医院多学科专家会诊申请单患者姓名性别男女年龄岁联系电话初步诊断会诊目的1临床诊断会诊2、 治疗方案会诊3、 病理诊断会诊4、 影像学诊断会诊5、 术后治疗方案会诊6、 其他会诊（请写明）参加会诊科室申请时间拟会诊时间患者（或直系亲属）签字：医生签字科主任签字
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