1、护理观察护理观察与评估与评估 广济医院内科 刘海英2015-4-6四个内容四个内容标题标题一一标题标题二二标题标题三三标题标题四四护理本质护理本质护理的作用护理的作用护理观察护理观察护理评估护理评估护理本质v护理学是诊断和处理人类对存在或潜在健康问题所产生反应的科学，整理护理强调人的个性和社会性，不仅要关注病人的疾病反应，还要关注其社会反应和心理反应。v人本位整理护理就是指在诊治伤病的同时观察判断和处理病人的反应，尽量满足和缓解伤病或治疗过程给病人在情感、心理功能等整体方面所带来的个性化需求和改变。v现代护理的核心是从被动执行医嘱转向为以人的健康为中心，责任护士扁平化，注重人文关怀，直接复责病
2、人，提供整体化、连续化、专业化、个体化、人性化的护理服务。护理的作用19世纪中叶，英国护士弗洛伦斯.南丁格尔在1854年-1856年克什米亚战争中率领护士实施战地救护，她通过改善后勤、营养支持、环境改善、心理安抚等使伤员的死亡率 从44%降至2%安全残疾率 从95%降至15%疗效伤员亲吻身影 感受护理作用体现在：安全-死亡和重大并发症，疗效-康复速度感受-提高满意度，减少医患纠纷，护士职业荣誉感等方面。护理观察v护理护理观察及意义观察及意义v护理人员应具备的条件护理人员应具备的条件v护理护理观察的方法观察的方法v护理护理观察的内容观察的内容护理观察及意义v护理观察是指护理人员在工作中积极运用视
3、、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人信息的过程。v观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全部过程之中。举例：护士打针输液时询问病人护理人员应具备的条件v丰富的医学专业知识 举例：妇科手术后恶心、呕吐 ，胆囊炎术后低血钾v严谨的工作作风v高度的责任心v敏锐的观察能力v做到五勤：勤巡视、勤视察、勤询问、勤思考、勤记录。护理观察的方法v直接观察法：运用视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊来观察患者的意识、行为、生理、病理等变化。v间接观察法：通过和医生、患者、家属交流、听交接班、查阅病历及辅助检查结果、借助仪器等获取患者信息。视诊v医务人员用眼睛、特殊部位借助仪器来观
4、察病人的局部或全身表现的方法。v内容：患者的外观、行为、意识、各系统的生理病理变化。听诊v用耳或听诊器听取身体各部发出的声音，从而判断正常与否的一种方法。v内容：说话声、呼吸声、咳嗽、呃逆、嗳气、肠鸣音、骨摩擦音、呻吟、痛哭、尖叫等身体及周围环境所发出的任何声音。触诊v用手触摸感觉来进行判断的一种方法，分深、浅两种触诊法。v内容：体表温湿度、皮肤弹性、光滑度、脏器外形、软硬度、移动度等。叩诊v用手指叩击身体表面某部使之震动而产生音响，根据震动哦那个和音响来判断被检查部位有无异常，分直接、间接叩诊法。v内容：常用于对胸腹部的评估，如心界大小、腹水检测等。嗅诊v用嗅觉判断发自病人的异常气味与疾病关
5、系的方法。v内容：皮肤粘膜、呼吸道、呕吐物、排泄物、分泌物、脓液、血液等。病情观察的内容v一般情况v生命体征v意识状态v瞳孔v心理状态v特殊检查或药物治疗一般情况的观察一般情况的观察v1、发育与体形：胸围等于身高的一半，坐高等于、发育与体形：胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的长度，两上肢展开的长度约等于身高。下肢的长度，两上肢展开的长度约等于身高。（1 1）均称型：身体各部分匀称适中）均称型：身体各部分匀称适中 （2 2）瘦长型：身体瘦长，颈长肩窄，胸廓扁平，腹）瘦长型：身体瘦长，颈长肩窄，胸廓扁平，腹上角上角909090o o 2、饮食与营养、饮食与营养3、面容与表情面容与表情v常见的几种典
6、型面容常见的几种典型面容:急性病容急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。等病人。v慢性病容慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性耗性疾病疾病如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。v病危面容病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情
7、淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。腹膜炎等严重疾病的病人。v二尖瓣面容二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。v贫血面容贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型种类型贫贫血病人。血病人。急性病容粘液性水肿二尖瓣面容破伤风病人的苦笑面容面具面容（帕金森氏病）肾上腺肿瘤 4、体位体位v疾病可影响患者的姿势体位。疾病可影响患者的姿势
8、体位。v如急性腹痛时，患者双腿蜷曲，借以减轻疼痛；极如急性腹痛时，患者双腿蜷曲，借以减轻疼痛；极度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体的位置呈度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体的位置呈被动卧位。长期卧床时，观察有无肌肉萎缩、肌腱被动卧位。长期卧床时，观察有无肌肉萎缩、肌腱及韧带退化、关节强直等。及韧带退化、关节强直等。v常见体位：自动体位常见体位：自动体位 被动体位被动体位 强迫体位强迫体位 5、姿势与步态v疾病可引起异常的姿势和步态；疾病可引起异常的姿势和步态；v 常见典型异常步态：常见典型异常步态：v 蹒跚步态（鸭步，蹒跚步态（鸭步，waddling gait）v 醉酒步态（醉酒步态（dr
9、inking mans gait）6、皮肤与粘膜v观察的方法主要靠视诊，有时需配合触诊。观察的方法主要靠视诊，有时需配合触诊。v 观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹、完整性等。无出血、水肿、皮疹、完整性等。7、呕吐物与排泄物v应注意观察患者呕吐的时间、方式、呕吐物应注意观察患者呕吐的时间、方式、呕吐物的性状、的性状、颜色、气味、量、次数及伴随症状颜色、气味、量、次数及伴随症状等。等。v观察排泄物（粪、尿、汗液、痰液等）的性观察排泄物（粪、尿、汗液、痰液等）的性状、量、颜色、气味、次数以及有无尿潴留、状、量、颜色、气味、次数
10、以及有无尿潴留、便秘、大小便失禁等。便秘、大小便失禁等。(1)时间：清晨时间：清晨妊娠呕吐；妊娠呕吐；夜晚或凌晨夜晚或凌晨幽门梗阻。幽门梗阻。(2)(2)方式：中枢性呕吐方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、脑脑肿瘤、脑出血出血、脑膜炎等颅内压升高的病人；、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关，与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且 呕吐后可缓解不适感。呕吐后可缓解不适感。(3)(3)性状：幽门梗阻性状：幽门梗阻宿食；宿食；高位小肠梗
11、阻者高位小肠梗阻者伴胆汁；伴胆汁；霍乱、副霍乱霍乱、副霍乱米泔米泔样样。(4)(4)量：成人胃容量约为量：成人胃容量约为300ml300ml，如呕吐物超过胃容量，应，如呕吐物超过胃容量，应 考虑有无幽门梗阻或考虑有无幽门梗阻或其它异其它异常情况。常情况。(5)5)颜色：鲜红色颜色：鲜红色急性大出血时；急性大出血时；咖啡色咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢；陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色黄绿色胆汁反流入胃；胆汁反流入胃；暗灰色暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间 较长。较长。(6)(6)气味：普通呕吐物气味：普通呕吐物酸味；酸味；胃内出血者胃内出血者碱味碱
12、味、腥味；、腥味；含有大量胆汁含有大量胆汁苦味；幽门梗阻苦味；幽门梗阻腐臭味；腐臭味；肠梗阻肠梗阻粪臭味；粪臭味；有机磷农药中毒有机磷农药中毒大蒜味。大蒜味。(7)(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻伴随症状：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒；急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压；颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。前庭功能障碍。生命体征的观察生命体征的观察v生命体征是机体内在活动的一种客观反映，生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体健康状况的指标。是衡量机体健康状况的指标。v正正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范常人的体温、脉
13、搏、呼吸、血压在一定范围内相对稳定围内相对稳定。v当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同情况的变化。可出现不同情况的变化。体体 温温v体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状，稽留热、驰张热、间歇热、回归热、不规则热稽留热、驰张热、间歇热、回归热、不规则热 等。等。v若体温低于若体温低于3535或突然升高达或突然升高达3939以上以上，提提示病情严重。示病情严重。脉脉 搏搏v脉搏，应观察频率、节律和强弱。脉搏，应观察频率、节律和强弱。v如脉搏少于如脉搏少于6060次次/min/minv或多于或多于1 10 00
14、 0次次/min/min v出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。呼呼 吸吸v呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。等。v呼吸严重抑制时，可出现呼吸严重抑制时，可出现叹息叹息样呼吸或潮式样呼吸或潮式呼吸呼吸v成人呼吸频率超过成人呼吸频率超过2424次次/min/min或少于或少于1 12 2次次/min/min，都是病情严重的征象。都是病情严重的征象。血血 压压v应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、应注意血压变化的原因、不同部位血压
15、差异、脉压脉压、测量方法、袖带宽窄、测量方法、袖带宽窄等。等。v对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。v若舒张压持续高于若舒张压持续高于95mmHg95mmHg或低于或低于6060 mmHg mmHg，收缩压持续收缩压持续高高于于140140mmHg mmHg 或低于或低于9090mmHgmmHg或血压时高时低，均为异常的表现。或血压时高时低，均为异常的表现。意识状态的观察意识状态的观察意识障碍意识障碍(disturbance 0f consciousness)是指个是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精
16、神状态。意识障碍的程度可分为：意识障碍的程度可分为：1.1.嗜睡嗜睡 2.2.意识模糊意识模糊 3.3.昏睡昏睡 4.4.昏迷昏迷v 嗜睡嗜睡v 是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。应迟钝，停止刺激后很快入睡。意识模糊意识模糊 意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。点、人物的定向力完全或部分障碍。昏睡昏睡 接
17、近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非态不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡所问，且很快又入睡。昏迷昏迷 是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。按其程度可分为：按其程度可分为：（1 1）浅昏迷）浅昏迷 （2 2）深昏迷）深昏迷深、浅昏迷的临床表现深、浅昏迷的临床表现格拉斯哥昏迷计分法（格拉斯哥昏迷计分法（GCS）GCSGCS量表总分范围为量表总分范围为3-53-5分，正常为分，正常为1515分，总分低于分，总分低于7 7分为浅昏迷，低于分为浅昏迷，低于3 3分为深昏
18、迷。分为深昏迷。评分为评分为3-63-6分说明预后差，分说明预后差，7-107-10分为预后不良，分为预后不良，11-1511-15分为预后良好分为预后良好瞳孔瞳孔v瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。变化的一个重要指征。v应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。性。正常瞳孔正常瞳孔v正常人瞳孔正常人瞳孔 呈圆形呈圆形v边缘整齐边缘整齐v两侧对称、相等，两侧对称、相等，v对光反应灵敏对光反应灵敏v在自然光线下直径约为在自然光线下直径约为 2.5mm 4mm2.5mm 4mm。双侧瞳孔散大双侧瞳孔
19、散大v瞳孔直径瞳孔直径 5mm 5mm，称瞳孔散大，称瞳孔散大v常见常见于于颅脑损伤颅脑损伤、颅内压增高、颅内压增高、颠茄类药物中毒颠茄类药物中毒、濒死状态。濒死状态。双侧瞳孔缩小双侧瞳孔缩小v瞳孔直径瞳孔直径 2mm 2mm，称瞳孔缩小，称瞳孔缩小 常见常见于：于：氯丙嗪中毒氯丙嗪中毒、有机磷农药中毒、有机磷农药中毒、吗啡等药物中毒吗啡等药物中毒等等。v两侧瞳孔大小不等:两侧瞳孔大小不等提示脑疝形成。v瞳孔对光反应消失：常见于危重或深昏迷患者。疼痛心理反应心理反应v 认知能力的观察认知能力的观察v 情绪状态的观察情绪状态的观察v 压力及应对的观察压力及应对的观察v 社会状况的观察社会状况的观
20、察特殊检查或药物治疗的观察特殊检查或药物治疗的观察v特殊检查后的观察：特殊检查后的观察：防止并发症的发生；防止并发症的发生；v 一些治疗方法时病人的观察：一些治疗方法时病人的观察：观察治疗是观察治疗是否有效、有无并发症；否有效、有无并发症；v 药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果及毒副反应。及毒副反应。护理评估v评估是有计划、有目的、有系统地收集病人资料的过程，根据收集到的资料信息，对护理对象和相关事物做出大概判断，从而为护理活动提供最基本依据，包括了解、比较、假设、判断。v评估内容：主、客观资料v资料收集方法：交流、观察、体格检查、查阅相关资料。v评估
21、技巧：v礼节性交流v有目的、有层次、有顺序v开放式提问v避免医学术语v包括 四史:过敏史、现病史、过去史、遗传史v五方面：饮食、休息睡眠、排泄、自理能力、嗜好及保健措施。举例：腰椎术后卧床六天因深静脉血栓导致肺栓塞死亡v六心理社会：精神状态、对疾病的认识、心理状态、性格与人际交往能力、家庭关系、经济状况。举例：音乐躁动、大出血v七体检：生命体征、身高体重、一般状况、头颅、胸腹、脊柱四肢、神经系统。v如果一位护士能够准确评估病人，找到护理问题所在，且及时准确的采取护理措施，病人的问题很快就能够得到解决，减少医源性康复延迟。举例：术后喝水问题心语v护士的工作对象不是冷冰冰的石块、木头和纸片，而是有热血和生命的人类，护理工作是精细艺术中的最精细者，必须具有丰富的专业一颗同情的心和一双愿意工作的手！南丁格尔 谢 谢 聆 听！
