1、儿童内分泌外疾病对生长发育儿童内分泌外疾病对生长发育的影响的影响1编辑版ppt儿童生长发育儿童生长发育内内分分泌泌系系统统疾疾病病2编辑版ppt生长生长 Growth 指各器官、系统、身体的长大，指各器官、系统、身体的长大，形形态的变化态的变化。有相应的测量值，即有。有相应的测量值，即有量量的的变化。变化。3编辑版ppt发育 Development 指细胞、组织、器官指细胞、组织、器官功能的分化功能的分化与成熟与成熟，是机体，是机体质质的变化，包括情感的变化，包括情感-心理的发育成熟过程心理的发育成熟过程4编辑版ppt各系统器官生长发育不平衡各系统器官生长发育不平衡5编辑版ppt生长发育具有个
2、体差异生长发育具有个体差异 由于先天遗传以及先天、后天环境条由于先天遗传以及先天、后天环境条件的不同，每个儿童的体型，生理功能和件的不同，每个儿童的体型，生理功能和心理特点是各不相同的。心理特点是各不相同的。6编辑版ppt影响儿童生长发育的因素 先天因素 后天因素7编辑版ppt先天因素1 1、遗传、遗传 骨骼系统的发育受遗传因素的影响较大骨骼系统的发育受遗传因素的影响较大2 2、性别、性别 男孩比女孩重而高男孩比女孩重而高 ，女孩青春发育期比男孩，女孩青春发育期比男孩早早3 3、内分泌、内分泌 脑垂体、甲状腺、肾上腺等内分泌器官及激素脑垂体、甲状腺、肾上腺等内分泌器官及激素都与小儿生长发育有关
3、都与小儿生长发育有关 8编辑版ppt 姚明身高姚明身高2米米26，叶莉身高，叶莉身高1米米90。姚明父亲姚志源身高姚明父亲姚志源身高2米米08，母亲方凤娣，母亲方凤娣1米米88 9编辑版ppt后天因素1、母体健康状况、母体健康状况 母亲的营养、疾病、情绪、用药等均可影响胎儿或乳儿，生母亲的营养、疾病、情绪、用药等均可影响胎儿或乳儿，生长发育长发育;哺乳期母亲的营养、情绪也会影响婴儿发育哺乳期母亲的营养、情绪也会影响婴儿发育 2 2、营养、营养 营养缺乏或不合理的膳食不仅影响发育，还会导致各种疾病营养缺乏或不合理的膳食不仅影响发育，还会导致各种疾病 3 3、疾病、疾病 干扰正常的能量代谢；有些疾
4、病会严重影响器官的正常功能干扰正常的能量代谢；有些疾病会严重影响器官的正常功能 4、体育锻炼、体育锻炼 促进机体新陈代谢，提高呼吸、运动和心血管的功能。促进机体新陈代谢，提高呼吸、运动和心血管的功能。10编辑版ppt5、生活制度、生活制度 合理的生活制度，可以保证儿童有足够的户外活动，适合理的生活制度，可以保证儿童有足够的户外活动，适当的学习和劳动，定时进餐和充足的睡眠，可促进儿童的当的学习和劳动，定时进餐和充足的睡眠，可促进儿童的生长发育。生长发育。6、药物、药物 用药不当或过量，对生长发育有不良的影响用药不当或过量，对生长发育有不良的影响7、季节气候、季节气候 春季身高增长最快，秋季体重增
5、长最快春季身高增长最快，秋季体重增长最快8、社会因素、社会因素 贫困、食物缺乏、文化落后、疾病流行、居住拥挤、缺贫困、食物缺乏、文化落后、疾病流行、居住拥挤、缺乏必要的卫生设施等都严重影响着儿童的身心发育乏必要的卫生设施等都严重影响着儿童的身心发育11编辑版ppt内内分分泌泌系系统统12编辑版ppt13编辑版ppt垂体的内分泌功能垂体的内分泌功能14编辑版ppt15编辑版ppt 协同作用：协同作用：协同作用是指不同激素对同一生理效应都协同作用是指不同激素对同一生理效应都发挥作用，从而达到增强效应的结果。发挥作用，从而达到增强效应的结果。促进促进蛋白质合成蛋白质合成和骨的生长和骨的生长甲状腺激素
6、甲状腺激素促进促进机体生长发育机体生长发育神经系统发育神经系统发育幼年不足幼年不足侏儒症侏儒症幼年不足幼年不足呆小症呆小症生长激素生长激素甲状腺激素甲状腺激素协同作用协同作用机体正常生长发育机体正常生长发育生长激素生长激素16编辑版pptGH-IGF-1轴与小儿生长发育 GH-IGF-1轴是调控人体生长的主要内分泌系统 GH由垂体前叶分泌，是人出生后促（骨骼）生长的最主要的激素，并促进肝脏合成IGF-1，当GH缺乏时IGF-1会降低。血清IGF-的浓度和血清生长激素水平在24小时内大致平行 IGF-1作为GH介质介导GH的促生长作用 血液中90%的IGF-1与IGFBP-3结合17编辑版ppt
7、GH的生理作用 作用 -刺激所有机体组织的发育 -增加体细胞的体积和数目（包括骨、软骨、脂 肪组织、免疫系统、生殖系统）功能 -代谢效应 -增殖效应 -分化效应18编辑版pptGH的作用机制 两种假说两种假说 -直接作用：GH直接与靶细胞上GHR结合，刺激 靶细胞生长 -经IGF等介导：GH刺激肝细胞并释放IGFs，再 经IGFs作用于靶细胞，促进细胞的增殖和生长 两种机制共同作用两种机制共同作用19编辑版pptIGF-1作用 直接作用 *刺激肌肉蛋白合成 *促进游离脂肪应用 重要的间接作用 *抑制GH分泌 *超生理剂量时抑制Ins分泌 IGF-1基因是GH最主要和最重要的目标基因；IGF-1
8、作用由IGFBP调控20编辑版pptIGF-1的显著功能(1)增加免疫系统功能(2)增强肌肉强度和耐力(3)抗炎症作用 (4)生长因子作用(5)减轻高血压症状(6)改善睡眠(7)改善视力包括夜间视力(8)减少胆固醇和甘油三脂(9)具有胰岛素样作用，有利人体正常糖代谢，和能量代谢 (10)增加骨密度 21编辑版pptGHIGF-1信号传导途径22编辑版pptFig.1.Fig.1.The GH-IGF-I axis.The GH-IGF-I axis.Mutations affecting Mutations affecting IGF-I synthesis,IGF-I synthesis,t
9、ransportation,and transportation,and action are indicated.action are indicated.IGF-I in Human Growth:Lessons from Defects in the GH-IGF-I Axis.IGF-I in Human Growth:Lessons from Defects in the GH-IGF-I Axis.Karger AG.,Basel,2013,vol 71,pp 43Karger AG.,Basel,2013,vol 71,pp 43555523编辑版pptBut，某些全身性疾病对儿
10、童的生长发育产生了影响。24编辑版ppt影响儿童生长发育的内分泌外疾病 先天性疾病 血液系统疾病（缺铁性贫血）自身免疫（或免疫缺陷）性疾病 恶性肿瘤 短肠综合征 变态反应性疾病 泌尿系统性疾病 遗传、代谢性疾病 25编辑版ppt先心病对儿童生长发育的影响 王晓航曾对354例先心病婴儿生长及智力发育状况进行研究，得出先天性心脏病婴儿存在生长及智力发育落后，经统计学分析：低出生体重、肺动脉高压、肺炎是先心病婴儿生长发育的影响因素。先心病不仅对婴儿大脑、生长发育有影响，对儿童大脑、生长发育有更进一步的损伤。1.南京大学硕士论文 2012年2.Seminars in Fetal&Neonatal Me
11、dicine 18(2013)279-28526编辑版ppt缺铁性贫血、维生素缺乏 引起儿童智力低下、发育落后 影响儿童身高体重的增加 增加上呼吸道感染、腹泻等疾病的发生率众所周知众所周知27编辑版ppt腹泻与生长发育 流行病学研究：腹泻与儿童生长发育存在明显负相关 腹泻每天可丢失体重20 40g 营养不良与腹泻迁延更为密切，且通常无生长追赶 感染性腹泻病原产生的细胞因子（如TNF、IL-1、IL-6、IL-8）加重营养不良 腹泻时营养不良与食欲差、不恰当饮食限制、肠道菌群紊乱、吸收障碍等有关Patwari AK,Indian J Pediatr,1999;66(1 Suppl):S124-3
12、428编辑版ppt儿童肥胖与哮喘 全球儿童超重及肥胖发生率从1990年的4.2%升至2010年的6.7%肥胖与哮喘关系密切 Meta分析表明，BMI升高与哮喘发生率有剂量反应关系，超重未来发展为哮喘RR1.19（95%CI 1.031.37）；肥胖RR 2.02（95%CI 1.163-50）1 de Onis M,Am J Clin Nutr,2010;92(Suppl 5):1257-642 Chen YC,Obes Rev,2012;13(Suppl 3):222-3129编辑版ppt儿童肥胖与哮喘：机制 肥胖对哮喘形成的机械作用：降低肺活量、FEV1、补呼气量（ERV)肥胖者肺容量降低
13、可导致外周气道管径变小，从而影响气道平滑肌功能，潜在升高BHR、加剧气道阻塞1 Jones RL,Chest,2006;130(Suppl 3):827-332 Litteton SW,Respirology,2012;17(Suppl 1):43-930编辑版ppt儿童肥胖与哮喘：机制 炎症机制：肥胖时体内炎症介质增加，如瘦素、脂联素、IL-6、TNF-等，可加剧气道炎症 其他机制：如饮食因素、静态生活方式、基因易感性、代谢异常、并存症（如GERD、睡眠暂停等）1 Jensen ME,Paediatr Respir Rev,2011;12(Suppl 3):152-92 Sin DD,Tho
14、rax,2008;63(Suppl 11):1018-2331编辑版ppt儿童肥胖与哮喘1 Mai XM,Pediatr Allergy Immunol,2004;15:523-302 Castro-Rodriguez JA,AJRCCM,2001;163:1344-932编辑版ppt儿童肥胖与哮喘 肥胖对哮喘而言 *控制更为不易 *需更多的口服GCs Mikado研究 *RCT，为期18月 *对象：超重伴哮喘儿童 *初步研究多因素干预对FEV1及BMI-SDS影响 *尚未有研究结论1 Lang JE,J Asthma,2012;49(Suppl 5):456-632 Jensen ME,Pa
15、ediatr Respir Rev,2011;12(Suppl 3):152-93 Willeboordse M,BMC Public Health,2013;13:494 33编辑版ppt减肥对肺功能等的影响34编辑版ppt1.World Rev Nutr Diet.Basel,Karger,2013,vol 106,pp 1421482.J Clin Endocrin Metab.2013,May 20,pp 1-8.3.Rao A,Standing JF,Naik S,et al.BMJ Open 2013;3:e002737.4.中国实用外科杂志 2012年6月 第32 卷 第6期5.
16、Rheumatology 2006;45:1119 儿童的生长发育受多因素影响，需要严格控制能量的动员和利用，需要生化和生理调节机制的协调 慢性炎症性疾病往往影响儿童线性生长导致生长迟缓或减退（囊性纤维化、慢性肾脏病、风湿性疾病、炎症性肠病、慢性感染等）慢性炎症性疾病对儿童生长发育的影响35编辑版ppt1.INTERNATIONAL JOURNAL OF MOLECULAR MEDICINE 18:1011-1018,20062.Pediatr Nephrol(2013)28:5475563.Growth Hormone&IGF Research 23(2013)98104 GH-IGFs轴在
17、儿童线性生长中起到重要作用 炎症可抑制GH-IGFs轴引起生长迟缓,是引起生长迟缓的重要机制 严重感染、感染性休克等也可使GH-IGF轴异常36编辑版ppt促炎性细胞因子导致生长迟缓的可能机制促炎性细胞因子导致生长迟缓的可能机制 INTERNATIONAL JOURNAL OF MOLECULAR MEDICINE 18:1011-1018,200637编辑版ppt儿童IBD与生长发育 生长障碍是儿童IBD主要特点，更常见于克罗恩病（CD)CD严重生长障碍时（身高SDS-2以下）在诊断时发生率达10-15%一则回顾性多中心研究：21%病例在2年后随访身高仍低于-2 SDS 性发育延迟亦是在CD
18、更常见 一组小儿童CD随访表明，初潮在16岁或更晚出现，女童发生率73%，有些初潮甚至在20岁左右 脉冲式GH分泌正常，IGF-1降低，提示存在GH抵抗38编辑版ppt儿童类风湿性关节炎与生长发育 炎症性疾病主要炎症因子：炎症性疾病主要炎症因子：IL-6、TNF-、IL-1 儿童特异性矮身材（最终身高儿童特异性矮身材（最终身高-2SD以下）发生率：多关节以下）发生率：多关节型型 11%；SJRA 41%*强有力GCs治疗可逆转，但GCs治疗12月亦影响成年 时最终身高 *一则24例儿童SJRA回顾性分析，87%的最终身高矮于期 望身高 *少关节型可有局灶性骨生长过度（包括病变肢体）（小 儿童早
19、期关节腔内注射GCs可避免两腿不等长）*疾病缓解期及终止GCs治疗者，30%病例无身高追赶 女孩性发育延迟（女孩性发育延迟（SJRA尤甚）尤甚）39编辑版pptthere was a significant change in growth at the start of the trial there was a significant change in growth at the start of the trial within the hGH group and no significant change within the control group within the hGH
20、 group and no significant change within the control group Growth hormone treatment in children with rheumatic disease,corticosteroid induced growth retardation and osteopenia.Arch Dis Child 2006;91:5660.40编辑版pptchanges in BMD between the groups were not changes in BMD between the groups were not sig
21、nificantly differentsignificantly different41编辑版ppt42编辑版ppt慢性肾脏病对内分泌的影响肾脏的损伤引起骨骼和内分泌的代谢紊乱，出现一系列并发症Chronic kidney disease mineral and bone disorder in children.Pediatr Nephrol(2008)23:195207Calcitriol:骨化三醇43编辑版ppt肾小球疾病与甲功异常类型 无甲状腺疾病，是肾小球疾病患者伴血清T3、T4降低，而TSH水平正常，即低T3综合症 血清T3、T4降低，TSH增高，临床上明确诊断为甲状腺功能减退症
22、，此后临床上出现肾小球疾病，即属于自身免疫性甲状腺疾病相关性肾病，这种情况经给予甲状腺激素治疗后部分患者肾病可治愈 既往无甲状腺疾病和肾小球疾病，而临床上甲状腺功能减退症和肾小球疾病同时出现44编辑版pptNS肾活检与甲功的关系 血清T3下降、TSH正常的情况 微小病变型占50%，膜性肾病占18.8%，轻度系膜增生性占6.3%，重度系膜增生性占6.3%，IgA肾病占6.3%表明临床上表现为微小病变型病理类型的肾小球疾病患者最易出现低T3综合症，其次是膜性肾病 可明确甲状腺功能减退症的情况 微小病变型占50%，膜性肾病占25%，轻度系膜增生性占12.5%，系膜毛细血管性占12.5%表明临床上表现
23、为微小病变型病例类型的肾小球疾病与甲状腺功能减退症最易并发45编辑版pptNS合并甲减的特征NS合并显著甲减的发生率约1%，尤其中、重度水肿者易发生即使最严重的NS，TSH也不会超过4mU/L（超过5，为原发甲减）在所有合并蛋白尿的病人，TSH均高于正常人群NS病人可发生亚临床至明显的甲减对肾功能不全者，GFR下降会伴有TSH升高蛋白尿和GFR均可影响垂体-甲状腺轴活性在NS合并甲减病例中，TPO抗体阳性率与正常人群相仿46编辑版pptPathophysiology of GHRH-growth hormone-IGF1 axis in HIV/AIDS结论：由于HIV/AIDS 病人中GHR
24、H-GH-IGF-I轴的异常导致一些并发症的出现：慢性炎症、胰岛素抵抗、脂质代谢紊乱等 Rev Endocr Metab Disord(2013)14:113Rev Endocr Metab Disord(2013)14:113118.118.47编辑版ppt肿瘤对儿童生长发育的影响 儿童肿瘤死亡率正在逐年下降，但肿瘤治疗后出现的并发症需要重视，因此长期随访是需要的。肿瘤治疗后常见的并发症主要是内分泌失调，患儿可表现为生长激素缺乏、性早熟、性腺功能障碍、骨矿物质丢失或肥胖等症状。48编辑版ppt儿童白血病合并内分泌功能障碍 儿童白血病可以合并儿童白血病可以合并 *糖尿病 *肾上腺皮质功能不全
25、*骨质疏松 *SIADH *甲状腺功能低下 *生长障碍 有报道以多发性内分泌腺病综合征为首发表现的成人有报道以多发性内分泌腺病综合征为首发表现的成人L21 林愈灯，国际儿科学杂志，2007；34（2）：1202 严孙杰，中国现代药物应用，2008；2（4）：1049编辑版ppt Height Deficit and Impairment of the GH/IGF-1 Axis in Patients Treated for Acute Lymphoblastic Leukemia during Childhood Horm Res Paediatr 2013;79:916.50编辑版ppt5
26、1编辑版pptAbnormalities in GH/IGF-1 axis were observed in 4 Abnormalities in GH/IGF-1 axis were observed in 4 patients:3 had a GH peak 6 ng/ml and 1 had a serum patients:3 had a GH peak 6 ng/ml and 1 had a serum IGF-1 concentration 25 ng/ml.IGF-1 concentration 25 ng/ml.52编辑版pptThe growth deficit was si
27、gnificantly higher in GH/IGF-1 deficientThe growth deficit was significantly higher in GH/IGF-1 deficient patients(n=4)than in those without this deficiency patients(n=4)than in those without this deficiency(n=23;(n=23;HAZ=HAZ=1.80 and 1.80 and 0.25,respectively;p=0.006).Children 0.25,respectively;p
28、=0.006).Children Aged4 years at diagnosis also had a higher deficit(p=0.034).Aged6月）应用伊马替尼进行观察，结果发现其破坏了正常的GH/IGF-1轴，导致患儿的生长发育迟缓Pediatr Blood Cancer 2013;60:1148115354编辑版ppt类固醇激素对儿童内分泌的影响 对一些风湿性疾病、儿童肾脏病、炎症性肠病、哮喘等慢性炎症性疾病，激素的应用是不可避免的 不仅这些疾病本身对儿童生长发育有影响，激素的应用也会对儿童的生长发育产生影响或内分泌代谢异常55编辑版ppt大量激素应用引起cushing
29、 syndrome,引起骨骼变化及脂肪分布异常尤其是风湿性疾病（狼疮）、儿童肾病综合征等疾病中出现56编辑版pptArchives of Disease in Childhood,1988,63,484-490 L REES等人早在1988年对激素敏感的NS儿童进行长期身高、身体发育观察，结果发现儿童身高与激素治疗时间有明显的负相关。特别是在10岁以后，身高明显偏低，性特征出现延迟。57编辑版ppt小剂量糖皮质激素的应用一般对儿童生长发育影响较小 有研究认为对于支气管哮喘患儿，长期吸入中小剂量ICS对患儿HPAA、身高、骨骼等几乎无不良影响，较高剂量ICS长期吸入会出现不良反应，如肾上腺皮质功
30、能抑制、最终成人身高降低、骨质疏松危险增加等Chin J Appl Clin Pediatr,February 2013,Vol.28,No.4:249-25158编辑版pptJ Clin Res pediatr Endocrinol,2012;4(3):164-859编辑版ppt1 Journal of Fluency Disorders 38 (2013)193205 癫痫是儿童和青少年时期最常见的神经系统性疾病之一.最近的流行病学研究儿童癫痫发病率已经超过6 1.癫痫的频繁发作和抗癫痫药物的应用不仅影响儿童体格和智能发育，而且还会引起机体内分泌的改变，出现一系列并发症.癫痫对儿童生长发育
31、的影响60编辑版ppt传统抗癫痫药物 苯巴比妥：对患儿的认知功能产生重要影响 苯妥英钠：牙龈增生、共济失调、慢性中毒性脑病 丙戊酸：不仅有恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状，还有肝、胰功能异常，体重增加，血小板减少，甲状腺功能异常等不良反应。越来越多的研究报告发现其对肾功能也有影响，主要表现为肾小管的损伤，甚至可引起Fanconis syndrome 1。1 Pediatr Nephrol.2013 May 30.61编辑版ppt新型抗癫痫药物 托吡酯：作为一种新型抗癫痫药，对儿童生长发育是否有影响，存在争议。有研究报道它对儿童生长发育无影响，可用于各种癫痫发作1；也有文献报道它影响儿童骨代谢，体格
32、发育低于正常儿童，对甲状腺激素、血脂、胰岛素水平等都有影响2-4。1中国儿童保健杂志 2005,13（6）2Pediatric Neurology 48(2013)383-3893Pediatric Emergrncy Medicine,Aug 2004,Vol.11,No.44中国儿童保健杂志 2009,17（6）62编辑版ppt1J Clin Pediatr Vol.31 No.7 Jul.20132山东大学硕士论文2009年3 Clinical Pharmacokinetics May 2008,Volume 47,Issue 5,pp 333-341 左乙拉西坦（LEV）：是一种新型抗
33、癫痫药物，对儿童多种癫痫发作类型尤其是难治性部分性发作有显著疗效。大量研究显示，LEV可改善患者的认知功能和生活质量，但具体机制不清楚1。有研究报道对甲状腺功能无影响2。有文献报道LEV对儿童最大的影响是体重增加3新型抗癫痫药物63编辑版ppt1J Child Neurol February 2003 vol.18 no.2 133-139 2 Arch Dis Child 2011;96:643-647 3Volume42,Issue9,pages 11411147,September 2001 拉莫三嗪：新型抗癫痫药一种，广谱、安全、有效，广泛用于部分性发作、全面性发作、小儿痉挛等难治性癫
34、痫的治疗。可使患儿体重增加，但不如丙戊酸钠明显1 与其他药物相比，对儿童神经发育影响较小2 长期使用可使骨密度降低，减少生长3新型抗癫痫药物64编辑版ppt选择性内分泌异常的多系统单基因疾病黑棘皮症（Ins抵抗性糖尿病）软骨发育不全（相对的葡萄糖不耐受）肢端骨发育不全（性腺机能减退）Albright遗传性骨营养不良（低血钙、甲减、性腺机能减退）毛细血管扩张失调症色素干皮性白痴（下丘脑机能不良、性腺机能减退）溶酶体贮积病（身材矮小、多毛）McGune-Albright综合征（性早熟）*多发性着色斑综合征（性腺机能减退）*强直性肌营养不良（DM、甲减、男性性腺机能减退）*神经纤维瘤病（性早熟、神经
35、内分泌瘤）*Noonan综合征（性腺机能减退）*结节性硬化症（性早熟、甲减、甲状腺腺瘤）*Werner综合征（DM、性减、甲亢、肾上腺萎缩）*Williams综合征（幼儿期血钙过高）65编辑版ppt儿童期肾上腺皮质功能不全的病因原发性肾上腺皮质功能不原发性肾上腺皮质功能不全（阿迪森病）全（阿迪森病）*急性 双侧肾上腺出血 伴败血症（华佛）不伴败血症 *慢性 自身免疫性 CAH/发育不良 结核、组织胞浆菌病 HIV 肾上腺白质营养不良 Wolman 病 先天性对ACTH无反应 继发性肾上腺皮质功能不全继发性肾上腺皮质功能不全垂体低功垂体低功 *先天性先天性 *继发性继发性 肿瘤 外伤 放射性医源
36、性（激素长期治疗）医源性（激素长期治疗）Wolman 病：脂肪沉积性疾病导致肝脾大、吸收不良及肾上腺钙化66编辑版pptSIADH:不明原因的ADH不适当分泌过多 特点 低钠血症、高渗尿（仍持续尿排钠，尿渗压30mEq/L）、正常肾功和形态、临床表现为虚弱、嗜睡和神志模糊 基本原因 *肺部疾病（肺炎、结核）和脑部疾病（感染、出血、损伤）是儿童最常见的原因 *肿瘤在成人较儿童常见 *新生儿应用正压机械呼吸时 *某些白血病人应用长春新碱或环磷酰胺时 *药物如氯磺丙脲、止痛药、巴比妥 *某些疾病：心脏病、严重甲减、阿迪森病67编辑版ppt甲状腺病态综合征概念概念 由严重非甲状腺的系统性疾病，临床上正常甲状腺而有异常甲状腺功能改变为特征的一种综合征表现表现 血清T3总量降低、血清rT3量升高、T3树脂吸收率升高 血清T4总量正常或降低 血清TSH正常常见病因常见病因 禁食/饥饿 肾病/尿毒症 蛋白质-热量营养不良 糖尿病酮症酸中毒 严重外科损伤 神经性厌食 心梗 严重肝病/肝硬变 烧伤 脓毒症 类固醇应用 心得安应用68编辑版ppt69编辑版ppt
