1、.选择病例原因 这例患者是我在普外科遇见唯一的脾破裂的患者，而且患者的临床症状比较典型，开始为保守治疗后转为手术治疗，想通过个案加深对脾破裂知识的学习，临床中更好的护理这类患者。.学习目的 1、熟悉脾脏的生理解剖、作用,脾破裂的病因 2、掌握脾破裂的临床表现，找出护理问题，制定护理计划，施行护理措施。3、通过制作个案护理，了解整体护理在临床护理中的运用，培养临床护理思维。.脾脏 脾脏其实质由红髓与白髓构成，具有造血和血液滤过功能，也是淋巴细胞迁移和接受抗原刺激后发生免疫效应分子的重要场所。.脾的位置脾的位置 左肋区，与第九左肋区，与第九到十一肋想对应，到十一肋想对应，长轴与第十肋一长轴与第十肋
2、一致，正常情况在致，正常情况在肋弓下缘不能触肋弓下缘不能触及。及。.脾的功能脾的功能供血供血过滤血过滤血储血储血产生淋巴细胞产生淋巴细胞免疫功能免疫功能.概述 脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官。它被与其包膜相连的诸韧带固定在左上腹的后方，尽管有下胸壁、腹壁和膈肌的保护，但外伤暴力很容易使其破裂引起内出血。根据不同的病因，脾破裂分成两大类：外伤性破裂，占绝大多数，都有明确的外伤史，裂伤部位以脾脏的外侧凸面为多，也可在内侧脾门处，主要取决于暴力作用的方向和部位；自发性破裂，极少见，且主要发生在病理性肿大的脾脏；多数仍有一定的诱因，如剧烈咳嗽、打喷嚏或突然体位改变等。.脾破裂的因素脾破裂的因素多
3、由于摔跌、车祸、拳等直接暴力及间接暴力作用于左上腹而造成。为日常生活中常见的一种腹部损伤。.分类脾破裂分类脾破裂分类被膜下破裂被膜下破裂真性破裂真性破裂中央型破裂中央型破裂.分类中央型破裂：脾实质深部破裂被膜下破裂：脾实质周边部分破裂，被膜仍保存完整真性脾破裂：脾实质与被膜均破裂.临床症状和体征腹部疼痛，失血性腹部疼痛，失血性休克症状休克症状腹膜刺激征，腹膜刺激征，移动性浊音，移动性浊音，腹胀，腹部肿块腹胀，腹部肿块症状症状体征体征.辅助检查辅助检查1.超声波检查：脾挫裂伤 腹腔大量积液2诊断性腹腔穿刺术：空腔器官破裂可抽出胃肠内容物、胆汁或浑浊液体；实质性器官破裂可抽出不凝固血液。.处理原则
4、处理原则对于被膜下脾破裂和中央型脾破裂，可严对于被膜下脾破裂和中央型脾破裂，可严密观察下行保守治疗，包括绝对卧床、密观察下行保守治疗，包括绝对卧床、止血、镇痛、预防感染等，也要随时做止血、镇痛、预防感染等，也要随时做好术前准备。好术前准备。对于真性脾破裂原则上在抗休克的同时行对于真性脾破裂原则上在抗休克的同时行手术治疗，方法包括脾切除术、脾部分手术治疗，方法包括脾切除术、脾部分切除术和脾修补术。切除术和脾修补术。.入院时护理入院时护理绝对卧床休息绝对卧床休息留置胃管、导尿管留置胃管、导尿管迅速补充血容量迅速补充血容量严格观察生命体征严格观察生命体征.护理1、绝对卧床休息，不要随意搬动患者，以免
5、加重伤情。2、不注射止痛药（诊断明确者除外），以免掩盖病情。3、治疗措施包括：a.输血补液，防治休克；b.应用广谱抗生素；c.禁食，胃肠减压。4、心理护理：多和患者聊天，根据病情向患者及家属适当简明讲解疾病的情况，指导放松心情配合治疗.护理 观察内容 1、严密观察生命体征 2、观察腹部症状和体征：严密观察左上腹的疼痛性质、压痛、反跳痛、肌紧张程度。随着出血量增多，腹胀呈进行性加重，并可扣出移动性浊音。3、观察尿量，记录24小时尿量，如果尿量每时小于25ml，表明血容量不足。.术后护理问题术后护理问题1、疼痛：与腹部损伤，手术切口有关2、体液不足：与创伤，手术致体液丢失过多3、知识缺乏：焦虑紧张
6、（担心手术预后有关）4、营养失调：与禁食、手术、疾病消耗有关5、有感染的危险：与手术切口、脾切除术后免疫力下降有关6、潜在并发症：腹腔感染，腹腔脓肿.护理措施体位体位适当翻身，尽早下床活动适当翻身，尽早下床活动饮食饮食严密观察病情变化：防大出血严密观察病情变化：防大出血补液与营养支持补液与营养支持感染预防感染预防切口和腹腔引流管的护理切口和腹腔引流管的护理.护理措施护理措施 1.疼痛：与腹部损伤，手术切口有关 护理目标：患者自觉疼痛减轻，可以忍受 护理措施：讲解疼痛的原因、时间。调至舒适的体位，双腿屈膝侧卧或半卧位。必要时使用镇痛药，同时观察用药的效果。.护理措施2.体液不足：与创伤，手术致体
7、液丢失过多护理目标：患者生命体征平稳，没有体液不足症状 护理措施：积极建立静脉通路，根据医嘱按时完成补液量。密切观察病人的神志、生命体征、皮肤的温湿度及尿量。给予氧气吸入，准确记录出入量，保暖。.护理措施 3、营养失调：与禁食、手术、疾病消耗有关 护理目标：提供足够的水和营养物质的摄入，保证机体正常代谢。护理措施：1准确记录24小时出入量，防止水、电解质失衡 2遵医嘱补液 3禁食期间采取肠外营养，做好静脉护理，防外渗 4恢复饮食后予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，少量多餐。.护理措施 4.知识缺乏：焦虑紧张(担心手术预后有关)。护理目标：患者焦虑减轻，对疾病的知识了解 护理措施：向病人讲
8、解疾病的有关知识，介绍疾病的愈合过程。介绍我科的技术水平，举例说明治疗的必要性和安全性。对病人提出的问题予以明确有效的答复。多和患者交流，鼓励说出感受并给以理解。.护理措施 5、感染：与手术、脾切除后机体免疫功能被削弱，易导致膈下感染和伤口感染。护理目标：没有感染的情况发生 护理措施：1、监测生命体征；2、协助患者取半卧位，以利于引流；3、保持伤口敷料清洁干燥；4、保持引流管通畅；5、遵医嘱及时准确合理使用抗生素；6、做好基础护理，加强营养支持。.护理措施 生活护理 护理措施：（1）评估病人的自理能力，鼓励最大限度地完成自理活动。（2）各种操作轻柔，有便意时提供便器。（3）翻身时防止各种引流管
9、扭曲折叠，保持引流通畅。(4)病情稳定后，指导早期下床活动。.病例资料 床号：16床 姓名：*性别：男 年龄：15岁 住院号：611669 职业：学生 入院日期：2017-03-08 出院日期：2017-03-20 诊断：腹部闭合伤：脾破裂，失血性休克，贫血 主诉主诉：骑自行车摔伤致左侧腹部疼痛5小时 现病史现病史：患者骑自行车摔伤致左侧腹部疼痛5小时入院。入院查体：体温：36.5，脉搏：101次/分，呼吸：20次/分，血压116/69mmHg，神志清，精神可。左下胸部肋骨压痛，无骨擦感。腹平软，左上腹压痛，无腹肌紧张，无反跳痛。未触及腹部包块。肝脾未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阳性，肠鸣音
10、约3次/分：.检查阳性结果 2017-3-8我院急诊CT报告：脾脏增大，密度不均，考虑脾破裂;肝周疑见少量积液征，盆腔少量积液/血;余腹部未见外伤性改变，请结合临床，必要时进一步检查。2017-3-8 18:25 WBC 19.9109/L，HGB：106g/L，凝血功能：PT 60%，APTT 56S，Fbg 0.83g/L，D二聚体 24.6ug/L血型O型Rh 阳性 2017-3-8 23:25 WBC 16.1109/L，HGB：85g/L 2017-3-9血常规：WBC 21.4109/L，HGB 81g/L。2017-3-11血常规：WBC 13.3109/L，HGB 122g/L
11、。.护理评估 入院生命体征：T36.5C，P101次/分，R20次/分，BP116/69mmHg。意识：清醒，对答切题 瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径均为3mm，对光反射灵敏 排泄情况：大便1-2天一次，小便正常 皮肤黏膜：皮肤弹性好，完整无破溃，无出血点，肢体无浮肿。量表评分：生活自理能力：65分，重度依赖类型；跌掉/坠床风险：2分，有跌掉/坠床风险，压疮评分：20分，有压疮风险。.治疗经过 入院予完善相关检查，予绝对卧床，禁食，补液，抗炎，护胃对症治疗。患者血压进行性下降，血红蛋白呈下降趋势，予3-9 04:10全麻下行脾切除术，术后转ICU输血，监护等对症治疗。3-9 16:30 患者今拔
12、出气管导管，现呼吸平顺，病情稳定，予转普外科继续治疗。.3-20日患者康复出院日患者康复出院.出院指导出院指导1:3个月避免剧烈运动和重体力劳动，预防感冒个月避免剧烈运动和重体力劳动，预防感冒2：注意休息，增强营养，适度锻炼。如出注意休息，增强营养，适度锻炼。如出现不适，应及时到医院就诊。现不适，应及时到医院就诊。3：宣传劳动保护、遵守交通规则等知识，避免：宣传劳动保护、遵守交通规则等知识，避免意外损伤。意外损伤。4：无论损伤轻重，都应由专业业务人员：无论损伤轻重，都应由专业业务人员检查，以免误诊。检查，以免误诊。5：普及急救知识在意外事故发生时，能：普及急救知识在意外事故发生时，能进行简单的
13、急救或自救进行简单的急救或自救.相关用药头孢地嗪钠适应症适应症：用于敏感细菌引起的感染，如上、下泌尿道感染,下呼吸道感染等禁忌症禁忌症：对头孢菌素类过敏者禁用，妊娠期和哺乳期妇女不宜使用。注意事项注意事项（1）本品溶解后应尽早使用，室温下保存不超过6小时，28冰箱中不得超过24小时。2）在葡萄糖溶液中不能长期保持稳定，应立即注射。3）不易溶于乳酸钠溶液中。4）不能与其它抗生素在同一溶液内混合。5）发生过敏性休克时，应立即停止注射。.相关用药头孢地嗪钠 过敏反应过敏反应：可能出现皮肤过敏反应（荨麻疹）、药物热和可能危及生命的严重急性过敏反应。对胃肠道的影响：恶心、呕吐和腹泻。在治疗过程中及治疗后
14、最初几周内，如出现严重的持续性腹泻，应考虑有伪膜性肠炎的可能。对肝功能的影响：血清肝酶（AST、ALT、-GT、ALP、LDH）及胆红素升高。血液成份的改变：可能发生血小板计数减少，嗜酸粒细胞计数增加，极少见溶血性贫血，疗程超过10天时应监测血象。肾脏：少数情况下，可见血清肌酐和尿素氮的暂时性升高。局部反应：注射部位可能出现炎症反应和疼痛。药物相互作用药物相互作用：丙磺舒可延迟本品的排泄。本品可加强具有潜在肾毒性药物的毒性作用，如与氨基甙类、两性霉素B、环孢素、顺铂、万古霉素、多粘菌素B或粘菌素同时或先后使用时，应密切监测肾功能。本品可加强具有潜在肾毒性药物的毒性作用，如与氨基甙类、两性霉素B
15、、环孢素、顺铂、万古霉素、多粘菌素B或粘菌素同时或先后使用时，应密切监测肾功能。.相关用药蔗糖铁注射液适应症适应症：本品用于口服铁剂效果不好而需要静脉铁剂治疗的病人，如：口服铁剂不能耐受的病人 口服铁剂吸收不好的病人 禁忌症禁忌症：非缺铁性贫血，铁过量或铁利用障碍；已知对单糖或二糖铁复和物过敏者规格规格：5ml：100mg(铁).相关用药蔗糖铁注射液 不良反应不良反应：罕见过敏反应。据报道偶尔会出现下列不良反应1%：金属味，头痛，恶心，呕吐，腹泻，低血压，肝酶升高，痉挛/腿部痉挛，胸痛，嗜睡，呼吸困难，肺炎，咳嗽，瘙痒等。极少出现副交感神经兴奋，胃肠功能障碍，肌肉痛，发热，风疹，面部潮红，四肢肿胀，呼吸困难，在输液的部位发生过静脉曲张，静脉痉挛。药物相互作用药物相互作用：和所有的非肠道铁剂一样，本品会减少口服铁剂的吸收。所以本品不能与口服铁剂同时使用。因此口服铁剂的治疗应在注射完本品的5天之后开始使用。.个案体会个案体会 通过本案列的学习我对脾破裂的知识更加的理解并掌握了，以后工作中遇到这类患者能更明白自己该怎么做，如何护理他 也让我明白工作中病情观察的重要性，如果该患者没有做好病情观察，将发生失血性休克，错失最佳的手术时机。也知道做好病情观察是一件比较有挑战的事情，希望自己在以后工作中加强学习，相信我能接受挑战。.
