1、静脉血的预防及护理（优选）静脉血的预防及护理是指血液在静脉内不正常的凝固，使管腔部分或完全阻塞。VTEVTE包括包括深静脉血栓形成（DVT）肺栓塞（PE）DVT和和PE是同一种疾病的两个阶段是同一种疾病的两个阶段肺栓塞深静脉血栓形成静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（VTE）深静脉血栓深静脉血栓(DVT)是指血液非正常地在深静是指血液非正常地在深静脉内凝结阻塞静脉管腔，脉内凝结阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍的一种导致静脉回流障碍的一种疾病疾病 DVT常发生于双下肢，常发生于双下肢，且左下肢高于右下肢且左下肢高于右下肢肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(PTE)指来自静脉系统或右心的指来自静脉系统或右心的血栓
2、阻塞肺动脉或其分血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障支所致的肺循环功能障碍性疾病。碍性疾病。约约50%近端近端DVT并发并发PTE1 80-90%的的PTE存在存在DVT21.Pesavento R,et al.Minerva Cardioangiol 1997;45:3693752.Girard P,et al.Chest 1999;116:903908栓子栓子脱落移动脱落移动血栓血栓目录目录VTE的危害的危害2VTE的预防管理及预防措施的预防管理及预防措施4VTE的概念的概念3 1VTE的病因及临床表现的病因及临床表现3 3VTE的护理进展的护理进展3 5 年1月24日下午，年仅25岁
3、的王凡在训练中突然昏迷，经抢救无效，于2月15日去世。PEPE就是元凶就是元凶！VTE的危害的危害 年年1111月比利时亚历山大亲王月比利时亚历山大亲王20062006年北京大学医学教授熊卓为年北京大学医学教授熊卓为 年年8 8月月 韩国前总统金大中韩国前总统金大中VTE的危害的危害PEPE无处不在无处不在296,370 患者死亡患者死亡/年年 因因VTE相关疾病相关疾病 1欧洲欧洲*2370,012 患者死亡患者死亡/年年1.1.Russell D.Hull.ThrombHaemost ;99:502510.Russell D.Hull.ThrombHaemost ;99:502510.2.
4、2.AlexanderT.Cohen,et al.ThrombHaemost 2007;98:756764.AlexanderT.Cohen,et al.ThrombHaemost 2007;98:756764.*欧洲统计包括法国，德国，意大利，西班牙，瑞典，英国欧洲统计包括法国，德国，意大利，西班牙，瑞典，英国6 6个国家个国家我国我国VTE流行病学情况流行病学情况 我国的流行病学资料有限，缺乏大规模流行病学数据我国的流行病学资料有限，缺乏大规模流行病学数据 国家国家“肺栓塞早期诊断与防治的研究肺栓塞早期诊断与防治的研究”专题，对脑卒中、心力专题，对脑卒中、心力衰竭、肿瘤、骨伤病共衰竭、肿瘤
5、、骨伤病共430430例患者下肢例患者下肢DVTDVT的发病率进行了临床的发病率进行了临床流行病学调查，其发病率分别为流行病学调查，其发病率分别为6.67%6.67%、5%5%、2.83%2.83%和和1.92%1.92%阜外医院连续阜外医院连续900900例尸检资料证实，肺段以上肺栓塞占心血管疾例尸检资料证实，肺段以上肺栓塞占心血管疾病的病的11%11%首都医科大学附属朝阳医院首都医科大学附属朝阳医院19961996年以前每年诊断年以前每年诊断PE 35PE 35例，例，20022002年以后每年诊断年以后每年诊断PEPE均均200200例例中华医学杂志中华医学杂志 2002年年 12月月2
6、5日第日第82卷卷 第第24期期中国骨科大手术后中国骨科大手术后DVT发生率高发生率高THR：全髋关节置换术TKR：全膝关节置换术吕厚山等，中华骨科杂志 1999;19:155-156.余楠生等，中国骨科 2005;1:44-48 邱贵兴等，中华骨科杂志 2006;26;819-822.陆 芸等，中华骨科杂志 2007;27:693-698.VTE经常得不到及时诊断约50-80%DVT病例无临床表现1.Goldhaber SZ,et al.American Journal of Medicine 1982;73:822-826.2.Lethen H,et al.American Journal
7、 of Cardiology 1997;80:1066-1069.3.Sandler DA,et al.J.Royal Soc.Med.1989;82:203-205.致死性PTE沉默的杀手沉默的杀手目录目录VTE的危害的危害2VTE的预防管理及预防措施的预防管理及预防措施4VTE的概念的概念3 1VTE的病因及临床表现的病因及临床表现3 3VTE的护理进展的护理进展3 5深静脉血栓形成深静脉血栓形成肢体制动肢体制动长期卧床长期卧床活动减少活动减少手术手术创伤创伤感染感染妊娠妊娠产后产后外科大手术后外科大手术后病因病因血流缓慢血流缓慢静脉壁损伤静脉壁损伤血液高凝状态血液高凝状态高危人群高危人群
8、高龄高龄肥胖肥胖糖尿病糖尿病高血脂高血脂恶性肿瘤恶性肿瘤下肢静脉曲张下肢静脉曲张小腿水肿小腿水肿心血管疾病心血管疾病输血输血吸烟吸烟 因手术或重病卧床，长时间行走或长时间乘车船旅行、因手术或重病卧床，长时间行走或长时间乘车船旅行、产程过长等都可使血流滞缓，极易引起下肢产程过长等都可使血流滞缓，极易引起下肢DVT。症状与体征症状与体征 DVT DVT症状症状 一侧肢体的突然肿胀。一侧肢体的突然肿胀。局部感疼痛，行走时加剧。局部感疼痛，行走时加剧。轻者局部仅感沉重，站立时症状加重。轻者局部仅感沉重，站立时症状加重。DVTDVT体征体征 患肢肿胀患肢肿胀-股青肿、股白肿股青肿、股白肿 压痛压痛-Ho
9、mans-Homans征将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉征将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深静脉血栓时，深部疼痛。小腿深静脉血栓时，HomansHomans征常为阳性。征常为阳性。全身非特异性反应：发热、心悸、血象增高全身非特异性反应：发热、心悸、血象增高 浅静脉曲张浅静脉曲张 但但80%80%患者可以无症状患者可以无症状症状与体征症状与体征 PE症状症状 患者突然发生不明原因的虚脱、面色苍白、出冷汗、呼吸困患者突然发生不明原因的虚脱、面色苍白、出冷汗、呼吸困难者、胸痛、咳嗽等，并有脑缺氧症状如极度焦虑不安、难者、胸痛、咳嗽等，并有脑缺氧症状如极度焦虑不安、倦怠、恶心、抽
10、搐和昏迷。部分患者表现为腹痛。倦怠、恶心、抽搐和昏迷。部分患者表现为腹痛。PE体征体征大的动脉栓塞可出现急性右心衰竭的症状，甚至突然死亡。大的动脉栓塞可出现急性右心衰竭的症状，甚至突然死亡。心动过速，甚至有舒张期奔马律，肺动脉第二音亢进，主心动过速，甚至有舒张期奔马律，肺动脉第二音亢进，主动脉瓣及肺动脉瓣有第二音分裂，休克、发绀、颈静脉怒动脉瓣及肺动脉瓣有第二音分裂，休克、发绀、颈静脉怒张、肝大。肺部湿啰音、胸膜摩擦音、喘息音及肺实变的张、肝大。肺部湿啰音、胸膜摩擦音、喘息音及肺实变的体征。体征。周围型周围型股静脉及小腿深静脉血栓形成股静脉及小腿深静脉血栓形成中央型中央型混合型混合型 多发生于
11、髂多发生于髂股静脉，股静脉，左侧多于右侧左侧多于右侧 全下肢深静脉全下肢深静脉血栓形成血栓形成DVT临床分型临床分型混合型混合型股青肿、股白肿股青肿、股白肿周围型：血栓位于股静脉：大腿肿痛，程度轻周围型：血栓位于股静脉：大腿肿痛，程度轻 血栓位于小腿深血栓位于小腿深V小腿疼痛，肿胀，深压痛，小腿疼痛，肿胀，深压痛，行走加剧，行走加剧，Homans征阳性征阳性中央型中央型：髂髂-股股V血栓形成血栓形成起病急，全下肢肿胀，皮温及体温升高，浅起病急，全下肢肿胀，皮温及体温升高，浅V 曲张，曲张，髂窝或股三角压痛。髂窝或股三角压痛。临临床床表表现现辅助检查辅助检查彩色多普勒超声彩色多普勒超声-髂静脉、
12、股静脉、膝下静脉髂静脉、股静脉、膝下静脉肺通气灌注扫描肺通气灌注扫描静脉造影静脉造影(金标准金标准)血血血气分析（低氧血症）血气分析（低氧血症）D-D-二聚体测定（敏感性高，特异性低）二聚体测定（敏感性高，特异性低）心电图（特异性低）心电图（特异性低）胸部增强胸部增强CTCT01一般处理：卧床休息，抬高患肢，一般处理：卧床休息，抬高患肢，2周左右下床，使用弹力袜周左右下床，使用弹力袜02 溶栓治疗：尿激酶、链激酶。（最好溶栓治疗：尿激酶、链激酶。（最好72h内进行）内进行）03抗凝治疗：适用于范围较小血栓。肝素、华法林抗凝治疗：适用于范围较小血栓。肝素、华法林（监测凝血功能，使其为正常值（监测
13、凝血功能，使其为正常值2倍）倍）04处理原则处理原则 手术治疗：主要采用手术治疗：主要采用Fogart导管取栓术（股白肿、青白肿）导管取栓术（股白肿、青白肿）0105祛聚治疗：辅助治疗，低右、丹参、潘生丁及阿司匹林等。祛聚治疗：辅助治疗，低右、丹参、潘生丁及阿司匹林等。目录目录VTE的危害的危害2VTE的预防管理及预防措施的预防管理及预防措施4VTE的概念的概念3 1VTE的病因及临床表现的病因及临床表现3 3VTE的护理进展的护理进展3 5 VTE预防管理预防管理亮剑精神亮剑精神狠管狠管狠抓狠抓预防在先预防在先 加强评估加强评估 及时处理及时处理三级综合医院评审标准实施细则将择期手术后深静脉
14、血栓、肺栓塞的发生率列为三甲医院的考核指标之一提出预防措施“对VTE高危患者可给予物理预防”卫生部层面卫生部层面医学会层面医学会层面 年中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 年中国重症患者静脉血栓栓塞症预防指南 年ICU患者深静脉血栓形成预防指南 年内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议 年中国肿瘤患者静脉血栓栓塞症预防专家建议27中国骨科大手术中国骨科大手术静脉血栓症预防指南静脉血栓症预防指南中国骨科中国骨科VTEVTE预防指南预防指南 年颁布年颁布28外科围手术期外科围手术期VTEVTE的预防的预防复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队.
15、中国实用外科杂志中国实用外科杂志.;33(11):946-948.外科住院病人外科住院病人VTEVTE风险评估风险评估外科住院病人VTE 风险评估模型（caprini 模型）1 分年龄4160岁；小手术；BMI25；下肢肿胀、静脉曲张；怀孕或产后；既往有不明原因的流产或反复自发性流产；口服避孕药物或激素替代；1个月内有过脓毒血症；1个月内患过严重肺部疾病(包括肺炎)；肺功能异常；急性心肌梗死；1个月内患过充血性心力衰竭；既往有炎性肠病史；需卧床休息的内科疾病病人2 分年龄6075岁；关节镜手术；开放大手术(手术时间45min)；腹腔镜手术(45min)；恶性肿瘤；卧床(72h)，中心静脉通路3
16、 分年龄75岁；既往有VTE史；VTE家族史；V因子leiden突变；凝血酶原20210A突变；狼疮样抗凝物质；抗心磷脂抗体；高半胱氨酸血症；肝素引起的血小板减少；其他先天或获得性血小板减少5 分1个月内有脑卒中史；择期的关节成形术；髋部、盆腔或下肢骨折；1个月内有急性脊髓损伤注：最后根据病人可能合并多项危险因素总分评估病人注：最后根据病人可能合并多项危险因素总分评估病人VTE 风险（如风险（如75 岁的恶性肿瘤病人，其岁的恶性肿瘤病人，其caprini 评分为评分为5 分）分）预防：预防：ACCP9 ACCP9 外科患者预防策略外科患者预防策略VTE发生风险发生风险一般出血风险人群一般出血风
17、险人群高危出血风险或出血会导致严重高危出血风险或出血会导致严重后果的人群后果的人群非常低危非常低危无需预防无需预防低危低危机械预防措施，推荐间歇充气压缩泵机械预防措施，推荐间歇充气压缩泵中危中危低分子肝素低分子肝素，低剂量普通肝素或机械性血栓预防，低剂量普通肝素或机械性血栓预防措施（推荐间歇充气压缩泵）措施（推荐间歇充气压缩泵）机械性血栓预防措施，推荐间歇充气机械性血栓预防措施，推荐间歇充气压缩泵压缩泵高危高危低分子肝素低分子肝素或低剂量普通肝素，联用机械性血栓或低剂量普通肝素，联用机械性血栓预防措施，弹力袜或间歇充气压缩泵预防措施，弹力袜或间歇充气压缩泵机械性血栓预防措施，推荐间歇充气机械性
18、血栓预防措施，推荐间歇充气压缩泵，直至出血停止且可以加用抗压缩泵，直至出血停止且可以加用抗凝药物为止凝药物为止高危肿瘤手术高危肿瘤手术低分子肝素低分子肝素或低剂量普通肝素，联用机械性血栓或低剂量普通肝素，联用机械性血栓预防措施弹力袜或间歇充气压缩泵，且延长低分子肝预防措施弹力袜或间歇充气压缩泵，且延长低分子肝素出院后的使用时间素出院后的使用时间高危，低剂量普通肝高危，低剂量普通肝素和低分子肝素禁忌素和低分子肝素禁忌或无效或无效磺达肝癸钠，小剂量阿司匹林（磺达肝癸钠，小剂量阿司匹林（160mg）;或机械性或机械性血栓预防措施，推荐间歇充气压缩泵；血栓预防措施，推荐间歇充气压缩泵；或两者同时使用或
19、两者同时使用普外科，妇产科大手术预防时程普外科，妇产科大手术预防时程*：推荐应用血栓预防措施直至出院；直至出院；如存在血栓高危因素，包括是肿瘤和包括是肿瘤和/或有或有VTEVTE病史推荐可在出院后继续用药，推荐出院后继续使用低分子肝素直至术后病史推荐可在出院后继续用药，推荐出院后继续使用低分子肝素直至术后2828天天 1.Michael K.Gould,et al.Chest ;141;e227S-e277S.2.William H,et al.Chest ;133;381S-453S.骨科手术患者骨科手术患者VTE的危险分度的危险分度VTE 预防措施预防措施 基本预防措施 药物预防措施 物理
20、预防措施VTE基本预防措施基本预防措施健康教育基本预防措施基本预防措施减肥运动平衡膳食VTE基本预防措施基本预防措施改善生活习惯改善生活习惯VTE基本预防措施基本预防措施操作轻柔操作轻柔正确使用止血带正确使用止血带正确补液正确补液:时间方法剂量液量时间方法剂量液量VTE基本预防措施基本预防措施有效抬高患肢有效抬高患肢早期功能锻练早期功能锻练早期下床活动早期下床活动38护士知晓指南药物适应症药物禁忌症患者正确药名正确方法正确时间正确部位正确沟通到位药物预防药物预防39有利作用不利作用LMWH低分子肝素使用寿命长疗效增高适应范围广泛价格合理询证证明 仅限于注射 正在进行实验室监测 出院后依存性低
21、出血风险增加 可逆性较差(鱼精蛋白)肾功能衰竭 空窗期 硬膜外血肿药物预防措施的利弊药物预防措施的利弊有利作用不利作用新型口服抗凝血剂利伐沙班达比加群口服剂型家庭使用的理想选择无需实时监测与LMWH效果相似使用时间较短 适用范围有限出血风险肾功能不全，过度肥胖空窗期无拮抗剂药物预防措施的利弊药物预防措施的利弊物理预防措施物理预防措施IPC物理预防措施物理预防措施IPC原理：原理：IPCIPC从踝关节部位充气开始从踝关节部位充气开始，依次充气至下肢近端，依次充气至下肢近端.远端气囊远端气囊先充气并形成较大的压力，近端气先充气并形成较大的压力，近端气囊后充气并形成较小的压力囊后充气并形成较小的压力
22、物理预防措施物理预防措施梯度压力袜梯度压力袜44抗血栓效果无差异抗血栓效果无差异物理预防措施物理预防措施梯度压力袜：全长和半长梯度压力袜：全长和半长半长价格便宜，穿着更舒适半长价格便宜，穿着更舒适半长不会形成半长不会形成“止血带止血带”效应效应45 物理预防措施物理预防措施 Agnelli,G.Prevention of Venous Thromboembolism in Surgical Patients.Circulation.2004;110(suppl IV):IV-4 IV-12.时间差时间差弥补药物预防的空窗期4646目录目录VTE的危害2VTE的预防管理及预防措施4VTE的概念3
23、 1VTE的症状与成因3 3VTE的护理进展3 547建立建立管理制度与流程管理制度与流程执行并完善执行并完善改进再实践改进再实践督查与反馈督查与反馈VTEVTE预防预防护理进展护理进展 成立成立VTE预防护理管理委员会预防护理管理委员会 成立成立VTE风险管理小组（科主任风险管理小组（科主任+护士长护士长医疗护理组医疗护理组长长全体人员）全体人员）提高医护人员的风险意识提高医护人员的风险意识 培训培训 培训内容：相关指南培训内容：相关指南+专题培训（血管外科、呼吸内科专题培训（血管外科、呼吸内科专家授课）专家授课）培训人员：医护人员培训人员：医护人员+患者患者+家属家属轻者局部仅感沉重，站立
24、时症状加重。约50-80%DVT病例无临床表现VTE的预防管理及预防措施肺部湿啰音、胸膜摩擦音、喘息音及肺实变的体征。机械性血栓预防措施，推荐间歇充气压缩泵制定血栓预防的相关护理措施指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。Royal Soc.腹腔镜手术(45min)；Lethen H,et al.TKR：全膝关节置换术风险评估：掌握好评估时机入院后即刻正确补液:时间方法剂量液量患肢肿胀-股青肿、股白肿VTE的预防管理及预防措施邱贵兴等，中华骨科杂志 2006;26;819-822.我国VTE流行病学情况Sandler DA,et al.选用血栓风险筛查表选用血栓
25、风险筛查表 制定血栓预防的相关护理措施制定血栓预防的相关护理措施 原则：基础预防为主，药物为辅。原则：基础预防为主，药物为辅。风险评估：掌握好评估时机风险评估：掌握好评估时机入院后即刻入院后即刻 做好警示标识做好警示标识 实施具体措施：实施具体措施：基础预防、机械预防、药物使用、早期下基础预防、机械预防、药物使用、早期下床。床。VTE管理流程制定管理制定及评估制度制定管理制定及评估制度制定入院评估流程制定入院评估流程彩色多普勒超声-髂静脉、股静脉、膝下静脉加强评估Chest 1999;116:903908其他先天或获得性血小板减少外科住院病人VTE风险评估年11月比利时亚历山大亲王Gould,et al.血栓位于小腿深V小腿疼痛，肿胀，深压痛，是指血液在静脉内不正常的凝固，使管腔部分或完全阻塞。原则：基础预防为主，药物为辅。是指血液非正常地在深静脉内凝结阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病Sandler DA,et al.预防：ACCP9 外科患者预防策略约50-80%DVT病例无临床表现编制评估表完善流程流程流程-薄弱环节管理薄弱环节管理 2 崇德 惠民 敬业 创新谢谢观看！
