1、南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院 吴升华吴升华儿童感染性疾病1儿童感染性疾病2传染源：传染源：1.1.病人：病人：多发年龄多发年龄559 9岁，潜伏期岁，潜伏期12122222天，传染性天，传染性前前1 1后后3(3(腮腺肿大前腮腺肿大前1 1天，消肿天，消肿后后3 3天天)2.2.隐性感染者。隐性感染者。传播途径：传播途径：呼吸道，消化道，接触传播。呼吸道，消化道，接触传播。人群易感性：人群易感性：普遍易感，终身免疫。普遍易感，终身免疫。95%95%人人血清中腮腺炎病毒抗体血清中腮腺炎病毒抗体(+)(+)，孕妇抗体通过胎，孕妇抗体通过胎盘，使婴儿不患病。接种腮腺炎疫苗后盘，使
2、婴儿不患病。接种腮腺炎疫苗后7.4%7.4%仍可患病。仍可患病。流行特征：流行特征：冬春季多见，学校中流行。冬春季多见，学校中流行。儿童感染性疾病3儿童感染性疾病4儿童感染性疾病5儿童感染性疾病6并发症并发症脑膜脑炎脑膜脑炎睾丸炎睾丸炎卵巢炎卵巢炎胰腺炎胰腺炎心肌炎心肌炎乳腺炎乳腺炎儿童感染性疾病7 儿童感染性疾病8儿童感染性疾病9儿童感染性疾病10儿童感染性疾病11。儿童感染性疾病12 儿童感染性疾病13儿童感染性疾病14儿童感染性疾病15儿童感染性疾病16儿童感染性疾病17麻疹发病机制麻疹发病机制儿童感染性疾病18（浆液性渗出（浆液性渗出+炎症细炎症细胞浸润）胞浸润）早期早期轻度脑膜炎；轻
3、度脑膜炎；后期后期全脑炎全脑炎（神经细胞破坏（神经细胞破坏+胶质细胞增生）；胶质细胞增生）；电镜下电镜下 神经元、星状细胞核内可见管状包涵体神经元、星状细胞核内可见管状包涵体病理学病理学儿童感染性疾病19儿童感染性疾病20 儿童感染性疾病2114个月男孩，个月男孩，发热发热5天，轻咳，天，轻咳，流涕，全身红色斑流涕，全身红色斑丘疹，有丘疹，有Koplik斑斑儿童感染性疾病22儿童感染性疾病23Koplik斑斑.儿童感染性疾病24儿童感染性疾病25儿童感染性疾病26儿童感染性疾病27儿童感染性疾病28儿童感染性疾病29儿童感染性疾病30沙眼包涵体沙眼包涵体麻疹病毒包涵体麻疹病毒包涵体儿童感染性疾
4、病31儿童感染性疾病32儿童感染性疾病33儿童感染性疾病34儿童感染性疾病35儿童感染性疾病36 流行病学流行病学 定义：定义：是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病。是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病。发病率：发病率：近十年来逐渐上升，我国患病率近十年来逐渐上升，我国患病率523/10523/10万，死亡万，死亡2424万人万人/年，占传染病首位。年，占传染病首位。儿童感染率儿童感染率9.6%9.6%。传染源：传染源：痰中排痰中排结核杆菌结核杆菌患者。患者。传播途径：呼吸道：为主要途径；传播途径：呼吸道：为主要途径；消化道：少见；其他：皮肤、胎盘。消化道：少见；其他：皮肤、胎盘。儿童感染性疾病37结
5、核杆菌：结核杆菌：属放线菌目、分支杆菌科、属放线菌目、分支杆菌科、分支杆菌属。分支杆菌属。染色：染色：革兰染色弱阳性，抗酸性，抗酸革兰染色弱阳性，抗酸性，抗酸染色红色。染色红色。分型：分型：可分为四型：人型、牛型、鸟型、可分为四型：人型、牛型、鸟型、鼠型。对人致病的主要为人型和牛型结鼠型。对人致病的主要为人型和牛型结核杆菌，以前者为主核杆菌，以前者为主。儿童感染性疾病38发病机制发病机制结核菌素结核菌素试验试验(+)儿童感染性疾病39病史病史结核接触史结核接触史结核中毒症状结核中毒症状卡介苗接种史卡介苗接种史病前病前急性传染病史急性传染病史结核过敏表现结核过敏表现儿童感染性疾病40试验方法：旧
6、结核菌素试验方法：旧结核菌素(OT)(OT)：已不用。已不用。结核菌纯蛋白衍生物结核菌纯蛋白衍生物(PPD(PPD）：）：5U5U左前臂掌左前臂掌侧面中、下侧面中、下1/31/3交界处皮内注射。交界处皮内注射。结果观察：结果观察：48487272小时后测定局部硬结直径小时后测定局部硬结直径.()硬结直径硬结直径5mm5mm；()5)59mm9mm；()10)1020mm20mm；()20mm20mm；()除硬结外，有水疱或局部坏死除硬结外，有水疱或局部坏死 强阳性反应：强阳性反应：()、()儿童感染性疾病41 阳性反应意义阳性反应意义 接种卡介苗后，人工免疫所致。接种卡介苗后，人工免疫所致。年
7、长儿无症状而呈一般阳性，曾感染过结核。年长儿无症状而呈一般阳性，曾感染过结核。婴幼儿尤其是未种卡介苗者，阳性反应表示婴幼儿尤其是未种卡介苗者，阳性反应表示体内有新的结核病灶，年龄越小，活动性结体内有新的结核病灶，年龄越小，活动性结核可能性越大。核可能性越大。强阳性反应表示体内有活动性结核病。强阳性反应表示体内有活动性结核病。由阴性转阳性反应，或硬结由阴性转阳性反应，或硬结10mm10mm增至增至10mm10mm，且增幅，且增幅6mm6mm表示新近有感染。表示新近有感染。儿童感染性疾病42儿童感染性疾病43未感染过结核。未感染过结核。结核变态反应前期结核变态反应前期(初次感染后初次感染后48周内
8、周内)。假阴性反应：免疫力假阴性反应：免疫力(应用免疫抑制剂，免应用免疫抑制剂，免疫缺陷，危重结核病疫缺陷，危重结核病)，急性传染病，急性传染病(麻疹，麻疹，水痘，风疹，百日咳等水痘，风疹，百日咳等)，体质极度衰弱，体质极度衰弱(重重度营养不良，严重脱水或水肿度营养不良，严重脱水或水肿)。技术误差或所用结核菌素失效。技术误差或所用结核菌素失效。儿童感染性疾病441.结核菌检查：结核菌检查：涂片抗酸染色涂片抗酸染色 或荧光染色，培养，或荧光染色，培养，L L型结核菌培养。型结核菌培养。2.2.免疫学诊断及生物基因诊断：免疫学诊断及生物基因诊断：酶联免疫酶联免疫吸附试验；吸附试验；酶联免疫电泳技术
9、；酶联免疫电泳技术；DNADNA探针杂交；探针杂交；PCRPCR；结核菌抗体。结核菌抗体。3.3.血沉：血沉：可增快。可增快。4.X4.X线检查：线检查：确定范围、性质、活动性等。确定范围、性质、活动性等。5.5.纤维支气管镜检查：纤维支气管镜检查：诊断支气管内膜结核诊断支气管内膜结核 与支气管淋巴结核与支气管淋巴结核6.6.周围淋巴结穿刺液涂片检查：周围淋巴结穿刺液涂片检查：结核结节。结核结节。儿童感染性疾病45儿童感染性疾病46儿童感染性疾病47儿童感染性疾病481.1.一般治疗：一般治疗：休息，休息，营养，环境，防病。营养，环境，防病。2.2.抗结核药物：抗结核药物：治疗目的：治疗目的：
10、杀灭病灶中结核菌；杀灭病灶中结核菌；防止血行播散。防止血行播散。治疗原则：治疗原则：早期治疗；早期治疗；适宜剂适宜剂量；量；联合用药；联合用药；规律用药；规律用药；坚持全程；坚持全程；分段治疗。分段治疗。儿童感染性疾病49常常用用抗抗结结核核药药物物杀菌药物：杀菌药物：1.1.全杀菌药：全杀菌药：异烟肼异烟肼(INH)(INH)利福平利福平(RFP)(RFP)2.2.半杀菌药：半杀菌药：链霉素链霉素(SM)(SM)吡嗪酰胺吡嗪酰胺(PZA)(PZA)抑菌药物：抑菌药物：乙胺丁醇乙胺丁醇(EBM)(EBM)乙硫异乙硫异烟胺烟胺(ETH)(ETH)新型抗结核药：新型抗结核药：复合药，衍生药复合药，
11、衍生药力克肺疾力克肺疾儿童感染性疾病501.1.标准疗法：标准疗法：用于无症状原发性肺结核用于无症状原发性肺结核2.2.两阶段疗法：两阶段疗法：用于严重结核、结核性脑膜炎用于严重结核、结核性脑膜炎、粟粒性肺结核、活动性原发性肺结核。、粟粒性肺结核、活动性原发性肺结核。强化阶段强化阶段334 4种杀菌药种杀菌药3 34 4月。月。巩固阶段巩固阶段22种药物种药物12121818月月3.3.短程疗法：短程疗法：直接督导下服药与短程化疗直接督导下服药与短程化疗(DOTS)(DOTS)是是WHOWHO全球治愈结核策略。全球治愈结核策略。方法：方法：2HRZ/4HR2HRZ/4HR，2SHRZ/4HR2
12、SHRZ/4HR，2EHRZ/4HR 2EHRZ/4HR 2HRZ/4H3R32HRZ/4H3R3。儿童感染性疾病511.1.控制传染源：控制传染源：早发现，早治疗。早发现，早治疗。2.2.普及卡介苗接种：普及卡介苗接种：新生儿接种。复种已取消。新生儿接种。复种已取消。3.3.预防性化疗：预防性化疗：适应症：适应症：密切接触者；密切接触者；3 3岁未种卡介岁未种卡介苗而苗而PPD(+)PPD(+)者；者；PPDPPD新近由阴转阳者；新近由阴转阳者；PPD(+)PPD(+)伴结核中毒症状者；伴结核中毒症状者；PPD(+)PPD(+)新患新患麻疹百日咳者；麻疹百日咳者；PPD(+)PPD(+)需用
13、激素或其他免需用激素或其他免疫抑制剂者。疫抑制剂者。方法：方法：INHINH口服口服6 69 9月。月。儿童感染性疾病52定义：定义：原发性肺结核是结核杆菌初原发性肺结核是结核杆菌初次侵入肺部后发生的原发感染。次侵入肺部后发生的原发感染。类型：类型：原发综合征；原发综合征；支气管淋支气管淋巴结结核。巴结结核。发病情况：发病情况：是儿童肺结核的主要类是儿童肺结核的主要类型，占儿童肺结核型，占儿童肺结核85.3%。儿童感染性疾病53渗出性病变：渗出性病变：炎症细胞，单核细胞，炎症细胞，单核细胞，纤维蛋白渗出纤维蛋白渗出增殖性病变：增殖性病变：结核结节结核结节结核性肉芽肿结核性肉芽肿坏死性病变：坏死
14、性病变：干酪样坏死干酪样坏死儿童感染性疾病54儿童感染性疾病55原发病灶原发病灶肿大肿大淋巴淋巴结结引流引流淋巴淋巴管管儿童感染性疾病56原发型肺结核原发型肺结核病理转归病理转归儿童感染性疾病57轻者轻者无症状。无症状。婴儿婴儿体重不增，生长发育障碍，肝肿大。体重不增，生长发育障碍，肝肿大。婴幼儿、重症者婴幼儿、重症者高热高热2 23 3周转低热、干咳、周转低热、干咳、轻度呼吸困难。肺部少许干湿罗音，叩浊音。轻度呼吸困难。肺部少许干湿罗音，叩浊音。年长儿年长儿结核中毒症状：低热、盗汗、纳差、结核中毒症状：低热、盗汗、纳差、乏力、消瘦。乏力、消瘦。淋巴压迫症状淋巴压迫症状痉挛性咳嗽、喘鸣、声嘶、
15、痉挛性咳嗽、喘鸣、声嘶、颈静脉怒张。颈静脉怒张。肺外表现肺外表现疱疹性结膜炎，结节性红斑，一疱疹性结膜炎，结节性红斑，一过性关节炎，周围淋巴结肿大。过性关节炎，周围淋巴结肿大。儿童感染性疾病581.1.PPDPPD试验试验20mm20mm。2.2.3 3岁尤其是岁尤其是1 1岁未种卡介苗而岁未种卡介苗而PPDPPD阳性。阳性。3.3.有发热及其他结核中毒症状者。有发热及其他结核中毒症状者。4.4.排出物中找到结核菌。排出物中找到结核菌。5.5.胸片检查显示活动性肺结核改变。胸片检查显示活动性肺结核改变。6.6.血沉加快而无其他原因。血沉加快而无其他原因。7.7.支气管镜检查有明显支气管结核病变
16、。支气管镜检查有明显支气管结核病变。儿童感染性疾病59病史：病史：卡介苗接种史卡介苗接种史结核接触史结核接触史传染病史传染病史PPD试验：试验：阳性意义阳性意义X线检查：线检查：正侧位胸片正侧位胸片临床表现临床表现:如前述如前述,卡介苗瘢痕卡介苗瘢痕支气管镜：支气管镜：内膜结核内膜结核实验室检查实验室检查:如前述如前述儿童感染性疾病60作用：作用：确定肺结核病灶性质、确定肺结核病灶性质、部位、范围、活动性、发展部位、范围、活动性、发展 情况，决定治疗方案。情况，决定治疗方案。表现：表现：1.1.原发综合征：原发综合征：哑铃状双极影已少见，肺门淋哑铃状双极影已少见，肺门淋巴结肿大巴结肿大+肺内片
17、状阴影。肺内片状阴影。2.2.支气管淋巴结结核：支气管淋巴结结核：炎症型炎症型(浸润型浸润型)；结节型结节型(肿瘤型肿瘤型)；微小型。微小型。儿童感染性疾病61儿童感染性疾病62儿童感染性疾病63儿童感染性疾病64儿童感染性疾病65儿童感染性疾病66儿童感染性疾病67具有下列第具有下列第1 1项或具有第项或具有第2 2项中项中2 2条或条或2 2条以上条以上者可诊断为小儿肺结核。者可诊断为小儿肺结核。1.1.痰涂片或胃液抽取物涂片抗酸染色阳性。痰涂片或胃液抽取物涂片抗酸染色阳性。2.2.或具有下列或具有下列2 2条或条或2 2条以上。条以上。有与结核病人的接触史。有与结核病人的接触史。持续持续
18、2 2周以上的周以上的咳嗽。咳嗽。PPDPPD试验阳性：无卡介苗接种者试验阳性：无卡介苗接种者10mm10mm；有卡介苗接种者；有卡介苗接种者15mm15mm。符合结核病符合结核病的的X X线表现。线表现。抗结核治疗有效：症状好转，抗结核治疗有效：症状好转，2 2月后体重增加月后体重增加10%10%以上。以上。儿童感染性疾病68根据病史根据病史(卡介苗接种史、结核接卡介苗接种史、结核接触史触史)、PPDPPD试验、试验、X X线胸片、临床线胸片、临床表现、实验室检查等，与表现、实验室检查等，与上感、上感、支气管炎、肺炎、百日咳、支气支气管炎、肺炎、百日咳、支气管扩张、纵隔肿瘤、异物吸入、管扩张
19、、纵隔肿瘤、异物吸入、伤寒、风湿热伤寒、风湿热等区别。等区别。儿童感染性疾病69无症状的原发型肺结核：无症状的原发型肺结核：标准疗法标准疗法(INH+RFP)(INH+RFP)9 91212月。月。活动性原发型肺结核：活动性原发型肺结核：直接督导下短程直接督导下短程化疗化疗(DOTS)(DOTS)：2HRZ/4HR2HRZ/4HR。1.1.强化治疗阶段强化治疗阶段(INH+RFP+PZA)(INH+RFP+PZA)2 23 3月。月。2.2.巩固治疗阶段巩固治疗阶段(INH+RFP)(INH+RFP)4 4月。月。儿童感染性疾病70定义：定义：结核性脑膜炎是结核杆菌引起的慢结核性脑膜炎是结核杆
20、菌引起的慢性中枢神经系统感染性疾病。性中枢神经系统感染性疾病。发病年龄：发病年龄：多见于多见于3 3岁婴幼儿，常在结核岁婴幼儿，常在结核原发感染后原发感染后1 1年年(尤其是尤其是3 36 6个月个月)内发生内发生,由由于婴幼儿血脑屏障功能不完善，免疫力差。于婴幼儿血脑屏障功能不完善，免疫力差。脑膜细菌来源：脑膜细菌来源：全身粟粒结核时血行播全身粟粒结核时血行播散；脑实质、脊椎、颅骨、中耳、乳突结散；脑实质、脊椎、颅骨、中耳、乳突结核病灶蔓延。核病灶蔓延。儿童感染性疾病71结脑发病机制结脑发病机制与病理生理与病理生理儿童感染性疾病721.1.早期早期(前驱期前驱期)：性格改变性格改变+结核中毒
21、症状为结核中毒症状为主。主。少言少言,易倦易倦,烦躁烦躁,易怒易怒,发热，盗汗，呕吐，发热，盗汗，呕吐，腹泻，头痛腹泻，头痛(年长儿年长儿)，凝视，嗜睡，凝视，嗜睡(婴儿婴儿)。2.2.中期中期(脑膜刺激期脑膜刺激期)：脑膜刺激征为主。脑膜刺激征为主。头痛，头痛，喷射性呕吐，嗜睡，惊厥，颈强直，克氏征喷射性呕吐，嗜睡，惊厥，颈强直，克氏征(+)(+)巴氏征巴氏征(+)(+)，脑神经麻痹，面瘫，视神经乳头，脑神经麻痹，面瘫，视神经乳头水肿，脉络膜结核结节。婴儿前囟膨隆。水肿，脉络膜结核结节。婴儿前囟膨隆。3.3.晚期晚期(昏迷期昏迷期)：意识障碍为主。意识障碍为主。上述表现加上述表现加重。惊厥，
22、昏迷，水电解质紊乱，脑疝，死亡。重。惊厥，昏迷，水电解质紊乱，脑疝，死亡。儿童感染性疾病731.1.浆液型：浆液型：症状：症状：疾病早期，病情较轻。疾病早期，病情较轻。病理：病理：浆液渗出物局限于脑底。浆液渗出物局限于脑底。脑脊液：脑脊液：轻。轻。2.2.脑底脑膜炎型：脑底脑膜炎型：症状：症状：疾病中期，病情较疾病中期，病情较重，脑膜刺激征，颅高压。重，脑膜刺激征，颅高压。病理：病理：浆液纤维浆液纤维素渗出物弥漫分布。素渗出物弥漫分布。脑脊液：脑脊液：典型结脑改变。典型结脑改变。3.3.脑膜脑炎型：脑膜脑炎型：症状：症状：疾病中期，病程长而疾病中期，病程长而反复，局灶性脑症状，颅高压。反复，局
23、灶性脑症状，颅高压。病理：病理：炎症炎症蔓延脑实质。蔓延脑实质。脑脊液：脑脊液：轻。轻。4.4.脊髓型：脊髓型：症状：症状：除除3 3型表现外，脊髓障碍，型表现外，脊髓障碍，后遗症。后遗症。病理：病理：炎症蔓延脊髓膜与脊髓。炎症蔓延脊髓膜与脊髓。脑脊液：脑脊液：蛋白细胞分离。蛋白细胞分离。儿童感染性疾病741.1.常规检查：常规检查：压力压力透明或毛玻璃状，静透明或毛玻璃状，静置置12122424小时后有薄膜形成，取之涂片或小时后有薄膜形成，取之涂片或离心涂片离心涂片,抗酸染色有抗酸杆菌抗酸染色有抗酸杆菌,白细胞白细胞 5050500500106/L106/L，淋巴细胞为主，蛋白，淋巴细胞为主
24、，蛋白 1 13g/L3g/L，糖，糖氯化物氯化物2.2.其他检查：其他检查：结核菌抗原结核菌抗原(+),PPD-IgM(+),PPD-IgM PPD-IgGADATPPD-IgGADAT细胞细胞，IgGIgG乳酸盐乳酸盐结核菌培养结核菌培养(+)(+)，结核菌，结核菌PCR(+)PCR(+)。儿童感染性疾病75儿童感染性疾病761.X1.X线胸片：线胸片：多有肺部结核病变。多有肺部结核病变。2.2.头颅头颅CTCT或或MRIMRI：中晚期可脑水肿、脑中晚期可脑水肿、脑室扩大，钙化灶。室扩大，钙化灶。3.3.眼底检查：眼底检查：视乳头水肿，脉络膜粟视乳头水肿，脉络膜粟粒状结核结节。粒状结核结节
25、。4.PPD4.PPD试验：试验：1/21/2病人阳性。病人阳性。儿童感染性疾病77儿童感染性疾病78儿童感染性疾病791.1.一般治疗：一般治疗：休息，护理，营养，变体位。休息，护理，营养，变体位。2.2.抗结核治疗：抗结核治疗：强化治疗阶段：强化治疗阶段：(INH+RFP+(INH+RFP+PZA+SM)PZA+SM)3 34 4月。月。巩固治疗阶段：巩固治疗阶段：(INH+RFP)(INH+RFP)脑脊液正常脑脊液正常后后INHINH6 6月，月，RFPRFP9 91212月。月。3.3.降低颅高压：降低颅高压：甘露醇，乙酰唑胺，侧脑室引流，甘露醇，乙酰唑胺，侧脑室引流，腰穿减压和鞘内注
26、药，分流手术。腰穿减压和鞘内注药，分流手术。4.4.糖皮质激素：糖皮质激素：早期用，泼尼松早期用，泼尼松 2 23 3月。月。儿童感染性疾病805.5.对症处理：对症处理：惊厥：惊厥：镇痛剂。镇痛剂。水电解质紊乱：水电解质紊乱：稀释性低钠血症稀释性低钠血症补钠。补钠。脑性失盐综合征脑性失盐综合征补钠。低钾血症补钠。低钾血症补钾。补钾。6.6.随访：随访：停药后随访停药后随访 3 35 5年。年。脑积水，肢体瘫痪，智力低下，失明，失语，癫痫，尿崩症。后遗症儿童感染性疾病81儿童感染性疾病82治疗早晚年龄大小病期病型细菌耐药治疗方法儿童感染性疾病83定义：定义：由结核菌感染引起的由结核菌感染引起的
27、PPDPPD试验阳性和试验阳性和(或或)血清血清PPD-IgMPPD-IgM或或IgGIgG阳性，全身找不到结阳性，全身找不到结核病灶者，称为结核感染。核病灶者，称为结核感染。诊断：诊断：有结核接触史；有结核接触史；有或无结核中毒有或无结核中毒症状，体检无异常；症状，体检无异常；X X线胸片正常；线胸片正常；PPDPPD试验阳性和试验阳性和(或或)血清血清PPD-IgMPPD-IgM或或IgGIgG阳性；阳性；排除慢性扁桃体炎、反复上感、泌尿道感染、排除慢性扁桃体炎、反复上感、泌尿道感染、风湿热等。风湿热等。治疗：治疗：无症状无症状INHINH6 69 9月，月，有症状有症状加加RFPRFP或或EMBEMB6 69 9月。月。儿童感染性疾病84有问题吗有问题吗?儿童感染性疾病85再见儿童感染性疾病86
