1、第六篇第六篇 内分泌及代谢疾病内分泌及代谢疾病l讨论讨论:内分泌与外分泌区别内分泌与外分泌区别内分泌内分泌外分泌外分泌1诊断思路（1）临床表现临床表现实验室及相关检查实验室及相关检查症状体征TT3,TT4高代谢症群(甲状腺毒症)甲状腺肿大FT3,FT4眼征TSH讨论讨论:由于诊断水平逐步提高由于诊断水平逐步提高,轻症和不典型患者轻症和不典型患者(老年淡漠性老年淡漠性)的发现已日见增多。的发现已日见增多。(一)甲状腺功能亢进症2位置形态 蝶形 1525克 高5cm 宽2.5cm 厚2cm 峡部位于甲状软骨下方,24气管软骨环前方 侧叶上抵甲状软骨中部，下抵第六气管软骨环3甲状腺检查方法甲状腺检查
2、方法 视、触、听诊视诊:大小、对称性 正常外观不突出 随吞咽动作上下移动 被检者两手放于枕部、头向后仰触诊：大小、质地、光滑度、活动度、触痛、结节、震颤4甲状腺触诊法甲状腺触诊法峡部在受检者前用拇指或受检者后用示指从胸骨上切迹向上触摸,同时配合吞咽动作侧叶 前面触诊 后面触诊5甲状腺的前面检查法 甲状腺的后面检查法 61度:看不见但摸得着2度：看得见摸得着3度：超过胸锁乳突肌外缘7甲状腺肿大的疾病甲状腺肿大的疾病甲亢 质地柔软、震颤、血管杂音单纯性甲状腺肿 弥漫性或结节性肿大甲状腺癌 结节感、不规则、质硬8l大脖子病大脖子病9 图注图注:甲状腺弥漫性肿大甲状腺弥漫性肿大,甲状腺血管增多而产生震
3、颤和杂音。眼球突出。心跳快。甲状腺血管增多而产生震颤和杂音。眼球突出。心跳快。10l眼裂增宽,眼球凸出l目光炯炯，面容惊愕巩膜露白征111213l粘液性水肿粘液性水肿l凹陷性水肿凹陷性水肿14诊断思路（2）l内分泌疾病诊断内分泌疾病诊断 功能诊断（亢进、减退、正常）病理诊断病因诊断甲状腺性甲亢亚临床甲亢垂体性甲亢甲状腺性甲减亚临床甲减垂体性甲减15治疗思路（1）一般治疗避免高碘食品及药物抗甲状腺药物治疗硫脲类硫脲类咪唑类咪唑类适应证停药指征放射性131I治疗适应证禁忌证并发症手术治疗 妊娠期甲亢的治疗16治疗思路（2）l讨论讨论:中医如何辨证施治中医如何辨证施治 17(二)糖尿病【糖尿病诊断思
4、路糖尿病诊断思路】1、糖尿病（DM）2、空腹血糖减损（IFG）3、糖耐量减低（IGT）血糖血糖正常血糖正常血糖糖耐量异常糖耐量异常糖尿病糖尿病IFGIGT分型分型并发症并发症诊断程序诊断程序181997ADA/1999WHO1997ADA/1999WHO诊断标准诊断标准DMIFGIGTNGT空腹血糖空腹血糖(mmol/l)7.06.1 7.8 11.1 OGTT(mmol/l)19型糖尿病型糖尿病（胰岛细胞破坏,通常导致胰岛素绝对缺乏）-自身免疫性2型糖尿病型糖尿病（胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对缺乏，或胰岛素分泌不足为主伴有胰岛素抵抗）-遗传倾向性【糖尿病分类】（1999,WHO）20【糖尿病并
5、发症】的讨论的讨论急性并发症急性并发症慢性并发症慢性并发症感染感染2122黑棘皮症2324【实验室检查】的讨论的讨论尿糖尿糖-+血糖血糖FPG2hPGOGTT糖化血红蛋白糖化血红蛋白、C肽、自身抗体,眼底等并发症的排查25【糖尿病治疗】l1 1、糖尿病教育、糖尿病教育（大脑）（大脑）l2 2、饮食控制、饮食控制（双手）（双手）l3 3、运动疗法、运动疗法（双脚）（双脚）l4 4、血糖监测、血糖监测（眼睛）（眼睛）l5 5、药物治疗、药物治疗（躯干）（躯干）26【糖尿病教育】1、检出率低、检出率低2、知晓率低、知晓率低3、接受治疗率低、接受治疗率低4、治疗达标率低、治疗达标率低27【糖尿病的药物
6、治疗】1、口服降糖药、口服降糖药2、胰岛素、胰岛素3、中医辨证施治、中医辨证施治胰岛素促分泌剂双胍类（二甲双胍的讨论）双胍类（二甲双胍的讨论）a-葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮适应症常用制剂使用原则使用方案不良反应282型糖尿病的药物治疗示意图型糖尿病的药物治疗示意图（联合用药开发出更多新药）29 胰岛素泵采用持续微量注射基础需求与三餐前大剂量输注结合的方式,模拟生理性胰岛素分泌30胰岛素注射部位图胰岛素注射部位图（橘黄色部分为可注射部位）（橘黄色部分为可注射部位）注射部位轮换示意图注射部位轮换示意图 正确和错误的捏起方法图正确和错误的捏起方法图31中西医结合l降糖中药列举降糖中药列举:党参、黄芪
7、、山药、生地黄、玄参、麦冬、苍术茯苓、葛根、石斛、天花粉、苦参、泽泻、青黛僵蚕、枸杞子32【糖尿病并发昏迷的鉴别】l酮症酮症酸中毒酸中毒l低血糖昏迷低血糖昏迷l高渗性昏迷高渗性昏迷l乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒33l超越以葡萄糖为中心的治疗观念,全面防治心血管危险因素-代谢综合征（MS）控制血糖 减轻体重纠正血脂异常 戒烟限酒严格控制血压 抗凝治疗【糖尿病防治的新策略】34【的讨论1】脂类化学及生理功能脂类 脂肪(甘油+脂肪酸)(甘油三酯)类脂油脂磷脂糖脂胆固醇(三)血脂异常35【的讨论2】TCTGLDL-CHDL-C胆固醇甘油三酯低密度脂蛋白高密度脂蛋白冠心病粥样硬化肥胖冠心病粥样硬化清道夫抗粥
8、样硬化36前前 因因 (例举例举)1、原发、继发2、外源性、内源性3、来源过多，分解减少或障碍后后 果果 (例举例举)【的前因后果】37【高脂血症的治疗】l1、饮食、饮食l2、运动、运动l3、药物、药物TC 、LDL-C -首选他汀类TG -首选贝特类讨论1:饱和与不饱和脂肪酸区别？（什么是必须脂肪酸）讨论2:如何科学合理膳食？（西医观点,中医观点）38(四)痛风及高尿酸血症概述l风湿性疾病,也是代谢性疾病l4050岁是发病高峰，30岁以下诊断痛风需谨慎l男女之比，1020:1l与痛风有关的动物性食品与日俱增，吃出来的病l遗传因素（肾小管分泌尿酸减少）是内因，饮食与生活习惯是外因l尿酸是一种有
9、害活性物质的有效清除剂，抗氧化哺乳食肉动物虎狮熊会不会得痛风？灵长类？392500年前年前,Hippocrates的的3句名言句名言l太监不会患痛风l女人更年期之后才会患痛风l年轻男性除非荒淫无度,否则不会患痛风和尚也不会患痛风,花和尚除外痛风,已是功成名就的标志:帝王将相病、才子佳人病、酒肉病、富贵病，现代文明病，痛风没有凡人。40临床表现临床表现l急性痛风性关节炎l痛风结节（石）l痛风性肾病痛风的象征灯红酒绿之后,夜深人静之时，其快如风，其痛如割关节:夜间发作，红肿热痛，静脉怒张伴随：全身不适，畏寒发热 85%单关节起病,60%首发第一跖趾关节多发于四肢远端关节除中枢神经系统外均可见到血尿
10、酸600,显现率近100%;血尿酸540，极少出现好发外耳、尺骨鹰嘴，少发指掌脚数个淡黄或白色圆形结节到18世纪才被弄清是酸盐，号称医疗界的耻辱石临床20%40%,尸检100%慢性尿酸盐肾病（痛风性肾病）尿石症，尿路阴性结石，纯尿酸结石，可透X线，B超确诊414243耳轮痛风石44实验室检查实验室检查:血尿酸测定、血沉、血尿酸测定、血沉、WBCl鉴别诊断 1、类风湿性关节炎 2、风湿性关节炎 3、创伤性关节炎,化脓性关节炎 4、银屑病关节炎 5、非尿酸性尿路结石 6、丹毒非对称性关节炎,各年龄、性别都可见指（趾）间、掌指、跖趾关节炎残毁性关节炎甲改变:顶针样凹陷45银屑病(psoriasis)46下肢丹毒47讨论讨论l为何第一跖趾关节好发？l为何酒后易发？l为何男性多见？血管少,PH值低;承受压力大；温度低啤酒含有丰富的嘌呤;乙醇代谢产生乳酸雄激素使磷脂膜对尿酸结晶有易感性;雌激素正好相反,促进肾脏排泄尿酸48痛风的治疗痛风的治疗l饮食治疗l抗痛风药物l不同病期痛风的处理佛家饮食,戒酒，减肥多食碱性食品（白菜、胡萝卜、碳酸饮料）低嘌呤饮食49
