1、胸心外科护理学 ppt课件冠心病术前术后的护理冠心病术前术后的护理l具有以下几种病变特征的冠心病患者应该选择搭桥。l左主干病变：左主干病变：按照国内外的指南，外科手术是左主干病变的首选。因为左主干一旦发生堵塞或再狭窄，可能会致命。为了缩小风险，最好选择搭桥。l三支病变：三支病变：病变血管较多，如果选择介入治疗，要放很多支架，这会使再狭窄、发生血栓的几率大大增高。而且，患者的经济负担也较重。冠心病术前护理冠心病术后护理l搭桥手术优势不可替代：心脏搭桥与支架介入之利弊搭桥手术优势不可替代：心脏搭桥与支架介入之利弊l治疗冠心病主要有药物治疗、手术及支架介入三种方式，三种方式各有长短。服药并不能改变血
2、管狭窄的状况，但药物仍是冠心病治疗的基础及重要手段。过去在心脏血管发生严重狭窄的情况下，就要考虑做心脏搭桥手术。而现在当冠状动脉血管存在严重狭窄（70以上）或闭塞的时候，可以考虑支架介入治疗。l随着治疗冠心病的方法日益完善，创伤小的支架治疗成为很多心脏病患者的首选。甚至有人声称，“心脏搭桥”手术即将退出历史舞台。其实，搭桥手术的优势是不可替代的。l首先，再狭窄率一直是介入治疗的软肋，在狭窄的冠状动脉处放置普通支架，半年的再狭窄率为30%左右，即使使用药物涂层支架，再狭窄率也在5%左右。而心脏搭桥手术，就不用过多担心再狭窄的问题。l另外，并不是所有冠心病患者都适合做支架治疗，比如血管的分叉处，或
3、者一根血管有两处以上狭窄，或者血管完全闭塞等情况放支架就比较困难，而且风险大。事实上，对于复杂病变，外科心脏冠状动脉搭桥手术仍是最佳选择。l心脏搭桥后患者康复中应注意事项.1、伤口勤护理 出院时伤口处有轻微的发红,疼痛,肿胀,有时甚至会持续几个月,这是正常现象.回家后要经常检查伤口,若发现有感染迹象,应及时去医院检查.伤口处每日要用清水或抗菌皂冲洗,伤口要用无菌敷料覆盖.术后脚踝部可能会肿胀数星期,可以穿弹力袜或在休息时将患肢抬高,以减轻肿胀.2、科学安排饮食 手术后每天应保证摄入适量的水果和蔬菜,多吃蛋白质含量高的食物（如鱼类,蛋类等）和含不饱和脂肪酸的食物（如玉米油,橄榄油,葵花子油等）,
4、少吃饱和脂肪酸含量高的食物（如动物油,奶油等）.3、少量饮酒和严禁吸烟 术后最好不饮酒,每天最多喝50毫升红酒.吸烟是心脏病的重要危险因素,故应严禁吸烟.4、多多休息 在术后4-6星期身酸痛等症状是正常现象.若在运动（如散步）时心绞痛发作,应立即舌下含服硝的恢复期内,每天要保证8-10小时睡眠.所有活动应该安排在充足睡眠之后,活动量以不感觉劳累为宜.5、适当参加活动 出院后先可早晚各散步10分钟,数天后逐步提高速度,并延长距离.增加运动量过程中,若有轻微头痛,疲劳,出汗,全酸甘油.若仍不缓解,或伴有气急,大汗,疼痛超过15分钟,应尽快到医院就诊.夏天锻炼时宜选择在早晨或傍晚天气凉爽时,冬天可选
5、择在体育馆内.上楼是一种中、重度体力活动,家住楼上的患者,可以自行缓慢上楼.以后可改为做一些轻微的家务,如打扫卫生,做饭,洗菜等.要避免抬举重物,如搬家具,擦地板等.术后4-6星期内避免牵拉胸部的动作,包括抱小孩。胸部损伤病人的护理胸部损伤病人的护理概概 述述n创伤是威胁人类健康的一个重要原因，约占总死亡人数的创伤是威胁人类健康的一个重要原因，约占总死亡人数的10.110.1，而胸部损伤占创伤死亡率的，而胸部损伤占创伤死亡率的2525。n因胸腔内有人体重要脏器：心脏、肺、食管、气管、大血因胸腔内有人体重要脏器：心脏、肺、食管、气管、大血管，受伤后病情重，进展快，危及生命。管，受伤后病情重，进展
6、快，危及生命。分分 类类 1.1.钝性伤、穿通伤钝性伤、穿通伤 ：根据创伤性质不同，胸部创伤可根据创伤性质不同，胸部创伤可分为钝性伤和穿透伤分为钝性伤和穿透伤 2.2.闭合性损伤、开放性损伤：闭合性损伤、开放性损伤：根据创伤是否造成胸膜腔根据创伤是否造成胸膜腔与外界沟通，可分为开放性损伤和闭合性损伤与外界沟通，可分为开放性损伤和闭合性损伤 3.3.胸腹联合伤胸腹联合伤临床表现临床表现1.症状：胸痛、呼吸困难、咯血、休克、心包填塞。症状：胸痛、呼吸困难、咯血、休克、心包填塞。2.体征：压痛、反常呼吸、皮下气肿、叩诊鼓音或浊音、体征：压痛、反常呼吸、皮下气肿、叩诊鼓音或浊音、呼吸音减弱或消失、气管
7、位置偏移呼吸音减弱或消失、气管位置偏移诊断诊断 根据外伤史、临床表现、体检、胸穿、胸片、胸根据外伤史、临床表现、体检、胸穿、胸片、胸部部CT等资料，做出诊断。等资料，做出诊断。30.1 肋骨骨折（肋骨骨折（rib fracture）n骨折常见部位骨折常见部位n导致骨折的直接暴力和间接暴力导致骨折的直接暴力和间接暴力n病理性骨折病理性骨折30.1.1肋骨骨折的病理生理肋骨骨折的病理生理1.疼痛，影响呼吸疼痛，影响呼吸2.刺破肺形成气胸刺破肺形成气胸3.损伤血管出血损伤血管出血4.连枷胸连枷胸(flail chest)：反常呼吸，纵隔扑动：反常呼吸，纵隔扑动根多处根多处肋骨骨折后，局部胸壁软化，出
8、现反常呼吸肋骨骨折后，局部胸壁软化，出现反常呼吸运动：即吸气时，软化区的胸壁内陷，而不运动：即吸气时，软化区的胸壁内陷，而不随同其余胸廓向外扩展；呼气时则相反，软随同其余胸廓向外扩展；呼气时则相反，软化区向外鼓出。化区向外鼓出。30.1.2临床表现临床表现n症状与体征症状与体征n胸廓挤压试验胸廓挤压试验n胸片：是确诊的主要依据胸片：是确诊的主要依据30.1.3治疗治疗1.闭合性单处肋骨骨折闭合性单处肋骨骨折 重点是镇痛、固定、防治并发症。重点是镇痛、固定、防治并发症。2.闭合性多处肋骨骨折闭合性多处肋骨骨折n包扎固定法包扎固定法n牵引固定法牵引固定法n内固定法内固定法n呼吸内固定法呼吸内固定法
9、多发性肋骨骨折牵引固定多发性肋骨骨折牵引固定多发性肋骨骨折外固定多发性肋骨骨折外固定3.开放性肋骨骨折开放性肋骨骨折 胸壁伤口须彻底清创，修齐骨折端予以固定。胸膜刺破胸壁伤口须彻底清创，修齐骨折端予以固定。胸膜刺破者须作胸腔引流者须作胸腔引流 30.2 气胸（气胸（Pneumothorax）胸膜腔内积气，称为气胸。胸膜腔内积气，称为气胸。30.2.1闭合性气胸（闭合性气胸（Closed Pneumothorax）肺组织破裂、肺压缩后，肺裂口自动封闭。肺组织破裂、肺压缩后，肺裂口自动封闭。n少量气胸：肺压缩少量气胸：肺压缩30%，密切观察。，密切观察。n中中-大量气胸：胸穿或引流。大量气胸：胸穿
10、或引流。30.2.2开放性气胸（开放性气胸（Open pneumothorax）胸壁穿通伤使胸膜腔与外界大气相通，空气可自由进胸壁穿通伤使胸膜腔与外界大气相通，空气可自由进入胸膜腔。入胸膜腔。开放性气胸的病理生理过程是纵膈扑动（开放性气胸的病理生理过程是纵膈扑动（Mediastinal flutter）,结果缺氧、结果缺氧、CO2潴留、循环障碍。潴留、循环障碍。临床表现及诊断临床表现及诊断 气体经胸壁伤口进出胸腔发出吸吮样声音气体经胸壁伤口进出胸腔发出吸吮样声音(“嘶嘶嘶嘶”声声)呼吸困难呼吸困难,紫绀，休克，患侧呼吸音消失，叩诊鼓音紫绀，休克，患侧呼吸音消失，叩诊鼓音（3）胸片：肺压缩、纵隔
11、移位、血气）胸片：肺压缩、纵隔移位、血气 胸胸治疗治疗急救处理：封闭伤口，变开放性气胸为闭合性气胸，急救处理：封闭伤口，变开放性气胸为闭合性气胸，同时胸穿或引流。同时胸穿或引流。进一步处理：吸氧、抗休克、抗炎。清创缝合、引流，进一步处理：吸氧、抗休克、抗炎。清创缝合、引流，必要时开胸手术。必要时开胸手术。30.2.3张力性气胸（张力性气胸（High Pressure Pneumothorax）较大肺破裂口与胸膜腔相通较大肺破裂口与胸膜腔相通,裂口形成活瓣，气裂口形成活瓣，气体越积越多，形成高压，使肺压缩，纵隔移位。高压体越积越多，形成高压，使肺压缩，纵隔移位。高压气体向组织间扩散。气体向组织间
12、扩散。张力性气胸张力性气胸临床表现临床表现 1.显著呼吸困难，端坐呼吸、发绀、烦躁不安，甚至昏迷显著呼吸困难，端坐呼吸、发绀、烦躁不安，甚至昏迷 2.胸廓饱满、皮下气肿、呼吸音消失。胸廓饱满、皮下气肿、呼吸音消失。3.胸片、胸穿协助诊断胸片、胸穿协助诊断。治疗治疗1.急救处理：插针排气。急救处理：插针排气。2.正规处理：引流、正规处理：引流、开胸、开胸、VATS手术。手术。30.3 血胸（血胸（hemothorax）胸部损伤引起胸膜腔积血，为血胸。血胸与气胸胸部损伤引起胸膜腔积血，为血胸。血胸与气胸同时存在，称为血气胸。同时存在，称为血气胸。30.3.1血胸来源血胸来源1.肺组织破裂肺组织破裂
13、2.肋间血管损伤破裂肋间血管损伤破裂3.心脏、大血管破裂心脏、大血管破裂4.膈肌破裂并肝脾破裂膈肌破裂并肝脾破裂5.胸椎骨折：胸椎骨折：T4-630.3.2临床表现临床表现小量血胸：出血量小量血胸：出血量0.5L中量血胸：出血量在中量血胸：出血量在0.5-1L大量血胸：出血量大量血胸：出血量1L 进行性血胸指征进行性血胸指征nP逐渐增快、逐渐增快、BP持续下降持续下降n经输血补液后，经输血补液后，BP不回升或升高后又迅速下降不回升或升高后又迅速下降nHb、RBC、HCT持续下降持续下降n胸穿因血凝固抽不出血，但胸片阴影进行性增大胸穿因血凝固抽不出血，但胸片阴影进行性增大n引流后，引流量引流后，
14、引流量200ml/h，持续，持续3小时小时30.3.3治疗治疗1.非进行性血胸：非进行性血胸：方法有观察、胸穿。强调早期胸腔闭式引流，尽方法有观察、胸穿。强调早期胸腔闭式引流，尽快排空积血，使肺膨胀，防止形成脓胸。快排空积血，使肺膨胀，防止形成脓胸。2.进行性血胸进行性血胸手术治疗：常规开胸手术手术治疗：常规开胸手术 VATS手术。手术。3.凝固性血胸凝固性血胸 最好在伤后最好在伤后7日内手术清除血凝块，并行纤维组织剥日内手术清除血凝块，并行纤维组织剥脱术。机化性血胸应在伤后脱术。机化性血胸应在伤后3-4周行纤维组织剥脱术。周行纤维组织剥脱术。血胸并发脓胸：血胸并发脓胸：按脓胸治疗原则处理。按
15、脓胸治疗原则处理。血气胸：可采用引流、胸穿或手术。血气胸：可采用引流、胸穿或手术。30.4 急性心包压塞急性心包压塞 急性心包填塞急性心包填塞(actue cardiac tamponade)是指多种原因引是指多种原因引起的心包腔内急性积液或积血，使心包腔内压力在短时间内起的心包腔内急性积液或积血，使心包腔内压力在短时间内急剧升高，压迫心脏及其大血管所引起一系列临床表现急剧升高，压迫心脏及其大血管所引起一系列临床表现。30.4.1临床表现临床表现 (1)症状：休克，呼吸困难、烦躁不安、面色苍白、皮肤症状：休克，呼吸困难、烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、神志不清或意识丧失等湿冷、神志不清或意识丧失
16、等 (2)体征：体征：Beck三联征三联征:静脉压升高静脉压升高;动脉压降低动脉压降低;心音遥心音遥远低钝、脉搏弱远低钝、脉搏弱30.4.2诊断诊断n症状、体征症状、体征n失血性休克失血性休克n心包穿刺有血液心包穿刺有血液30.4.3治疗原则治疗原则n(1)紧急行心包穿刺术，解除心包积液积血，缓解心脏压迫。紧急行心包穿刺术，解除心包积液积血，缓解心脏压迫。n(2)积极抗休克治疗，输血补液争取手术时间积极抗休克治疗，输血补液争取手术时间n(3)立即手术，治疗原发损伤立即手术，治疗原发损伤下列情况应及时开胸探查下列情况应及时开胸探查 1.1.活动性出血活动性出血 2.2.持续漏气持续漏气 3.3.
17、心脏大血管损伤心脏大血管损伤 4.4.异物异物 5.5.胸腹联合伤胸腹联合伤胸腹联合伤胸腹联合伤1.胸部损伤合并腹腔内脏器损伤。胸部损伤合并腹腔内脏器损伤。2.常见有肝、脾破裂出血，肠穿孔。常见有肝、脾破裂出血，肠穿孔。3.膈肌破裂，可出现膈疝。膈肌破裂，可出现膈疝。4.治疗：多以手术为主。通常先剖胸后探腹。治疗：多以手术为主。通常先剖胸后探腹。30.5 30.5 护护 理理30.5.130.5.1护理评估护理评估 (1)受伤史：对判断伤情、确定受伤部位很有帮助。在病史查受伤史：对判断伤情、确定受伤部位很有帮助。在病史查询中应注意受伤方式和受力点。有无昏迷史及合并多发伤。询中应注意受伤方式和受
18、力点。有无昏迷史及合并多发伤。(2)生命体征的观察与监测。有无意识障碍生命体征的观察与监测。有无意识障碍 (3)疼痛的部位、性质，有无咳嗽、咳痰、咯血疼痛的部位、性质，有无咳嗽、咳痰、咯血 (4)专科体检：呼吸音、反常呼吸运动、气管位置、皮下气肿专科体检：呼吸音、反常呼吸运动、气管位置、皮下气肿 (5)结合症状体征及各项辅助检查结果评估伤情结合症状体征及各项辅助检查结果评估伤情，注意有无胸，注意有无胸内器官损伤。内器官损伤。病人的心理状态病人的心理状态30.5.2护理问题护理问题n低效性呼吸型态低效性呼吸型态n清理呼吸道分泌物无效或低效清理呼吸道分泌物无效或低效n气体交换受损气体交换受损n循环
19、血量不足循环血量不足n恐惧恐惧n自理缺陷自理缺陷n潜在并发症潜在并发症-肺不张、感染、休克、心脏压塞等肺不张、感染、休克、心脏压塞等30.5.3护理措施护理措施n急救处理：急救处理：多根多处肋骨骨折多根多处肋骨骨折加压包扎固定加压包扎固定,控制反常呼吸控制反常呼吸 开放性气胸开放性气胸-封闭伤口封闭伤口 张力性气胸张力性气胸-穿刺排气穿刺排气 心包积液心包积液-穿刺减压穿刺减压 伤口处理伤口处理 畅通呼吸道畅通呼吸道反常呼吸固定胸部反常呼吸固定胸部 2.2.开放性损伤封闭伤口开放性损伤封闭伤口 3.3.张力性气胸穿刺排气张力性气胸穿刺排气 4.4.心包积液穿刺减压心包积液穿刺减压 5.5.伤口
20、处理伤口处理30.5.3护理措施护理措施n保持呼吸道通畅：及时清除口腔、呼吸道的血块、异物、保持呼吸道通畅：及时清除口腔、呼吸道的血块、异物、痰液及呕吐物。鼓励及协助病人有效咳嗽排痰，痰多不易痰液及呕吐物。鼓励及协助病人有效咳嗽排痰，痰多不易咳出者，可给予祛痰剂、雾化吸入，必要时可行鼻导管吸咳出者，可给予祛痰剂、雾化吸入，必要时可行鼻导管吸痰，纤支镜吸痰或气管切开术。多发性肋骨骨折，且骨折痰，纤支镜吸痰或气管切开术。多发性肋骨骨折，且骨折断端有移位的患者，伤后早期应避免过度活动，尽量减少断端有移位的患者，伤后早期应避免过度活动，尽量减少胸部体疗，以免出现迟发性血胸。胸部体疗，以免出现迟发性血胸
21、。30.5.3护理措施护理措施n病情观察：严密观察生命体征的变化，注意神志、瞳孔、病情观察：严密观察生命体征的变化，注意神志、瞳孔、胸部、腹部情况和肢体活动，疑有复合伤时立即报告医生胸部、腹部情况和肢体活动，疑有复合伤时立即报告医生处理。观察病人是否有气促、发绀、呼吸困难等症状，注处理。观察病人是否有气促、发绀、呼吸困难等症状，注意呼吸频率、节律、幅度，及时听诊呼吸音，监测脉博血意呼吸频率、节律、幅度，及时听诊呼吸音，监测脉博血氧饱和度，注意有无低氧血症。观察有无纵隔受压、气管氧饱和度，注意有无低氧血症。观察有无纵隔受压、气管移位等，注意触诊皮下气肿的范围和程度。必要时监测血移位等，注意触诊皮
22、下气肿的范围和程度。必要时监测血流动力学，测定中心静脉压，注意有无心脏填塞的征象，流动力学，测定中心静脉压，注意有无心脏填塞的征象，一旦出现立即报告医生并配合积极抢救。注意观察尿量、一旦出现立即报告医生并配合积极抢救。注意观察尿量、皮肤色泽温度及末梢循环的情况，若尿量少，尿色深，皮皮肤色泽温度及末梢循环的情况，若尿量少，尿色深，皮肤四肢湿冷，颜色苍白则提示循环功能严重障碍。肤四肢湿冷，颜色苍白则提示循环功能严重障碍。30.5.3护理措施护理措施n吸氧：低氧是初始阶段最严重的致命原因，对有气急、呼吸氧：低氧是初始阶段最严重的致命原因，对有气急、呼吸困难、发绀的胸部创伤病人立即给予氧气吸入，可采用
23、吸困难、发绀的胸部创伤病人立即给予氧气吸入，可采用鼻导管或面罩给氧。对严重连枷胸、重度肺挫伤、呼吸衰鼻导管或面罩给氧。对严重连枷胸、重度肺挫伤、呼吸衰竭的病人尽早给予气管插管或气管切开行呼吸机辅助呼吸，竭的病人尽早给予气管插管或气管切开行呼吸机辅助呼吸，以纠正低氧血症，维持正常呼吸功能。以纠正低氧血症，维持正常呼吸功能。30.5.3护理措施护理措施n胸腔闭式引流的护理：保持引流管通畅，注意观察引流液胸腔闭式引流的护理：保持引流管通畅，注意观察引流液的颜色、性质及引流量。引流气胸者，若引流管内不断有的颜色、性质及引流量。引流气胸者，若引流管内不断有大量气体溢出，病人呼吸困难无好转，则提示可能有肺
24、及大量气体溢出，病人呼吸困难无好转，则提示可能有肺及支气管的严重损伤，应剖胸探查修补裂口。若胸腔闭式引支气管的严重损伤，应剖胸探查修补裂口。若胸腔闭式引流管引流血量流管引流血量200ml/h,并持续并持续3小时以上，提示胸内有活小时以上，提示胸内有活动性出血，应及时报告医生积极处理。动性出血，应及时报告医生积极处理。30.5.3护理措施护理措施n镇静止痛：胸部创伤病人常有明显胸痛，可采用药物镇痛、镇静止痛：胸部创伤病人常有明显胸痛，可采用药物镇痛、肋间神经阻滞或镇痛泵持续注入镇痛剂的方法。当病人咳肋间神经阻滞或镇痛泵持续注入镇痛剂的方法。当病人咳嗽咳痰时，协助用双手按压患侧胸壁，以减轻胸廓活动
25、引嗽咳痰时，协助用双手按压患侧胸壁，以减轻胸廓活动引起的疼痛。起的疼痛。30.5.3护理措施护理措施n保持输液通畅：迅速建立静脉通道，有出血性休克者应快保持输液通畅：迅速建立静脉通道，有出血性休克者应快速补血补液，可在中心静脉压的监测下指导补液的量和速速补血补液，可在中心静脉压的监测下指导补液的量和速度。对于严重肺挫伤、创伤性湿肺的病人则应限制输液量，度。对于严重肺挫伤、创伤性湿肺的病人则应限制输液量，每日输液量每日输液量200ml/h200ml/h，连续，连续3h3h引流血量引流血量100ml/h100ml/h，连续，连续6h6h手术后手术后24h24h引流血量引流血量500ml500ml1
26、.1.一般置引流管一般置引流管48-7248-72小时小时2.2.临床观察无气体溢出临床观察无气体溢出3.3.24h24h引流液引流液50ml50ml，脓液，脓液l0mll0ml4.4.X X线胸片示肺膨胀良好无漏气线胸片示肺膨胀良好无漏气5.5.夹管夹管24h24h病人无呼吸困难病人无呼吸困难注意观察病人有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、注意观察病人有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等，如发现异常应及时通渗液、出血、皮下气肿等，如发现异常应及时通知医师处理。知医师处理。1.1.全身情况的评估及病情观察全身情况的评估及病情观察2.2.各项辅助检查的护理各项辅助检查的护理3.3.术前
27、健康指导：术前健康指导：戒烟戒烟口腔卫生口腔卫生呼吸功能训练呼吸功能训练练习正确的咳嗽排痰方法练习正确的咳嗽排痰方法1.1.体位：全麻清醒后尽早半卧位体位：全麻清醒后尽早半卧位2.2.生命体征的监测：多功能监护仪生命体征的监测：多功能监护仪3.3.胸腔闭式引流的常规护理胸腔闭式引流的常规护理4.4.呼吸道护理：保持呼吸道通畅，防止肺部并发症呼吸道护理：保持呼吸道通畅，防止肺部并发症5.5.疼痛的评估及护理疼痛的评估及护理6.6.并发症的观察与处理并发症的观察与处理7.7.功能锻炼及指导功能锻炼及指导 1.1.欧美发达国家肺癌发病率明显增加。欧美发达国家肺癌发病率明显增加。2.2.在我国大城市中
28、肺癌的发病率和死亡率明显增加。在我国大城市中肺癌的发病率和死亡率明显增加。3.3.肺癌发病仍在逐年上升，现已居男性肿瘤首位。肺癌发病仍在逐年上升，现已居男性肿瘤首位。4.4.肺癌发病年龄多在肺癌发病年龄多在4040岁以上。岁以上。5.5.肺癌发病男性多于女性，男女比为肺癌发病男性多于女性，男女比为3 35:15:1。1.1.长期吸烟长期吸烟2.2.长期接触致癌物质长期接触致癌物质3.3.大气污染大气污染4.4.身体内在因素身体内在因素5.5.癌前病变癌前病变1.1.肺癌分布部位肺癌分布部位:右肺多于左肺右肺多于左肺上叶多于下叶上叶多于下叶前段多于后段前段多于后段2.2.肺癌起源位置：肺癌起源位
29、置：中心型肺癌起源于主支气管和中心型肺癌起源于主支气管和叶支气管内的肺癌。叶支气管内的肺癌。周围型肺癌起源于段支气管和周围型肺癌起源于段支气管和以下支气管内的肺癌。以下支气管内的肺癌。3.3.肺癌按细胞类型分为四类：肺癌按细胞类型分为四类：鳞癌鳞癌腺癌（包括细支气管肺泡癌）腺癌（包括细支气管肺泡癌）小细胞癌小细胞癌大细胞癌大细胞癌混合型肺癌混合型肺癌4.4.转移和扩散途径转移和扩散途径直接扩散直接扩散淋巴转移：是肺癌常见的扩散途径淋巴转移：是肺癌常见的扩散途径血行转移血行转移5.5.肺癌病理分期肺癌病理分期:T T表示肿瘤大小、表示肿瘤大小、N N表示淋巴转移程度、表示淋巴转移程度、M M表示
30、表示远处转移程度来进行分期：远处转移程度来进行分期：期期 T1N0M0 T1N0M0 T2N0M0T2N0M0 期期 T1N1M0 T1N1M0 T2N1M0T2N1M0 A A期期 T1N2M0 T1N2M0 T2N2M0T2N2M0 B B期期 任何任何TN3M0 TN3M0 T4N0T4N0、N1N1、N2M0N2M0 期期 M1 M1 与肺癌的部位、大小、压迫及侵犯邻近器官、与肺癌的部位、大小、压迫及侵犯邻近器官、转移等有关。早期肺癌，特别是周围型经常无症状，转移等有关。早期肺癌，特别是周围型经常无症状，多经多经X线检查时发现。线检查时发现。1.1.主要症状主要症状 咳嗽：为刺激性，继
31、发感染时有咳痰咳嗽：为刺激性，继发感染时有咳痰 血痰：多为血丝痰，有时少量咯血血痰：多为血丝痰，有时少量咯血 胸痛：较轻胸痛：较轻 发热：伴阻塞性肺炎发热：伴阻塞性肺炎 呼吸困难：伴肺不张呼吸困难：伴肺不张2.2.晚期肺癌胸内症状：晚期肺癌胸内症状：声音嘶哑声音嘶哑 头面、颈、上肢、胸部静脉怒张，组织头面、颈、上肢、胸部静脉怒张，组织 水肿，紫红色水肿，紫红色面容面容 持续剧烈胸痛持续剧烈胸痛 吞咽困难吞咽困难 呼吸困难加重：胸腔积液，膈肌矛盾运动呼吸困难加重：胸腔积液，膈肌矛盾运动 眼睑下垂，瞳孔缩小，面额无汗及肩背痛眼睑下垂，瞳孔缩小，面额无汗及肩背痛3.3.晚期肺癌胸外症状：晚期肺癌胸外
32、症状：头痛，恶心呕吐，昏迷，胸背疼痛头痛，恶心呕吐，昏迷，胸背疼痛,截瘫截瘫,黄疸黄疸4.4.内分泌症状：内分泌症状：骨关节综合征（杵状指，骨关节痛，骨膜增生）骨关节综合征（杵状指，骨关节痛，骨膜增生）CushingCushing综合征综合征重症肌无力重症肌无力多发性肌肉神经痛多发性肌肉神经痛男性乳腺增大男性乳腺增大早期诊断有重要意义，早诊断、早治疗、好疗早期诊断有重要意义，早诊断、早治疗、好疗效。对有症状者应周密检查，及时诊断，提高早期效。对有症状者应周密检查，及时诊断，提高早期诊断率。诊断率。1.x线检查：线检查：是诊断肺癌最常用的重要手段是诊断肺癌最常用的重要手段2.支气管造影：支气管造
33、影：支气管腔边缘残缺，充盈缺损，不规则狭窄或管腔中断。支气管腔边缘残缺，充盈缺损，不规则狭窄或管腔中断。3.CT扫描：扫描：清楚显示中心型肺癌，肺血管受累程度。清楚显示中心型肺癌，肺血管受累程度。周围型肺癌周围型肺癌1cm以内也能显示。以内也能显示。及时发现肺尖、膈上、脊柱旁、心后、纵隔等处病变。及时发现肺尖、膈上、脊柱旁、心后、纵隔等处病变。了解纵隔淋巴结转移，纵隔内组织器官受累程度。了解纵隔淋巴结转移，纵隔内组织器官受累程度。4.4.痰细胞学检查痰细胞学检查 :应连续数日重复送痰应连续数日重复送痰,痰找到癌细胞可明痰找到癌细胞可明确诊断确诊断,准确性准确性80%80%以上以上.多数还能判断
34、病理类型。多数还能判断病理类型。5.5.纤支镜检查纤支镜检查 :对中心型肺癌诊断率较高对中心型肺癌诊断率较高,能直接观察较大能直接观察较大支气管内病变支气管内病变,取组织病检取组织病检,刷片镜检。刷片镜检。6.6.胸壁穿刺活组织检查胸壁穿刺活组织检查 :适宜周围型肺癌适宜周围型肺癌,需准确定位后行需准确定位后行穿刺。可产生气胸、血胸或感染穿刺。可产生气胸、血胸或感染,针道播散。针道播散。7.7.放射性核素肺扫描放射性核素肺扫描:用放射性核素枸橼酸用放射性核素枸橼酸6767镓、镓、197197汞氯化物汞氯化物静脉注射后作肺扫描，阳性率可达静脉注射后作肺扫描，阳性率可达9090左右。左右。8.8.
35、纵隔镜检纵隔镜检:观察气管前观察气管前,隆突下隆突下,两侧支气管区淋巴结变化两侧支气管区淋巴结变化,取组织病检取组织病检,明确肺癌有无转移。明确肺癌有无转移。9.9.转移病灶活检转移病灶活检:锁骨上，颈部，腋下等处淋巴结或皮下转移结锁骨上，颈部，腋下等处淋巴结或皮下转移结节切除病检，明确诊断。节切除病检，明确诊断。10.10.胸水检查胸水检查:抽胸水离心后，取沉淀物涂片检查，找癌细胞。抽胸水离心后，取沉淀物涂片检查，找癌细胞。11.11.胸腔镜检查胸腔镜检查:对周围型肺癌，胸腔积液等诊断不明，可作病灶对周围型肺癌，胸腔积液等诊断不明，可作病灶切除病检。切除病检。12.12.剖胸探查剖胸探查:经
36、检查不能确诊，临床不能排除肺癌，剖胸探查既经检查不能确诊，临床不能排除肺癌，剖胸探查既能诊断又可治疗。能诊断又可治疗。有手术治疗，放射治疗，化学治疗，中药治疗，有手术治疗，放射治疗，化学治疗，中药治疗，免疫治疗，介入治疗，激光治疗，冷冻治疗等。免疫治疗，介入治疗，激光治疗，冷冻治疗等。1.1.手术治疗原则手术治疗原则:彻底切除肺部原发病灶，局部及纵隔淋巴结。彻底切除肺部原发病灶，局部及纵隔淋巴结。尽可能保留健康肺组织。尽可能保留健康肺组织。2.2.放射治疗：放射治疗：未分化小细胞肺癌对放疗最敏感，鳞癌次之，腺癌及未分化小细胞肺癌对放疗最敏感，鳞癌次之，腺癌及肺泡癌最差。肺泡癌最差。单纯放疗，单
37、纯放疗，3 3年生存率年生存率10%10%。综合治疗：术前提高生存率，术后提高疗效，银夹定综合治疗：术前提高生存率，术后提高疗效，银夹定位，术后一月开始。位，术后一月开始。减状放疗：晚期肺癌伴有阻塞性肺炎，肺不张减状放疗：晚期肺癌伴有阻塞性肺炎，肺不张,晚期晚期肺癌伴有上腔静脉综合症肺癌伴有上腔静脉综合症 ,骨转移剧烈疼痛骨转移剧烈疼痛,癌肿复发者。癌肿复发者。3.3.化疗：化疗：单纯化疗：单纯化疗：用于晚期肺癌，缓解症状。用于晚期肺癌，缓解症状。辅助化疗：辅助化疗：参与综合治疗，防止癌肿复发，提高治愈率。参与综合治疗，防止癌肿复发，提高治愈率。化疗对分化程度低及小细胞癌疗效较好。化疗对分化程
38、度低及小细胞癌疗效较好。化疗采用联合用药，间歇用药，以提高疗效，减少副作用。化疗采用联合用药，间歇用药，以提高疗效，减少副作用。4.4.介入治疗：主要用于局部治疗介入治疗：主要用于局部治疗股动脉插管进支气管动脉，在股动脉插管进支气管动脉，在x x线造影中定位，一次性用药。线造影中定位，一次性用药。5.5.中药治疗：中药治疗：按八纲辨证，脏腑辨证法用药按八纲辨证，脏腑辨证法用药;中成药中成药;改善症状，提改善症状，提高免疫功能，延长生存时间。高免疫功能，延长生存时间。6.6.免疫治疗免疫治疗特异性：特异性：a)a)用处理的自体的肿瘤细胞，作皮下接种用处理的自体的肿瘤细胞，作皮下接种b)b)用各种
39、白介素，肿瘤坏死因子，肿瘤核糖核酸生物用各种白介素，肿瘤坏死因子，肿瘤核糖核酸生物制品。制品。非特异性：非特异性：a)a)用卡介苗，短小棒状杆菌接种用卡介苗，短小棒状杆菌接种b)b)用转移因子、干扰素、胸腺肽等生物制品增强免疫用转移因子、干扰素、胸腺肽等生物制品增强免疫功能。功能。1.1.病人及家属对疾病的认知程度及心理状况。病人及家属对疾病的认知程度及心理状况。2.2.详细了解病人吸烟史、口腔卫生状况。详细了解病人吸烟史、口腔卫生状况。3.3.了解病人的症状及检查结果了解病人的症状及检查结果4.4.了解全身情况及心肺功能，判断病人对手术的承受力。了解全身情况及心肺功能，判断病人对手术的承受力
40、。5.5.病人术后呼吸、循环功能是否平稳，疼痛情况，胸腔引流管病人术后呼吸、循环功能是否平稳，疼痛情况，胸腔引流管的有效性，有无术后并发症发生。的有效性，有无术后并发症发生。6.6.全肺切除术后病人气管、纵隔位置，有无呼吸困难的发生。全肺切除术后病人气管、纵隔位置，有无呼吸困难的发生。7.7.评估病人的自理能力，以便选择合适的护理系统满足病人治评估病人的自理能力，以便选择合适的护理系统满足病人治疗性护理的需要。疗性护理的需要。8.8.病人及家属是否获得肺癌治疗与康复的健康指导。病人及家属是否获得肺癌治疗与康复的健康指导。1.1.恐惧焦虑：与即将实施的肺部切除术有关。恐惧焦虑：与即将实施的肺部切
41、除术有关。2.2.知识缺乏：与缺乏手术前后配合知识有关。知识缺乏：与缺乏手术前后配合知识有关。3.3.气体交换受损：与肺叶部分切除或全肺切除有关。气体交换受损：与肺叶部分切除或全肺切除有关。4.4.清理呼吸道无效：与手术后无力咳出分泌物有关。清理呼吸道无效：与手术后无力咳出分泌物有关。5.5.有气管纵隔移位的可能：与全肺切除术后解剖结构改变有关。有气管纵隔移位的可能：与全肺切除术后解剖结构改变有关。6.6.疼痛：与胸部手术有关。疼痛：与胸部手术有关。7.7.潜在并发症：心力衰竭、感染。潜在并发症：心力衰竭、感染。1.1.生命体征的监测：生命体征的监测：多功能监护仪监测心电、血压、呼吸、脉氧饱和
42、度，重多功能监护仪监测心电、血压、呼吸、脉氧饱和度，重症患者监测中心静脉压症患者监测中心静脉压 注意观察肢端温度、甲床、口唇、皮肤色泽及循环情况注意观察肢端温度、甲床、口唇、皮肤色泽及循环情况2.2.呼吸道的护理呼吸道的护理 观察呼吸力度，听诊双肺呼吸音观察呼吸力度，听诊双肺呼吸音 常规给氧常规给氧 清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅：协助咳嗽排痰、雾化吸入、吸痰等协助咳嗽排痰、雾化吸入、吸痰等 3.3.疼痛的护理疼痛的护理及时评估、有效镇痛及时评估、有效镇痛4.4.胸腔闭式引流管的护理胸腔闭式引流管的护理全肺切除术后安置胸管的目的是调压，维持气管、全肺切除术后
43、安置胸管的目的是调压，维持气管、纵隔正常位置，处于夹闭状态，酌情开放，开放时缓慢纵隔正常位置，处于夹闭状态，酌情开放，开放时缓慢放液量不超过放液量不超过100ml100ml。5.5.体位体位全麻未清醒时取平卧位，头偏向一侧全麻未清醒时取平卧位，头偏向一侧清醒生命体征平稳者取半卧位，有利于呼吸、咳嗽清醒生命体征平稳者取半卧位，有利于呼吸、咳嗽和引流全肺切除术后取平卧位或和引流全肺切除术后取平卧位或1/41/4侧卧位侧卧位6.6.补液和进食补液和进食严格掌握输液量及速度，防止肺水肿严格掌握输液量及速度，防止肺水肿全肺切除术后补液量全肺切除术后补液量2000ml/200ml/h200ml/h，连续，
44、连续3h3h 引流血量引流血量100ml/h100ml/h，连续，连续6h 6h 手术后手术后24h24h引流血量引流血量500ml500ml5.5.意外情况处理意外情况处理 管道接口脱落或引流瓶损坏。管道接口脱落或引流瓶损坏。引流管从胸腔滑脱。引流管从胸腔滑脱。引流瓶倾倒。引流瓶倾倒。6.6.有效体位有效体位半卧位半卧位有利于呼吸有利于呼吸和引流和引流7.健康教育健康教育鼓励病人多做咳嗽及深呼吸运动，鼓励病人多做咳嗽及深呼吸运动，以利胸腔内液体、气体排出，促以利胸腔内液体、气体排出，促进肺扩张。进肺扩张。8.8.拔拔 管管指征：指征：1.1.一般置引流管一般置引流管48-7248-72小时小
45、时2.2.气胸病人临床观察无气体逸出气胸病人临床观察无气体逸出3.24h3.24h引流液引流液50ml50ml，脓液，脓液l0mll0ml4.X4.X线胸片示肺膨胀良好无漏气线胸片示肺膨胀良好无漏气5.5.夹管夹管24h24h病人无呼吸困难病人无呼吸困难1.防止胸管尖端损伤防止胸管尖端损伤肺组织肺组织2.防止气体在拔管瞬防止气体在拔管瞬间进入胸腔间进入胸腔8.8.拔拔 管管 方法：方法：在拔管时先嘱病人先在拔管时先嘱病人先深吸一口气，深吸一口气，屏住气屏住气，迅速拔管，并立即用，迅速拔管，并立即用凡士林凡士林纱布纱布和厚敷料封闭胸壁伤口，外加包和厚敷料封闭胸壁伤口，外加包扎固定。扎固定。9.9
46、.拔管后拔管后 注意观察病人有无胸闷、呼吸注意观察病人有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等，如发现异常应及时通知下气肿等，如发现异常应及时通知医师处理。医师处理。自发性气胸及肺大疱的护理气胸的含义：气胸的含义：胸膜腔：胸膜腔：气胸的发病条件：气胸的发病条件：气胸的病因分类：气胸的病因分类：1 1外伤性；外伤性；2 2医源性；医源性；3 3自发性自发性 一、概述一、概述 胸膜腔积气胸膜腔积气由壁层和脏层胸膜构成的由壁层和脏层胸膜构成的潜在性腔隙潜在性腔隙胸膜破裂胸膜破裂气气 胸胸 简简 介介 PNEUMOTHORAXPNEUMOTHORAX分类分类
47、创伤性气胸创伤性气胸Injuries pneumothorax自发性气胸自发性气胸Spontaneous pneumothorax创伤性气胸的分类？创伤性气胸的分类？闭合性气胸闭合性气胸Closed Closed pneumothoraxpneumothorax开放性气胸开放性气胸 Open Open pneumothoraxpneumothorax张力性气胸张力性气胸 Tension Tension pneumothoraxpneumothorax创伤性气胸的分类创伤性气胸的分类Injuries pneumothoraxInjuries pneumothorax二、临床类型二、临床类型 1
48、1、闭合性（单纯性）气胸、闭合性（单纯性）气胸 2 2、交通性（开放性）气胸、交通性（开放性）气胸 3 3、张力性（高压性）气胸、张力性（高压性）气胸胸腔压力轻度升高，破损处可自行闭合，抽胸腔压力轻度升高，破损处可自行闭合，抽出气体后胸内压不再复升，残余气体自行吸出气体后胸内压不再复升，残余气体自行吸收收 。症状较轻。症状较轻胸腔压力接近大气压，破口持续开放，吸气胸腔压力接近大气压，破口持续开放，吸气与呼气时气体自由出入胸膜腔，患侧胸腔压与呼气时气体自由出入胸膜腔，患侧胸腔压力在力在“0”“0”上下波动，抽气后数分钟压力无上下波动，抽气后数分钟压力无改变。症状较重，可致呼吸衰竭。改变。症状较重
49、，可致呼吸衰竭。胸腔压力显著升高，破口呈活瓣样或活塞作用，胸腔压力显著升高，破口呈活瓣样或活塞作用，吸气时开放，呼气时闭合，胸膜腔压力持续升吸气时开放，呼气时闭合，胸膜腔压力持续升高，抽气后压力下降，但又迅速复升。可致严高，抽气后压力下降，但又迅速复升。可致严重呼吸、循环障碍危及生命。重呼吸、循环障碍危及生命。气胸定义：气胸定义：在无外伤或人为的因素下，因肺部疾病在无外伤或人为的因素下，因肺部疾病使肺组织及脏层胸膜突然破裂，或靠近肺表使肺组织及脏层胸膜突然破裂，或靠近肺表面的肺大疱、细小气肿泡自发破裂，肺及气面的肺大疱、细小气肿泡自发破裂，肺及气管内气体进入胸膜腔。管内气体进入胸膜腔。分型分型
50、：继发性气胸继发性气胸特发性（原发性）气胸特发性（原发性）气胸一、病因及发病机制一、病因及发病机制 1 1、继发性气胸：、继发性气胸：继发于肺部疾病继发于肺部疾病常见病因：常见病因：慢阻肺肺大疱破裂慢阻肺肺大疱破裂 肺结核、肺癌侵犯胸膜肺结核、肺癌侵犯胸膜偶见子宫内膜异位偶见子宫内膜异位 2 2特发性气胸：特发性气胸：脏层胸膜下肺泡先天发育缺陷或炎症瘢脏层胸膜下肺泡先天发育缺陷或炎症瘢痕形成的肺大庖引起肺表面细小气肿泡破痕形成的肺大庖引起肺表面细小气肿泡破裂所致。裂所致。常规常规X X线检查肺部无明显的病变，但在脏线检查肺部无明显的病变，但在脏层胸膜下可见肺大疱（常见于肺尖部），层胸膜下可见肺
