1、神经系统疾病神经系统疾病肌肉疾病肌肉疾病中枢神经系统中枢神经系统周围神经系统周围神经系统脑脑脑神经脑神经脊髓脊髓脊神经脊神经神经病学神经病学绪 论第一章第一章 绪绪 论论 概概 述述 症状症状 病因和病理病因和病理 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 预防和治疗预防和治疗 神经病学神经病学 主要内容主要内容 发病机制发病机制 绪 论第一章第一章 绪绪 论论 神经病学主要内容神经病学主要内容 发展神经科学，提高对疾病的认识水平，及时对发展神经科学，提高对疾病的认识水平，及时对疾病进行合理的诊断，同时尽可能针对病因恰当疾病进行合理的诊断，同时尽可能针对病因恰当治疗，提高治愈率，降低死亡率和致残率治疗，提
2、高治愈率，降低死亡率和致残率 人类四大人类四大死亡原因死亡原因心血管病肿瘤脑血管病老年变性病神经系统疾病神经系统疾病神经病学的总体目标是神经病学的总体目标是:绪 论一、神经病学的目标一、神经病学的目标 神经病学总体目标神经病学总体目标 神经系统和肌肉组织的解剖构造都非常复杂，不同部位病变所表现的症状不同，如果病灶同时累及几个部位，临床症状就会互相重叠，给诊断和分析带来很大困难。疾病的复杂性疾病的复杂性 绪 论二、神经病学的特性二、神经病学的特性 这种复杂性使得神经系统疾病的诊断有其特殊的程序：定向诊断是否属于神经科疾病定位诊断症状的发生源自何解剖部位定性诊断找出发生疾病的原因疾病的复杂性疾病的
3、复杂性 绪 论二、神经病学的特性二、神经病学的特性 许多“神经科”症状具有广泛的覆盖性，并不单单是属于神经科，其它系统疾病也可引起，这一点需要在临床实践中注意 症状的广泛性症状的广泛性 绪 论二、神经病学的特性二、神经病学的特性 许多新方法和新手段，为医师诊断疾病带来很大便利神经科医师对辅助检查的依赖性越来越大，如CT诊断脑出血，MRI诊断多发性硬化，神经活检、肌肉活检和肌电图对于周围神经病和肌病的诊断等了解众多的相关知识，正确利用辅助检查为诊断服务诊断的依赖性诊断的依赖性 绪 论二、神经病学的特性二、神经病学的特性 神经科急症、重症多，对生命威胁程度较高，在临床实践中应做到对病情观察细致、估
4、计充分，才能减少死亡率，防患于未然疾病的严重性疾病的严重性 脑梗死、脑出血和脑肿瘤等均可引起脑水肿，严重时可发生脑疝，引起突发呼吸心跳停止重症肌无力和吉兰巴雷综合征常发生呼吸肌麻痹，如不及时抢救，可威胁生命绪 论二、神经病学的特性二、神经病学的特性 一些疾病可以完全治愈，如：大多数炎症和营养缺乏性疾病一些疾病虽然不能根治，但可以控制或缓解症状，如特发性癫痫、震颤麻痹和脑血管病一些疾病目前尚无好的治疗方法，如变性病和恶性肿瘤疾病的难治性疾病的难治性 绪 论二、神经病学的特性二、神经病学的特性 对能根治的疾病，应及时进行有效治疗对能控制和缓解的疾病，应采取及时的措施对难治之症的患者，应给予对症和支
5、持治疗不同疾病在临床上应该区别对待：疾病的难治性疾病的难治性 绪 论二、神经病学的特性二、神经病学的特性 询问病史和体格检查临床资料神经解剖生理等基础知识病变部位疾病的起病形式疾病演变过程个人史家族史辅助检查辅助检查初步的临床诊断初步的临床诊断进一步证实三、神经病学的实践三、神经病学的实践 神经系统疾病的诊断过程：神经系统疾病的诊断过程：绪 论病变性质影像学检查影像学检查 电子计算机断层扫描（CT）和螺旋CT数字减影血管造影（DSA）磁共振成像（MRI）磁共振血管造影（MRA）正电子发射断层扫描（PET）神经系统疾病的辅助检查方法神经系统疾病的辅助检查方法：绪 论三、神经病学的实践三、神经病学
6、的实践 诱发电位（包括视觉、听觉、体感觉）肌电图24小时脑电图检测脑磁图神经系统疾病的辅助检查方法神经系统疾病的辅助检查方法：神经电生理检查神经电生理检查绪 论三、神经病学的实践三、神经病学的实践 经颅多普勒（TCD）颈动脉超声检查神经和肌肉组织活检脑脊液细胞和生化检查血液特异性抗原和抗体检查基因检查等 神经系统疾病的辅助检查方法神经系统疾病的辅助检查方法：超声检查超声检查 其他检查其他检查绪 论三、神经病学的实践三、神经病学的实践 全国老年人口比例已达10以上，预计未来一段时间内还会有较大幅度的增加老年人口的增多将会使老年变性病和脑血管病增多，将会使疾病谱发生改变随着分子生物学、神经影像学和
7、其他相关学科发展，神经疾病的诊断将会发生根本性的改变（一）神经疾病谱的变化（一）神经疾病谱的变化 （二）神经疾病诊断手段的变化（二）神经疾病诊断手段的变化 绪 论四、神经病学的发展四、神经病学的发展 除了大量新药进入临床外，其他新的治疗手段也大量进入临床 功能外科立体定向技术神经导航操作技术急性脑梗死的可视性溶栓治疗缺血性脑血管疾病的外科治疗（颈动脉内膜切除、支架形成术、大脑中动脉血栓摘除、颅内血管重建等）脑出血的外科手术脑内组织移植 四、神经病学的发展四、神经病学的发展 （三）神经疾病治疗技术的变化（三）神经疾病治疗技术的变化绪 论基因治疗也正在进行临床实验，通过基因水平修饰，将正常基因代替
8、致病基因，或封阻或剪断致病基因，或修复被损害基因，从而起到治疗作用（三）神经疾病治疗技术的变化（三）神经疾病治疗技术的变化绪 论四、神经病学的发展四、神经病学的发展 第一章第一章 绪论绪论第二章第二章 神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断 第三节第三节 脑神经脑神经第三章第三章 神经系统疾病的常见症状神经系统疾病的常见症状 第一节第一节 意识障碍意识障碍 第二节第二节 五、失语五、失语 第十节第十节 瘫痪瘫痪 +上、下运动神经元瘫痪的定位诊断上、下运动神经元瘫痪的定位诊断(55页）页）躯体感觉障碍躯体感觉障碍 +感觉传导通路受损的定位诊断（感觉传导通路受损的
9、定位诊断（58-61页）页）共济失调共济失调 步态异常步态异常 不自主运动不自主运动第六章第六章 神经系统疾病的诊断原则神经系统疾病的诊断原则 “总论总论”讲解内容讲解内容第一节第一节 中枢神经中枢神经 第七节第七节 感觉系统感觉系统（定位）（定位）第二节第二节 脑与脊髓的血管脑与脊髓的血管 第五节第五节 肌肉肌肉 第四节第四节 周围神经周围神经 第六节第六节 运动系统运动系统（定位）（定位）第三节第三节 脑神经脑神经 第八节第八节 反射反射 第一节第一节 中枢神经中枢神经 第二节第二节 脑与脊髓的血管脑与脊髓的血管第四节第四节 周围神经周围神经 第三节第三节 脑神经脑神经（，+，）讲解内容讲
10、解内容第三节第三节 脑神经脑神经 脑神经（脑神经（cranial nerves）为与脑相连的周围神）为与脑相连的周围神经，共经，共12对对图图2-22 12对颅神经进出脑的部位对颅神经进出脑的部位 、图图2-11 脑干内颅神经核团脑干内颅神经核团 图图2-11 脑干内颅神经核团（侧面）脑干内颅神经核团（侧面）感觉性神经（第感觉性神经（第、对）对）12对脑神经除面神经核下部及舌下神经核只受对脑神经除面神经核下部及舌下神经核只受对侧皮质脑干束支配外，其余脑神经运动核均受对侧皮质脑干束支配外，其余脑神经运动核均受双侧支配双侧支配脑神经按功能可分为：脑神经按功能可分为：运动性神经（第运动性神经（第、对
11、）对）混合性神经（第混合性神经（第、对）对）有些脑神经（第有些脑神经（第、对）中还含有副交对）中还含有副交感神经纤维感神经纤维一、嗅神经（一、嗅神经（）Olfactory Nerve 图图2-23 嗅觉传导径路嗅觉传导径路嗅细胞（嗅细胞（级神经元）级神经元）嗅球（嗅球（级神经元）级神经元）颞叶钩回颞叶钩回海马回前部海马回前部杏仁核）杏仁核）嗅中枢嗅中枢解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能（一）嗅中枢病变（一）嗅中枢病变嗅觉中枢病变不引起嗅觉丧失，因左右两侧有嗅觉中枢病变不引起嗅觉丧失，因左右两侧有较多的联络纤维较多的联络纤维 刺激性病灶刺激性病灶 引起幻嗅发作引起幻嗅发作患者常发作性地嗅到特殊
12、患者常发作性地嗅到特殊的气味，如臭皮蛋、烧胶的气味，如臭皮蛋、烧胶皮的气味皮的气味可见于颞叶癫痫的先兆期或颞叶海马附近的肿瘤可见于颞叶癫痫的先兆期或颞叶海马附近的肿瘤 一、嗅神经（一、嗅神经（）病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断（二）嗅神经、嗅球及嗅束病变（二）嗅神经、嗅球及嗅束病变（三）鼻腔局部病变（三）鼻腔局部病变颅前窝颅底骨折累及筛板，可撕脱嗅神经颅前窝颅底骨折累及筛板，可撕脱嗅神经造成嗅觉障碍，可伴脑脊液流入鼻腔造成嗅觉障碍，可伴脑脊液流入鼻腔额叶底部肿瘤或嗅沟病变压迫嗅球、嗅束，额叶底部肿瘤或嗅沟病变压迫嗅球、嗅束，可导致一侧或两侧嗅觉丧失可导致一侧或两侧嗅觉丧失见于鼻炎、鼻部肿物
13、及外伤等见于鼻炎、鼻部肿物及外伤等 往往产生双侧嗅觉减退或缺失，与嗅觉传往往产生双侧嗅觉减退或缺失，与嗅觉传导通路无关导通路无关一、嗅神经（一、嗅神经（）病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断二、视神经（二、视神经（）Optic Nerve（距状裂两侧的楔回和舌回）（距状裂两侧的楔回和舌回）外侧膝状体外侧膝状体感光细胞感光细胞双极细胞双极细胞神经节细胞神经节细胞视网膜视网膜视神经视神经（级神经元）级神经元）（级神经元）级神经元）视杆细胞视杆细胞 视锥细胞视锥细胞 视交叉视交叉 视束视束 （级神经元）级神经元）视放射视放射 枕叶视皮质中枢枕叶视皮质中枢内囊后肢内囊后肢 解剖结构及生理功能解剖结构及
14、生理功能视网膜为视觉冲动感受器视网膜为视觉冲动感受器视杆细胞与视锥细胞构成视网膜最视杆细胞与视锥细胞构成视网膜最深层深层视网膜双极细胞通过树突与视杆细视网膜双极细胞通过树突与视杆细胞和视锥细胞联络胞和视锥细胞联络神经节细胞发出轴索、穿过视神经神经节细胞发出轴索、穿过视神经乳头，构成视神经乳头，构成视神经视网膜双极细胞视网膜双极细胞外侧膝状体外侧膝状体视放射视放射视视中中枢枢视神经视神经视交叉视交叉视交叉之后，同侧视视交叉之后，同侧视网膜颞侧半的纤维与网膜颞侧半的纤维与对侧视网膜鼻侧半的对侧视网膜鼻侧半的纤维合成视束纤维合成视束中止于外侧膝状体中止于外侧膝状体第二级神经元第二级神经元神经节细胞神
15、经节细胞1.视神经损害视神经损害 2.视交叉损害视交叉损害 3.视束损害视束损害 4.视辐射损害视辐射损害 5.枕叶视中枢损害枕叶视中枢损害图图2-24 视觉传导径路及各部位损伤表现视觉传导径路及各部位损伤表现（一）视神经不同部位损害所产生的视力障碍与视（一）视神经不同部位损害所产生的视力障碍与视野缺损野缺损二、视神经（二、视神经（）（）（Optic Nerve）病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断图图2-24 视觉传导径路及各部位损伤表现视觉传导径路及各部位损伤表现同侧视力下降或全盲同侧视力下降或全盲 常由视神经本身病变、受压迫常由视神经本身病变、受压迫或高颅压引起或高颅压引起 突然失明突然
16、失明 眼动脉或视网膜中央动脉闭塞眼动脉或视网膜中央动脉闭塞 视力障碍及中央部视野缺损视力障碍及中央部视野缺损（中心暗点），视力障碍由（中心暗点），视力障碍由数小时或数天达高峰数小时或数天达高峰 视神经乳头炎或球后视神经炎视神经乳头炎或球后视神经炎 二、视神经（二、视神经（）（）（Optic Nerve）1.视神经损害视神经损害 周边部视野缺损及生理盲周边部视野缺损及生理盲点扩大点扩大 高颅压所致视乳头水肿高颅压所致视乳头水肿 不规则的视野缺损，最终产不规则的视野缺损，最终产生视神经萎缩及全盲生视神经萎缩及全盲 视神经压迫性病变视神经压迫性病变 重度周边视野缺损称管状视重度周边视野缺损称管状视野
17、野 癔病和视觉疲劳癔病和视觉疲劳 图图2-24 视觉传导径路及各部位损伤表现视觉传导径路及各部位损伤表现二、视神经（二、视神经（）（）（Optic Nerve）1.视神经损害视神经损害 视交叉外侧部病变引起同视交叉外侧部病变引起同侧眼鼻侧视野缺损（图侧眼鼻侧视野缺损（图2-24b）见于颈内动脉严重硬化压迫见于颈内动脉严重硬化压迫视交叉外侧部视交叉外侧部视交叉正中部病变，可出现视交叉正中部病变，可出现双眼颞侧偏盲（图双眼颞侧偏盲（图2-24c）常见于垂体瘤、颅咽管瘤和常见于垂体瘤、颅咽管瘤和其他鞍内肿瘤的压迫等其他鞍内肿瘤的压迫等整个视交叉损害，可引起整个视交叉损害，可引起全盲全盲如垂体瘤卒中如
18、垂体瘤卒中图图2-24 视觉传导径路及各部位损伤表现视觉传导径路及各部位损伤表现二、视神经（二、视神经（）（）（Optic Nerve）2.视交叉损害视交叉损害 一侧视束损害出现一侧视束损害出现双眼对侧视野同向性双眼对侧视野同向性偏盲，偏盲侧瞳孔直偏盲，偏盲侧瞳孔直接对光反射消失接对光反射消失常见于颞叶肿瘤向常见于颞叶肿瘤向内侧压迫时（图内侧压迫时（图2-24d）图图2-24 视觉传导径路及各部位损伤表现视觉传导径路及各部位损伤表现3.视束损害视束损害 二、视神经（二、视神经（）（）（Optic Nerve）视辐射全部受损，出现两视辐射全部受损，出现两眼对侧视野的同向偏盲眼对侧视野的同向偏盲（
19、图（图2-24e）视辐射下部损害，出现两眼视辐射下部损害，出现两眼对侧视野的同向上象限盲对侧视野的同向上象限盲（图（图2-24f）视辐射上部受损，出现两眼视辐射上部受损，出现两眼对侧视野的同向下象限盲对侧视野的同向下象限盲（图（图2-24g）颞叶后部肿瘤或血管病颞叶后部肿瘤或血管病 顶叶肿瘤或血管病顶叶肿瘤或血管病 病变累及内囊后肢病变累及内囊后肢 4.视辐射损害视辐射损害 二、视神经（二、视神经（）（）（Optic Nerve）图图2-24 视觉传导径路及各部位损伤表现视觉传导径路及各部位损伤表现一侧枕叶视皮质中枢局一侧枕叶视皮质中枢局限性病变，可出现对侧象限性病变，可出现对侧象限盲限盲一侧
20、枕叶视中枢完全损一侧枕叶视中枢完全损害，可引起对侧偏盲，但害，可引起对侧偏盲，但偏盲侧对光反射存在，有偏盲侧对光反射存在，有黄斑回避现象（图黄斑回避现象（图2-24h）枕叶视中枢刺激性损害，枕叶视中枢刺激性损害，可使对侧视野出现闪光型可使对侧视野出现闪光型幻视幻视枕叶前部受损引起视觉枕叶前部受损引起视觉失认失认多见于脑梗死、枕叶出多见于脑梗死、枕叶出血或肿瘤压迫等血或肿瘤压迫等5.枕叶视中枢损害枕叶视中枢损害 二、视神经（二、视神经（）（）（Optic Nerve）图图2-24 视觉传导径路及各部位损伤表现视觉传导径路及各部位损伤表现 1.视乳头水肿（视乳头水肿（papilledema）二、视
21、神经（二、视神经（）（）（Optic Nerve）（二）视乳头异常（二）视乳头异常 2.视神经萎缩（视神经萎缩（optic atrophy）表现为：视力减退或消失，瞳孔扩大，对光反射表现为：视力减退或消失，瞳孔扩大，对光反射减弱或消失。外侧膝状体后和视辐射的病变不出减弱或消失。外侧膝状体后和视辐射的病变不出现视神经萎缩现视神经萎缩原发性原发性视乳头苍白而视乳头苍白而界限清楚，筛界限清楚，筛板清晰。板清晰。视神经受压视神经受压球后视神经炎球后视神经炎多发性硬化多发性硬化变性疾病变性疾病继发性继发性视乳头苍白，视乳头苍白，边界不清，不边界不清，不能窥见筛板。能窥见筛板。视乳头水肿视乳头水肿视神经乳
22、头炎视神经乳头炎的晚期的晚期表现于表现于表现于表现于二、视神经（二、视神经（）（）（Optic Nerve）（二）视乳头异常（二）视乳头异常 三、动眼、滑车和展神经三、动眼、滑车和展神经（、）图图2-25 眼球运动神经眼球运动神经（一）动眼神经（一）动眼神经（oculomotor nerve）（二）滑车神经（二）滑车神经（trochlear nerve）（三）展神经（三）展神经（abducent nerve）解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能.动眼神经动眼神经.滑车神经滑车神经上斜肌上斜肌脚间窝脚间窝(中脑中脑)眶眶 上上 裂裂上直肌上直肌、上睑提肌、上睑提肌内、下直肌，下斜肌内、下直肌，下
23、斜肌下支下支瞳孔括约肌瞳孔括约肌睫状睫状肌肌.展神经展神经外直肌外直肌 海海 绵绵 窦窦 睫状睫状N节节 前髓帆前髓帆(下丘下方下丘下方)滑车滑车N N核核展展N N核核桥延沟桥延沟(内侧内侧)外侧核外侧核 正中核正中核 E-W核核 动眼动眼N 核核图图2-27 右眼各眼外肌运动方向右眼各眼外肌运动方向图图2-26 动眼神经各亚核示意图动眼神经各亚核示意图三、动眼、滑车和展神经三、动眼、滑车和展神经 解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能（1）动眼神经麻痹）动眼神经麻痹（一）不同部位的眼肌损害（一）不同部位的眼肌损害 1.周围性眼肌麻痹（周围性眼肌麻痹（peripheral ophthalmop
24、legia）完全损害时表现为上睑下垂，眼球向外下斜完全损害时表现为上睑下垂，眼球向外下斜视（由于外直肌及上斜肌的作用），不能向上、视（由于外直肌及上斜肌的作用），不能向上、向内、向下转动，复视，瞳孔散大，光反射及向内、向下转动，复视，瞳孔散大，光反射及调节反射均消失调节反射均消失常见于颅内动脉瘤、结核性脑膜炎、颅底常见于颅内动脉瘤、结核性脑膜炎、颅底肿瘤等肿瘤等三、动眼、滑车和展神经三、动眼、滑车和展神经 病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断（2）滑车神经麻痹）滑车神经麻痹（3）展神经麻痹）展神经麻痹 单纯滑车神经麻痹少见，多合并动眼神经麻痹单纯滑车神经麻痹少见，多合并动眼神经麻痹 其单纯损害
25、表现为眼球位置稍偏上，向外下其单纯损害表现为眼球位置稍偏上，向外下方活动受限，下视时出现复视方活动受限，下视时出现复视常见于鼻咽癌颅内转移、桥小脑角肿瘤或糖常见于鼻咽癌颅内转移、桥小脑角肿瘤或糖尿病等尿病等患侧眼球内斜视，外展运动受限或不能，患侧眼球内斜视，外展运动受限或不能，伴有复视伴有复视三、动眼、滑车和展神经三、动眼、滑车和展神经 病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断2.核性眼肌麻痹（核性眼肌麻痹（nuclear ophthalmoplegia）双侧眼球运动障碍双侧眼球运动障碍 动眼神经核紧靠中线，病变时常为双侧动动眼神经核紧靠中线，病变时常为双侧动眼神经的部分受累，引起双侧眼球运动障碍
26、眼神经的部分受累，引起双侧眼球运动障碍 脑干内临近结构的损害脑干内临近结构的损害 展神经核病变常损伤围绕展神经核的面神展神经核病变常损伤围绕展神经核的面神经纤维，故同时出现同侧的周围性面神经麻经纤维，故同时出现同侧的周围性面神经麻痹，同时累及三叉神经和锥体束，出现三叉痹，同时累及三叉神经和锥体束，出现三叉神经麻痹和对侧偏瘫神经麻痹和对侧偏瘫 三、动眼、滑车和展神经三、动眼、滑车和展神经 病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断 分离性眼肌麻痹分离性眼肌麻痹 核性眼肌麻痹可表现为个别神经核团选择性损核性眼肌麻痹可表现为个别神经核团选择性损害害如：动眼神经核亚核多且分散，病变时可仅累如：动眼神经核亚核
27、多且分散，病变时可仅累及其中部分核团而引起某一眼肌受累，其他眼肌及其中部分核团而引起某一眼肌受累，其他眼肌不受影响，称为分离性眼肌麻痹不受影响，称为分离性眼肌麻痹 动眼神经核性麻痹需与核下性麻痹相鉴别，动眼神经核性麻痹需与核下性麻痹相鉴别，见表见表2-3三、动眼、滑车和展神经三、动眼、滑车和展神经 病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断三、动眼、滑车和展神经三、动眼、滑车和展神经 病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断（1）前核间性眼肌麻）前核间性眼肌麻（2）后核间性眼肌麻痹痹）后核间性眼肌麻痹痹（3）一个半综合征）一个半综合征（one and a half syndrome）3.核间性眼肌麻痹（
28、核间性眼肌麻痹（internuclear ophthalmoplegia）三、动眼、滑车和展神经三、动眼、滑车和展神经 病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断双眼向对侧注视时，患侧双眼向对侧注视时，患侧眼球不能内收，对侧眼球眼球不能内收，对侧眼球可外展，伴单眼眼震可外展，伴单眼眼震 两眼同侧注视时，患两眼同侧注视时，患侧眼球不能外展，对侧眼球不能外展，对侧眼球内收正常侧眼球内收正常 患侧眼球水平注视时既不能内患侧眼球水平注视时既不能内收又不能外展；对侧眼球水平收又不能外展；对侧眼球水平注视时不能内收，可以外展，注视时不能内收，可以外展，但有水平眼震但有水平眼震 图图2-28 核间性眼肌麻痹核间性
29、眼肌麻痹 4.核上性眼肌麻痹（核上性眼肌麻痹（uppernuclear ophthalmoplegia）图图2-29 侧视麻痹示意图侧视麻痹示意图 反射性运动仍反射性运动仍保存保存 核上性眼肌麻痹临核上性眼肌麻痹临床上有三个特点：床上有三个特点：双眼同时受累双眼同时受累 无复视无复视 三、动眼、滑车和展神经三、动眼、滑车和展神经 病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断 皮质侧视中枢（额中回后部）受损皮质侧视中枢（额中回后部）受损 可引起双眼向病灶对侧共同可引起双眼向病灶对侧共同偏视（如癫痫）偏视（如癫痫）可产生两眼侧视麻痹可产生两眼侧视麻痹 刺激性病灶刺激性病灶 破坏性病灶破坏性病灶 出现双眼向
30、病灶对侧凝视麻出现双眼向病灶对侧凝视麻痹，故表现双眼向病灶侧共痹，故表现双眼向病灶侧共同偏视（如脑出血）同偏视（如脑出血）（1）水平注视麻痹）水平注视麻痹 三、动眼、滑车和展神经三、动眼、滑车和展神经 病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断位于展神经核附近的副外展神经核及旁中线网位于展神经核附近的副外展神经核及旁中线网状结构，发出的纤维到达同侧的展神经核和对侧状结构，发出的纤维到达同侧的展神经核和对侧的动眼神经内直肌核，支配双眼向同侧注视，并的动眼神经内直肌核，支配双眼向同侧注视，并受对侧皮质侧视中枢控制受对侧皮质侧视中枢控制 脑桥侧视中枢受损脑桥侧视中枢受损 此处破坏性病变可造成双眼向病灶侧凝
31、视麻痹，此处破坏性病变可造成双眼向病灶侧凝视麻痹，向病灶对侧共同偏视向病灶对侧共同偏视三、动眼、滑车和展神经三、动眼、滑车和展神经 病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断帕里诺综合征（帕里诺综合征（Parinaud syndrome）（2）垂直注视麻痹）垂直注视麻痹 上丘上半损害时，双眼向上同向运动不能上丘上半损害时，双眼向上同向运动不能 常见于松果体区肿瘤常见于松果体区肿瘤 动眼危象动眼危象 上丘上半刺激性病变可出现发作性双眼上丘上半刺激性病变可出现发作性双眼转向上方转向上方上丘下半损害时，可引起两眼向下同向上丘下半损害时，可引起两眼向下同向注视障碍注视障碍 三、动眼、滑车和展神经三、动眼、滑
32、车和展神经 病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断一侧外直肌麻痹时一侧外直肌麻痹时 眼球偏向内侧，虚像位于实像外侧眼球偏向内侧，虚像位于实像外侧一侧内直肌麻痹时一侧内直肌麻痹时 眼球偏向外侧，虚像位于实像内侧眼球偏向外侧，虚像位于实像内侧支配眼球向上运动的眼肌麻痹时支配眼球向上运动的眼肌麻痹时 眼球向下移位，虚像位于实像之上眼球向下移位，虚像位于实像之上支配眼球向下运动的眼肌麻痹时支配眼球向下运动的眼肌麻痹时 眼球向上移位，虚像位于实像之下眼球向上移位，虚像位于实像之下（二）不同眼肌麻痹导致的复视（二）不同眼肌麻痹导致的复视（diplopia）复视成像的规律是：复视成像的规律是：三、动眼、滑车和
33、展神经三、动眼、滑车和展神经 病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断正常直径约正常直径约34mm小于小于2mm为瞳孔缩小为瞳孔缩小大于大于5mm为瞳孔散大为瞳孔散大1.瞳孔的大小瞳孔的大小 图图2-30 眼交感神经径路眼交感神经径路（三）不同部位损害所致的瞳孔改变（三）不同部位损害所致的瞳孔改变 三、动眼、滑车和展神经三、动眼、滑车和展神经 病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断（1）颈上交感神经径路损害）颈上交感神经径路损害颈上交感神经径路损害常导致瞳孔缩小，见颈上交感神经径路损害常导致瞳孔缩小，见于于Horner综合征综合征如果损害双侧交感神经的中枢径路，则出现如果损害双侧交感神经的中枢径路，
34、则出现双侧瞳孔针尖样缩小，见于脑桥出血、脑室出双侧瞳孔针尖样缩小，见于脑桥出血、脑室出血压迫脑干或镇静安眠药中毒等血压迫脑干或镇静安眠药中毒等三、动眼、滑车和展神经三、动眼、滑车和展神经 病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断（2）动眼神经麻痹）动眼神经麻痹 常导致瞳孔散大常导致瞳孔散大由于动眼神经的副交感神经纤维在神经的表由于动眼神经的副交感神经纤维在神经的表面，所以当颞叶钩回疝时，可首先出现瞳孔散面，所以当颞叶钩回疝时，可首先出现瞳孔散大而无眼外肌麻痹大而无眼外肌麻痹三、动眼、滑车和展神经三、动眼、滑车和展神经 病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断图图2-31 对光反射通路对光反射通路2.光
35、反射径路损害光反射径路损害 光反射径路光反射径路光线光线视网膜视网膜 视神经视神经 视交叉视交叉 视束视束 上丘臂上丘臂 上丘上丘中脑顶盖前区中脑顶盖前区双侧双侧E-W核核动眼神经动眼神经睫状神经节睫状神经节节后纤维节后纤维瞳孔括约肌瞳孔括约肌 传导径路传导径路上任何一处上任何一处损害均可引损害均可引起瞳孔光反起瞳孔光反射消失和瞳射消失和瞳孔散大孔散大 三、动眼、滑车和展神经三、动眼、滑车和展神经 病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断调节反射丧失见于白喉（损伤睫状神经）及脑调节反射丧失见于白喉（损伤睫状神经）及脑炎（损伤中脑）炎（损伤中脑）辐辏反射丧失见于帕金森综合征（由于肌强直）辐辏反射丧失
36、见于帕金森综合征（由于肌强直）及中脑病变及中脑病变3.辐辏及调节反射径路损害辐辏及调节反射径路损害 三、动眼、滑车和展神经三、动眼、滑车和展神经 病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断 4.阿阿-罗瞳孔（罗瞳孔（Argyll-Robertson pupil）由于顶盖前区内支配瞳孔光反射和调节反射的由于顶盖前区内支配瞳孔光反射和调节反射的神经纤维并不相同，所以调节反射仍然存在神经纤维并不相同，所以调节反射仍然存在表现为两侧瞳孔较小，大小不等，边缘不整，表现为两侧瞳孔较小，大小不等，边缘不整，光反射消失而调节反射存在光反射消失而调节反射存在是由于顶盖前区的光反射径路受损所致，常见是由于顶盖前区的光反
37、射径路受损所致，常见于神经梅毒、偶见于多发性硬化及带状疱疹等于神经梅毒、偶见于多发性硬化及带状疱疹等三、动眼、滑车和展神经三、动眼、滑车和展神经 病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断5.艾迪瞳孔（艾迪瞳孔（Adies pupil）又称强直性瞳孔（又称强直性瞳孔（tonic pupil）多见于中年女性，表现为一侧瞳孔散大，直接、多见于中年女性，表现为一侧瞳孔散大，直接、间接光反射及调节反射异常间接光反射及调节反射异常 在普通光线下检查病变瞳孔光反射消失，但在暗在普通光线下检查病变瞳孔光反射消失，但在暗处强光持续照射，瞳孔可出现缓慢的收缩，光照停处强光持续照射，瞳孔可出现缓慢的收缩，光照停止后瞳孔
38、又缓慢散大止后瞳孔又缓慢散大 三、动眼、滑车和展神经三、动眼、滑车和展神经 病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断伴有全身腱反射（特别是膝反射和跟腱反射）伴有全身腱反射（特别是膝反射和跟腱反射）减弱或消失。若同时伴有节段性无汗及直立性低减弱或消失。若同时伴有节段性无汗及直立性低血压等，称为血压等，称为艾迪综合征（艾迪综合征（Adies syndrome）调节反射也同样反应缓慢，以一般方法检查瞳调节反射也同样反应缓慢，以一般方法检查瞳孔不缩小，但让患者较长时间注视一近物后，瞳孔不缩小，但让患者较长时间注视一近物后，瞳孔可缓慢缩小，而且比正常侧还小，停止注视后孔可缓慢缩小，而且比正常侧还小，停止注视
39、后可缓慢恢复可缓慢恢复三、动眼、滑车和展神经三、动眼、滑车和展神经 病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断四、三叉神经（四、三叉神经（）Trigeminal Nerve（一）感觉神经纤维（一）感觉神经纤维 1.眼神经（第眼神经（第1支）支）2.上颌神经（第上颌神经（第2支）支）3.下颌神经（第下颌神经（第3支）支）（二）运动神经纤维（二）运动神经纤维图图2-32 三叉神经传导径路三叉神经传导径路解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能 角膜反射是由三叉神经的眼神经与面神经共同角膜反射是由三叉神经的眼神经与面神经共同完成的。当三叉神经第完成的。当三叉神经第1支（眼神经）或面神经损害支（眼神经）或面神经
40、损害时，均可出现角膜反射消失时，均可出现角膜反射消失（三）角膜反射通路（三）角膜反射通路 刺激角膜通过以下通路引起闭眼反应：刺激角膜通过以下通路引起闭眼反应：角膜角膜三叉神经眼支三叉神经眼支三叉神经半月神经节三叉神经半月神经节三叉神经感觉主核三叉神经感觉主核两侧面神经核两侧面神经核面神经面神经眼轮匝肌（出现闭眼反应）眼轮匝肌（出现闭眼反应）四、三叉神经（四、三叉神经（）解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能（一）三叉神经周围性损害（一）三叉神经周围性损害 1.三叉神经半月节和三叉神经根的病变三叉神经半月节和三叉神经根的病变 2.三叉神经分支的病变三叉神经分支的病变（二）三叉神经核性损害（二）三叉
41、神经核性损害 1.感觉核感觉核 分离性感觉障碍分离性感觉障碍 痛温觉缺失而触觉和深感痛温觉缺失而触觉和深感 觉存在觉存在 洋葱皮样分布洋葱皮样分布 2.运动核运动核 四、三叉神经（四、三叉神经（）病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断五、面神经（五、面神经（）Facial Nerve（一）运动神经（一）运动神经（二）感觉纤维（二）感觉纤维 1.味觉纤维味觉纤维 2.一般躯体感觉纤维一般躯体感觉纤维（三）副交感神经纤维（三）副交感神经纤维 解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能图图2-33 面神经分支及分布面神经分支及分布 病变在一侧中央前回下部或皮质延髓束病变在一侧中央前回下部或皮质延髓束临床仅表
42、现为病灶对侧下面部表情肌瘫痪，即临床仅表现为病灶对侧下面部表情肌瘫痪，即鼻唇沟变浅、口角轻度下垂，而上部面肌（额鼻唇沟变浅、口角轻度下垂，而上部面肌（额肌和眼轮匝肌）不受累，皱眉、皱额和闭眼动肌和眼轮匝肌）不受累，皱眉、皱额和闭眼动作均无障碍（图作均无障碍（图 2-34）。常见于脑血管病等）。常见于脑血管病等（一）上运动神经元损伤所致的中枢性面神经麻痹（一）上运动神经元损伤所致的中枢性面神经麻痹五、面神经（五、面神经（）（）（Facial Nerve）病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断图图2-34 中枢性和周围性面神经麻痹中枢性和周围性面神经麻痹1.面神经管前损害面神经管前损害 （1）面神经
43、核损害）面神经核损害 （2）膝状神经节损害）膝状神经节损害 亨特（亨特（Hunt）综合征）综合征 2.面神经管内损害面神经管内损害 3.茎乳孔以外病变茎乳孔以外病变（二）下运动神经元损伤所致的周围性面神经麻痹（二）下运动神经元损伤所致的周围性面神经麻痹五、面神经（五、面神经（）（）（Facial Nerve）病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断图图2-35 面神经各节段示意图面神经各节段示意图 膝状神经节损害膝状神经节损害 周围性面神经麻痹，舌前周围性面神经麻痹，舌前2/3味觉障碍及泪腺、味觉障碍及泪腺、唾液腺分泌障碍（鼓索受累），可伴有听觉过唾液腺分泌障碍（鼓索受累），可伴有听觉过敏（镫骨肌
44、支受累）；亨特（敏（镫骨肌支受累）；亨特（Hunt）综合征，）综合征，见于膝状神经节带状疱疹病毒感染见于膝状神经节带状疱疹病毒感染 只表现为周围性面神经麻痹只表现为周围性面神经麻痹表现为周围性面神经麻痹伴有舌前表现为周围性面神经麻痹伴有舌前2/3味觉味觉障碍及唾液腺分泌障碍，为鼓索神经受累；障碍及唾液腺分泌障碍，为鼓索神经受累；伴有听觉过敏，病变多在镫骨神经以上伴有听觉过敏，病变多在镫骨神经以上面神经核损害面神经核损害 周围性面神经麻痹，病变在脑桥。周围性面神经麻痹，病变在脑桥。常见于脑干肿瘤及血管病常见于脑干肿瘤及血管病五、面神经（五、面神经（）（）（Facial Nerve）病损表现及定位
45、诊断病损表现及定位诊断六、六、前庭蜗神经（前庭蜗神经（）Vestibulocochlear Nerve 前庭蜗神经前庭蜗神经(位听神经位听神经)蜗神经蜗神经前庭神经前庭神经传导听觉传导听觉 反射性调节机体的平衡，反射性调节机体的平衡，调节机体对各种加速度的调节机体对各种加速度的反应反应 解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能图图2-36 蜗神经传导径路蜗神经传导径路双极神经元（双极神经元（级神经元）级神经元）内耳螺旋器（内耳螺旋器（Corti器）毛细胞器）毛细胞 周围突周围突中枢突中枢突 蜗神经蜗神经 蜗神经前后核（蜗神经前后核（级神经元）级神经元）经斜方体经斜方体至对侧至对侧 一部分在同侧上行
46、，一部分在同侧上行，形成外侧丘系形成外侧丘系 四叠体的下丘四叠体的下丘（听反射中枢）（听反射中枢）内侧膝状体内侧膝状体级神经元级神经元颞横回皮质听觉中枢颞横回皮质听觉中枢 听辐射听辐射（二）前庭神经（二）前庭神经（vestibular nerve）图图2-37 前庭神经传导径路前庭神经传导径路椭圆囊、球囊和壶腹椭圆囊、球囊和壶腹 双极细胞（双极细胞（级神经元）级神经元）周围突周围突 中枢突中枢突 前庭神经前庭神经 前庭神经核群（前庭神经核群（级神经元）级神经元）（内侧核、上核和脊髓核）（内侧核、上核和脊髓核）外侧核外侧核绒球小结叶绒球小结叶 前庭脊髓束前庭脊髓束 同侧前角细胞同侧前角细胞 内侧
47、纵束内侧纵束 眼球运动神经核眼球运动神经核上颈髓上颈髓 调节躯体平衡调节躯体平衡 调节眼球及颈肌反射性活动调节眼球及颈肌反射性活动 部分纤维部分纤维眩晕眩晕 眼球震颤眼球震颤 平衡障碍平衡障碍（一）蜗神经（一）蜗神经 听力障碍和耳鸣听力障碍和耳鸣（二）前庭神经（二）前庭神经六、六、前庭蜗神经（前庭蜗神经（）病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断七、舌咽、迷走神经七、舌咽、迷走神经（、）1.感觉神经感觉神经 特殊内脏感觉纤维特殊内脏感觉纤维 一般内脏感觉纤维一般内脏感觉纤维 一般躯体感觉纤维一般躯体感觉纤维 图图2-38 舌咽神经的分支和分布舌咽神经的分支和分布（一）舌咽神经（一）舌咽神经 解剖结
48、构及生理功能解剖结构及生理功能2.特殊内脏运动纤维特殊内脏运动纤维 3.副交感纤维副交感纤维 起自延髓疑核，经颈静脉孔出颅，支配茎突咽起自延髓疑核，经颈静脉孔出颅，支配茎突咽肌，功能是提高咽穹隆，与迷走神经共同完成肌，功能是提高咽穹隆，与迷走神经共同完成吞咽动作吞咽动作 起自下泌涎核，经鼓室神经、岩浅小神经，起自下泌涎核，经鼓室神经、岩浅小神经，终止于耳神经节，其节后纤维分布于腮腺，终止于耳神经节，其节后纤维分布于腮腺，司腮腺分泌司腮腺分泌 七、舌咽、迷走神经（七、舌咽、迷走神经（、）解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能迷走神经是行程最长、迷走神经是行程最长、分布范围最广的脑神分布范围最广的脑
49、神经经1.感觉纤维感觉纤维 一般躯体感觉纤维一般躯体感觉纤维 一般内脏感觉纤维一般内脏感觉纤维 2.特殊内脏运动纤维特殊内脏运动纤维 3.副交感纤维副交感纤维 图图2-39 迷走神经的分支及分布迷走神经的分支及分布（二）迷走神经（二）迷走神经 七、舌咽、迷走神经（七、舌咽、迷走神经（、）解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能（一）舌咽、迷走神经共同损伤（一）舌咽、迷走神经共同损伤 真性球麻痹真性球麻痹 假性球麻痹假性球麻痹 七、舌咽、迷走神经（七、舌咽、迷走神经（、）病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断七、舌咽、迷走神经（七、舌咽、迷走神经（、）病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断（二）舌咽、迷
50、走神经单独受损（二）舌咽、迷走神经单独受损 咽部感觉减退或丧失咽部感觉减退或丧失咽反射消失咽反射消失舌后舌后1/3味觉丧失味觉丧失咽肌轻度瘫痪咽肌轻度瘫痪声音嘶哑声音嘶哑构音障碍构音障碍软腭不能提升软腭不能提升吞咽困难吞咽困难咳嗽无力咳嗽无力心动过速心动过速舌咽神经麻痹舌咽神经麻痹 迷走神经麻痹迷走神经麻痹 七、舌咽、迷走神经（七、舌咽、迷走神经（、）病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断八、副神经（八、副神经（）Accessory Nerve 为运动神经包括为运动神经包括躯体运动躯体运动特殊内脏运动特殊内脏运动由延髓支和脊髓支两部分组成由延髓支和脊髓支两部分组成解剖结构及生理功能解剖结构及生理
