1、广西医科大学第一附属医院,广西医科大学第一附属医院,此人：姓颜、名海标，性别：你懂的 广东籍人士，1969年生， 属相：可查的 ；星座：我不懂 婚姻状况：一问就知道 混广西江湖已满40载，广交朋友,广西医科大学第一附属医院,广西医科大学第一附属医院,所有读的书，基本都在绿城南宁完成。 选择学医“纯属偶然”，“实属无奈！”。 1993年从混迹五年的广西医科大学毕业，被派遣到广西医科大学第一附属医院至今。 到岗后从事外科临床及教学工作，现有专业为泌尿外科,广西医科大学第一附属医院,对泌尿外科常见病、多发疾病的诊疗有丰富的临床经验。 对少见病的诊疗有独到见解。 熟练运用尿动力学对尿路功能性疾病进行诊
2、疗。 熟练掌握泌尿外科各种开放手术及各类腔镜手术术式。特别是擅长腔内泌尿外科手术。,广西医科大学第一附属医院,泌尿系统损伤 Injury to Urinary system,广西医科大学 第一附属医院泌尿外科 颜海标 gxmuyhb902,广西医科大学第一附属医院,泌尿系损伤大约占全部急症损伤患者的10%。 常合并胸、腹、腰部或骨盆的损伤。 男性尿道发生损伤多见。 发达地区或战时，则以肾脏损伤多见。 主要病理表现：出血、尿外渗,广西医科大学第一附属医院,肾脏损伤 Renal Trauma,了解肾损伤的致伤原因 熟悉肾损伤的病理类型 掌握肾损伤的临床表现 熟悉肾损伤的诊断措施 掌握肾损伤的紧急处
3、理 熟悉肾损伤的治疗原则,广西医科大学第一附属医院,一、肾损伤的致伤原因,解剖位置深而隐蔽,有一定的活动度 质地脆，包膜薄， 受暴力打击，易引起损伤； 如肋骨的骨折断端可穿入肾实质造成损伤。 肾损伤常是严重多发性损伤的一部分。 合并内脏损伤发病率， 国外资料为60-80%， 国内约为33%； 合并骨折伤发生率为56%。 首诊医生多为非泌尿外科医生。,广西医科大学第一附属医院,肾损伤的致伤原因,闭合性损伤 Blunt trauma 直接暴力 间接暴力 开放性损伤 Penetrating injury 医源性损伤 肾本身病变,广西医科大学第一附属医院,二、肾损伤的病理类型,肾实质损伤 肾脏挫伤 C
4、ontusion 部分裂伤 Incompleted Laceration 全层裂伤 Completed Laceration 肾脏碎裂 Shattered Kidney 肾盂裂伤 Pelvic Laceration 肾蒂伤 Pedicle Injury,广西医科大学第一附属医院,肾损伤的病理类型,肾实质损伤 肾脏挫伤 Contusion 部分裂伤 Incompleted Laceration 全层裂伤 Completed Laceration 肾脏碎裂 Shattered Kidney 肾盂裂伤 Pelvic Laceration 肾蒂伤 Pedicle Injury,广西医科大学第一附属医院
5、,肾损伤的病理类型,肾实质损伤 肾脏挫伤 Contusion 部分裂伤 Incompleted Laceration 全层裂伤 Completed Laceration 肾脏碎裂 Shattered Kidney 肾盂裂伤 Pelvic Laceration 肾蒂伤 Pedicle Injury,广西医科大学第一附属医院,Classified according to the Organ Injury Scaling (OIS) Committee Scale,轻型肾损伤 I 肾脏挫伤 包膜下血肿、无肾实质的裂伤 II 浅表裂伤 皮质裂伤1cm、未累及集合系、无尿外渗 IV 全层裂伤 累及皮髓
6、质、集合系统 肾血管伤 肾动静脉损伤、局限性出血 V 肾碎裂伤 肾脏完全碎裂 肾蒂撕裂 肾蒂撕裂或离断、肾脏完全失去血供,广西医科大学第一附属医院,三、肾损伤的病理及病理生理改变,肾实质和集合系统连续性破坏,出血 Hemorrhage,尿外渗 Urinary extravasation,血 肿,尿囊肿,休 克,感 染,纤维化,晚(远)期 肾积水 肾部分缺血 肾血管性高血压,开放伤 动静脉瘘 假性肾动脉瘤,脓 肿,广西医科大学第一附属医院,四、肾损伤的临床表现,肾损伤的早期症状、体征：,休克 血尿 局限性疼痛 腰部瘀斑及肿块 发热,广西医科大学第一附属医院,肾损伤的临床表现, 休克 多发生在严重
7、的肾断裂伤、肾蒂裂伤或合并其它内脏损伤者，休克可迅速发生或逐渐加重。 肾挫伤时休克不多见。据国内资料：85例肾损伤者就诊时血压低于90mmHg者仅占27.1。 继发出血致休克。因过早体力劳动再出血而被迫行肾切除。,广西医科大学第一附属医院,肾损伤的临床表现, 血尿 肾损伤血尿发生率：国外资料是8090%，国内资料是60%以上。 肾挫伤时可少量血尿，以镜下血尿为主；严重肾裂伤则呈大量肉眼血尿。 血尿与损伤程度并不一致，如肾蒂血管断裂、肾动脉血栓形成、肾盂、输尿管断裂或血块堵塞等，可能只有轻微血尿或无血尿。,广西医科大学第一附属医院,肾损伤的临床表现, 局限性疼痛 患侧腰、腹部疼痛 全腹疼痛和腹膜
8、刺激症状 肾绞痛 腰部淤斑及肿块 发热-感染、吸收热,广西医科大学第一附属医院,五、肾损伤的诊断,诊断目的： 明确有无肾损伤 判断肾损伤程度 了解对侧肾脏情况 明确有无合并伤 估计全身的伤情,广西医科大学第一附属医院,其它辅助检查 B超检查 静脉肾盂造影 CT检查 动脉造影,肾损伤的诊断,广西医科大学第一附属医院,1、紧急治疗 抗休克、复苏、止血 明确有无合并损伤 作好手术探查的准备,六、肾脏损伤的治疗：,与损伤程度直接相关 紧急治疗 保守治疗 手术治疗,轻型肾损伤 I 肾脏挫伤 II 浅表裂伤,重型肾损伤 III 深度裂伤 IV 全层裂伤 肾血管伤,V 肾碎裂伤 肾蒂撕裂,广西医科大学第一附
9、属医院,2、保守治疗： 主要针对轻型肾损伤患者（85%） 绝对卧床休息2-4周：基本原则。 输血、补液：纠正休克、补充血容量等。 抗感染：根本保障。需要强有力抗生素。 对症处理：如止痛、镇静、止血等。 严密观察： 生命体征 局部肿块 血尿情况 血红蛋白及红细胞压积,肾脏损伤的治疗,广西医科大学第一附属医院,3、手术治疗 开放性肾损伤：原则上均需手术探查 严重断裂伤和肾蒂伤：确诊后立即进行手术 保守治疗中出现以下情况者： 输血补液后仍不能纠正休克者 24小时内血尿不断加重，血红蛋白降低 腰部肿块进行性增大 X线提示肾脏严重损伤破坏 疑有合并内脏损伤者,广西医科大学第一附属医院,原则上选择经腹入路
10、 术前未做IVU者，探查对侧肾脏，必要时术中造影 宜先控制肾蒂，后切开肾周筋膜 尽可能多的保留肾组织,手术探查注意事项：,广西医科大学第一附属医院,动脉栓塞术 在动脉造影时发现部分肾动脉或肾内动脉损伤出血者，通过导管栓塞止血。,广西医科大学第一附属医院,输尿管损伤 Ureteral Trauma,医源性损伤 手术损伤：直肠、妇产科或其他盆腔手术误伤或感染。 器械损伤：逆行输尿管导管套石等腔内操作致伤。 放射损伤：放疗导致局部缺血、坏死。 外伤性损伤 枪击伤、锐器刺伤、交通事故、高处坠落 常伴有大血管或腹腔内脏器损伤,广西医科大学第一附属医院,损伤病理类型 挫伤 穿孔 结扎 钳夹 切断 撕裂等,
11、广西医科大学第一附属医院,凡怀疑有输尿管损伤者应高度重视 静脉肾盂造影：90%以上患者可得到诊断 伤口流液者：静脉注入美兰5ml+12.5ml甘露醇有兰色液体流出，诊断准确性高。 逆行肾盂造影：帮助确定损伤范围和部位。 同位素肾图、B超：对梗阻病例有帮助。, 盆腔手术：术前作逆行插入输尿管导管，术中作为输尿管标志，可防止其损伤。,广西医科大学第一附属医院,临床表现 血 尿 尿 外 渗 或 尿 瘘 感 染 症 状 梗 阻 症 状,广西医科大学第一附属医院,诊 断,1、外伤史或手术史 2、临床表现 3、I V U 4、R P 5、CT尿路重建 鉴别诊断：1、输尿管阴道瘘与膀胱阴道瘘 2、双侧输尿管
12、结扎与急性肾衰,广西医科大学第一附属医院,治 疗,1、留置双J管13个月 钳夹伤、小穿孔 2、输尿管吻合或输尿管膀胱吻合术 输尿管结扎、输尿管部分缺损及断离 3、输尿管皮肤造口术、自体肾移植术、 回肠或阑尾代输尿管术输尿管缺损过长,广西医科大学第一附属医院,膀胱损伤 Bladder Trauma,广西医科大学 第一附属医院泌尿外科 颜海标 gxmuyhb902,广西医科大学第一附属医院,膀胱损伤的发生： 膀胱充盈时，外力打击易发生膀胱损伤，大约80%为钝性伤。 钝性伤患者70%合并骨盆骨折，10-15%骨盆骨折患者有明显的膀胱损伤。 膀胱破裂是需要急诊处理的外科疾病，否则可发生严重的并发症。
13、手术或器械检查也可引起膀胱损伤。,广西医科大学第一附属医院,一、膀胱损伤的临床类型和表现：,膀胱损伤,广西医科大学第一附属医院,膀胱损伤的临床类型和表现：,膀胱破裂 腹膜内型： 常发生在膀胱充盈时 可引起尿性腹膜炎。 腹膜外型： 常伴骨盆骨折，膀胱周围血肿及尿外渗， 可引起盆腔组织炎。 腹膜内外联合伤：,广西医科大学第一附属医院,二、膀胱损伤的主要症状和体征：,休克：仅发生于严重合并伤时。 血尿、排尿困难：是膀胱钝性伤的主要症状。 腹痛：出现“腹水”或腹膜炎，提示腹膜内型膀胱破裂；耻骨上区疼痛，直肠前壁丰满，包块提示腹膜外型膀胱破裂。 尿瘘：伤口漏尿、膀胱阴道瘘、膀胱直肠瘘（与尿失禁鉴别）,广
14、西医科大学第一附属医院,诊断的目的： 有无膀胱损伤 膀胱损伤的严重程度:内容 开放伤 闭合伤 挫 伤 膀胱破裂 腹膜内型 腹膜外型 出 血 尿外渗 首要问题是要考虑到膀胱破裂，忽略这点再典型的病例也可能漏诊。,三、膀胱损伤的诊断：,广西医科大学第一附属医院, 根据病史及体征，诊断膀胱破裂不难。 注水试验法：是诊断膀胱破裂最简单的方法。 无菌安放尿管，抽出残尿后，注入盐水200-300ml：（出入量差额？50ml） 出量=入量： 表示无膀胱破裂 出量入量：表示膀胱破裂 出量入量：表示膀胱破裂，腹膜内型,膀胱损伤的诊断：,广西医科大学第一附属医院, 膀胱造影：是诊断膀胱破裂最可靠的方法。 无菌安放
15、尿管，抽出残尿注入300ml造影剂充盈时摄片一次，排空时摄片一次，两片对照可见造影剂外溢情况，并可得到破裂部位，国外广泛采用。亦可透视下进行。 膀胱镜窥查 这种方法仅对钝伤有一定作用，由于出血，血凝块，无法看清膀胱内构造，破裂伤无价值，一般主张不施行这种检查。,膀胱损伤的诊断：,广西医科大学第一附属医院,四、膀胱损伤的并发症：,腹膜炎 盆腔脓肿：均为尿血外渗所致。 处理：引流，抗感染。 输尿管梗阻：尿外渗所致，纤维压迫。 处理：次期松解术或再吻合术。 尿失禁：膀胱颈部损伤所致。 尿漏：多为产伤或早期处理不当。 处理：择期手术。,广西医科大学第一附属医院,五、膀胱损伤的治疗 治疗原则： 1）尿流
16、改道 2）充分引流尿外渗 3）尽早闭合膀胱壁缺损 1、应急处理抗休克、尽早使用抗生素、开 放伤尽早清创检查 2、保守治疗： 指征膀胱裂口小、症状轻、尿外渗少 方法留置导尿管7-14天，抗菌素使用,广西医科大学第一附属医院,3、手术治疗 指征：开放性损伤、 膀胱裂口大，症状重，出血或尿外渗多 保守治疗无效 方法：清除外渗尿液 修补膀胱穿孔 耻骨上膀胱造瘘 处理其他脏器损伤 抗菌素使用 4、并发症的处理,广西医科大学第一附属医院,尿道损伤 Urethral Trauma,广西医科大学第一附属医院泌尿外科 gxmuyhb902,广西医科大学第一附属医院, 尿道损伤的致伤原因： 尿道外暴力闭合伤 尿道
17、外暴力开放伤 尿道内暴力伤 非暴力性尿道损伤,广西医科大学第一附属医院, 病理 尿道挫伤 尿道破裂 尿道断裂, 分期 损伤期（3天内） 炎症期（3天-3周） 狭窄期（3周-3月）,广西医科大学第一附属医院,悬垂部尿道,前尿道,球部尿道,前列腺部 尿道,后尿道,膜部尿道,男性尿道损伤常见，多发于青壮年。 由于解剖位置不同，前后尿道损伤在致伤原因、临床表现和治疗等方面均有所不同。,广西医科大学第一附属医院,损伤概况 球部 *（多发部位） 前尿道 阴茎体部 男性尿道 前列腺部 后尿道 膜部 * （多发部位）,广西医科大学第一附属医院, 前后尿道损伤的比较 致伤方式和受伤部位,后尿道 骨盆骨折、膜部损
18、伤,前尿道 骑跨伤、球部损伤,广西医科大学第一附属医院,前尿道损伤特点 尿道球部固定在耻骨联合下，不活动，当过猛骑于硬物时，尿道球部受硬物及耻骨支钳夹造成“骑跨伤” 血尿外渗范围广，沿Colles筋膜蔓延，处理不当易感染。 尿道位置浅，损伤范围小，体征严重，易于处理，预后较好。,广西医科大学第一附属医院,后尿道损伤特点 穿行尿生殖膈的膜部较固定，前列腺尿道及膀胱在盆腔内，有一定活动范围，膀胱充盈时，减速运动可导致膜部与前列腺尿道部交接处断裂。 骨盆骨折时，由于剪力作用引起膜部尿道损伤及骨片刺伤膜部尿道。 膜部尿道断裂后，前列腺向前移位，中间空隙被外渗的尿、血肿占据，复位对合困难。 损伤部位深，
19、手术入路、显露都困难，预后差。,广西医科大学第一附属医院, 前后尿道损伤的比较 临床表现,尿道出血 疼 痛 排尿困难 尿 潴 留 血肿淤斑 尿 外 渗 感染坏死,广西医科大学第一附属医院, 前后尿道损伤的比较 及时、恰当的处理方式,球部尿道损伤，据其致伤方式和表现，容易诊断 防止尿外渗：对尿潴留者，要求不自行排尿。 制止出血：局部压迫 试行导尿：有加重损伤的可能 判断伤情：除非轻微的尿道挫伤，否则一期会阴血肿清除、尿道吻合术。,广西医科大学第一附属医院,膜部尿道损伤，凡有骨盆骨折者，均要考虑其可能，并需与腹膜外膀胱破裂相鉴别。,直肠指检： 前列腺位置固定者，尿道连续性可能存在，试行导尿。 尿道
20、造影： 顺行或逆行造影，显示破裂情况。,广西医科大学第一附属医院,广西医科大学第一附属医院,判断伤情： 全身情况生命体征 骨盆骨折严重程度 膜部尿道损伤程度,全身或骨盆伤情严重 一期单纯耻骨上膀胱穿刺造瘘 二期行后尿道狭窄的手术治疗,以后尿道损伤为主，全身及骨盆伤情允许： 一期行尿道会师术 二期行后尿道狭窄的手术治疗,广西医科大学第一附属医院,前尿道与后尿道损伤的鉴别,前尿道损伤 后尿道损伤 外伤史 骑跨伤 骨盆骨折 尿道流血 有 无或很少 尿外渗 会阴浅袋 前列腺和膀胱周围 直肠指诊 前列腺正常 及血肿及浮动的前列腺,广西医科大学第一附属医院,后尿道损伤与腹膜外膀胱破裂的鉴别,后尿道损伤 腹
21、膜外膀胱破裂 尿潴留 有 无 直肠指诊 触及浮动之前列腺 前列腺正常 插导尿管 难插入、尿清 易插入、血尿、 测漏试验（-） 测漏试验（+）,广西医科大学第一附属医院,尿道损伤的治疗原则, 全身治疗： 预防休克、感染及并发症 局部治疗包括 解除尿潴留，引流膀胱尿液 彻底引流尿外渗 恢复尿道连续性 保持尿道的通畅性,广西医科大学第一附属医院,手术治疗方法： 1、尿道吻合术 2、尿道套入术 3、尿道会师术 术后效果如箭头方向渐差,广西医科大学第一附属医院,尿道会师术,后尿道损伤,广西医科大学第一附属医院,尿道会师术,后尿道损伤,广西医科大学第一附属医院,临床病案,33岁男性 车祸伤后右腰、下腹痛2
22、小时入院。 2小时前骑自行车时，被小轿车撞倒在车道旁的花台上，神志清楚，感右腰、下腹部胀痛。有尿意，不能自解小便。由救护车送到急诊室。,广西医科大学第一附属医院,该病人的急诊诊治措施、流程，请选择、并排序,检查生命体征 建立静脉通道 询问病史（致伤方式） 体格检查（受伤部位） 试行保留导尿 血常规、小便常规 腹部B超 CT检查 输液、输血 让病人排尿,广西医科大学第一附属医院,该病人的急诊诊治措施、流程，请选择、并排序,询问病史（如何询问？） 体格检查（如何检查？） 腹部B超 血常规 小便常规 输液、输血 CT检查 建立静脉通道 让病人排尿 监测生命体征 保留导尿,广西医科大学第一附属医院,谢 THANK YOU谢,广西医科大学第一附属医院泌尿外科 颜海标 gxmuyhb902,
