1、运动神经元病运动神经元病(motor neuron disease MND)(motor neuron disease MND)病例介绍病例介绍患者，男性，患者，男性，4141岁，干部，因四肢无力进岁，干部，因四肢无力进行性加重行性加重1 1年，呼吸困难年，呼吸困难1 1月于月于05-5-2605-5-26入院。入院。患者患者1 1年前无明显诱因下出现右上肢持重年前无明显诱因下出现右上肢持重物不能，打电话较久后手臂僵硬，活动后能缓物不能，打电话较久后手臂僵硬，活动后能缓解，渐趋下肢及左上肢相继无力，肢体上举无解，渐趋下肢及左上肢相继无力，肢体上举无力不能穿着打扮，下蹲后起立困难，登楼梯日力不能
2、穿着打扮，下蹲后起立困难，登楼梯日益费劲益费劲,四肢肌肉萎缩四肢肌肉萎缩,肌束颤动。肌束颤动。近近3 3月基本卧床不起，生活不能自理需要月基本卧床不起，生活不能自理需要他人照顾，近他人照顾，近1 1月呼吸困难，夜间不能平卧。月呼吸困难，夜间不能平卧。发病来，无晨轻暮重，无睁眼及吞咽困发病来，无晨轻暮重，无睁眼及吞咽困难，知冷热，无烫伤，大小便如常。曾先后难，知冷热，无烫伤，大小便如常。曾先后在各大医院诊治效果差，为进一步诊治入院。在各大医院诊治效果差，为进一步诊治入院。血气分析：血气分析：PH 7.348PH 7.348，PO2 80mmHgPO2 80mmHg，PCO2 68mmHgPCO2
3、 68mmHg，予予BiPAP BiPAP 无创呼吸机维持，无创呼吸机维持，2 2小时后复查血气分析：小时后复查血气分析：PH 7.534PH 7.534，PO2 129mmHgPO2 129mmHg，PCO2 18.7mmHgPCO2 18.7mmHg，继续予，继续予BiPAP BiPAP 无创呼吸机维持。口服无创呼吸机维持。口服 力如太力如太50mg 50mg BidBid，肌劲力，肌劲力5#Tid5#Tid。运动神经元病运动神经元病(motor neuron disease MND)(motor neuron disease MND)运动神经元病是一组病因未明，选择运动神经元病是一组病因
4、未明，选择性侵犯上、下运动神经元的慢性进行性变性侵犯上、下运动神经元的慢性进行性变性疾病。性疾病。病变范围包括锥体细胞、脑神经运动核、病变范围包括锥体细胞、脑神经运动核、脊髓前角细胞、皮质延髓束、皮质脊髓束。脊髓前角细胞、皮质延髓束、皮质脊髓束。临床表现：锥体束征、肌无力和肌萎缩、延临床表现：锥体束征、肌无力和肌萎缩、延髓麻痹，无括约肌及感觉障碍。髓麻痹，无括约肌及感觉障碍。一、病因与发病机制一、病因与发病机制1 1遗传因素遗传因素 5%5%10%10%家族性肌萎缩性侧束硬化家族性肌萎缩性侧束硬化 成年型成年型 常染色体显性遗传常染色体显性遗传 与铜与铜/锌超氧化物歧化酶锌超氧化物歧化酶基因突
5、变有关基因突变有关 突变基因定位突变基因定位21q22.1-22.2 21q22.1-22.2 青年型青年型 常染色体显性遗传或常染色体隐性遗传常染色体显性遗传或常染色体隐性遗传 隐隐性遗传突变基因定位性遗传突变基因定位2q33-q352q33-q352 2散发性散发性（1 1）中毒因素）中毒因素（2 2）免疫因素）免疫因素（3 3）病毒感染）病毒感染二、病理二、病理镜下：脊髓前角细胞、延髓运动神经核、锥镜下：脊髓前角细胞、延髓运动神经核、锥体细胞变性，数目减少；颈髓显著；继发性体细胞变性，数目减少；颈髓显著；继发性脱髓鞘，去神经支配和肌纤维萎缩。脱髓鞘，去神经支配和肌纤维萎缩。特征：运动神经
6、元选择性死亡。特征：运动神经元选择性死亡。三、临床表现三、临床表现根据功能缺损分布（四肢或延髓）及性质（上根据功能缺损分布（四肢或延髓）及性质（上或下神经元病）分四型：或下神经元病）分四型：1 1肌萎缩性侧束硬化肌萎缩性侧束硬化(amyotrophic lateral(amyotrophic lateral sclerosis ALS)sclerosis ALS)（1 1）发病年龄）发病年龄 40 40岁，男岁，男 女，首发手部肌女，首发手部肌无力、肌萎缩，下肢痉挛性瘫痪；无力、肌萎缩，下肢痉挛性瘫痪；（2 2）晚期延髓麻痹，不影响眼外肌、括约肌；）晚期延髓麻痹，不影响眼外肌、括约肌；（3 3
7、）无客观感觉障碍；）无客观感觉障碍；（4 4）病程持续进展，平均）病程持续进展，平均3 35 5年。年。2 2进行性脊肌萎缩进行性脊肌萎缩(progressive spinal(progressive spinal muscular atrophy PSMA)muscular atrophy PSMA)（1 1）发病年龄）发病年龄 30 30岁，男岁，男 女；女；（2 2）隐袭起病，首发手部肌无力、肌萎缩、）隐袭起病，首发手部肌无力、肌萎缩、肌束颤动；肌束颤动；（3 3）无括约肌及感觉障碍；）无括约肌及感觉障碍；（4 4）波及延髓麻痹予后差。）波及延髓麻痹予后差。3 3进行性延髓麻痹进行性延髓
8、麻痹(progressive bulbar(progressive bulbar palsy PBP)palsy PBP)（1 1）中年后发病，饮水咳呛，吞咽困难，）中年后发病，饮水咳呛，吞咽困难，构音障碍，舌肌萎缩、肌束震颤；构音障碍，舌肌萎缩、肌束震颤；（2 2）延髓束受累下颌反射亢进、强哭强笑；）延髓束受累下颌反射亢进、强哭强笑；（3 3）进展快，予后差，）进展快，予后差，3 3年死于呼吸肌年死于呼吸肌麻痹和肺感染。麻痹和肺感染。4 4原发性侧束硬化原发性侧束硬化(primary lateral(primary lateral sclerosis PLS)sclerosis PLS)（1
9、 1）中年或更晚起病，首发双下肢对称痉挛性）中年或更晚起病，首发双下肢对称痉挛性瘫痪；无肌萎缩、不伴束颤；瘫痪；无肌萎缩、不伴束颤；（2 2）延髓束变性伴下颌反射亢进、强哭强笑；）延髓束变性伴下颌反射亢进、强哭强笑；（3 3）缓慢进行性病程。）缓慢进行性病程。四、辅助检查四、辅助检查1 1神经电生理神经电生理肌电图：失神经支配改变。纤颤电位、束颤肌电图：失神经支配改变。纤颤电位、束颤电位、巨大电位、正锐波。电位、巨大电位、正锐波。2 2肌肉活检：神经源性肌萎缩。肌肉活检：神经源性肌萎缩。3 3其他：其他：CSF(CSF()；MRI MRI 受累脊髓和脑干萎缩。受累脊髓和脑干萎缩。五、诊断及鉴别
10、诊断五、诊断及鉴别诊断（一）诊断（一）诊断根据中年后隐袭起病，慢性进行性病程，根据中年后隐袭起病，慢性进行性病程，表现肌无力、失神经支配改变肌萎缩、肌束颤表现肌无力、失神经支配改变肌萎缩、肌束颤动；伴腱反射亢进、病理征等上、下运动神经动；伴腱反射亢进、病理征等上、下运动神经元受累征象，无感觉障碍，典型失神经支配改元受累征象，无感觉障碍，典型失神经支配改变肌电图可诊断。变肌电图可诊断。世界神经病联盟肌萎缩性侧索硬化临床诊断（世界神经病联盟肌萎缩性侧索硬化临床诊断（E1 EscorialE1 Escorial，19941994）标准）标准诊断确定性诊断确定性 临床表现临床表现确诊确诊(defini
11、te)ALS-(definite)ALS-在延髓与在延髓与2 2个脊髓部位（颈、胸或腰骶），或个脊髓部位（颈、胸或腰骶），或3 3个个脊髓部位上、下运动神经元体征脊髓部位上、下运动神经元体征 拟诊拟诊(probable)ALS-2(probable)ALS-2个或更多部位上、下运动神经元体征，部位可个或更多部位上、下运动神经元体征，部位可以不同，但某些上运动神经元体征必须在下运动神经元缺损的上部以不同，但某些上运动神经元体征必须在下运动神经元缺损的上部可能可能(possible)ALS-(possible)ALS-仅仅1 1个部位上与下运动神经元体征，或在个部位上与下运动神经元体征，或在2 2
12、个或更个或更多部位仅有上运动神经元体征，或下运动神经元体征在上运动神经元体多部位仅有上运动神经元体征，或下运动神经元体征在上运动神经元体征的上部征的上部疑诊疑诊(suspected)ALS-(suspected)ALS-至少至少2 2个部位下运动神经元体征个部位下运动神经元体征（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断1.1.脊髓型颈椎病脊髓型颈椎病2.2.颈段脊髓肿瘤颈段脊髓肿瘤3.3.脑干肿瘤脑干肿瘤 头痛，呕吐，同侧颅、对侧锥体束损害头痛，呕吐，同侧颅、对侧锥体束损害表现，颅表现，颅MRIMRI：脑干占位。：脑干占位。4.4.脊髓空洞症脊髓空洞症5.5.颈段脊髓蛛网膜炎颈段脊髓蛛网膜炎.脊肌萎缩症（脊
13、肌萎缩症（spinal muscular atrophy spinal muscular atrophy SMASMA）选择性累及下运动神经元的常染色体隐选择性累及下运动神经元的常染色体隐性遗传病，致病基因定位性遗传病，致病基因定位5 5号染色体长臂近端号染色体长臂近端运动神经元维存（运动神经元维存（survival motor neuron survival motor neuron SMNSMN）基因）基因,编码蛋白对穿越核膜的编码蛋白对穿越核膜的RNARNA复合物复合物形成和运输有重要作用。形成和运输有重要作用。根据起病年龄分为：根据起病年龄分为：婴儿型（婴儿型（Werdning-Hof
14、fmannWerdning-Hoffmann病，病，SMA-ISMA-I型）型）慢性儿童型慢性儿童型 （SMA-IISMA-II型）型）青少年型（青少年型（Kugelberg-WelanderKugelberg-Welander病，病，SMA-IIISMA-III型）型）成年型（成年型（SMA-IVSMA-IV型）型）.多灶性运动神经病（多灶性运动神经病（MMNMMN）肌无力不对称，）肌无力不对称，无锥体束受损，血清单克隆或多克隆抗神经无锥体束受损，血清单克隆或多克隆抗神经节苷酯节苷酯GM1GM1抗体抗体 免疫球蛋白效佳。免疫球蛋白效佳。.良性肌束震颤良性肌束震颤 无肌无力及肌萎缩，肌电无肌无力及肌萎缩，肌电图正常。图正常。六、治疗六、治疗1 1力鲁唑（力鲁唑（riluzoleriluzole）50mg Bid50mg Bid2.Vit E 2.Vit E、神经生长因子、神经生长因子 、干细胞、干细胞3 3对症对症4 4支持支持鹰爪手鹰爪手舌肌萎缩舌肌萎缩
