1、脑梗死 脑梗死是由于脑组织局部供血动脉血流的突然减少或停止，造成该血管供血区的脑组织缺血、缺氧导致脑组织坏死、软化，并伴有相应部位的临床症状和体征，如偏瘫、失语等神经功能缺失的症候。静脉溶栓应用纤溶酶原激活剂一类的溶栓药物，直接或间接的使血栓中的纤维蛋白溶解，从而使被阻塞的血管再通，这种治疗方法称为溶栓疗法。内容病史介绍病史介绍护理问题与措施护理问题与措施护理评估护理评估一一床号：床号：0303床床 性别：男性别：男 姓名：徐某姓名：徐某 住院号：住院号：0008572500085725 年龄：年龄：7 77 7岁岁 教育程度：中学教育程度：中学 过敏史过敏史:无无 病例介绍-基本资料现病史：
2、患者于患者于3 3小时前于进食时出现神智不清，呼之不应，经休息后意识逐渐小时前于进食时出现神智不清，呼之不应，经休息后意识逐渐恢复，意识恢复后人不能言语，吞咽困难，饮水呛咳，左上肢不可抬起，伴头晕恢复，意识恢复后人不能言语，吞咽困难，饮水呛咳，左上肢不可抬起，伴头晕。于。于2016-1-122016-1-12拟脑干梗塞收入我科。拟脑干梗塞收入我科。既往病史：既往有慢性阻塞性肺气肿并感染病史既往有慢性阻塞性肺气肿并感染病史 入院诊断入院诊断 1脑干梗死 2慢性阻塞性肺气肿并感染2016-1-12急诊头颅CT：1、考虑双侧基底节区及左侧放射多发小缺血、梗塞灶 2、脑萎缩辅助检查心电图：窦性心率，稀
3、发室性早搏，频发房性早搏伴短暂性房性心动过速，部分呈三联心电图：窦性心率，稀发室性早搏，频发房性早搏伴短暂性房性心动过速，部分呈三联律律心脏彩超：主动脉硬化伴瓣膜轻微返流，二尖瓣、三尖瓣及肺动脉瓣轻度返流心脏彩超：主动脉硬化伴瓣膜轻微返流，二尖瓣、三尖瓣及肺动脉瓣轻度返流辅助检查双肾彩超：双肾无回声暗区，考虑肾囊肿，双 肾强光团，考虑结石 胸部CT：1、慢性肺气肿，左下肺少许间质炎 症；主动脉硬化。2、T8、12、L1、2椎体压缩性骨折辅助检查项目项目检验结果检验结果参考值范围参考值范围HGB100110-160HCT3337-49血常规项目 检验结果参考值范围比重1.0051.003-1.0
4、30红细胞团102.510-17尿常规BNP：775.3pg/ml(参考值范围：75岁，125；75岁，450)2016-1-14头颅CT：1、左侧小脑急性血肿 2、右侧颞顶、枕叶大面积梗塞辅助检查1月14日MR：1、右侧颞、顶、枕叶大面积急性梗塞灶2、左侧小脑半球异常信号，考虑急性出血3、双侧额、顶叶及左侧枕叶、右侧小脑半球 多发缺血梗死灶4、右侧大脑中动脉M2段狭窄项目评估依据神智嗜睡GCS评分E3VaM5痰液多且无力咳出胸部CT：左下肺少许间质炎症，肺部闻及湿罗音，无力咳嗽自理能力依赖他人ADL评分10分肌力左侧2级，右侧5级徒手肌力检查吞咽功能吞咽困难（口腔期和咽期）喉头上移不充分，伸
5、舌偏左，洼田饮水试验5级智能评估不到认知功能评估不适用项目评估依据神智清醒GCS评分E4V5M6痰液多且无力咳出胸部CT：左下肺少许间质炎症，肺部闻及湿罗音自理能力部分依赖他人ADL评分55分肌力左侧4+级，右侧5级徒手肌力检查吞咽功能吞咽功能良好伸舌居中，喉头上移充分，洼田饮水试验2级智能正常认知功能评分10分予爱通立溶栓治疗留置胃管改善供血、抗感染、补液、防治并发症等处理疾病的动态T T：.36.6.36.6HRHR：6060次次/分，分，R R：2020次次/分，分，Bp:110/80mmHgBp:110/80mmHg神志呈嗜睡状，失语，双神志呈嗜睡状，失语，双侧瞳孔等圆等大，直径侧瞳孔
6、等圆等大，直径3.0mm3.0mm，对光反射灵敏。左，对光反射灵敏。左侧肌力侧肌力2 2级，右侧肌力级，右侧肌力5 5级级，洼田饮水试验，洼田饮水试验5 5级，予留级，予留置胃管，患者于置胃管，患者于20:2820:28予爱予爱通立溶栓治疗。通立溶栓治疗。生命体征平稳生命体征平稳神志清，言语含糊，双侧神志清，言语含糊，双侧瞳孔等圆等大，直径瞳孔等圆等大，直径3.0mm3.0mm，对光反射灵敏，对光反射灵敏,左左侧肌力侧肌力4 4级，右肢力级，右肢力5 5级级T T：3 37.77.7HRHR：66-8666-86次次/分，分，R R：16-2016-20次次/分，分，Bp:102-150/70
7、-90mmHgBp:102-150/70-90mmHg神神志清，言语含糊，双侧瞳志清，言语含糊，双侧瞳孔等圆等大，直径孔等圆等大，直径3.0mm3.0mm，对光反射灵敏。左侧肌力对光反射灵敏。左侧肌力4 4+级，右侧肢肌级，右侧肢肌5 5级级生命体征平稳生命体征平稳神志呈清，言语含糊，双神志呈清，言语含糊，双侧瞳孔等圆等大，直径侧瞳孔等圆等大，直径3.0mm3.0mm，对光反射灵敏。左，对光反射灵敏。左侧肌力侧肌力4+4+级，右侧肌力级，右侧肌力5 5级级，洼田饮水试验，洼田饮水试验2 2级，予拔级，予拔除胃管除胃管T T：36.8-38.636.8-38.6HRHR：72-11072-110
8、次次/分，分，R R：16-2216-22次次/分，分，Bp:110-160/64-92mmHgBp:110-160/64-92mmHg神志清，言语清，双侧瞳神志清，言语清，双侧瞳孔等圆等大，直径孔等圆等大，直径3.0mm3.0mm，对光反射灵敏。左上肢肌对光反射灵敏。左上肢肌力力4 4+级，左下肢级，左下肢5 5级，右侧级，右侧肢肌肢肌5 5级，静滴生理盐水级，静滴生理盐水250ml+250ml+纳美芬时出现寒颤纳美芬时出现寒颤，暂停补液、更换生理盐，暂停补液、更换生理盐水静滴，保暖、激素治疗水静滴，保暖、激素治疗，处理后症状缓解。，处理后症状缓解。1、意识障碍2、组织灌注量改变（脑部）3、
9、吞咽障碍4、躯体活动障碍5、清理呼吸道无效6、潜在并发症：脑疝7、有跌倒的危险依据 护理措施结局评价E3VaM51-121、神经系统的监测：a.监测瞳孔的大小、形状、对称性及反应性b.监测意识水平和格拉斯哥昏迷评分的变化趋势c.监测生命体征和血氧饱和度、呼吸深度、模式、节律d.适当时提高神经系统监测的频率。2、绝对卧床休息，保持环境安静、避免各种刺激，头偏向一侧3、保持呼吸道通畅、吸氧，定时翻身、拍背。4、维持水、电解质平衡，保证病人有足够（但不要过多）入量，密切观察脱水及电解质紊乱表现，准确记录每日出入量1-15患者意识转清GCS15分极度受损1 重度受损2 中度受损3 轻度受损4 没有受损
10、5日期 指标1.1219:001.1220:001.1221:001.1222:001.138:00对外界刺激睁眼对外界刺激睁眼34455认知定向力认知定向力12345与情景相适应的沟通与情景相适应的沟通12345遵循指令遵循指令34555对有害刺激的运动反应对有害刺激的运动反应34555对环境刺激引起注意对环境刺激引起注意23445依据 护理措施结局评价与脑血管梗塞和再通有关1-121、血压管理：急性脑中风24h内，血压控制在185/100mmHg，48小时内控制在160/100mmHg,48小时后140-160/80-100mmHg，脑出血患者绝对卧床休息2、促进脑灌注（脑梗塞）：遵医嘱给
11、予溶栓药物，监测出血征兆，加强胃管注入温开水降低血液粘稠度，监测体液过多的征兆（如颈静脉怒张、水肿、及肺部分泌物增加等）1-133高灌注量（脑出血）：遵医嘱脱水利尿，限制活动，情绪管理，保持大便通畅。检测患者血压、生命体征情况。1-13脑血管有再通，但也有出血极度受损1 重度受损2 中度受损3 轻度受损4 没有受损5日期 指标1.1219:001.1220:001.1221:001.1222:001.1317:00神经功能神经功能12344收缩压收缩压44555舒张压舒张压44555烦躁不安烦躁不安34555倦怠倦怠12345依据 护理措施结局评价饮水试验5级1-121、留置胃管、留置胃管1-
12、132、吞咽疗法吞咽疗法：A、确定病人的注意力集中于进食及吞咽的能力，移除环境中易引起病人分心的事物。B、进食后检查口腔是否有残留食物，在吞咽运动前提供休息时间防止过度疲劳。C、指导病人张嘴、闭嘴，以便将食物放入口中，教导病人用舌头搜寻嘴巴上的碎屑。D、进食前、进食后体位的摆放，协助病人坐直进行喂食E、引导病人发出“啊”的断音以促进软腭的提升3、物理治疗物理治疗：吞咽功能训练1-17饮水试验2级预防误吸 极度受损1 重度受损2 中度受损3 轻度受损4 没有受损5日期 指标1.1219:001.1220:001.131.141.17唾液分泌唾液分泌12555咀嚼能力咀嚼能力13555食团运动至咽
13、下部时做出吞咽反食团运动至咽下部时做出吞咽反射射13455清理口腔的能力清理口腔的能力12345适时的食团形成适时的食团形成13555维持中线头和躯干位置维持中线头和躯干位置23455吞咽测试的结果吞咽测试的结果12345依据护理措施结局评价左侧肢体肌力2级1-121、向病人解释卧床休息的原因。2、提供气垫床，保持床单位清洁、干燥、平整。3、协助进食，讲解并指导家属及陪护体位转换的技巧，定时翻身、拍背，讲解翻身及保持功能位的重要性。1-134、协助床上漱口、床上擦浴、进食等日常护理。1-145、病情稳定后指导患者进行被动运动及主动运动。1-13左侧肢体肌力5级极度受损1 重度受损2 中度受损3
14、 轻度受损4 没有受损5日期 指标1.1219:001.1220:001.1221:001.131.151.17平衡平衡123455协调协调123455步态步态123355肌肉运动肌肉运动123455进行体位变换进行体位变换123455进行移动进行移动123455走走123445依据依据 护理措施护理措施结局评价结局评价与肺部感与肺部感染有关染有关1-121-121 1、密切观察病人、密切观察病人 密切观察生命体征（尤其观察体温和血压的变化）密切观察生命体征（尤其观察体温和血压的变化）和意识状况，并做好记录和意识状况，并做好记录2 2床边备吸痰用物，按需吸痰。床边备吸痰用物，按需吸痰。1-13
15、1-133 3、促进有效排痰，指导有效咳嗽方法，给予雾化吸入。、促进有效排痰，指导有效咳嗽方法，给予雾化吸入。患者可以患者可以有效咳痰有效咳痰极度受损1 重度受损2 中度受损3 轻度受损4 没有受损5日期 指标1.1219:001.1220:001.1221:001.131.15呼吸顺畅呼吸顺畅23455呼吸频率呼吸频率23455呼吸节律呼吸节律23455排痰排痰12345排出气道内堵塞物排出气道内堵塞物13345依据 护理措施结局评价与脑水肿有关1-121密切观察患者神志、瞳孔、生命体征情况。1-132按医嘱给予脱水利尿治疗。3指导患者避免诱发高颅压动作，避免用力大便、避免用力咳嗽、避免情绪
16、激动、避免进食过饱、流质或半流质饮食。1-22患者无脑疝发生极度受损1 重度受损2 中度受损3 轻度受损4 没有受损5日期 指标1.121.141.171.201.22神经功能神经功能24444收缩压收缩压44555舒张压舒张压44555烦躁不安烦躁不安44555倦怠倦怠44555依据依据 护理措施护理措施结局评价结局评价与患者肢与患者肢体偏瘫，体偏瘫，平衡失调平衡失调有关有关1-171-171.1.挂防跌倒警示牌，指导卧床休息，上好床栏，防止病人坠床。挂防跌倒警示牌，指导卧床休息，上好床栏，防止病人坠床。2.指导患者把日常常用物品摆在易取处。指导患者把日常常用物品摆在易取处。3.动态评估患者肌力情况，鼓励患者进行肢体功能锻炼。动态评估患者肌力情况，鼓励患者进行肢体功能锻炼。4 4下床活动有人陪同，防跌倒。下床活动有人陪同，防跌倒。1-221-22患者无跌患者无跌倒倒无1 有限2 中度3 大量4 广泛5日期 指标1.171.181.191.201.22描述辅助工具的正确用法描述辅助工具的正确用法23445描述合适的鞋描述合适的鞋24555描述何时去寻求个人帮助描述何时去寻求个人帮助12344描述使用安全转运操作描述使用安全转运操作12234描述如何安全走动描述如何安全走动12234描述增加摔倒危险的血压变化描述增加摔倒危险的血压变化22345
