1、 学习目的和要求学习目的和要求n1、了解概念、模式、概念模式的定义n2、熟悉护理理论的组成部分.基本特征及护理理论和护理概念模式的区别n2、理解并能运用奥瑞姆的自理缺陷理论、纽曼的系统理论、Roy的适应模式解决护理问题（二）模式（二）模式(model)n模式(model)是一组关于概念之间的关系的语言陈述,说明各个概念是如何互相关联的,并初步提出如何应用这些内容进行解释、预测和评价各种不同行动的后果。模式被认为是理论的雏形。n护理模式是用一组概念和假设来阐述与护理有关的现象，以及护理的目标和工作范围。（三）概念模式（三）概念模式n概念模式概念模式(conceptual model)是抽象的和一
2、般的概念，以及阐明它们之间的特定关系的假设的组合，亦称为概念框架。提供的是一种系统结构和原理,以助于对某些现象的思考和观察n护理概念模式护理概念模式常应用于护理理论结构的初期及护理科研、教育和实践之中。研究其中的相关性和相互影响，继而形成护理研究、课程设置或临床实践的基本框架。n自理自理（护）（护）即自我照顾。是指人们为维持生命、健康和即自我照顾。是指人们为维持生命、健康和功能完好而需自我采取的一些活动。功能完好而需自我采取的一些活动。n自理力自理力是指人所具有的参与自我照顾、完成自理行动的能是指人所具有的参与自我照顾、完成自理行动的能力。人的自理力可以在生活中得到不断的发展，在正常情力。人的
3、自理力可以在生活中得到不断的发展，在正常情况下，成人能主动照顾自已，婴儿、儿童、患者、残疾人况下，成人能主动照顾自已，婴儿、儿童、患者、残疾人的自理则需要部分或全部的护理或帮助。的自理则需要部分或全部的护理或帮助。n治疗性自理需求治疗性自理需求是指在一定时间内执行的、通过有效的方是指在一定时间内执行的、通过有效的方法或一系列相关行动来满足已知的自理需求的自理行动的法或一系列相关行动来满足已知的自理需求的自理行动的总和，简单地说是在某一阶段个体自理需要的总和。总和，简单地说是在某一阶段个体自理需要的总和。Orem将人的自理需要分为将人的自理需要分为3类：一般性自理需要、发展的类：一般性自理需要、
4、发展的自理需要和健康不佳时的自理需要自理需要和健康不佳时的自理需要 一般的自理需要一般的自理需要n是指与生命过程、维持和保持机体结构和功能的完整性有是指与生命过程、维持和保持机体结构和功能的完整性有关的，是所有人在生命周期的各个发展阶段都需要的直接关的，是所有人在生命周期的各个发展阶段都需要的直接提供自我照顾的活动。提供自我照顾的活动。n（1）摄入足够的空气、水和食物等；）摄入足够的空气、水和食物等；n（2）排出体内的代谢产物，主要包括排泄过程的控制和）排出体内的代谢产物，主要包括排泄过程的控制和调节；调节；n（3）维持活动和休息的平衡；）维持活动和休息的平衡；n（4）维持独处和社会交往的平衡
5、；）维持独处和社会交往的平衡；n（5）预防或避免对生命、机体功能和健康有危害的因素）预防或避免对生命、机体功能和健康有危害的因素n（6）促进人的功能和发展达到符合其潜能、局限性和期）促进人的功能和发展达到符合其潜能、局限性和期望的正常水平，望的正常水平，“正常正常”是应与每个人的遗传和健康素质及是应与每个人的遗传和健康素质及才能相一致。才能相一致。发展的自理需要发展的自理需要n是指在一般发展过程中的特殊需要，或在成长发是指在一般发展过程中的特殊需要，或在成长发展过程中遇到不利情况时出现的需要。具体包括展过程中遇到不利情况时出现的需要。具体包括两个方面：两个方面：n（1）生理的不同发展时期有不同
6、的需要。）生理的不同发展时期有不同的需要。n（2）当个人在成长发展过程中遇到不利情况时）当个人在成长发展过程中遇到不利情况时，（意外事件）有预防和处理这些不利情况的需，（意外事件）有预防和处理这些不利情况的需要。要。健康欠佳时的自理需要健康欠佳时的自理需要n是指个体在患病或受伤时出现的需要，或由于一些诊断性是指个体在患病或受伤时出现的需要，或由于一些诊断性或治疗性措施引起的需要或治疗性措施引起的需要n（1）寻求及时而适当的医护帮助；）寻求及时而适当的医护帮助；n（2）预防和警惕疾病所产生的并发症；（身心）预防和警惕疾病所产生的并发症；（身心）n 3）有效的执行诊断、治疗和康复方法等方面的医嘱；
7、）有效的执行诊断、治疗和康复方法等方面的医嘱；n（4）认识、照顾或调整由于治疗措施所带来的不良反应）认识、照顾或调整由于治疗措施所带来的不良反应n（5）改变自我概念或自我形象，接受并适应自身健康状）改变自我概念或自我形象，接受并适应自身健康状况的改变和需要医护照顾的事实；况的改变和需要医护照顾的事实；n（6）学习在患病或诊断、治疗情况下的生活方式，以促）学习在患病或诊断、治疗情况下的生活方式，以促进自我继续发展。进自我继续发展。Orem认为有认为有5种方法可以用来弥补种方法可以用来弥补自理缺陷；自理缺陷；n代替做；代替做；n指导和监督；指导和监督；n提供生理和心理上的支持；提供生理和心理上的支
8、持；n提供并保持促进个人发展的环境；提供并保持促进个人发展的环境；n教育，教育内容包括技能和知识两方面；教育，教育内容包括技能和知识两方面；护士在护理患者时可以采用以上一种或几种护士在护理患者时可以采用以上一种或几种方法方法 全补偿系统全补偿系统患者没有能力参与自理活动，患者没有能力参与自理活动，或是医嘱不允许活动的情况下，需要护理给予全面的或是医嘱不允许活动的情况下，需要护理给予全面的帮助帮助适应范围：适应范围：n患者在精神和体力上，完全没有能力参与自理活动，如患者在精神和体力上，完全没有能力参与自理活动，如昏迷状态下的患者。昏迷状态下的患者。n患者意识是清醒的，了解自已的自理需求，但不能移
9、动患者意识是清醒的，了解自已的自理需求，但不能移动或操作，如颈或操作，如颈3-4颈椎损伤高位截瘫患者，或医嘱限制颈椎损伤高位截瘫患者，或医嘱限制躯体活动的患者；躯体活动的患者；n虽然具备完成自理需求的体力，但因存在精神障碍无法虽然具备完成自理需求的体力，但因存在精神障碍无法对自己的自理需求作出判断和决定，需护士提供全面帮对自己的自理需求作出判断和决定，需护士提供全面帮助，如精神分裂症患者，老年痴呆症患者。助，如精神分裂症患者，老年痴呆症患者。n（危重患者（危重患者.智障患者）智障患者）部分补偿系统部分补偿系统n指在满足患者治疗性自理需求中，指在满足患者治疗性自理需求中，n既需要护士提供护理照顾
10、，既需要护士提供护理照顾，n也需要患者自己采取自理活动，也需要患者自己采取自理活动，n护士和患者均需要起主要作用。护士和患者均需要起主要作用。（一级护理患者）（一级护理患者）辅助教育系统辅助教育系统n自理活动几乎由患者自己完成自理活动几乎由患者自己完成n患者完成某些自理活动所需要的能力要通过学习患者完成某些自理活动所需要的能力要通过学习才能具备才能具备n患者能完成所有的自理活动，但需要在协助下作患者能完成所有的自理活动，但需要在协助下作出决策、控制行为和学习相关知识和技能。出决策、控制行为和学习相关知识和技能。n护士的角色是促进、提高患者的自理能力，促使护士的角色是促进、提高患者的自理能力，促
11、使患者成为自理者。患者成为自理者。n（二（二.三级护理）三级护理）n Orem指出指出n应可以根据患者的具体情况采用不同的系应可以根据患者的具体情况采用不同的系统，统，n即使是对于同一患者，也可以在不同的阶即使是对于同一患者，也可以在不同的阶段使用不同的系统进行护理。段使用不同的系统进行护理。(动态的动态的)护护 理理n通过护理，个人或群体得以维持或改变他通过护理，个人或群体得以维持或改变他们自身或周围的环境，从而满足其自理需们自身或周围的环境，从而满足其自理需要。要。n使护士能对个人或群体提供护理的特殊能使护士能对个人或群体提供护理的特殊能力称之为护理力。力称之为护理力。（四）奥瑞姆理论与护
12、理程序：（四）奥瑞姆理论与护理程序：n第一步：诊断和处置：第一步：诊断和处置：n此步骤相当于一般护理程序中评估、诊断两步骤；此步骤相当于一般护理程序中评估、诊断两步骤；n第二步：设计护理系统、制定护理计划：第二步：设计护理系统、制定护理计划：n此步骤相当于一般护理系统中的计划部分。在这一步中，此步骤相当于一般护理系统中的计划部分。在这一步中，护士应：护士应：n首先，根据第一步的结果，从全补偿系统、部分补偿系统首先，根据第一步的结果，从全补偿系统、部分补偿系统或辅助教育系统中选出适合患者目前情况的一个护理系统或辅助教育系统中选出适合患者目前情况的一个护理系统来；来；n其次，根据所选择的护理系统，
13、设计提供护理照顾的方案其次，根据所选择的护理系统，设计提供护理照顾的方案，包括具体的护理方法、措施以及实施方案的时间安排、，包括具体的护理方法、措施以及实施方案的时间安排、先后顺序、环境条件、所需用物或设备等。先后顺序、环境条件、所需用物或设备等。n第三步：护理系统的产生和管理：第三步：护理系统的产生和管理：n此步骤相当于一般护理系统中的实施和评价部分。此步骤相当于一般护理系统中的实施和评价部分。输输 入入n适应系统的输入可以来自外界环境、人的内适应系统的输入可以来自外界环境、人的内部。部。Roy将这些输入称之为刺激。将这些输入称之为刺激。n（1）主要刺激：直接面对、对人影响最大、需）主要刺激
14、：直接面对、对人影响最大、需立即适应的刺激。立即适应的刺激。n（2）相关刺激：指所有内在的或外部的由主要）相关刺激：指所有内在的或外部的由主要刺激所引起的对行为有影响的刺激。刺激所引起的对行为有影响的刺激。n（3）固有刺激：指原有的、构成本人特征的刺）固有刺激：指原有的、构成本人特征的刺激，可能对当时的行为产生影响的一些不确定因激，可能对当时的行为产生影响的一些不确定因素素 过过 程程nRoy使用使用“应对机制应对机制”这个词汇来描述人作这个词汇来描述人作为一个适应系统的控制过程。为一个适应系统的控制过程。n生理调节和心理调节来应对不断变化的环生理调节和心理调节来应对不断变化的环境。境。nRo
15、y将这些调节机制称之为调解者和认知将这些调节机制称之为调解者和认知者，前者是通过神经者，前者是通过神经-化学化学-内分泌过程进行内分泌过程进行的自主性反应。后者是通过认知的自主性反应。后者是通过认知.信息处理信息处理.学习学习.判断和情感的复杂过程进行的反应。判断和情感的复杂过程进行的反应。效应者效应者n是指生理功能、自我概念、角色功能和相互依赖是指生理功能、自我概念、角色功能和相互依赖4个适应个适应方面方面.n（1）生理功能：与人的基本适应需要相关的生理需要）生理功能：与人的基本适应需要相关的生理需要n（2）自我概念：与自我相关的信仰）自我概念：与自我相关的信仰 感觉等。包括：躯感觉等。包括
16、：躯体自我，即对自身的感觉和身体形象；体自我，即对自身的感觉和身体形象；人格自我人格自我，即自我理想或期望，即自我理想或期望 伦理道德感等。伦理道德感等。n（3）角色功能：指人根据社会所赋予的角色行使其责任）角色功能：指人根据社会所赋予的角色行使其责任的表现。的表现。n（4）相互依赖：指人与其重要关系人或支持体系的关系）相互依赖：指人与其重要关系人或支持体系的关系。人们通过互相依赖获得帮助和情感，以保持精神健康。人们通过互相依赖获得帮助和情感，以保持精神健康。输输 出出n人作为一个适应系统的输出是人的行为。人作为一个适应系统的输出是人的行为。n输出的行为称为系统的反馈。输出的行为称为系统的反馈
17、。nRoy把系统的输出分为适应性反应与无效性反应两类。把系统的输出分为适应性反应与无效性反应两类。n适应性反应适应性反应是对健康有利的反应，发生在人积极地应对环是对健康有利的反应，发生在人积极地应对环境变化的过程中，可促进人的完整性，从而达到生存、成境变化的过程中，可促进人的完整性，从而达到生存、成长、繁衍和自我实现。长、繁衍和自我实现。n无效性反应无效性反应则容易导致疾病的发生，无法使人达到生存、则容易导致疾病的发生，无法使人达到生存、成长、繁衍和自我实现的适应目标。成长、繁衍和自我实现的适应目标。n反应是适应性还是无效性取决与人的适应水平。反应是适应性还是无效性取决与人的适应水平。n适应水
18、平适应水平就是人对刺激以正常的努力进行适应性反应的范就是人对刺激以正常的努力进行适应性反应的范围。每个人的反应范围都是不同的，每个人的适应水平也围。每个人的反应范围都是不同的，每个人的适应水平也因受个人应对机制的影响而不断地变化。当全部刺激作用因受个人应对机制的影响而不断地变化。当全部刺激作用于适应范围以内，输出的将是适应性反应（健康）；若全于适应范围以内，输出的将是适应性反应（健康）；若全部刺激作用于适应区以外，则输出的是无效性反应（不健部刺激作用于适应区以外，则输出的是无效性反应（不健康）。康）。（四）罗依的适应模式的主要观点n1.Roy 适应模式的重点在于人的适应性。她关于护理、人、健康
19、适应模式的重点在于人的适应性。她关于护理、人、健康、环境的定义都围绕这个中心概念。人作为一个开放的、有生命、环境的定义都围绕这个中心概念。人作为一个开放的、有生命的系统，不断地接受来自外环境的和自身的刺激，人必须适应变的系统，不断地接受来自外环境的和自身的刺激，人必须适应变化才能保持完整性。人对变化是否能够适应取决与输入的刺激和化才能保持完整性。人对变化是否能够适应取决与输入的刺激和人的适应水平。人的适应水平。n人的行为可分为适应性反应和无效性反应两种。适应性反应发生人的行为可分为适应性反应和无效性反应两种。适应性反应发生在人积极的应对环境变化的过程中，这种适应能促进人的整体性在人积极的应对环
20、境变化的过程中，这种适应能促进人的整体性，从而达到健康。对刺激的无效性反应则可导致整体性的破坏。，从而达到健康。对刺激的无效性反应则可导致整体性的破坏。护理的目的就是帮助人们通过控制环境中的刺激和提高人的适应护理的目的就是帮助人们通过控制环境中的刺激和提高人的适应水平，减少无效性反应，促进适应性反应。适应的最终结果是人水平，减少无效性反应，促进适应性反应。适应的最终结果是人们能够达到最高水平的良好健康状态。人的适应水平决定于主要们能够达到最高水平的良好健康状态。人的适应水平决定于主要刺激、相关刺激和固有刺激的联合作用。刺激、相关刺激和固有刺激的联合作用。n2.Roy 适应模式有两个相互联系的次
21、系统，称为过程和效应者。适应模式有两个相互联系的次系统，称为过程和效应者。过程由调节者和认知者组成应对机制。人是通过与生俱有的或后过程由调节者和认知者组成应对机制。人是通过与生俱有的或后天学来的生物本能和精神力量来应对不断变化的环境，以维持生天学来的生物本能和精神力量来应对不断变化的环境，以维持生理、心理和社会的完整性。效应者是由理、心理和社会的完整性。效应者是由4个方面组成的：生理功个方面组成的：生理功能，自我概念，角色功能和互相依赖。人对刺激的反应是通过这能，自我概念，角色功能和互相依赖。人对刺激的反应是通过这4个方面表现的。护士可按照这个方面表现的。护士可按照这4个方面来评估人的行为是适
22、应性个方面来评估人的行为是适应性还是无效性的。还是无效性的。（五）罗依适应模式与护理程序nRoy适应模式的护理程序包括一级和二级评估、诊断、制定目标、干预和评价，基本上与一般护理程序的5个阶段相对应。n1.一级评估 又称行为评估。护士运用观察，交谈及必要的检查工具，收集有关4个方面的行为资料，然后判断其行为是适应性反应或无效性反应。确认出无效反应和需要护士帮助才能达到的适应反应。适应反应的4个方面如前所述，主要的无效反应如下：n（1）生理功能：如分泌物增多、缺氧、休克、负荷过重、疼痛、乏力、营养不良、恶心、呕吐、便秘、腹泻、腹胀、便失禁、尿潴留、废用性萎缩、失眠、压疮等。n（2）自我概念：如性
23、概念紊乱，性行为异常、失落、焦虑、无能为力、自卑、自责等。n（3）角色功能：如角色差距、角色转移、角色冲突、角色失败等。n（4）互相依赖：如分离性焦虑、孤独、无助等。n2.二级评估 又称影响因素评估。收集有关各种刺激的资料，将资料分类，识别主要刺激，相关刺激和固有刺激。n（1）识别主要刺激：如前所述，主要刺激是一个人最直接面临，必须立即作出“适应性反应”的刺激n（2）识别相关刺激对主要刺激所引起的行为有影响的刺激（外在的或内在的）n（3）识别固有刺激n诊断n制订目标即患者最后能达到的行为n措施（改变和控制各种刺激或扩展人的应对能力和适应范围）n评价目标和输出行为比较找差距再进行前面的个步骤1.
24、1.减少接触刺激源减少接触刺激源2.2.巩固可塑防御线巩固可塑防御线1.1.发现早期症状发现早期症状2.2.对症治疗对症治疗1.再适应再适应2.再教育防止复发再教育防止复发3.维持稳定维持稳定应变防御线（应变防御线（flexxble line of defense）位于最外层，是护理对象系统的第一道防御机制位于最外层，是护理对象系统的第一道防御机制，可保护正常防御线免受应激源的破坏，从而维，可保护正常防御线免受应激源的破坏，从而维持系统的稳定性。它是持系统的稳定性。它是动态的动态的，能在短期内迅速，能在短期内迅速发生变化。当环境施加压力时，它是正常防御线发生变化。当环境施加压力时，它是正常防御
25、线的的缓冲剂缓冲剂，可以防止应激源侵入系统；而当环境，可以防止应激源侵入系统；而当环境给与支持并有助于成长和发展时，它是正常防御给与支持并有助于成长和发展时，它是正常防御线的线的过滤器过滤器，但其功能会因一些变化，如失眠，但其功能会因一些变化，如失眠 营营养不良或其他日常生活变化而降低。应变防御线养不良或其他日常生活变化而降低。应变防御线可在其与正常防御线之间快速扩张和回缩，两条可在其与正常防御线之间快速扩张和回缩，两条线之间的距离拉开的越大，则应变防御线所提供线之间的距离拉开的越大，则应变防御线所提供的对抗应激源的保护作用就越大；反之，则所提的对抗应激源的保护作用就越大；反之，则所提供的保护
26、作用就越小。供的保护作用就越小。正常防御线（normal line of defense）n位于应变防御线和抵抗线之间，这是护理位于应变防御线和抵抗线之间，这是护理对象系统的第二道防御机制，是每个护理对象系统的第二道防御机制，是每个护理对象系统经过一定时间逐渐形成的对外界对象系统经过一定时间逐渐形成的对外界反应的正常范围，能反映护理对象系统的反应的正常范围，能反映护理对象系统的稳定状态及通常的健康良好状态。这条防稳定状态及通常的健康良好状态。这条防御线是动态的，与系统随时需要应对各种御线是动态的，与系统随时需要应对各种应激源应激源 保持系统的稳定有关。当应变防御保持系统的稳定有关。当应变防御线
27、的应变作用不能再保护系统对抗应激源线的应变作用不能再保护系统对抗应激源时，应激源就会破坏正常防御线而导致疾时，应激源就会破坏正常防御线而导致疾病。病。抵抗线。抵抗线。(lines of resistance)n是保护基础结构，防御应急预案的一些内是保护基础结构，防御应急预案的一些内部因素。它的作用适当应急预案侵入正常部因素。它的作用适当应急预案侵入正常防御线时，试图稳定护理对象系统并促使防御线时，试图稳定护理对象系统并促使恢复正常防御线；也有可能在应激源作用恢复正常防御线；也有可能在应激源作用后上升至更高的稳定水平。如果抵抗线的后上升至更高的稳定水平。如果抵抗线的作用是有效的则系统平衡可以恢复
28、；如果作用是有效的则系统平衡可以恢复；如果抵抗线的作用是无效的，则系统会能量耗抵抗线的作用是无效的，则系统会能量耗尽而崩溃。尽而崩溃。纽曼的系统模式与护理程序纽曼的系统模式与护理程序n纽曼提出的护理程序包括纽曼提出的护理程序包括3个步骤，即护理诊断、护理目个步骤，即护理诊断、护理目标和护理结果标和护理结果.n第一步：护理诊断包括护理对象系统的第一步：护理诊断包括护理对象系统的5种变量，即生理种变量，即生理的、心理的、社会文化的发展的和精神的变量进行评估、的、心理的、社会文化的发展的和精神的变量进行评估、分类、评价，然后确定问题所在，即相当于一般护理程序分类、评价，然后确定问题所在，即相当于一般
29、护理程序中的中的“护理评估护理评估”和和“护理诊断护理诊断”。n第二步：护理目标包括护士与护理对象共同商讨制定护理第二步：护理目标包括护士与护理对象共同商讨制定护理对象所期望的结果以及为达到这些目标应采取的护理措施对象所期望的结果以及为达到这些目标应采取的护理措施，主要是保证获得和支持护理对象系统的稳定性。此步骤，主要是保证获得和支持护理对象系统的稳定性。此步骤与一般护理程序中的与一般护理程序中的“护理计划护理计划”等同。等同。n第三步：护理结果包括如何实施所选择的护理措施及评价第三步：护理结果包括如何实施所选择的护理措施及评价是否达到预定的目标，它与一般护理程序中的是否达到预定的目标，它与一
30、般护理程序中的“护理实施护理实施”和和“护理评价护理评价”相一致。相一致。三级预防n初级预防：是指在只有怀疑有，或已确定是指在只有怀疑有，或已确定有应激源而尚未发生反应的情况下就开始有应激源而尚未发生反应的情况下就开始进行的干预。护理人员通过减少应激源侵进行的干预。护理人员通过减少应激源侵犯的可能性，降低应激源的强度和增强防犯的可能性，降低应激源的强度和增强防御线等方法来预防应激源通过正常防御线御线等方法来预防应激源通过正常防御线或减轻反应的程度。顾初级预防的主要内或减轻反应的程度。顾初级预防的主要内容就是健康促进和健康维护。干预措施可容就是健康促进和健康维护。干预措施可包括预防免疫注射、健康
31、教育等。包括预防免疫注射、健康教育等。n二级预防：是指如果护理对象系统对应激是指如果护理对象系统对应激源的反应已发生，干预就从二级预防开始源的反应已发生，干预就从二级预防开始。护士的任务主要是早期发现病例、早期。护士的任务主要是早期发现病例、早期治疗症状并且试图增强内部抵抗力以减少治疗症状并且试图增强内部抵抗力以减少反应，保护护理对象系统的基础机构。如反应，保护护理对象系统的基础机构。如进行各种治疗和护理。纽曼指出如果二级进行各种治疗和护理。纽曼指出如果二级预防措施有效则护理对象恢复健康。如果预防措施有效则护理对象恢复健康。如果二级预防措施失败，护理对象则会死亡。二级预防措施失败，护理对象则会死亡。n三级预防：n是指护理对象系统在经过二级预防措施的是指护理对象系统在经过二级预防措施的干预后，系统达到一定程度的稳定时进行干预后，系统达到一定程度的稳定时进行干预。护理干预的目的是维持现状，避免干预。护理干预的目的是维持现状，避免其他的应激源的刺激或目前的健康状况进其他的应激源的刺激或目前的健康状况进一步恶化。如进行患者教育，提供康复条一步恶化。如进行患者教育，提供康复条件等。件等。
