1、LOGO一例慢性肾衰伴高血压一例慢性肾衰伴高血压3级病例分析级病例分析主要内容疾病简介疾病简介1病例分析病例分析2小小 结结3疾病简介慢性肾衰竭（CRF）是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征，简称慢性肾衰。糖尿病肾病高血压肾小管间质病变肾血管病变慢性肾衰的病因慢性肾衰的病因遗传性肾病肾小动脉硬化肾小球肾炎疾病简介慢性肾衰的治疗主要是防治并发症，强调一体化治疗营养治疗营养治疗控制高血压控制高血压纠正肾性贫血纠正肾性贫血钙磷代谢紊乱和钙磷代谢紊乱和肾性骨病的治疗肾性骨病的治疗纠正代谢性中毒纠正代谢性中毒纠正水钠代谢紊乱纠正水钠代谢紊乱促毒素的排泄促毒素的排
2、泄防治高钾血症防治高钾血症病例基本信息基本信息 张某，女，30岁，已婚主诉 发现血肌酐升高近发现血肌酐升高近5个月，间断恶心个月，间断恶心10天天现病史 2013年10月20日患者因乏力就诊于中国医科大学附属第一医院住院治疗，化验尿蛋白2+，血肌酐550umol/L，测血压170/110mmHg。诊断肾功能衰竭，高血压3级。给予对症治疗后，症状未见明显好转。出院后未规律用药，未监测血压。2013年12月20日患者着凉后出现咳嗽、咳白色痰，至今症状未见好转。10天来患者无明显诱因间断出现恶心，无呕吐，1周前患者劳累后出现乏力，伴胸闷、气短。为进一步治疗入院。病例基本信息体健，无药物及食物过敏史。
3、既往史辅助检查血压180/90mmHg。慢性病容，贫血貌。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音。体温：36.9。呼吸：19次/分。双下肢轻度浮肿。入院查体化验化验尿蛋白尿蛋白+3；尿红细胞；尿红细胞6.41/HP。血气分析：。血气分析：PH7.29，钠，钠137mmol/l，钾钾5.1mmol/l，标准碱剩余标准碱剩余-14.1mmol/l，全血碱剩余，全血碱剩余-12.9mmol/l。血红蛋。血红蛋白白 59g/L；活化部分凝血活酶时间；活化部分凝血活酶时间45.1秒；凝血酶原时间秒；凝血酶原时间 15.5秒；血清尿素秒；血清尿素33.45mmol/L；血清肌酐血清肌酐1190.0
4、umol/L；血清钙血清钙1.60mmol/L；血清磷；血清磷3.24mmol/L。MDRD法计算：法计算：GFR3.56ml/min入院诊断：入院诊断：1.慢性肾功能衰竭（慢性肾功能衰竭（CKD5）2.高血压高血压3级级初始药物治疗方案用药分析降压药物的选择患者住院期间收缩压变化趋势图硝苯地平硝苯地平 阿罗洛尔 哌唑嗪 呋塞米硝苯地平 阿罗洛尔 硝苯地平 替米沙坦 哌唑嗪 呋塞米硝苯地平 替米沙坦 哌唑嗪 阿罗洛尔硝苯地平 哌唑嗪 阿罗洛尔布美他尼硝苯地平+布美他尼降压治疗方案是否合理？指南美国美国NKF-K/DOQINKF-K/DOQI关于透析患者高血压的治疗指南关于透析患者高血压的治疗指
5、南建议：建议：透析高血压患者如果没有药物选择的强迫适应症，针对轻度（级）高血压患者（血压140159/9099mmHg），一般选择ACEI或ARB来阻断异常激活的RAS系统和交感神经活性；对于高血压级患者（血压160/100mmHg），需2种以上药物联合治疗，通常为ACEI或ARB加CCB；如血压仍未达标可加用受体阻滞剂或可乐定，如果通过透析和三种降压药物仍不能控制血压，并且原因不明，下一步可加用血管扩张剂。硝苯地平控释片硝苯地平控释片用药分析1、ACEI/ARB（替米沙坦）：用药初期需监测肾功能和电解质水平，主要包括血清肌酐、血钾。用药初期需监测肾功能和电解质水平，主要包括血清肌酐、血钾。适
6、应症适应症：适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者机理机理：扩张出入球小动脉、缓解“三高”状态、降尿蛋白 常见不良反应常见不良反应：高血钾、咳嗽（ACEI）当使用当使用ACEIACEI或或ARBARB后后，会会抑制抑制AngAng的形成和作用，的形成和作用，使使肾小球出球小动脉肾小球出球小动脉收缩力下降，导致收缩力下降，导致GFRGFR下降，加重病情下降，加重病情，因此当伴有两侧肾动脉狭窄或血，因此当伴有两侧肾动脉狭窄或血清肌酐大于清肌酐大于265mol/L265mol/L时，不宜使用。时，不宜使用。用药分析2、CCB（硝苯
7、地平）硝苯地平控释片硝苯地平控释片为缓释剂型，不能咬、咀嚼不能咬、咀嚼或者掰断掰断后服用。二氢吡啶类CCB有诱发心悸诱发心悸的可能，发生率与用药剂量有关，如果患者出现了严重的心悸则不宜继续服用。适应症适应症：适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、周围血管病患者等。机理机理：通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩张血管降低血压的作用特点特点：CCB类不影响糖、脂及嘌呤代谢，且双氢吡啶CCB具有血压非依赖性肾脏保护作用 常见不良反应常见不良反应：面部潮红、心跳加快、脚踝部水肿、头痛。ESC/ESH指南将CCB作为高血压治疗的最佳配伍用药最佳配伍用药。ACEI 或ARB 也可部分阻断CCB所致心率
8、加快、脚踝部水肿的不良反应。用药分析3 3、受体阻断剂受体阻断剂（阿罗洛尔）、受体拮抗剂（:为1:8），第三代非选择性的受体阻滞药，同时兼有选择性阻断11受体的作用，达到保护心、脑，肾心、脑，肾等靶器官的目的。联合CCB：既显示有效的降压作用，又能有效缓解肾功能的进一步减退和心血管并发症的发生，因此对于此合并心功能不全、糖尿病的CKD5期的患者尤为适用。用药分析4 4、受体阻断剂受体阻断剂（哌唑嗪）受体阻滞剂不作为一般高血压治疗的首选药，适用高血压伴前列腺增生伴前列腺增生者，也用于难治性高血压患者的治疗。2010年高血压防治指南 首次给药及以后加大剂量时，均建议在卧床时给药，不做快速起立动作，
9、以免发生体位性低血压以免发生体位性低血压反应。用药分析5 5、利尿剂、利尿剂（呋塞米/布美他尼）排钾利尿剂包括以呋塞米为代表的高效袢利尿剂和以氢氯噻嗪为代表的中效噻嗪类利尿剂减轻容量负荷，氢氯噻嗪不作为首选(血清肌酐178 354umol/L)；注意电解质紊乱、血清胆固醇增高等各种代谢异常。螺内酯螺内酯抑制醛固酮作用利尿亦降压，因其有保钾作用，肾功能不全患者慎用。布美他尼：高效、低毒、速效、短效。其最大利尿效应与呋塞米相同，但利尿作布美他尼：高效、低毒、速效、短效。其最大利尿效应与呋塞米相同，但利尿作用强度比呋塞米强用强度比呋塞米强40倍，倍，1mg布美他尼相当于布美他尼相当于40mg呋塞米在
10、尿中所排出的钠量。呋塞米在尿中所排出的钠量。药物治疗小结1.慢性肾脏病的分期及治疗慢性肾脏病的分期及治疗2.CKD患者降压药物的选择及注意事项患者降压药物的选择及注意事项用药分析1.降压药物的选择降压药物的选择2.营养支持治疗营养支持治疗蛋白营养支持治疗蛋白营养支持治疗 限制蛋白质饮食限制蛋白质饮食是治疗慢性肾脏病（CKD）、特别是慢性肾衰竭的一个重要环节 执行低蛋白饮食、尤其极低蛋白饮食治疗时，为防止营养不良，建议给病人同时补充复方复方-酮酸制剂酮酸制剂或必需氨基酸制剂必需氨基酸制剂 补充复方复方-酮酸制剂酮酸制剂在延缓肾损害进展上疗效优于必需氨基酸疗效优于必需氨基酸 慢性肾脏病蛋白营养治疗共识用药分析复方-酮酸片为复方制剂，含4 4种酮氨基酸钙种酮氨基酸钙、1 1种羟氨基酸钙种羟氨基酸钙和5 5种氨种氨基酸基酸，可提供必需氨基酸提供必需氨基酸，配合低蛋白饮食，可减少氮的摄入，同时可避免因蛋白摄入不足及营养不良引起的不良后果。1、监测血清钙离子、磷离子水平，因为它可能发生高钙血症高钙血症。2、宜在用餐时用餐时服用，使其充分吸收并转化为相应的氨基酸。3 3、铁剂、铁剂与钙结合形成难溶性复合物，现患者服用多糖铁复合物多糖铁复合物胶囊纠正贫血，因此需要注意两药不应同时服用，服用的间隔时间至少为间隔时间至少为2 2小小时时。LOGO
