1、ICU病人常见心血管危急重症处理病人常见心血管危急重症处理1ICU主要收治病症1.1.重大复杂手术后重症或有并发症重大复杂手术后重症或有并发症（心血管并发症）2.2.重要器官急性功能不全或衰竭重要器官急性功能不全或衰竭 （如急性心力衰竭、严重心律失常、急性肾功能不全或衰竭、急性呼吸衰竭、急性肝功能衰竭及胃肠功能衰竭）3.3.心、肺、脑复苏及高级生命支持心、肺、脑复苏及高级生命支持4.4.各类休克各类休克5.5.严重多发伤、复合伤需器官功能严重多发伤、复合伤需器官功能支持及严密监护支持及严密监护6.6.急性严重中毒急性严重中毒7.7.急性大出血或急性大出血或DICDIC8.8.严重代谢障碍严重代
2、谢障碍9.9.严重复合感染严重复合感染10.10.器官移植术后（常为独立性移植器官移植术后（常为独立性移植监护病房）监护病房）2ICU病人常见心血管危急重症病人常见心血管危急重症 Acute heart failure Arrythmias Acute coronary syndrome Acute PE/DVT Cardiac arrest Cardiogenic shock Perioperative hypertension3Acute Heart Failure Outline Definition Epidemiology Prognosis Diagnosis Treatment4
3、Heart Failure=pump failure“Heart failure is a complex clinical syndrome that can result from any structural or functional cardiac disorder that impairs the ability of the ventricle to fill with or eject blood.”ACC/AHA Guideline 2005“the inability of the heart to pump blood with normal efficiency.The
4、 cardinal manifestations of heart failure are dyspnea and fatigue.”Felker GM et al.Am Heart J 2001Gheorghiade,M et al.Circulation 2006Definition5Flavors of heart failure6Definition 急性 心 力 衰竭(AH F)通常指的是由于心脏功能异常所致的急性发作的以肺水肿及或心源性休克为典型临床表现的临床综合征，既往有或无心脏病史均可发作AHF，其中一部分人为首次发作AHF，但大部分AHF发作系慢性心力衰竭失代偿所致；急性 心
5、 力 衰竭(AHF)作为临床上最常见的心脏急危重症之一，越来越成为临床研究的热点。临床上AHF包括新出现的急性心力衰竭(既往无明确的心功能不全病史)和慢性心力衰竭(CHF)急性失代偿，其中大多数为CHF急性失代偿所致，两种情况急性期处理原则是相同的。7流行病学资料：美国：1.5-2.0%，65岁6-10%，五年生存率 70%，与恶性肿瘤严重患者相仿。中国：0.9%（男0.7%，女1.0%）北方：1.4%，南方：0.5%城市：1.1%，农村：0.8%住院率：20%，死亡率：40%急诊就诊率：11.8-21%Epidemiology8Acute HFAcute MIHospitalizations
6、/year1,000,0001,000,000Inpatient Mortality3-7%3-4%30-day Readmission10-20%6-8%Guidelines for TherapyYes(ESC)YesTargets for therapy?thrombusLargest Randomized TrialN=5,000N=50,000Medline Citations(to 2006)47233,908Acute Heart Failure:A Neglected Epidemic?Adapted from Felker GM et al.Am Heart J 20019A
7、HA 2006 Heart and Stroke Statistical UpdateHeart failure Discharges in US010020030040050060070079859503YearsDischarges in ThousandsMaleFemale10Outcomes in Patients Hospitalized With HFFonarow,GC.Rev Cardiovasc Med.2002;3(suppl 4):S3Jong P et al.Arch Intern Med.2002;162:1689025507510020%50%30Days6Mon
8、thsHospital Readmissions025507510012%50%30Days12MonthsMortality33%5YearsMean LOS:6.5 daysPrognosis11No Progress in AHF OutcomesPrognosis12Proposed causes of AHF due to LV dysfunctionPrimary cardiac Progressive cardiomyopathy Acute cardiomyopathy(myocarditis,postpartum CM)Myocardial ischemia Arrhythm
9、ia(tachy-or brady)Valvular dysfunction Pericardial syndrome(tamponade,constriction)Pressure overload Hypertensive urgency or emergencyVolume overload Sodium or volume load Decreased compliance with diuretics Renal dysfunction Hepatic dysfunctionHigh output Shunt(intra-or extracardiac)Anemia Septicem
10、ia Thyroid diseaseOther Inflammation or infection Major surgery Lack of compliance with heart failure medications New medications(excess-blockade)Substance abuse(alcohol,stimulants)Causes13Killip分级 4级级 I：无心衰。II：有心衰。S3奔马律、肺充血，啰音局限在双下1/2肺野III：严重心衰。明显的肺水肿，伴满肺湿啰音。IV：心源性休克。低血压（SBP90mmHg）外周血管收缩表现：少尿、紫绀、发汗
11、Classification14型型型型型型型型15临床严重程度分级临床严重程度分级 分级分级 I级：为肢体温暖和肺部干净 II级：为肢体温暖和肺部湿啰音 III级：肢体冷和肺部干净 IV级：肢体冷和肺部啰音1617Tests helpful in diagnosis and treatment of AHF Chest radiography Electrocardiography Measurement of BNP and NT-BNP levels Other laboratory tests(complete blood count,renal function tests,meas
12、urement of electrolyte levels,glucose level,transaminase levels,prothrombin time,troponin level,D-dimer level and arterial blood gas pressure,thyroid function tests and urinalysis)Transthoracic echocardiography Central venous line or pulmonary artery catheter Diagnosis18SymptomsLeft-Sided DOE Orthop
13、nea PND Nocturnal cough Nocturnal awakening Palpitations Exertional fatigue Nocturia HemoptysisRight-sided Abdominal bloating Hiccups Anorexia Weight loss Diagnosis19SignsDiagnosis20Diagnostic EvaluationBasic：Chemistry panel Cardiac enzymes Lipids ECG CXR Echocardiogram?BNPOther：Thyroid functions Li
14、ver function tests Ferritin ANA HIV SPEP,UPEPDiagnosis21Chest x-rayNormalCHF and cardiomegalyDiagnosis22BNP=b-type natriuretic peptideValidated as a marker of CHFStrong negative predictive valueBNP150 pg/mL:specific for CHFBNP should not supplant clinical evaluation(or echo)McCullough,Nowak,et al.Ci
15、rculation 2002.106:416.Morrison,Harrison,et al.JACC 2002.39:202.Diagnosis23HF:Differential DiagnosisLeading etiologies:IHD 36%Idiopathic34%HTN14%Valvular disease 7%Atrial fibrillation 5%Other causes5%Types of heart failure:1.Dilated(low output vs.high output)2.Restrictive(infiltrative)3.Hypertrophic
16、4.Constrictive(pericardial)Cowie,Wood,et al.Eur Heart J 1999.20:421.Diagnosis24急性心力衰竭的诊断步骤 Diagnosis25治疗目标治疗目标 临床：症状减轻（呼吸困难和/或疲乏），体征改善，体重下降，尿量增加，氧合增加 实验室：BUN/Cr、胆红素、BNP下降，血电介质、血糖正常 血流动力学：肺毛细血管楔压下降18mmHg，心输出量/每搏射血量增加 结果：ICU治疗时间缩短，住院时间缩短，再入院间期延长，死亡率下降Treatment26一一 般处理般处理 控制感染控制感染 短效胰岛素：短效胰岛素：控制血糖，保证能量
17、和氮平衡 保存肾功能保存肾功能 氧疗：氧疗：将SaO2维持在95%98%水平提高吸氧浓度；通气支持：通气支持：无创通气：急性肺水肿时，CPAP、NIPPV能显著减少气管插管机械通气的需要有创通气：仅用于AHF导致的呼吸肌疲劳，以及AHF对扩管剂、给氧、和（或CPAP或NIPPV无反应时 可肺水肿继发于ACS。Treatment27药物治疗药物治疗 吗啡：吗啡：急性肺水肿时可首选，首剂吗啡吗啡3mg-IV，必要时可重复一次 血管扩张剂血管扩张剂：硝酸盐 硝普钠：从最小剂量开始，滴度0.3-5ug/kgmin 奈西立肽：重组人脑钠肽 CCB：高血压性AHFTreatment28急性心衰患者血管扩张
18、剂的应急性心衰患者血管扩张剂的应用指征和剂量用指征和剂量血管扩张血管扩张剂剂指征指征剂量剂量主要副作用主要副作用其它其它三硝酸酯，5单硝急性心衰而血压正常时开始20g/分，增加到200g/分低血压头痛连续应用产生耐受异山梨醇急性心衰而血压正常时开始1mg/小时，增加到10mg/小时低血压头痛连续应用产生耐受硝普钠高血压危象心源性休克时与正性肌力药合用0.3-5g/kg/min低血压异氰酸盐中毒 药物对光敏感奈西立肽急性失代偿心衰静推2g/kg/ming/kg+静滴0.015-0.03低血压 Treatment29 ACE-I：并不适用于AHF患者的早期稳定治疗 应避免静脉使用ACE抑制剂。最初
19、剂量应较低，发病48小时内监测血压和肾功能。治疗期限至少持续6周 利尿剂：利尿剂：AHF和失代偿心衰的急性发作，伴有液体潴留的情况 AHF优先考虑使用静脉使用袢利尿剂，呋塞米、托拉塞米 根据利尿效果和淤血症状的缓解情况来调整用药 开始负荷剂量，继续静滴呋塞米或托拉塞米，静滴比静注更有效 袢利尿剂+噻嗪类/螺内酯 袢利尿剂+多巴酚丁胺、多巴胺 袢利尿剂+硝酸盐 增加利尿效果，减少副反应Treatment药物治疗药物治疗30药物治疗药物治疗 受体阻滞剂：受体阻滞剂：急性心衰、肺部罗音超过基底部时，应谨慎使用受体阻滞剂 对出现进行性心肌缺血和心动过速的病人，可以考虑静脉使用美托洛尔 对AMI伴发急性
20、心衰者，病情稳定后，应早期使用受体阻滞剂 对于慢性心衰患者，在急性发作稳定后（通常4天后），应早期使用受体阻滞剂Treatment31药物治疗药物治疗 正性肌力药：正性肌力药：外周低灌注（低血压、肾功能下降）伴或不伴有淤血或肺水肿，使用最佳剂量的利尿剂和扩管剂无效时，应使用正性肌力药物 多巴胺：多巴胺：用于急性心衰伴有低血压的患者。小剂量时（23g/kgmin），它可以使失代偿性心衰伴有低血压和尿量减少的患者增加肾血流量，增加尿量。但如果无反应，则应停止使用。多巴酚丁胺：多巴酚丁胺：用于外周低灌注（低血压，肾功能下降）伴或不伴有淤血或肺水肿，使用最佳剂量的利尿剂和扩管剂无效时。Treatmen
21、t32药物治疗药物治疗 磷酸二酯酶抑制剂（PDEI）：用于低灌注伴或不伴有淤血，使用最佳剂量的利尿剂和扩管剂无效时，用来维持血压。当病人在使用受体阻滞剂时，和（或）对多巴酚丁胺没有足够的反应时，PDEI可能优于多巴酚丁胺。左西孟旦（Levosimendan）：钙离子增敏剂 左西孟旦用于因心脏收缩功能障碍所致的有症状的心输出量降低，而不伴有低血压的患者。血管加压素：用于心源性休克，当正性肌力药物和补液联合治疗虽然改善心排量，但仍不能恢复动脉和器官的灌注时。肾上腺素：通常用于多巴酚丁胺无效而且血压又很低时，以0.050.5ug/kgmin的速度滴注。去甲肾上腺素：一般用于增加体循环血管阻力，增加心
22、率作用较肾上腺素弱，用法 0.2-1g/kg/min，多与多巴胺联用于体循环血管阻力减低的脓毒血症性休克。Treatment33药物治疗药物治疗 洋地黄：洋地黄：在慢性心力衰竭，洋地黄减轻症状并改善临床状态，减少因心衰住院危险，但对生存率没有影响。急性心力衰竭：洋地黄轻度增加心输出量并降低充盈压。对于那些急性失代偿多次发作的严重心力衰竭患者，洋地黄能有效减少其复发。对心动过速如心房颤动诱发的心力衰竭，若其他药如阻滞剂不能有效地控制心率，是使用洋地黄的指征。禁忌证：包括心动过缓、/度-AVB，病窦，颈动脉窦过敏综合征，预激综合征，肥厚梗阻型心肌病，低钾血症和高钙血症。伴随AMI的急性心力衰竭：不
23、推荐给予具有正性肌力作用的洋地黄。Treatment34心律失常心律失常 in AHF 室颤或无脉性室速 除颤 200300 J，若无效则注射肾上腺素1mg或血管加压素40 IU和/或胺碘酮150300 mg 室速 血液动力学不稳定复律 血液动力学稳定 胺碘酮或利多卡因 窦速或室上速 血液动力学稳定：美托洛尔 5 mg iv慢，维拉帕米（窄QRS波），腺苷、ATP 10-20 mg iv bolus 电复律 房颤或房扑 如有可能-复律 西地兰 0.2-0.4mg iv 受体阻滞剂 胺碘酮 iv 300mg/30 min，50100mg;/h 抗凝Treatment35心律失常心律失常 in A
24、HF 心动过缓心动过缓 阿托品 0.25-0.5 mg iv 总量 1-2 mg 异丙肾上腺素 212ug/min iv 氨茶碱 iv 0.25-0.5 mg/kg bolus，0.2-0.4mg/kg/h ivgtt 临时起搏Treatment36AHF的外科治疗的外科治疗 需要外科手术治疗的心脏疾病和急性心衰 多支病变的缺血性心脏病患者合并AMI后心源性休克 梗死后室间隔穿孔、心室游离壁破裂 心脏瓣膜疾病患者的急性失代偿 主动脉夹层或主动脉夹层破裂到心包腔 由下列情况引起的二尖瓣返流 乳头肌断裂或功能不全、腱索断裂、心内膜炎、创伤 由下列情况引起的急性主动脉返流 心内膜炎、主动脉夹层、胸部
25、闭合伤 Valsava窦瘤破裂 慢性心肌病急性失代偿需要机械辅助装置Treatment37AHF诊治中应注意的问题诊治中应注意的问题 应注意对不典型应注意对不典型AHF的识别的识别 AH F诊断：主要依据临床症状及临床表现，辅以适当的实验室检查，如心电图、胸片、生化标志物及心超等检查。典型AHF：诊断容易 不典型AHF：约1/3。尤其是老年人、女性、合并症患者，由于缺乏典型的临床症状及体征，极易误诊为其他疾患。全面细致询问病史，仔细观察患者病情变化及相关检查 BNP、NT-proBNP：诊断AHF的快捷方法，并认为：NT-proBNP=300 Pg/ml和BNP=100Pglml可作为诊断AH
26、F的分界线。Treatment38AHF诊治中应注意的问题诊治中应注意的问题 如何看待AHF分级方法 慢性心功能不全(CHF)患者心功能严重程度一直采用NYHA分级方法。2001年美国成人慢性心力衰竭诊疗指南又提出了一种新的心力衰竭分级方法，将心衰分为A,B,C,D四个阶段。AHF心功能分级方法目前有三种方法进行评估：Killip分级：依临床体征及依临床体征及X线进行分级线进行分级 Forrester分级：依临床体征及血流动力学特依临床体征及血流动力学特征分级征分级 临床危重症分级：依外周灌注情况及肺部听依外周灌注情况及肺部听诊分级诊分级Treatment39AHF诊治中应注意的问题诊治中应注
27、意的问题 Kilip分级：依临床体征及分级：依临床体征及X线进行分级线进行分级（分4级）I级：无心衰，无心功能失代偿症状;II级：有心衰，双肺中下野湿性哆音有S3及或Sy奔马律，X线示肺淤血；III级：严重心衰，肺水肿，肺内湿性锣音超过1/2肺野;IV级：心源性休克，尿少，出汗，末梢发纷。Forrester分级：依临床体征及血流动力学特征分级分级：依临床体征及血流动力学特征分级（分4级）临床危重症分级：依外周灌注情况及肺部听诊分级临床危重症分级：依外周灌注情况及肺部听诊分级（分4级）I级：皮肤干、湿暖;II级：皮肤湿，湿暖;III级：皮肤千冷;IV级：皮肤湿冷。Treatment40AHF诊治
28、中应注意的问题诊治中应注意的问题 Killip、Forrester分级方法：分级方法：最适于AMI后AHF及首次发作的AHF患者 Forrester分级方法需置入Swan-Gans导管，属有创性检查，仅对AHF血流动力学不稳定，顽固肺水肿及低灌注患者，用于指导治疗及判断预后才放置Swan-Gans导管。临床危重症分级方法：临床危重症分级方法：主要依据临床表现，故适用于对慢性心力衰竭失代偿性心衰患者心功能的评估。Treatment41AHF诊治中应注意的问题诊治中应注意的问题 心源性及非心源性肺水肿、急性心衰与慢性心衰失代偿心源性及非心源性肺水肿、急性心衰与慢性心衰失代偿的鉴别：的鉴别：心源性肺
29、水肿与非心源性肺水肿区别心源性肺水肿与非心源性肺水肿区别 由心脏结构及功能异常引起的肺水肿称心源性肺水肿。而非心源性肺水肿是由肺毛细血管膜改变所引起的。临床常见于神经源性肺水肿、外伤性肺水肿、高原性肺水肿、复苏后肺水肿、成人呼吸窘迫综合征及急性中毒等。急性心力衰竭与慢性心力衰竭失代偿区别急性心力衰竭与慢性心力衰竭失代偿区别 AHF就诊及收治治疗的患者中，仅少数为首次发生的AHF，大部分为慢性心衰失代偿，因此临床上区分两者情况是十分重要的。Treatment42心源性及非心源性肺水肿心源性及非心源性肺水肿43急性心力衰竭与慢性心力衰竭失急性心力衰竭与慢性心力衰竭失代偿代偿44AHF诊治中应注意的
30、问题诊治中应注意的问题 重视对诱发因素的控制重视对诱发因素的控制 AH F发病急，进展快，采取措施多为吸氧、镇静、强心、利尿及扩张血管等以尽快缓解症状，稳定血流动力学状态。除采取上述措施外，还应积极寻找其诱发因素以及时进行防治。不管AHF或慢性心衰失代偿期患者绝大多数均有原因诱发其心衰的发作，常见原因为感染、劳累、精神因素、心律失常等。Treatment45AHF诊治中应注意的问题诊治中应注意的问题 如何进行氧疗及通气支持：如何进行氧疗及通气支持：目前主张将血氧饱和度(Sa02)维持于95%98%范围内。如在气道通畅情况下，增加氧气浓度(从4-6-8L/min)，如仍不能达到血氧饱和度在95%
31、-98%范围内，应选择无创通气支持。临床无创通气支持：2种方法 持续气道正压通气(CPAP)、BIPAP 无创性正压机械通气(NIPPY)均可减少有创气管擂管的应用 如仍不能恢复低氧血症及伴呼吸肌攀劳，应采用有创机械通气。有创机械通气：还可用于ST段抬高型AMI所致的肺水肿需早期干预时应用。Treatment46AHF诊治中应注意的问题诊治中应注意的问题 应注意吗啡的应用：应注意吗啡的应用：宜用于严重急性左心衰渴早期阶段，尤其在患者焦虑不安、呼吸困难时;在建立静脉通路情况下方才可使用吗啡，可静脉注射3m/次，或5mg皮下注射，半小时后可重复;忌用于肺水肿晚期、休克、支气管痉挛及严重肺脏疾患者，
32、也禁用于呼吸衰竭及昏迷的患者。Treatment47 慎重应用抗凝剂：慎重应用抗凝剂：AH F 时一 般不主张应用杭凝剂。AHF的抗凝治疗仅在以下情况下考虑短期应用:AHF伴急性冠状动脉综合征(ACS)时;AHF伴心房纤颤;AHF合并有风湿性心脏瓣膜病，伴或不伴心房纤颤;慢性心力衰竭失代偿期患者长期卧床，伴感染者;AHF患者高度怀疑有静脉血栓栓塞征象，或经超声证实下肢静脉有深静脉血栓者;AHF合并肺栓塞;)AHF合并癌症，癌症患者生活不可自理或需长期留置中心静脉导管给予高营养治疗者。对肝肾功能不全者，尤其肾功能不全者当肌醉清除率30ml/min时应禁用低分子肝素。AHFAHF诊治中应注意的问题
33、诊治中应注意的问题Treatment48 应用血管扩张剂应注意的问题：应用血管扩张剂应注意的问题：对于 A HF 患者，血管扩张剂是首选治疗药物。临床常用药物为硝酸甘油、硝普钠、利喜定及重组人B型利钠肤，应用这些药物时最好应用微量泵静脉输入，可及时准确控制药物剂量，又能减少单位时间内进入体内液体量。应用血管扩张剂时由于血管扩张作用，因此易发生血压的降低，尤其是应用硝普钠及利喜定过程中尤其要注意血压的监测，在血容量不足时，血压降低更明显，甚至可发生休克，因此在应用血管扩张剂时一定要注意血容量的问题。一般情况下主要应用硝酸甘油扩张血管，如AHF患者血压较高，才应用硝普钠或利喜定治疗，利喜定多用于血
34、压高伴肾功能不全者。AHFAHF诊治中应注意的问题诊治中应注意的问题Treatment49 利尿剂应用尚需注意的问题利尿剂应用尚需注意的问题 常用速尿20-60m酬次，或布美他尼1-4mg/次或托拉噻米20-80mg/次 注意电解质紊乱发生，应用过程中要注意补充电解质，用药前后监测电解质，尤其是K+,Na+,Cl一水平;注意血容量;注意肾功能保护，在应用中要注意过度利尿致血容量不足或低血压发生，由于CHF中老年人多见，脏器损害尤其是肾功能损害较为常见，所以肾功能保护是十分重要的。对于液体漪留明显的患者常采用静脉持续泵入禅利尿剂，可联合应用小剂量多巴胺，可兴奋多巴胺受体，扩张肾小血管，使肾血流增
35、加，更好保护肾脏功能。AHFAHF诊治中应注意的问题诊治中应注意的问题Treatment50 慎用洋地黄及非洋地黄类正性肌力药物慎用洋地黄及非洋地黄类正性肌力药物 洋地黄类药物可增加心肌收缩力，兴奋迷走神经，延缓房室结传导速度，使心率减慢，增加心排血量，降低左室舒张末压力，能在短时间内使AHF肺水肿和外周水肿消退 如AHF患者伴快速心房纤颤时可用0.4m g/次，总量1.2m g/d。洋地黄禁用于急性心肌梗死急性期伴AHF时，因其可致严重心律失常发生。一般情况下由于非洋地黄类正性肌力药物能增加i肌耗氧量，增加心肌钙负荷，因此AHF治疗中不宜选用这类药物治疗，除非AHF患者发生低血压或休克时可应
36、用多巴胺。对于AHF伴心率慢者可考虑应用多巴酚丁胺治疗。近年来应用钙离子增敏剂左西梦旦治疗部分AHF取得较好效果，此类药物可促进心肌收缩蛋白对Caz+敏感性增加致正性肌力作用，不增加细胞内钙超载，促使平滑肌K十通道开放，产生外周血管扩张作用，不使心肌耗氧量增加，不发生心律失常。AHFAHF诊治中应注意的问题诊治中应注意的问题Treatment51 冠状动脉疾病冠状动脉疾病 急性冠脉综合征合并AHF有冠状动脉造影的指征，对于急性心肌梗死(AMI)再灌注治疗能够显著改善预后或预防AHF。AMI早期有行急诊球囊扩张血管成形术或外科手术的指征。如果PCI和外科手术都不宜实施或需延长较长时间，建议早期溶
37、栓治疗。ACS导致心源性休克时，应尽早行冠状动脉造影术和血管重建。经充分利尿、主动脉内球囊反搏、应用正性肌力药物、硝酸盐类和人工通气，患者能达到暂时稳定。若以上所有措施均不能使血流动力学稳定，应考虑左室辅助装置机械支持，特别是对拟行心脏移植的患者。AHFAHF常见基础疾病及合并症的处理常见基础疾病及合并症的处理Treatment52 高血压高血压 AHF是高血压急症的并发症之一 初始降压目标是使收缩压或舒张压迅速下降30mmHg，然后进一步降至AHF发作前的水平，整个过程可能需要数小时。不应使血压迅速恢复正常，可能造成器官灌注恶化。初始治疗可以通过以下药物单独或联合应用达到治疗目标:静脉给予拌
38、利尿药，特别是有长期CHF病史，容量负荷明显过重的患者;静滴硝酸甘油或硝普钠降低静脉前负荷和动脉后负荷，增加冠脉血流;高血压导致的AHF，舒张功能不全和后负荷增加多见，可以考虑应用钙拮抗药(如尼卡地平)。在治疗高血压危象的常用药物中，对合并肺水肿的患者不推荐应用B-受体阻滞药。AHFAHF常见基础疾病及合并症的处理常见基础疾病及合并症的处理Treatment53 肾衰竭 HF和肾衰竭常常同时存在并互为因果。对于严重肾功能不全和难治性液体赌留的患者，需要持续静脉血液滤过(CVVH)。同时应用正性肌力药可以增加肾血流，改善肾功能，降低左室和右室充盈压，减少交感神经刺激，改善肺机械功能和实验室检查异
39、常(低钠血症)，增加对利尿药治疗的反应性。AHFAHF常见基础疾病及合并症的处理常见基础疾病及合并症的处理Treatment54 肺部疾病 肺部感染是AHF的常见诱因，推荐常规进行培养，有指征时立即给予抗生素治疗。对于AHF患者存在支气管痉挛时，应使用气管扩张药。这在合并肺部疾病，如哮喘、慢性阻塞性气管炎及肺部感染的患者中常见。气管扩张药可能会改善心脏功能，但不能替代相关的AHF治疗。AHFAHF常见基础疾病及合并症的处理常见基础疾病及合并症的处理Treatment55 心律失常 心律失常和急性心力衰竭 心动过缓 房颤 抗凝 心室率控制:胺碘酮和阻滞剂，维拉帕米 复律 室上性心动过速 维拉帕米
40、（窄QRS波）腺苷 电复律 心室颤动和室性心动过速 复律 胺碘酮和阻滞剂 纠正电解质紊乱 射频消融 AHFAHF常见基础疾病及合并症的处理常见基础疾病及合并症的处理Treatment56 非药物性治疗非药物性治疗 随着对HF病理生理学认识的深入及生物医学工程技术的发展，新的治疗手段和机械辅助装置也开始运用于AHF的治疗与预防，使HF的治疗模式跨入了“药物一电机械综合治疗”的时代，并为减少AHF的复发开辟了新的道路。几种机械辅助装置在AHF中的应用：心脏再同步化治疗(CRT)植入型自动复律除颇器(ICD)CRT与ICD的联合应用(CRT-D)植入式左室辅助装里(LVAD)的应用AHFAHF常见基
41、础疾病及合并症的处理常见基础疾病及合并症的处理Treatment57Existing Guidelines on ADHFESCHFSA“2006 Comprehensive HF Practice Guideline”AHA/ACC NO guideline for AHF only for chronic HFTreatment58Various targets for therapies used in AHFAllen LA and OConnor CM.CMAJ 2007;176(6):797-8055960目前常用目前常用心律失常分类心律失常分类 缓慢型缓慢型(100次次/分）分）
42、房性早搏、心动过速房性早搏、心动过速 心房纤颤、心房扑动心房纤颤、心房扑动 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 室性早搏室性早搏 室性心动过速室性心动过速 心室扑动心室扑动/颤动颤动61恶性心律失常 伴有器质性心脏病伴有器质性心脏病 心律失常为心律失常为 持续室性心动过速持续室性心动过速 无脉搏室性心动过速或心室颤动心室无脉搏室性心动过速或心室颤动心室颤动颤动62急诊治疗的目标急诊治疗的目标 持续发作的恶性心律失常的治疗目标：持续发作的恶性心律失常的治疗目标：终止发作终止发作 预防发作预防发作 终止一次不再发作终止一次不再发作 立即转为预防立即转为预防 反复发作，预防措施不能立即生效反复
43、发作，预防措施不能立即生效 积极的终止发作来换取预防发作的机会，否积极的终止发作来换取预防发作的机会，否则发作时间延长造成血流动力学的恶化，最终危则发作时间延长造成血流动力学的恶化，最终危及患者的生命及患者的生命 63急诊治疗的目标急诊治疗的目标 终止发作终止发作 药物药物 电转复电转复 急性期预防发作目前基本是靠药物急性期预防发作目前基本是靠药物 急诊中应用的抗心律失常药的目的：急诊中应用的抗心律失常药的目的：有终止发作的可能有终止发作的可能 改善电治疗的效果改善电治疗的效果 更多的意义是建立预防更多的意义是建立预防64急诊治疗的目标急诊治疗的目标 药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮
44、，药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间可能需要几小时甚至几天的时间 在这个过程中，只要有希望（主要是血流动力学在这个过程中，只要有希望（主要是血流动力学情况允许），必须采取一切可能的方法终止发作，情况允许），必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现等待预防作用的出现 注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱纠正其他内环境的紊乱65终止发作终止发作 根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律，学不稳定的心律失常一律应该使用
45、电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果无效者可用药物改善电治疗的效果 胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂都胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂都是可以应用的是可以应用的 66室颤室颤/无脉搏室速处理程序无脉搏室速处理程序再次除颤抗心律失常药物胺碘酮 利多卡因镁剂（低镁）、普鲁卡因胺考虑应用碱性药物再次除颤（1次）肾上腺素1mgiv，35分重复或加压素40IU iv，1次次级ABCD（进一步评价和治疗）3次除颤后仍为持续或复发室速/室颤初级ABCD（基础CPR和除颤）摘自2000年国际心肺复苏指南67稳定的单形或多形室速处理程序稳定的单形或多形室速处理程序普鲁卡因胺索他洛尔胺碘酮利多卡因正常心功能
46、胺碘酮利多卡因同步电转复EF单形室速注意；可能需直接电转复心功能不好：胺碘酮利多卡因电转复-阻滞剂利多卡因胺碘酮普鲁卡因胺正常QT病因治疗镁剂起搏异丙肾上腺素利多卡因长QT纠正电解质多形室速评价有无QT延长稳定室速68终止发作终止发作 血流动力学稳定者可考虑先使用药物。血流动力学稳定者可考虑先使用药物。文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观察对象、用药方法、剂量不同有很大与观察对象、用药方法、剂量不同有很大关系。关系。不能把希望完全寄托在药物终止发作上。不能把希望完全寄托在药物终止发作上。可以试用一种药物，如果无效，尽快使用可以试用一种药物，如果无效，
47、尽快使用电复律。电复律。69终止发作终止发作 反复试用多种药物有以下缺点：反复试用多种药物有以下缺点：药物的治疗作用并不一定协同药物的治疗作用并不一定协同 不良作用可能协同，尤其是对心功能不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的抑制和传导系统的抑制 室速持续时间延长造成血流动力学的室速持续时间延长造成血流动力学的恶化恶化70终止发作终止发作 关于反复电转复是否可造成心肌损害关于反复电转复是否可造成心肌损害 尽管酶高，但肌钙蛋白并不升高尽管酶高，但肌钙蛋白并不升高 所谓所谓“心肌酶心肌酶”的升高，实际是胸大肌等骨的升高，实际是胸大肌等骨骼肌的损伤骼肌的损伤 不要过多地考虑心肌损伤的问题不要过
48、多地考虑心肌损伤的问题 对需要多次反复转复者可使用粘贴式电极对需要多次反复转复者可使用粘贴式电极 如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特别是如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速），也可经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速），也可放置心室临时起搏电极，在发作时行频率递增刺放置心室临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止激终止71急诊药物的选择急诊药物的选择 胺碘酮：胺碘酮：适应症：适应症：除颤后的室颤除颤后的室颤/室速（室速（b）血流动力学稳定的室速、多形性室速、未明确诊血流动力学稳定的室速、多形性室速、未明确诊断的宽断的宽QRS心动过速（心动过速（b）特别
49、适用于有心功能受损的病人特别适用于有心功能受损的病人 促心律失常作用少促心律失常作用少 主要副作用是低血压和心动过缓主要副作用是低血压和心动过缓 经过多年的考验，胺碘酮已经牢固地树立了在恶性经过多年的考验，胺碘酮已经牢固地树立了在恶性心律失常中地地位心律失常中地地位72急诊药物的选择急诊药物的选择普鲁卡因胺：普鲁卡因胺：适应症：适应症：抑制室性心律失常抑制室性心律失常 改善电治疗的效果改善电治疗的效果 未明确诊断的宽未明确诊断的宽QRS心动过速心动过速 不能用于心功能不全的患者不能用于心功能不全的患者 目前我国没有药物供应目前我国没有药物供应73急诊药物的选择急诊药物的选择索他洛尔：索他洛尔：
50、适应症：室性和室上性心律失常适应症：室性和室上性心律失常 延长延长QT导致扭转性室速和对心功能的抑制导致扭转性室速和对心功能的抑制限制了发展。限制了发展。心功能不好时慎用心功能不好时慎用 我国抗心律失常药物治疗建议中没有我国抗心律失常药物治疗建议中没有列入本药。列入本药。74急诊药物的选择急诊药物的选择利多卡因：利多卡因：适应症（根据适应症（根据20002000年国际心肺复苏指南）年国际心肺复苏指南）可用于治疗室早、室速和室颤，特别适用可用于治疗室早、室速和室颤，特别适用于心肌梗塞病人于心肌梗塞病人 室颤室颤/无脉搏室速除颤后（未确定类）无脉搏室速除颤后（未确定类）控制有血流动力学影响的室早（
