能障碍：1.抗凝治疗抗凝治疗 2.补充凝
19、血因补充凝血因子子 3.纤溶抑制剂纤溶抑制剂肾功衰竭：及时补充血容量。肾功衰竭：及时补充血容量。护理：护理：胎盘早剥是一种妊娠晚期严重危及母儿生命胎盘早剥是一种妊娠晚期严重危及母儿生命的并发症，积极预防非常重要。的并发症，积极预防非常重要。1.1.护士应使孕妇接受产前检查，预防和及时护士应使孕妇接受产前检查，预防和及时治疗妊高征、高血压、慢性肾病等；治疗妊高征、高血压、慢性肾病等；2.2.妊娠晚期避免仰卧位及腹妊娠晚期避免仰卧位及腹部外伤部外伤 3.3.施行外倒转术时动作要轻柔；施行外倒转术时动作要轻柔；4.4.处理羊水过多和双胎者时，避免子宫腔压处理羊水过多和双胎者时，避免子宫腔压力下降过快
20、。力下降过快。对于已诊断为胎盘早剥的患者，护理措施如下：对于已诊断为胎盘早剥的患者，护理措施如下：1 1纠正休克，改善患者一般情况纠正休克，改善患者一般情况。2 2严密观察病情变化，及时发现并发症严密观察病情变化，及时发现并发症。3 3为终止妊娠做好准备为终止妊娠做好准备 一旦确诊，应及时终一旦确诊，应及时终 止妊娠，依具体状态决定分娩方式，护士需要做好止妊娠，依具体状态决定分娩方式，护士需要做好 相应的准备。相应的准备。4 4预防产后出血预防产后出血 胎盘娩出后易发生产后出血，胎盘娩出后易发生产后出血，因此应及时给予宫缩剂，并配合按摩子宫，必要时因此应及时给予宫缩剂，并配合按摩子宫，必要时
21、按医嘱作切除子宫的术前准备。未发生出血者，产按医嘱作切除子宫的术前准备。未发生出血者，产 后仍应加强生命体征观察，预防晚期产后出血的发后仍应加强生命体征观察，预防晚期产后出血的发 生。生。5 5产褥期护理产褥期护理 6.健康教育健康教育 指导产妇出院后注意休息，加强营指导产妇出院后注意休息，加强营 养，纠正贫血，增强抵抗力。养，纠正贫血，增强抵抗力。病例：病例：一孕妇35岁，妊娠32周，经产妇。以“腹部撞伤后10小时，腹痛伴阴道流血腹痛伴阴道流血4小时小时 ”为主述入院。入院时，收缩压为70mmHg，舒张压测不出，腹部压痛明显，板样硬腹部压痛明显，板样硬。B超提示胎盘后血肿，胎心已消失，立即在抗休克的同时行开腹探查术，见子宫呈蓝紫色，行剖宫产取出一死胎，局部注射缩宫素，按摩、热盐水热敷子宫后子宫收缩良，术后给予抗炎对症治疗，痊愈后出院。
