1、神经内科疾病查房1A床、患者男性、54岁、入院诊断：脑出血、高血压病既往史：既往有痛风史、高血压病个人史：无吸烟史，有饮酒史，饮酒30年，主要为白酒3两或葡萄酒1瓶/天，未戒。工作：教师婚育史：患者已婚，26岁结婚，配偶体健，育有1子，儿子体健。现病史：因“突发右侧肢体无力3小时”入院。患者3小时前无明显诱因下突然出现右侧肢体无力，表现为右上肢抬举费力，右下肢抬举费力伴口齿不清，伴头部不适。无恶心、呕吐，无神志不清，肢体抽搐。急诊至我院门诊，测血压为179/79mmHg.急查头颅CT提示：“左基底节区出血”,予“蛇凝血酶针、纳洛酮针等”治疗后稍好转。现拟“脑出血”收治本科。BP162/103m
2、mHg,HR86次/分钟，体温36.2，神志清，GCS评分15分，NIHSS8分，双侧瞳孔直径3mm，对侧反射灵敏，双眼活动自如，双眼未引出眼震。右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，构音欠清，颈软，左侧肢体肌力V级，肌张力正常，右上肢近端肌力I级，右上肢远端肌体III+级，右下肢肌力III+级，肌张力增高，四肢腱反射（+），右侧偏身深浅感觉粗测减退，双侧病理征(-)，克氏征（-），布氏征(-），双侧指鼻实验不合作，双侧跟膝胫实验不合作，闭目难立征不合作，两侧呼吸音清未闻及明显干湿啰音，心律齐，腹软，无压痛反跳痛，无双下肢浮肿。头颅CT（2015.1.15本院）：右侧椎动脉纤细，左侧基地节区脑出血实验检查：
3、葡萄糖6.87mmol/L,尿酸552umol/L,总胆固醇5.74umol/L低密度脂蛋白3.83mmol/L患者1月15号入院时，神志清，BP162/103mmHg,HR86次/分钟，体温36.2，呼吸20次/分钟，双侧瞳孔直径3mm，对侧反射灵敏，左侧肢体肌力V级，肌张力正常，右上肢近端肌力I级，右上肢远端肌体III+级，右下肢肌力III+级，肌张力增高。医嘱予内护特级，心电监护，下病危通知书，低脂低盐普食，予减轻颅内压（甘油果糖针），营养脑细胞（脑蛋白水解物针）等对症治疗，当天入院时血压较高遵医嘱予依伦平及络活喜片口服控制血压，1月16号右上肢远端肌力IV级，右下肢肌力IV级，肌张力偏
4、高，四肢腱反射（+），较前改善；1月17号诉略有颞部持续性跳痛，不剧，按之可缓解，数字评分2-3分，无恶心、呕吐。1月19号诉下肢酸痛麻木感予加用弥可保片营养神经，妙钠片肌松对症，血压仍偏低，予停用依伦平片，减量络活喜，1月20号晚上出现双下肢膝关节及右下侧内踝疼痛，追问病史，既往有“痛风”史，长期服用痛风药，临时予依托考昔片对症，1月21号予加用碳酸氢钠促尿酸排泄，停心电监护，余治疗同前。现患者神志清，BP119/70mmHg,双侧瞳孔直径3mm，对侧反射灵敏，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，构音欠清，左侧肢体肌力V级，肌张力正常，右侧肢体V-级，肌张力偏高，右侧肢体乏力麻木同昨，偶任有下肢疼痛，不
5、剧，数字评分2-3分。（继续予甘油果糖降低颅内压，减轻脑水肿，口服络活喜降压等治疗）脑血病例出中大约60%是因高血压合并小动脉硬化所致，约有30%由动脉瘤或动-静脉血管畸形破裂所致，其他病因包括脑动脉粥样硬化、血液病（如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病、红细胞增多症和镰状细胞病等）、脑淀粉样血管病变、抗凝或溶栓治疗等。颅内动脉具有中层肌细胞和外层结缔组织少，外弹力层缺失的特点，长期高血压可使脑细小动脉发生玻璃样变性、纤维素样坏死，甚至形成微动脉瘤或夹层动脉瘤，在此基础上血压骤然升高时易导致血管破裂出血。豆纹动脉和旁正中动脉等深穿支动脉，自脑底部的动脉直角发出，承受压力较高的血流
6、冲击，易导致血管破裂出血，故又称出血动脉。非高血压性脑出血，由于其病因不同，故发病机制各异。脑出血的治疗原则:为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血，加强护理防治并发症，以挽救生命、降低死亡率、残疾率和减少复发。1.1.意识障碍意识障碍 与与脑出血、脑水肿脑出血、脑水肿有关。有关。2.2.疼痛疼痛 与痛风有关与痛风有关3 3潜在潜在并发症并发症 脑疝脑疝、上消化道出血上消化道出血、压疮压疮4.4.自理能力缺陷自理能力缺陷 与意识障碍、偏瘫有关与意识障碍、偏瘫有关5.5.知识缺乏知识缺乏 6.6.焦虑焦虑1.一般护理一般护理急性期应绝对卧床休息急性期应绝对卧床休息46周，周，保持环境安静
7、保持环境安静，避免各种刺避免各种刺激，激，翻身应保护头部，动作轻柔，以免加重出血，抬高床头翻身应保护头部，动作轻柔，以免加重出血，抬高床头1530度，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。度，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。脑出血脑出血24h内内应该禁食，应该禁食，24h后开始鼻饲流质，后开始鼻饲流质，急性期患者给予低脂、高急性期患者给予低脂、高蛋白、高维生素、高热量饮食蛋白、高维生素、高热量饮食。保持水电解质平衡和给予充。保持水电解质平衡和给予充足营养足营养2.2.病情观察病情观察严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、意识等严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、意识等变化。根据病情进行脑科监护，直至病
8、情稳定为止。变化。根据病情进行脑科监护，直至病情稳定为止。若血压升高，脉搏减慢甚至呕吐，则为颅压升高表若血压升高，脉搏减慢甚至呕吐，则为颅压升高表现，密切注意神志、瞳孔变化，立即报告医生，进现，密切注意神志、瞳孔变化，立即报告医生，进行脱水、降颅压处理，防止脑疝发生。行脱水、降颅压处理，防止脑疝发生。3.3.对症护理对症护理保持呼吸道通畅，清理呼吸道分泌物和吸入物，有保持呼吸道通畅，清理呼吸道分泌物和吸入物，有呼吸困难者，做好呼吸困难者，做好气管插管、气管切开的术前准备对已有气道切开的气管插管、气管切开的术前准备对已有气道切开的患者做好切口护理。患者做好切口护理。4.4.用药护理积极控制脑水肿
9、、降低颅内压是脑出血用药护理积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要急性期治疗的重要环节，可选用环节，可选用:1.:1.甘露醇甘露醇2.2.利尿剂利尿剂3.3.甘油果糖甘油果糖4.10%4.10%人血白蛋白。注意血压不可降得过低，观察有无电人血白蛋白。注意血压不可降得过低，观察有无电解质紊乱。明显头痛，过度烦躁不安者可酌情给予解质紊乱。明显头痛，过度烦躁不安者可酌情给予镇静止痛剂，但不可用吗啡，以免抑制呼吸。镇静止痛剂，但不可用吗啡，以免抑制呼吸。5.5.心理护理心理护理 对神志清醒的患者向其解释病因及诱因，说明心情平静、对神志清醒的患者向其解释病因及诱因，说明心情平静、少活动能减少
10、出血、减轻头痛。减少室内的声、光的刺少活动能减少出血、减轻头痛。减少室内的声、光的刺激。医护人员动作要轻，给予安慰。激。医护人员动作要轻，给予安慰。6.6.并发症护理并发症防治并发症护理并发症防治:1.1.脑疝：立即与医生联系，建立静脉通道，快速静脉滴注脑疝：立即与医生联系，建立静脉通道，快速静脉滴注20%20%的甘露醇，以控制脑水肿，降低颅内压的甘露醇，以控制脑水肿，降低颅内压2.2.感染感染:发发病早期病情较轻，又无感染证据者，一般不建议常规使用抗病早期病情较轻，又无感染证据者，一般不建议常规使用抗生素。肺部感染和尿路可给予预防性抗生素治疗生素。肺部感染和尿路可给予预防性抗生素治疗3.3.
11、上消化道上消化道出血，观察呕吐物的量、色、性质、做大便隐血实验；按医出血，观察呕吐物的量、色、性质、做大便隐血实验；按医嘱使用止血药物嘱使用止血药物.7.7.增加自我护理能力增加自我护理能力8.8.康复护理康复护理 保持肢体功能位保持肢体功能位,足底放托足板或穿硬足底放托足板或穿硬底鞋，防止足下垂。底鞋，防止足下垂。当病情稳定后抓紧时间早期锻炼，越早疗效越好。当病情稳定后抓紧时间早期锻炼，越早疗效越好。从被动到主动、从被动到主动、小关节到大关节，健肢协助患肢，加强语言训练。小关节到大关节，健肢协助患肢，加强语言训练。恢复患者神经功能恢复患者神经功能提高生活质量有益。提高生活质量有益。患者意识清
12、，定向力正常，无脑膜刺激征。嗅觉、视觉正常，双患者意识清，定向力正常，无脑膜刺激征。嗅觉、视觉正常，双眼裂大小眼裂大小相等，眼球无震颤，眼球运动正常，角膜反射存在。咀嚼肌正常相等，眼球无震颤，眼球运动正常，角膜反射存在。咀嚼肌正常无萎缩，无萎缩，额纹对称，右侧鼻唇沟浅，下颌反射存在，听觉正常，舌肌无萎额纹对称，右侧鼻唇沟浅，下颌反射存在，听觉正常，舌肌无萎缩，伸舌缩，伸舌偏右，味觉正常，斜方肌无萎缩，耸肩对称，双侧胸锁乳突肌无偏右，味觉正常，斜方肌无萎缩，耸肩对称，双侧胸锁乳突肌无萎缩。萎缩。右侧感觉减退，浅反射存在，深反射存在，双侧病理征未引出。右侧感觉减退，浅反射存在，深反射存在，双侧病理
13、征未引出。1.1.保持情绪稳定和心态和平，避免过分喜悦、愤怒、保持情绪稳定和心态和平，避免过分喜悦、愤怒、焦虑、恐惧、悲伤等不良心理和惊吓等刺激。焦虑、恐惧、悲伤等不良心理和惊吓等刺激。2.2.饮食宜清淡为主，宜低盐、低脂、低胆固醇、低饮食宜清淡为主，宜低盐、低脂、低胆固醇、低嘌呤、高蛋白、高维生素饮食嘌呤、高蛋白、高维生素饮食,少吃各种腌制品、少吃各种腌制品、甜食、甜食、油炸食品、海鲜、啤酒、豆制品以及动物的油炸食品、海鲜、啤酒、豆制品以及动物的脂肪和内脏脂肪和内脏，戒烟酒。多饮水，多吃水果蔬菜，保，戒烟酒。多饮水，多吃水果蔬菜，保持大便通畅。持大便通畅。3.3.生活规律生活规律,保证睡眠充
14、足保证睡眠充足,适当的锻炼适当的锻炼,劳逸结合劳逸结合,外出时注意防摔倒。避免体外出时注意防摔倒。避免体力力或脑力过度的劳累和或脑力过度的劳累和突然用力。突然用力。4.4.正确服用降压药物，维持血压稳定，定期检测血压、血糖及血正确服用降压药物，维持血压稳定，定期检测血压、血糖及血脂。发现血压异常波动或无诱因的剧烈头痛、头晕、晕厥、肢体脂。发现血压异常波动或无诱因的剧烈头痛、头晕、晕厥、肢体麻木、乏力或语言交流困难等症状，应立马报告医生，前来就诊。麻木、乏力或语言交流困难等症状，应立马报告医生，前来就诊。24写在最后写在最后成功的基础在于好的学习习惯成功的基础在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits 结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
