1、腹透患者钙磷平衡重要性及临床策略安徽医科大学第二附属医院安徽医科大学第二附属医院郝丽郝丽主要内容 钙磷失衡在透析人群中的普遍性钙磷失衡在透析人群中的普遍性 钙磷平衡的重要性钙磷平衡的重要性 生理钙离子浓度腹透液的应用生理钙离子浓度腹透液的应用正常人体能维持基本钙磷代谢平衡慢性肾衰患者钙磷代谢紊乱机制慢性肾衰患者钙磷代谢紊乱机制低钙低钙PTH高磷高磷肾小管吸收肾小管吸收GI功能紊乱功能紊乱1羟化酶羟化酶肾小管排泄肾小管排泄活性活性VitD3继发性甲旁亢继发性甲旁亢透析患者钙负荷过高的主要原因透析患者钙负荷过高的主要原因 低血钙高钙透析液 含钙磷结合剂 活性VitD3 钙负荷过多高血磷高iPTH
2、ESRD患者钙磷代谢紊乱一般治疗方式透析患者钙磷代谢紊乱透析患者钙磷代谢紊乱的发生率超过透析患者钙磷代谢紊乱的发生率超过50%50%透析患者钙磷代谢紊乱的发生率超过透析患者钙磷代谢紊乱的发生率超过50%50%患者比例（%）586例腹透患者和1043例血透患者透析治疗3个月后，超过50%的患者发生钙磷代谢紊乱，主要表现为高血钙、高血磷及iPTH过低。Noordzij M,et al.Nephrol Dial Transplant(2006)21:25132520血钙、血磷的目标范围血钙、血磷的目标范围 各指南间的比较各指南间的比较PTH水平的目标范围水平的目标范围 各指南间的比较各指南间的比较1
3、.K/DOQI,Am J Kidney Dis 2003;42(4 Suppl 3):S1-S201.2.活性维生素活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,Chin J Nephrol 2005,21(11):698-699.3.JSDT,Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008;12(6):514-525.透析患者钙磷达标低透析患者钙磷达标低NECODE Study N=1,621 64%HD基线基线(透后透后3 3个月个月)水平时患者的水平时患者的水平如下水平如下:血钙浓度分布血钙浓度分布7
4、.6-12.7mg/dl7.6-12.7mg/dl 血磷浓度分布血磷浓度分布2.6-12.6mg/dl2.6-12.6mg/dl 6%6%患者血钙水平达到患者血钙水平达到K/DOQIK/DOQI靶靶目标目标 8%8%患者血磷水平达到患者血磷水平达到K/DOQIK/DOQI靶靶目标目标Noordzij M,et al.Blood Purif 2008;26:231-237主要内容 钙磷失衡在透析人群中的普遍性 钙磷平衡的重要性钙磷平衡的重要性 生理钙离子浓度腹透液的应用Predictors and consequences of altered mineral metabolism:The Di
5、alysis Outcomes and Practice Patterns Study 钙离子与死亡率之间的关系：钙离子与死亡率之间的关系：血清钙离子水平低于血清钙离子水平低于2.13mmol/L，全因死亡率风险增高，全因死亡率风险增高，但心血管死亡率无影响。钙离子水平高于但心血管死亡率无影响。钙离子水平高于2.5mmol/L，全，全因死亡率和心血管死亡率均增高。因死亡率和心血管死亡率均增高。血磷和死亡率之间的关系：血磷和死亡率之间的关系：血磷小于血磷小于0.65mmol/L，全因死亡率增高；血磷大于，全因死亡率增高；血磷大于2.26mmol/L，死亡风险最高。，死亡风险最高。PTH与死亡率之
6、间的关系：与死亡率之间的关系：PTH大于大于600pg/ml，全因死亡率增高。，全因死亡率增高。结论：结论：钙磷代谢紊乱是导致血透患者心血管疾病及骨折发病和死亡的独立危险钙磷代谢紊乱是导致血透患者心血管疾病及骨折发病和死亡的独立危险因素。因素。N40,538 HD patient DOPPS 2008 来自来自12个国家的个国家的25,588 HD患者患者。Block GA,et al.JASN 2004;15:2208-2218钙磷代谢紊乱是死亡的独立危险因素钙磷代谢紊乱是死亡的独立危险因素钙磷代谢紊乱增加患者死亡风险国际多中心DOPPS研究，共纳入17236例患者。结果显示：高血钙和高血磷
7、的发生率分别高达50%和52%，随着血钙和血磷浓度上升，患者死亡风险越来越高。Eric W.Young,et al.Kidney International,2005,67(3):11791187 钙磷代谢紊乱增加透析患者心血管事件发生的风险n=14829美国肾脏病数据系统(USRDS)大型回顾性研究结果显示，钙磷代谢紊乱增加透析患者致死性和非致死性心血管事件风险（HD）Slinin Y,Foley RN,Collins AJ.J Am Soc Nephrol.2005 Jun;16(6):1788-93.引起血管和心脏钙化，导致左心负荷增加及冠脉血流不足，从而增加各种心血管事件发生的风险No
8、ordzij M,et al.Blood Purif 2008;26:231-237结论：血磷浓度增高和血透及腹透患者死亡风险都显著相关；血钙浓度增高和血透患者死亡风险显著相关，和腹透患者死亡风险有相关性死亡风险增高从血磷浓度4.5mg/dl 开始维持低钙和低磷可以将死亡风险降至最低高血磷和高血钙和死亡风险的相关动脉中层钙化与透析患者预后CKD-MBD 是一个系统性损害，可导致临床症状的多是一个系统性损害，可导致临床症状的多样化：样化：骨痛、病理性骨折骨痛、病理性骨折 皮肤瘙痒皮肤瘙痒 SPHT及及“腿不宁综合征腿不宁综合征”、“退缩人退缩人”、“狮狮脸征脸征”等等 贫血贫血 异位钙化异位钙化
9、 心血管事件的发生率和病死率增高心血管事件的发生率和病死率增高 主要内容 钙磷失衡在透析人群中的普遍性 钙磷平衡的重要性 生理钙离子浓度腹透液的应用生理钙离子浓度腹透液的应用CKD-MBD的防治的防治 KDIGO 2009临床实践指南：临床实践指南：降低过高血磷（血磷降低过高血磷（血磷2.5-4.5mg/dl）维持正常血钙为目标（血钙维持正常血钙为目标（血钙8.5-10.5mg/dl）。）。不建议使用钙不建议使用钙-磷乘积（磷乘积（CaP）（）（2D）钙、磷、活性维生素钙、磷、活性维生素D代谢失调的纠正代谢失调的纠正，应贯穿于，应贯穿于CKD治疗的始末治疗的始末。纠正低血钙，防止高血钙纠正低血
10、钙，防止高血钙 低血钙低血钙 补充含钙制剂补充含钙制剂 活性活性VitD3 相对高的含钙透析液相对高的含钙透析液 高血钙高血钙 当血钙当血钙10.2mg/dl（2.62mmol/L）时需治疗）时需治疗纠正低血钙，降低高纠正低血钙，降低高PTH活性维生素活性维生素D D的应用的应用直接作用直接作用 直接作用于甲状旁腺直接作用于甲状旁腺,减少甲状旁腺细胞的增殖减少甲状旁腺细胞的增殖;间接作用间接作用 促进小肠对钙的吸收，提高血钙水平，反馈抑制促进小肠对钙的吸收，提高血钙水平，反馈抑制PTHPTH分泌。分泌。骨骼作用骨骼作用 改善骨骼对改善骨骼对PTHPTH抵抗，调节骨代谢，促进骨的形成，缓解骨痛。
11、抵抗，调节骨代谢，促进骨的形成，缓解骨痛。方法：小剂量维持：方法：小剂量维持：0.25ug(罗盖全）罗盖全）/qd 大剂量冲击：大剂量冲击：2ug(罗盖全）罗盖全）/biw甲状旁腺切除甲状旁腺切除 SHPTSHPT患者患者iPTHiPTH持续大于持续大于800pg/ml800pg/ml合并严重临床症合并严重临床症状者；状者；药物治疗无效的持续性高钙血症和药物治疗无效的持续性高钙血症和/或高血磷；以或高血磷；以往对活性往对活性VitDVitD治疗抵抗；治疗抵抗；颈部高频彩超显示至少颈部高频彩超显示至少1 1个甲状旁腺增大，直径大个甲状旁腺增大，直径大于于1cm21cm2并丰富血流并丰富血流 肝功
12、能及凝血指标正常者肝功能及凝血指标正常者 中国血液净化杂志中国血液净化杂志2012（7）高血钙的防治高血钙的防治 每天元素钙的摄入每天元素钙的摄入2000mg(2000mg(包括食物及含钙制剂）包括食物及含钙制剂）非钙非铝磷结合剂（如碳酸镧）非钙非铝磷结合剂（如碳酸镧）规范化使用规范化使用活性维生素活性维生素D D（钙磷及（钙磷及PTHPTH水平）水平）透析治疗：透析治疗：“CKD5CKD5期的患者，透析液钙浓度应在期的患者，透析液钙浓度应在1.25-1.25-1.50mmol/L1.50mmol/L之间之间(2.5-3.0mEq/L)”(2.5-3.0mEq/L)”KDIGO KDIGO临床
13、实践指南临床实践指南 国际指南推荐使用生理钙离子浓度的腹透液国际指南推荐使用生理钙离子浓度的腹透液PD4PD4是生理钙离子浓度的腹膜透析液是生理钙离子浓度的腹膜透析液 血浆离子水平血浆离子水平生理钙离子浓度透析液调血钙浓度生理钙离子浓度透析液调血钙浓度 生理钙透析液生理钙透析液高钙血症高钙血症 1.5 mmol/L(3.0 mEq/L)正常水平正常水平1.25 mmol/L(2.5 mEq/L)低钙血症低钙血症1.0 mmol/L(2.0 mEq/L)1.25 mmol/L(2.5 mEq/L)注意：超率量的多少也影响血钙清除钙离子由人体转运至透析液并排出体外提供有效钙源补充PD4PD4纠正钙
14、磷代谢紊乱纠正钙磷代谢紊乱173例CAPD患者，伴有高钙血症，使用低钙腹透液（1.25或1.00mmol/L）治疗，治疗3个月后，血钙显著下降，血磷也呈现出下降的趋势，接近指南推荐的钙磷水平 Duncan et al.Perit Dial Int.1996;16 Suppl 1:S499-502.PD4PD4为为CaCOCaCO3 3使用提供了更大的空间使用提供了更大的空间57例应用高钙透析液PD2（1.75mmol/L）治疗超过4个月的CAPD患者，随机分为两组，改用PD4治疗或继续应用高钙透析液治疗48周后，PD4治疗组患者血磷水平显著降低、CaCO3剂量显著上升，而高钙透析液组没有显著差
15、异。Jing Sun,Rong Wang,Kezhou Yu,et al.Dialysis&Transplantation.2009.38(8):320 323 基线终点国际指南推荐的国际指南推荐的iPTHiPTH范围范围National Kidney Fbundation.Am J Kidney dis,2003,42:S1-S202 Kidney Disease:Improving Global Outcomes(KDIGO)CKD-MBD Work Group.Kidney International 2009;76(113):S1-S130.CKD5长期使用长期使用PD4PD4，iPT
16、HiPTH维持在指南推荐范围内维持在指南推荐范围内 长达10年的研究随访显示，两组之间iPTH水平无显著差异(除第1.2.5年之外)。长期使用PD4,iPTH水平维持在国际指南推荐范围之内*。Yamamoto H,Kasai K,Hamada C,et al.Perit Dial Int.2008 Jun;28 Suppl 3:S128-30.p 0.05;p 0.01PD4PD4减轻血管钙化和动脉损伤减轻血管钙化和动脉损伤 中臂脉搏波传导速度（bPWV）与动脉硬度相关。49例腹透患者治疗6个月后，高钙透析液治疗组bPWV显著增加（p0.05），而PD4组患者bPWV没有显著改变，说明PD4能
17、够减轻血管钙化和动脉损伤。Meltem Sezis Demirci,et al.Peritoneal Dialysis International,2009,29；S15S17PD4PD4减轻血管钙化和动脉损伤减轻血管钙化和动脉损伤 PD4PD4显著改善左心室舒张功能显著改善左心室舒张功能28例CAPD的患者，从高钙透析液（1.75mmol/L）转换为PD4治疗1个月后，等容舒张时间(IVRT)显著下降，舒张早期和晚期最大血流速度比（EAmax）显著上升，表明PD4能在较短时间内改善透析患者左心室舒张功能。Murat Tuncer,et al.Perit Dial Int.2002,22(6)
18、:714-718透析患者低转运性肾性骨病增加透析患者低转运性肾性骨病增加透析患者中62有骨组织异常改变，而其中高转运只占9。Dpasovski；GB et al.Nephrol Dial Transplant,2003,18(6):1159-1566与广泛使用含钙的磷结合剂、活性维生素D3密切相关甲旁亢骨病 动力缺失型骨病PD4PD4能显著提高腹透患者的骨形成率能显著提高腹透患者的骨形成率 51例CAPD患者,伴有动力缺失性骨病，经16个月透析治疗后，低钙腹透液组患者 BFR水平与治疗前相比显著升高（p0.05）,而标准钙治疗组没有显著差异。A Haris,DJ Sherrard，G Herc
19、z.Kidney Int.2006.70(6):931-937.生理钙离子浓度腹透液(PD4)全球使用比例PD4PD4在全球早已被广泛使用在全球早已被广泛使用PD4PD4的临床优势的临床优势 纠正钙磷代谢紊乱，为CaCO3的使用提供了更多空间 减轻血管钙化程度，改善心室舒张功能 提高腹透患者的骨形成率，改善动力缺失性骨 长期使用PD4，iPTH水平在KDIGO指南推荐范围内百特与中国腹透发展临床技能培训临床技能培训 腹透大学(1999-)腹透护士论坛/研讨会 腹透继续教育 肾科医生腹透培训项目（2006-)提供全系列腹透产品提供全系列腹透产品 多项国际专利 唯一获国际指南推荐的腹透液 唯一实行参数放行质量标准生产的腹透液企业中心质量管理中心质量管理 引入CQI理念和方法 提供专业软件 中心流程管理腹透科研腹透科研 BS 临床研究培训班 专家指导专业论文撰写 国内外专项基金(RRG,CEC,EGP)国际交流国际交流 搭建平台 资助国际会议病人教育及服务病人教育及服务 透前透中透后教育体系 提供培训及患者自我管理资料及工具 百特腹透关爱热线及腹透教育网站 Baxter
