1、内分泌与代谢疾病的临床用药中国糖尿病患病率逐年增长1.00%2.02%2.95%2.51%3.20%3.10%4.81%0.0%1.0%2.0%3.0%4.0%5.0%1980198919941996糖尿病糖尿病糖耐量受损糖耐量受损中国糖尿病防治指南中国糖尿病流行病学调查结果中国糖尿病流行病学调查结果(患病率患病率)患病率患病率(%)糖尿病的临床用药每10秒就有1个人死于糖尿病,同时在这10秒内就有2个人患糖尿病。关注糖尿病关注糖尿病糖尿病糖尿病Diabetes mellitus,DM临床表现临床表现诊断标准诊断标准分型分型治疗治疗糖尿病糖尿病(diabetes mellitus)是是一组一组
2、由于由于胰岛胰岛素分泌缺陷素分泌缺陷和和/或或胰岛素作用缺陷胰岛素作用缺陷导致的以导致的以慢性高慢性高血糖血糖为特征的代为特征的代谢异常综合征。谢异常综合征。导致碳水化合物、导致碳水化合物、蛋白质、脂肪以蛋白质、脂肪以及水和电解质代及水和电解质代谢的紊乱。谢的紊乱。定义定义2002 Pfizer Inc.All rights reserved.Diabetes=high blood sugar 那些线索？那些线索？糖尿病的临床表现糖尿病的临床表现三多一少三多一少多尿、多饮、多食多尿、多饮、多食体重减轻、乏力体重减轻、乏力问题问题 尿糖阳性一定是糖尿病不？尿糖阳性一定是糖尿病不？诊断标准诊断标准
3、-1997ADA/1999 WHO诊断标准诊断标准-1997ADA/1999 WHOI型糖尿病型糖尿病(T1DM)型糖尿病（型糖尿病（T2DM）特别类型糖尿病特别类型糖尿病妊娠糖尿病（妊娠糖尿病（GDM）糖尿病分型糖尿病分型-1997ADA/1999 WHO 型糖尿病型糖尿病(IDDM,(IDDM,胰岛素依赖型胰岛素依赖型):胰岛胰岛细胞细胞破坏，引起胰岛素绝对缺乏。必须用胰岛素治疗。破坏，引起胰岛素绝对缺乏。必须用胰岛素治疗。特点特点:青少年多发 起病急,症状明显消瘦 酮症倾向空腹或餐后C-肽水平下降免疫指标阳性 型糖尿病型糖尿病(NIDDM)(NIDDM):由于胰岛素的抵抗由于胰岛素的抵抗
4、,也就也就是胰岛素的外周组织代谢效应下降是胰岛素的外周组织代谢效应下降,同时伴有胰同时伴有胰岛岛细胞分泌缺陷所造成的。多数经严格控制饮细胞分泌缺陷所造成的。多数经严格控制饮食或用口服降血糖药。食或用口服降血糖药。成年人多发 起病缓慢,症状不明显 肥胖或超重 易发生非酮症高渗综合症C-肽水平正常或升高 遗传倾向 特点特点:特别类型糖尿病特别类型糖尿病 1 1、细胞功能遗传性缺陷细胞功能遗传性缺陷 2.2.胰岛素作用遗传性缺陷胰岛素作用遗传性缺陷 胰岛素敏感性降低与受体缺陷有关。胰岛素敏感性降低与受体缺陷有关。3.3.胰腺外分泌疾病胰腺外分泌疾病 如胰腺炎等引起的高血糖状态。如胰腺炎等引起的高血糖
5、状态。4.4.内分泌疾病内分泌疾病 如肢端肥大症、柯兴综合症、甲亢等如肢端肥大症、柯兴综合症、甲亢等,可可 引起继发性糖尿病。引起继发性糖尿病。5.5.药物或化学品所致药物或化学品所致 6.6.感染感染 7.7.免疫介导免疫介导 8.8.其他其他 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病(GDM)(GDM)指妊娠期过程中初次发现的指妊娠期过程中初次发现的IGTIGT或糖尿病或糖尿病,已已知有糖尿病又合并妊娠者不包括在内。知有糖尿病又合并妊娠者不包括在内。在怀孕的在怀孕的24-2824-28周进行周进行OGTTOGTT试验，符合糖尿病试验，符合糖尿病诊断标准者即诊断为妊娠糖尿病。诊断标准者即诊断为妊娠糖尿病。在
6、妊娠结束后在妊娠结束后6 6周按血糖水平再评估。周按血糖水平再评估。糖尿病糖尿病 空腹血糖过高（空腹血糖过高（IFGIFG）糖耐量减低（糖耐量减低（IGTIGT）正常血糖正常血糖 型糖尿病自然病程型糖尿病自然病程Adapted from International Diabetes Center(IDC)Minneapolis,Minnesota肥胖肥胖 发生发生 诊断诊断 未控制的高血糖未控制的高血糖 050100150200250-10-5051015202530糖尿病病史糖尿病病史(年年)血糖血糖(mg/dL)相对功能相对功能(%)胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素水平胰岛素水平*IFG=imp
7、aired fasting glucose50100150200250300350空腹血糖空腹血糖餐后血糖餐后血糖Adapted from International Diabetes Center(IDC)Minneapolis,Minnesota肥胖 糖尿病诊断 未控制的高血糖 050100150200250-10-5051015202530糖尿病病史糖尿病病史(年年)血糖血糖(mg/dL)相对功能相对功能(%)胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素水平胰岛素水平*IFG=impaired fasting glucose50100150200250300350空腹血糖空腹血糖餐后血糖餐后血糖NTGIG
8、T/IFG 型糖尿病自然病程型糖尿病自然病程Adapted from International Diabetes Center(IDC)Minneapolis,Minnesota肥胖肥胖 糖尿病诊断糖尿病诊断 未控制的高血糖未控制的高血糖 050100150200250-10-5051015202530糖尿病病史糖尿病病史(年年)血糖血糖(mg/dL)相对功能相对功能(%)胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素水平胰岛素水平*IFG=impaired fasting glucose50100150200250300350空腹血糖空腹血糖餐后血糖餐后血糖NTGIGT/IFG DM 型糖尿病自然病程型糖尿病
9、自然病程Adapted from International Diabetes Center(IDC)Minneapolis,Minnesota肥胖肥胖 糖尿病诊断糖尿病诊断 未控制的高血糖未控制的高血糖 050100150200250-10-5051015202530糖尿病病史糖尿病病史(年年)血糖血糖(mg/dL)相对功能相对功能(%)胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素水平胰岛素水平*IFG=impaired fasting glucose50100150200250300350空腹血糖空腹血糖餐后血糖餐后血糖NTGIGT/IFG DMEND stage 型糖尿病自然病程型糖尿病自然病程问题问题
10、糖尿病对机体能造成哪些损害糖尿病对机体能造成哪些损害？糖尿病危害糖尿病危害80%DM80%DM死于心脑血管并发症死于心脑血管并发症合并高血压:31、9%合并心血管：15.9%合并脑血管：12.2%合并眼病合并眼病:34:34、3%3%最终发展为失明合并肾病合并肾病:33:33、6%6%最终发展为尿毒症典型症状典型症状 疑诊线索危险因素疑诊线索危险因素FPG/2h-PGFPG6、12h-PG 7.8正常血糖正常血糖 FPG7、02h-PG 11.1糖尿病高于正常值又低于诊断标准OGTT糖耐量异常糖耐量异常分型分型并发症并发症诊断程序诊断程序 糖尿病的糖尿病的治疗治疗目标目标:近期目标近期目标：控
11、制血糖：控制血糖,防止出现急性代谢并发症防止出现急性代谢并发症;远期目标远期目标：控制血糖，预防慢性并发症的发生和：控制血糖，预防慢性并发症的发生和进进 展，提高糖尿病患者的生活质量。展，提高糖尿病患者的生活质量。综合治疗综合治疗IDFv糖尿病教育v饮食治疗饮食治疗v运动治疗运动治疗v药物治疗药物治疗v自我监测血糖五大要素替代三驾马车五大要素替代三驾马车 糖尿病教育糖尿病教育饮食治疗饮食治疗运动疗法运动疗法药物治疗药物治疗血糖监测血糖监测 糖尿病的药物糖尿病的药物治疗治疗胰岛素治疗胰岛素治疗 口服降糖药口服降糖药 胰岛素胰岛素 Insulin治疗糖尿病最有效的药物治疗糖尿病最有效的药物 挽救了
12、千百万糖尿病患者的生命挽救了千百万糖尿病患者的生命 什么是胰岛素？什么是胰岛素？胰岛素是人体胰腺细胞分泌的体内唯一能降低血糖的物质。分子量为56kD的酸性蛋白质、由两条多肽链组成(A链21个aa、B链30个aa),其间通过两个二硫键以共价相联。19231965年,我国首先合成了具有高度生物活性的胰岛素，实现人类历史上第一次人工合成生命物质的创举。1、对代谢的影响、对代谢的影响:1)糖代谢糖代谢:血糖血糖 葡萄糖无氧酵解和有氧氧化葡萄糖无氧酵解和有氧氧化 ,糖原合成糖原合成 血糖去路血糖去路 糖原分解和糖异生糖原分解和糖异生血糖来源血糖来源 2)脂肪代谢脂肪代谢:促进合成促进合成,抑制分解抑制分
13、解 游离脂肪酸和酮体生成减少游离脂肪酸和酮体生成减少。3)蛋白质代谢蛋白质代谢:促进核酸、蛋白质的合成促进核酸、蛋白质的合成,与生长激素有协同作用与生长激素有协同作用。4)钾离子转运钾离子转运:激活激活Na+-K+-ATP酶酶,促促K+内流内流,增高细胞内增高细胞内K+浓度。浓度。2、促生长作用促生长作用:与生长激素有协同作用。胰岛素缺乏时蛋白质合成障碍,机体的生长发育明显受损。并影响创伤的再生与愈合，控制不佳的糖尿病患者甚至小的创伤也难以愈合。PP细胞膜细胞膜胰岛素胰岛素ATPADP蛋白质蛋白质磷酸化磷酸化蛋白质蛋白质ATPADP蛋白质蛋白质磷酸化磷酸化蛋白质蛋白质PP-S-S-S-S-S-
14、S-S-S-TPKTPK体内过程易被消化酶破坏,口服无效代谢快，t1/29-10分钟，作用持续数小时。肝、肾灭活:如何使用胰岛素？胰岛素的注射部位是哪里？推荐部位推荐部位:腹部腹部持续皮下胰岛素输注法持续皮下胰岛素输注法(CSII)(CSII)目前最符合生理状态的胰岛素输注方式目前最符合生理状态的胰岛素输注方式习惯症基本同胰岛素习惯症基本同胰岛素胰岛素泵胰岛素泵吸入式胰岛素吸入式胰岛素 非侵入性自我给药方式非侵入性自我给药方式改善患者治疗的顺应性改善患者治疗的顺应性所有的糖尿病病人都要用胰岛素治疗不所有的糖尿病病人都要用胰岛素治疗不？临床应用临床应用哪些糖尿病病人适合用胰岛素？1型糖尿病,必须
15、持续接受外源性胰岛素2型糖尿病，经饮食控制及口服降血糖药未能控制者;急性并发症如酮症酸中毒、高渗性昏迷等合并严重感染:外伤、手术、心肌梗死、脑血管意外等合并慢性严重并发症:如糖尿病肾病、足坏疽或糖尿病视网膜病变妊娠及哺乳期胰腺切除的继发性糖尿病减少减少胰岛素抵抗胰岛素抵抗改善改善细胞功能细胞功能 良好持良好持久久的血糖控制的血糖控制减少减少微血管和大血管并发症微血管和大血管并发症可灵活用于可灵活用于单药治疗单药治疗联合联合治疗治疗良好良好的安全性的安全性减缓减缓或逆转疾病进程或逆转疾病进程动物胰岛素动物胰岛素双胍类双胍类纯化胰岛素纯化胰岛素人胰岛素和半人胰岛素和半合成胰岛素合成胰岛素磺脲类磺脲
16、类甲磺丁脲甲磺丁脲氯磺丙脲氯磺丙脲醋磺己脲醋磺己脲格列本脲格列本脲 格列吡嗪格列吡嗪 格列美脲格列美脲LisproGlargineAspart-糖苷酶抑糖苷酶抑制剂制剂阿卡波唐阿卡波唐 米格列醇米格列醇噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类罗格列酮罗格列酮匹格列酮匹格列酮胰高血糖素胰高血糖素样肽样肽1(GLP1)氯茴苯酸类氯茴苯酸类(苯甲酸衍苯甲酸衍生物生物)瑞格列奈瑞格列奈那格列奈那格列奈二甲双胍二甲双胍1920s1950s1960s1970s1980s1990s2000s口口服服降降促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂磺脲类药物磺脲类药物非磺脲类药物非磺脲类药物:瑞格列奈瑞格列奈 那格列奈那格列奈双胍类药物双胍
17、类药物胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂:噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂降血糖药物按作用机制分类促进胰岛素分泌促进胰岛素分泌/释放剂释放剂 磺脲类 餐时血糖调节剂-格列奈类皆作用于KATP钾通道,促使细胞ATP敏感的钾离子通道关闭，是刺激胰腺细胞释放胰岛素的主要机制;不合用2种磺脲类、2种格列奈类或磺脲类格列奈类，如合用并不能提高疗效，反失去每一品种的特点。19551966年 第一代磺脲降糖药(甲磺丁脲、氯磺丙脲)1960年代以后 第二代磺脲降糖药(格列吡嗪、格列本脲、格列齐特)1990年代 新的剂型(控释片)新的药物（格列美脲）国内常用的各种磺脲药物的药理特点国内常用的各种磺
18、脲药物的药理特点药名药名每日剂量(mg)服药次数(次/日)达峰时间(hr)半衰期(hr)作用时间(hr)代谢/排泄氯磺丙脲100-50012-73660肾甲磺丁脲500-30002-33-43-286-12肝肝格列本脲1.25-151-32-61016-24肝/肾格列吡嗪2.5-301-31-3712-24肝/肾格 列 吡 嗪控释片5-2016-12724肝/肾格列喹酮15-1801-3 1-28肝格列齐特40-3201-2 10-1210-24肝/肾格列美脲1-815-916-24肝/肾氯磺丙脲氯磺丙脲2-3甲磺丁脲甲磺丁脲格列本脲格列本脲格列吡嗪格列吡嗪格列吡嗪格列吡嗪控释片控释片格列喹酮
19、格列喹酮格列齐特格列齐特药名每 日 剂 量每 日 剂 量(mg)服药次数服药次数(次次/日日)最 强 作 用最 强 作 用时间时间(hr)半 衰 期半 衰 期 (hr)作用时间作用时间代谢代谢/排泄排泄100-500500-30001、25-152、5-305-2015-18040-3201-812-31-31-311-31-21格列美脲格列美脲104-62-61、5-26-122-3364-810-163-671-210-125-9606-1216-2412-2424810-2416-24肾肾肝肝肝肝/肾肾肝肝/肾肾肝肝/肾肾肝肝/肾肾肝肝/肾肾肝肝(hr)5 与磺脲类药物受体结合阻断 K+
20、外流细胞膜去极化电压敏感性Ca+通道开放细胞内Ca+浓度增加刺激胰岛素分泌磺脲类药物受体葡萄糖氨基酸细胞膜去极化代谢胰岛素分泌 近年研究发现,在人体内磺脲药物可使外周葡萄糖利用 10%-52%(平均29%)。不同磺脲药物估计具有程度不同的内在拟胰岛素作用，格列美脲具有较强的此类作用。胰外作用机制 胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂(TZDs)格列酮类双胍类作用机制及重点有别双胍类:主要抑制肝糖异生及肝糖输出格列酮类：主要提高胰岛素对肌肉、脂肪组织的敏感性此两类药联合应用明显强于单用其中一种降血糖药物按作用机制分类抑制肠道葡萄糖吸收的药物抑制肠道葡萄糖吸收的药物 -糖苷酶抑制剂:阿卡波糖抑制抑制小肠黏膜刷
21、状缘的葡萄糖苷酶,延缓单糖吸收 减轻餐后高血糖、高甘油三酯血症 减少餐后胰岛素分泌：节约胰岛素/减轻胰岛细胞负荷 单独应用或联合用药可保持降糖作用长达5年 单独应用不引起低血糖 不增加体重，反可降低体重降血糖药物按作用机制分类研究中的新降糖药研究中的新降糖药 GLP-1类似物类似物DDP-IV抑制剂抑制剂PPAR双靶点双靶点()抑制剂抑制剂格列酮类、双胍类格列酮类、双胍类促进外周组织利用葡萄糖促进外周组织利用葡萄糖格列酮类格列酮类,双胍类双胍类抑制肝糖输出抑制肝糖输出双胍类双胍类-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂抑制肠道糖的吸收抑制肠道糖的吸收磺脲类磺脲类格列奈类格列奈类促进胰岛素分泌促进胰岛素分泌2
22、 2型糖尿病药物的联合应用型糖尿病药物的联合应用磺脲类磺脲类格列奈类格列奈类格列酮类格列酮类双胍类双胍类-糖苷酶糖苷酶抑制剂抑制剂胰岛素胰岛素联合用药中按血糖状况选药联合用药中按血糖状况选药按不同血糖控制要求选药的参考按不同血糖控制要求选药的参考:同时改善空腹及餐后高血糖：同时改善空腹及餐后高血糖：磺脲类、双胍类、格列酮类磺脲类、双胍类、格列酮类,每日两次预混胰岛素每日两次预混胰岛素主要改善餐后高血糖：主要改善餐后高血糖：-糖苷酶抑制剂、格列奈类糖苷酶抑制剂、格列奈类 快速胰岛素快速胰岛素主要改善空腹血糖：主要改善空腹血糖：睡前胰岛素睡前胰岛素(NPH)糖尿病防治的新策略糖尿病防治的新策略超越以葡萄糖为中心的治疗观念超越以葡萄糖为中心的治疗观念全面防治心血管危险因素全面防治心血管危险因素控制血糖控制血糖纠正血脂异常纠正血脂异常严格控制血压严格控制血压减轻体重减轻体重戒酒戒烟戒酒戒烟抗凝治疗抗凝治疗感谢您的聆听！感谢您的聆听！
