1、胆总管结石护理查房 1 1、病史介绍患者:3434床 性别:女 年龄:7777岁 姓名:吕友英 住院号:2015:20152254022540患者系 上腹痛伴发热4040小时 于20152015年7 7月5 5日入院。2 2年前“胆管结石”行手术治疗。有慢性支气管炎,心律失常,血糖升高病史。测T:3T:38 8、9 9,P:P:8686次分,R:R:2121次分 BP:BP:1581589292mmHgmmHg。体格检查:神清,腹平软,右上肋缘下见陈旧性手术疤痕,长约1010,愈合良好,右上腹轻压痛,无反跳痛,肝脾肋下未及,肝肾区无叩痛,移动性浊音(-),(-),肠鸣音4 4次/分,上下肢无浮
2、肿。1 1、病史介绍辅助检查:1、既往上腹部CT示:胆总管结石初步诊断:为胆总管结石、胆道术后、慢性支气管炎、心律失常、糖尿病1 1、病史介绍7、6项目结果参考值单位血生化总胆红素26、50324umol/l 直截了当胆红素18、30 010umol/l谷丙转氨酶81、10740u/l谷草转氨酶116、501335u/l碱性磷酸酶638、30iu/l30120谷氨酰转酞酶583、70u/l1060 总蛋白54、20 6585g/l白蛋白31、10 40553、876、16g/lmmol/l葡萄糖11、5血常规白细胞 9、73 3、59、5109/L1 1、病史介绍辅助检查:2 2、心电图示:房
3、颤 心率8484次/分 ST ST段改变3 3、我院超声示:胆囊切除 肝内外胆管扩张 胰管轻度扩张4 4、护理检查:疼痛为阵发性,伴眼黄尿黄。无恶心呕吐。神清,腹平软,右上肋缘下见陈旧性手术疤痕,长约1010,愈合良好,右上腹轻压痛。1 1、病史介绍患者完善相关检查于7 7月1515日拟行胆总管切开取石+术中胆道镜术,但患者入手术室后发现心率快,最高达190190次/分,与患者家属沟通后,取消手术,请心内科会诊。患者完善相关检查和术前准备于7 7月2020日在全麻下行胆总管切开取石+术中胆道镜术,术后诊断:胆总管结石。测BP:BP:1401407070mmHg P:mmHg P:7676次分
4、T:36 T:36、3 3 R:R:2020次分。手术过程顺利,术后病人安返。术后全麻后护理常规、妥善固定各引流管、定时挤压 保持引流通畅、做好标记。并遵医嘱予补液、抗感染、抑酸、止血、营养支持治疗,静脉镇痛泵使用中给予吸氧,心电监护,保留导尿,注意观察生命体征,文氏孔引流及T T管引流情况。引流管:T:T管一根,腹腔引流管:引流出淡血性液体,保留导尿管一根,引流出淡黄色液体,各予妥善固定、挤压、保持通畅。1 1、病史介绍主要护理经过7 7、20 20 术后严密监护,吸氧,心电监护并遵医嘱予补液、抗感染、抑酸、保肝、止血、雾化吸入、营养支持治疗7 7、21 9:0021 9:00停吸氧 11:
5、00 11:00协助取半卧位7 7、22 0:2322 0:23患者白天至现在尿量600ml,600ml,遵医嘱予呋塞10mgiv10mgiv 9:00 9:00文氏引流管拔除,尿管夹闭,镇痛棒拔除 13:00 13:00心电监护停止7 7、23 9:0023 9:00遵医嘱拔除尿管,小便自解7 7、24 23:0024 23:00患者体温3838、88医嘱予地塞米松10mg10mg静推。现患者保留T T管,生命体征平稳,嘱其适当活动。1 1、病史介绍项目7、207、217、227、23T管200ml200ml 390ml 300ml600ml拔除,小便自解尿管文氏引流管70ml10ml拔除2
6、 2、护理查体1 1、生命体征2 2、切口敷料3 3、引流管情况4 4、饮食5 5、活动6 6、排泄情况7 7、生活自理能力3 3 护理问题及措施术前:7 7、5 P5 P1 1:腹痛 与结石嵌顿致胆道梗阻、感染及Oddi括约肌痉挛有关 I I:紧密观察生命体征及病情变化,如有异常及时报告生。估疼痛的程度,观察疼痛的部位、性质、发作时间、诱因及缓解的相关因素。卧床休息。禁食、胃肠减压及指导病人深呼吸放松等,以缓解疼痛。对诊断明确且剧烈疼痛者,遵医嘱予消炎利胆、解痉镇痛药物,以缓解疼痛。禁用不啡,以免引起Oddi括约肌痉挛2015 72015 7、6 O:6 O:患者自诉疼痛缓解。3 3 护理问
7、题及措施术前:7 7、5 15:50 P5 15:50 P2 2:体温升高(T38、8)与胆管结石梗阻导致急性胆管炎有关 I:I:观察患者体温的变化。给予适当松开盖被 给予温水擦浴等物理降温,物理降温 后体温未下降,遵医嘱给予地塞米松5mg iv。检测患者体温变化。7 7、6 11:00 O:6 11:00 O:体温36、7恢复正常。3 3 护理问题及措施术前:7、5 P P3:3:有皮肤完整性受损的危险 与胆汁酸盐淤积于皮下,刺激感受神经末梢导致皮肤瘙痒有关 I I:提供相关知识:胆道结石病人常囚胆道梗阻而致胆汁淤滞、胆盐沉积而引起皮肤瘙痒等。应告知病人相关知识,不可用手抓挠,防止抓破皮肤。
8、注意观察患者的皮肤情况。指导病人修剪指甲不可用手抓挠皮肤,防止破损。保持皮肤清洁,用温水擦浴,穿棉质衣裤。瘙痒严重者,遵医嘱给予外用药物或其他治疗。7 7、6767、19 O19 O:患者皮肤粘膜无破损和感染。3 3 护理问题及措施术前:7 7、5 5 P P4:4:营养失调 低于机体需要量 与长时间发热及摄入不足有关。I I:对梗阻未解除的禁食病人:通过胃肠外途径补充足够的热量、氨基酸、维生素、水、电解质等,以维持良好的营养状态。对梗阻已解除、进食量不足者,指导和鼓舞病人进食高蛋白、高碳水化合物、高维生素和低脂饮食。7 7、19 O:19 O:患者营养状况得到改善。3 3 护理问题及措施术前
9、:7 7、6 P6 P5 5:知识缺乏 缺乏胆石症和胆道镜手术的相关知识。I I:告知患者及家属疾病的原因。向患者讲解疾病的临床表现。向患者讲解相关检查的注意事项。7 7、7 7 O O:患者掌握手术相关知识,配合治疗。3 3 护理问题及措施术后:2015 7、20 13:00 P P6 6:切口疼痛 I I:监测生命体征,观察切口疼痛持续时间及性质。静脉镇痛泵持续使用。保持环境安静,减少不良刺激。必要时遵医嘱予止痛药物。协助取舒适的卧位。7、24 O O:患者自述疼痛缓解。3 3 护理问题及措施术后:7、20 P P7 7 :引流管护理 I I:引流管妥善固定,定时挤压保持引流管通畅。加强观
10、察引流液的颜色、性状和量 引流管标识明确,悬挂防脱管标识。预防感染,定期更换引流袋,更换时严格执行无菌操作。引流管口周围皮肤以无菌纱布覆盖(T管),保持局部干燥,防止胆汁浸润皮肤引起炎症反应。平卧时引流管的远端不可高于腋中线,坐位、站立或行走时不可高于腹部手术切口(T管及文氏引流管)或膀胱位置(导尿管)逆流引起感染。7、22 O O:文氏引流管拔除。7、23 O O:导尿管拔除。3 3 护理问题及措施术后:7、20 P8P8 T管的护理1、放置T管的目的和作用:引流胆汁和减压 引流残余结石支撑胆道经T管溶石和造影2、T管的护理:加强观察妥善固定引流管用缝线或胶布将其妥善固定于腹壁,幸免将管道固
11、定在床上,以防病人在翻身或活动时被牵拉而脱出。保持引流通畅:幸免T管扭曲、折叠及受压,定期从引流管的近端向远端挤捏,以保持引流通畅。观察引流情况:定期观察并记录引流管引出胆汁的,量、颜色及性质。正常成人每日分泌胆汁的量约为800l20Oml,呈黄绿色、清亮、无沉渣、有一定黏性。术后24小时内引流量约为300500ml,恢复进食后,每日可有600700ml,以后逐渐减少至每日200ml左右。术后12日胆汁的颜色可呈淡黄色混浊状,以后逐渐加深、清亮。若胆汁突然减少甚至无胆汁引出,提示引流管阻塞、受压、扭曲、折叠或脱出,应及时查找原因和处理;若引出胆汁量过多、常提示胆管下端梗阻、应进一步检查,并采取
12、相应的处理措施。定期更换引流袋,并严格执行无菌技术操作 3 3 护理问题及措施T管拔管的护理:若T管引流出的胆汁色泽正常,且引流量逐渐减少,可在术后1 0日左右,试行夹管12日,夹管期间应注意观察病情,病人若无发热、腹痛、黄疸等症状,可经T管作胆道造影,如造影无异常发现,在持续开放T管24小时充分引流造影剂后,再次夹管23日,病人仍无不适时即可拔管。拔管后残留窦道可用凡士林纱布填塞,12日内可自行闭合。若胆道造影发现有结石残留,则需保留T管6周以上,再作取石或其他处理。3 3 护理问题及措施术后:7、20 P9:P9:自理缺陷 与术后切口疼痛有关 I I:协助病人满足正常生理需要,如协 助洗漱
13、、擦洗等。保持床单位清洁。干燥和平整,定时翻身,并观察受压皮肤情况。7、24 O O:患者日常生活功能评分？分。3 3 护理问题及措施术后:7、24 23:00 P10P10:体温升高(T38、8):与术后吸收热或术后感染有关 I I:观察患者体温的变化。给予适当松开盖被 给予温水擦浴等物理降温,物理降温后体温未下降,遵医嘱给予地塞米松10mg iv。检测患者体温变化。控制感染:遵医嘱应用足量有效的抗菌药,以有效控制感染,恢复病人正常体温。O O9 9 患者体温恢复正常(T:(T:？)。3 3 护理问题及措施术后:7、20 PC:PC:出血 I:I:观察腹部体征及生命体征变化。观察各引流液的颜
14、色、量、及性状。观察患者切口敷料有无渗出。观察患者神志及尿量。心电监护,紧密观察血压、心率变化。7、23 O:O:文氏引流管及导尿管拔除,无出血症状。3 3 护理问题及措施术后:7 7、20 20 P PC:C:胆漏 与胆管损伤、胆总管下端梗阻、T管引流不畅有关 I:I:观察切口敷料处有无黄绿色胆汁样液体渗出。能进食时,鼓舞进低脂、高蛋白、高维生 素,少量多餐。长期大量胆漏者,遵医嘱及时补充水和电 解质,以维持平衡。做好引流管的护理。7 7、24 O:24 O:胆瘘发生。3 3 护理问题及措施术后:7、20 P13:P13:有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关 I:I:鼓舞患者早期床上活动,
15、定时翻身叩背 注意观察患者的皮肤情况。指导病人修剪指甲,不可用手抓挠皮肤,防止破损。保持皮肤清洁,用温水擦浴,穿棉质衣裤。7、24 O:O:患者皮肤粘膜无破损和感染。3 3 护理问题及措施术后:7、20 P14:P14:知识缺乏 关于术后相关知识 I:I:告知患者术后禁食的目的及时间。告知患者术后出现消化不良、脂 肪性腹泻等原因解除其焦虑情绪。告知患者术后合理饮食的原则如少量多 餐,进食低脂、高维生素、富含膳食纤 维饮食、少吃含脂肪多的食品。告知患者术后的相关注意事项。7、21 O:O:患者已掌握疾病相关知识。3 3 护理问题及措施术后:7、21 PCPC肺部感染 与术后长期卧床有关 I I:
16、观察患者咳嗽咳痰情况 定时给予患者翻身、叩背,鼓舞患者进行有效咳痰 吸氧,遵医嘱给予其氨溴索雾化吸入 鼓舞患者早期进行床上翻身运动7、24 O O:患者未出现肺部感染3 3 护理问题及措施术后出院患者的健康教育:1、饮食指导:饮食宜清淡,低脂饮食,注意饮食卫生2、定期复查:出现腹痛、黄疸、发热、厌食等症状时及时就诊3、带T管出院病人的指导:穿宽松柔软的衣服,淋浴时可用塑料薄膜覆盖引流管处,以防感染,幸免提举重物或过度活动,以免牵拉T管导致管道脱出。出现引流异常或管道脱出时及时就诊。4 4 疾病相关知识1、胆道系统的解剖知识:胆汁的生成、分泌和作用 生成 由肝细胞和毛细胆管分泌,成人每日分泌胆汁
17、8001200ml分泌 受神经内分泌的调节作用 乳化脂肪,促进消化吸收,刺激胰脂肪酶分泌并激活、中和胃酸等4 4 疾病相关知识2、胆石症:包括发生在胆囊和胆管内的结石,是:道系统常见病和多发病。在我国,胆石症的患病率为0、9%10、1%,平均5、6%,女性与男性的比例为2、57:1。4 4 疾病相关知识3、胆石症的分类:(按结石所在部位)(1)胆囊结石(2)肝内胆管结石(3)肝外胆管结石4 4 疾病相关知识3、胆石的分类:(按结石的化学成分)(1)胆固醇结石(2)胆色素结石(3)混合型结石4 4 疾病相关知识病因:(1)胆道感染:胆汁淤积、寄生虫或细菌等引起胆道感染(2)胆道异物:如虫卵和蛔虫
18、的尸体亦可成为结石的核心(3)胆道梗阻(4)代谢 异常:胆汁中胆固醇浓度明显增高(5)胆囊功能异常:胆囊收缩功能减退,胆囊内胆汁淤滞(6)其他:雌激素可促进胆汁中胆固醇过饱和。4 4 疾病相关知识相关检查:1、B超:是诊断胆道疾病的首选方法2、超声内镜EUS:是一种直视性的腔内超声技术3、放射学检查:经内镜胰胆管造影ERCP、PTC、MRCR4、胆道造影5、胆道镜检查4 4 疾病相关知识临床表现:取决于胆道有无梗阻、感染及其程度。当结石阻塞胆道并继发感染时,可表现为典型的Charcot三联症:腹痛、寒战、高热和黄疸。4 4 疾病相关知识(1)腹痛:阵发性加剧,疼痛可向右肩背部放射。其原因是结石
19、嵌顿于胆总管下端或壶腹部,刺激胆管平滑肌,引起Oddi括约肌痉挛收缩所致。(2)寒战、高热:系胆管梗阻并继发感染后引起的全身性中毒症状。多发生于剧烈腹痛后,体温可高达3940,呈弛张热热型。(3)黄疸:系胆管梗阻后胆红素逆流入血所致。黄疸的程度取决于梗阻的程度及是否继发感染,若梗阻不完全或结石有松动,则黄疸程度轻,且呈波动性;若为完全性梗阻,则黄疸呈进行性加深;病人可有尿色变黄和皮肤瘙痒等症状。(4)消化道症状:多数病人有恶心、腹胀、嗳气、厌食油腻食物等。4 4 疾病相关知识处理原则:胆管结石以手术治疗为主。原则为尽量取尽结石,解除胆道梗阻,去除感染病灶,通畅引流胆汁,预防结石复发。手术治疗:1、胆总管切开取石术+T管引流术(首选)2、胆肠吻合术3、Oddi括约肌切开成形术4、微创外科治疗非手术治疗:溶(碎)石治疗 效果不肯定感谢您的聆听！感谢您的聆听！
