1、鱼骨图主要内容主要内容注意事项注意事项绘制鱼骨图绘制鱼骨图分析步骤分析步骤 特性要因图概述特性要因图概述特性要因图概述特性要因图概述1 定义定义 作用作用 类型类型 定定义义由日本管理大师石川馨先由日本管理大师石川馨先生所发明生所发明又名石川图又名石川图一种通过带箭头的线，将问一种通过带箭头的线，将问题与原因之间的关系表示出题与原因之间的关系表示出来，用于分析问题来，用于分析问题“末端原末端原因因”，并透过现象看本质的，并透过现象看本质的分析方法。分析方法。来源来源名字名字定义定义简称：因果图简称：因果图昵称：鱼骨图昵称：鱼骨图作用作用特性要因图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出问题的根源。
2、特性要因图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出问题的根源。p判断判断有关结果或问题的有关结果或问题的原因原因p确认和确认和解释解释某项结果和某项结果和问题问题p确认确认过程中发生过程中发生变化的原因变化的原因它促使我们自问：问题为什么会发生？它促使我们自问：问题为什么会发生？图特性特性要因要因针对针对找出找出什么是什么是“特性特性”与与“要因要因”各要素与特性值间不存在原因关系，而是各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系结构构成关系鱼头在右，特性值通常以鱼头在右，特性值通常以为什么为什么来写来写 1整理问题型整理问题型2 2原因分析型原因分析型3 3对策型对策型鱼头在左，特性值通常以
3、鱼头在左，特性值通常以如何提高如何提高/改善改善来写来写 7类类型介型介绍绍 举例：整理型特性要因图举例：整理型特性要因图护护士士培培训训培训计划制定培训计划制定培训计划实施培训计划实施培训监督培训监督结果跟踪结果跟踪效果评估效果评估教材课时计划培训项目实际应用晋升比例课时跟踪成绩评比培训护士反馈成绩考核师资举例：原因型举例：原因型特性要因图特性要因图为为什什么么手手术术感感染染率率增增加加敷料、器械敷料、器械制制 度度医护人员医护人员病人准备病人准备环环 境境无菌观念差无菌观念差学生进修学生进修者进出多者进出多操作操作不合格不合格管理不严管理不严不健全不健全消毒不合要求消毒不合要求途中污染途
4、中污染急诊病人来急诊病人来不及卫生处置不及卫生处置医务人员卫生医务人员卫生处置不认真处置不认真人员随便出入人员随便出入环境卫生差环境卫生差手术房间少手术房间少布局不合理布局不合理空气消毒不合格空气消毒不合格某医院手术感染率增加因果分析图某医院手术感染率增加因果分析图一室多台间隔时一室多台间隔时间不够间不够举例：对策型特性要因图举例：对策型特性要因图通 过 案 例通 过 案 例增 强 护 士增 强 护 士对 洗 手 重对 洗 手 重要性认知要性认知环境流程环境流程 管理管理增强护士手消毒意增强护士手消毒意识识接触病人前后洗手接触病人前后洗手执行护理操作执行护理操作前后洗手前后洗手护士长加强护士护
5、士长加强护士洗手管理、监督洗手管理、监督提高护士慎独提高护士慎独精神，无人监精神，无人监督时也能洗手督时也能洗手加强护士洗手培、考加强护士洗手培、考核核如何如何提高提高护士护士日常日常护理护理工作工作洗手洗手依从依从性性护士长加强对护士长加强对护士洗手培训、护士洗手培训、考核考核保证科室有保证科室有充足洗手资充足洗手资源如洗手池、源如洗手池、洗手液、擦洗手液、擦手纸、垃圾手纸、垃圾筐等筐等护理部对护士护理部对护士洗手进行不定洗手进行不定期抽查期抽查制度有关洗手制度、制度有关洗手制度、流程流程 护士护士原因分析型原因分析型对策型对策型鱼头方向鱼头方向向右向右向左向左箭头所指箭头所指问题问题目的目
6、的鱼身鱼身(要因）要因）原因原因对策或手段对策或手段如何发问如何发问WhyHow类型介绍类型介绍 分析步骤分析步骤2使用步骤使用步骤鱼头在右原因型鱼骨图分析问题原因分析问题原因/结构结构 序号序号分析要点分析要点A确定大要因确定大要因(大骨大骨)时，现场作业一般从时，现场作业一般从人、机、料、法、环人、机、料、法、环着手，管理类问着手，管理类问题一般从题一般从人、事、时、地、物人、事、时、地、物层别，应视具体情况决定层别，应视具体情况决定B大要因必须用中性词描述大要因必须用中性词描述(不说明好坏不说明好坏)，中、小要因必须使用价值判断，中、小要因必须使用价值判断(如如不良不良);C脑力激荡时，
7、应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析D中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系，小要因应分析问题关系，小要因应分析至可以直接下对策至可以直接下对策E如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准(必必要时考虑三现主义要时考虑三现主义:即现时到现场看
8、现物，通过相对条件的比较，找出相关性即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类最强的要因归类);F选取重要原因时，不要超过选取重要原因时，不要超过7项，且应标识在最末端原因项，且应标识在最末端原因 在最初的草案阶段，对于鱼骨图的大骨通常采用5M方法。5M方法方法物料物料机械机械人力人力环境环境ManpowerMachineryMaterialsMethodsMother-nature绘制鱼骨图绘制鱼骨图3 基本结构基本结构 软件制作软件制作 主主 骨骨大鱼骨大鱼骨中鱼骨中鱼骨小鱼骨小鱼骨鱼头鱼头1 12 23 33 3制图日期及制图人制图日期及制图人4 4绘制鱼骨图基本结
9、构绘制鱼骨图基本结构B B、画出大骨，填写大要因、画出大骨，填写大要因 A A、填写鱼头、填写鱼头(按为什么不好的方式描述按为什么不好的方式描述)，画出主骨，画出主骨 要点：绘图时，应保证大骨与主骨成要点：绘图时，应保证大骨与主骨成6060度夹角，中骨与主骨平行度夹角，中骨与主骨平行 D D、用特殊符号标识重要因素、用特殊符号标识重要因素,标注制图日期标注制图日期及及制图人制图人 C C、画出中骨、小骨，填写中小要因、画出中骨、小骨，填写中小要因 18绘制鱼骨图绘制鱼骨图在制成的鱼骨图下栏标注名称。在制成的鱼骨图下栏标注名称。标注制图日期标注制图日期。标注制图人姓名标注制图人姓名。的特性要因图
10、的特性要因图名称名称20201111年年1010月月2424日日*、*、*制图日期及制图人制图日期及制图人软件制作软件制作首先要看你做多大的？首先要看你做多大的？我们还是利用我们还是利用word文档，画图的形式来做，如果做一个大的，那就文档，画图的形式来做，如果做一个大的，那就要先把纸张方向设置成横向：新建一个要先把纸张方向设置成横向：新建一个word文档文档 “页面设置页面设置”“纸张方向纸张方向”“横向横向”页眉里面有条横线，看起来不舒服，怎么办？页眉里面有条横线，看起来不舒服，怎么办？我们要把它去掉，双击页眉我们要把它去掉，双击页眉 点击点击“开始开始”工具栏工具栏 点击更改样式点击更改
11、样式下面的小箭头，调出左侧的样式对话框下面的小箭头，调出左侧的样式对话框 点击点击“全部清除全部清除”感觉页眉页脚有些宽，怎么办？感觉页眉页脚有些宽，怎么办？点击点击“页面布局页面布局”右下角的小箭头调出右下角的小箭头调出“页面设置页面设置”对话框对话框 将将“页边距页边距”上下改小点即可上下改小点即可现在开始制作鱼骨图：现在开始制作鱼骨图：“插入插入”“形状形状”“新建绘图画布新建绘图画布”先绘制鱼的主干骨：先绘制鱼的主干骨：在中间位置绘制一个竖立的三角形在中间位置绘制一个竖立的三角形 利用旋转功能将三角形顺时针利用旋转功能将三角形顺时针旋转旋转90 三角形内插入一个圆形三角形内插入一个圆形
12、 将三角形的内填充为黑色（绘将三角形的内填充为黑色（绘图工具图工具 “形状填充形状填充”）鱼头画好了！鱼头右侧插入竖排文本框：鱼头右侧插入竖排文本框：“插入插入”“文本框文本框”“竖排文本框竖排文本框”文本框文本框“形状轮廓形状轮廓”改为改为“无轮廓无轮廓”复制鱼头，然后再粘贴复制鱼头，然后再粘贴 用旋转的方法制成鱼尾巴用旋转的方法制成鱼尾巴 中间插入一条横线中间插入一条横线 上方插入一个箭头，为了保证四条箭头一样长，建议运用复制粘贴功能，建上方插入一个箭头，为了保证四条箭头一样长，建议运用复制粘贴功能，建议箭头与横线保持议箭头与横线保持60左右。左右。60在箭头末端插入文本框，同时输入相应文
13、字，再将文本框在箭头末端插入文本框，同时输入相应文字，再将文本框“形状轮廓形状轮廓”改成虚线改成虚线 运用复制粘贴将其余三个制好放到相应位置。运用复制粘贴将其余三个制好放到相应位置。了解了骨架的制作，小原因图形的制作应该就没问题了。箭头：插入了解了骨架的制作，小原因图形的制作应该就没问题了。箭头：插入形状形状箭头（大小和颜色在绘图工具的箭头（大小和颜色在绘图工具的“形状轮廓形状轮廓”中修改）中修改）椭圆形：插入椭圆形：插入形状形状椭圆形椭圆形形状上右键形状上右键“添加文字添加文字”无框文本：制作同上一幻灯片的虚框文本无框文本：制作同上一幻灯片的虚框文本为了使鱼骨图更加美观，某一部分图形最好保持
14、在同一条水平线上或者互相平行，为了使鱼骨图更加美观，某一部分图形最好保持在同一条水平线上或者互相平行，我们可以运用复制粘贴功能，而且还可以运用组合式的复制粘贴功能（先用鼠标选我们可以运用复制粘贴功能，而且还可以运用组合式的复制粘贴功能（先用鼠标选择一个图形，然后按住择一个图形，然后按住Ctrl不放，再用鼠标选择要复制的另外几个图形，选完后右不放，再用鼠标选择要复制的另外几个图形，选完后右键点击复制，然后粘贴，再平移到你想要的地方即可。键点击复制，然后粘贴，再平移到你想要的地方即可。最好先选择文本框最好先选择文本框）注意事项注意事项41注意事项注意事项234确定的质量问题或质量特性笼统不具体，针对性不强确定的质量问题或质量特性笼统不具体，针对性不强 原因分析展开不充分，只是依靠少数人原因分析展开不充分，只是依靠少数人闭门造车闭门造车;画法不规范画法不规范 一个质量特性画一张图，不要将多个质量特性画在一张一个质量特性画一张图，不要将多个质量特性画在一张图上图上 表示问题与原因之间的关系表示问题与原因之间的关系 分类：原因分析型分类：原因分析型 使用步骤：使用步骤：7步步 基本结构：大要因、中要因、小要因基本结构：大要因、中要因、小要因 绘制鱼骨图：步骤绘制鱼骨图：步骤4步，软件操作步，软件操作总结总结谢谢大家！
