1、 患者，男性，患者，男性，6060岁，工人，已婚。因胸闷伴岁，工人，已婚。因胸闷伴阵发性胸骨后闷痛压塞感阵发性胸骨后闷痛压塞感2 2年，发作频繁伴夜间胸年，发作频繁伴夜间胸闷、气促闷、气促1 1个月入院。患者于个月入院。患者于2 2年前在骑自行车上年前在骑自行车上桥时出现胸骨后闷痛，似压塞感，每次持续桥时出现胸骨后闷痛，似压塞感，每次持续3 35 5分钟，同时向左肩背部放射。下车休息后可缓解。分钟，同时向左肩背部放射。下车休息后可缓解。近近1 1个月来胸痛发作较前频繁。每天个月来胸痛发作较前频繁。每天2 23 3次，且走次，且走路较快时即能诱发，伴有胸闷、夜间不能平卧，路较快时即能诱发，伴有胸
2、闷、夜间不能平卧，含化硝酸甘油疼痛能缓解。含化硝酸甘油疼痛能缓解。10/19/2022 既往有高血压史既往有高血压史1010年，高脂血症史年，高脂血症史8 8年。无烟年。无烟酒嗜好。无慢性支气管炎史。父亲有高血压及冠酒嗜好。无慢性支气管炎史。父亲有高血压及冠心病史。心病史。体格检查体格检查:T37:T37，P80P80次次/分，分，R20R20次次/分，分，BP BP 165/112 mmHg165/112 mmHg。发育正常，较肥胖。两肺底闻及发育正常，较肥胖。两肺底闻及较细湿啰音。心界向左下扩大，心率较细湿啰音。心界向左下扩大，心率8080次次/分，律分，律齐，心尖部闻及齐，心尖部闻及3
3、3级收缩期吹风样杂音，较粗糙，级收缩期吹风样杂音，较粗糙，向左腋下传导，第一心音低钝，向左腋下传导，第一心音低钝，A2A2P2P2。10/19/2022 实验室检查实验室检查:尿常规正常。血总胆固醇尿常规正常。血总胆固醇6.06.0mmol/Lmmol/L，甘油三酯，甘油三酯4.24.2mmol/L HDL-C mmol/L HDL-C 1.031.03mmol/Lmmol/L，LDL-C LDL-C 4.934.93mmol/Lmmol/L，Apo-A Apo-A 0.94g/L0.94g/L，Apo-B 0.98g/LApo-B 0.98g/L。心电图示窦性节。心电图示窦性节律，律，I I
4、、avLavL、V4V4V6V6导联导联STST段水平样压低段水平样压低0.1mv0.1mv，T T波倒置，波倒置，Sv1+Rv5=4.2mVSv1+Rv5=4.2mV。胸部。胸部X X线线:两侧肺野肺纹增多增粗，肺门阴影增大，心两侧肺野肺纹增多增粗，肺门阴影增大，心影向左下扩大。心脏超声示左心室轻度扩大，影向左下扩大。心脏超声示左心室轻度扩大，左室舒张功能减退。血糖左室舒张功能减退。血糖5.2mmo/L5.2mmo/L。10/19/2022第三篇第三篇 循环系统疾病循环系统疾病内科教研室内科教研室 丁克兰丁克兰10/19/2022 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病(CHD)(
5、CHD)指指:冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。肌缺血、缺氧而引起的心脏病。它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称为冠状动脉性心脏病，简称统称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病，冠心病，亦称亦称缺血性心脏病缺血性心脏病10/19/202210/19/20226070%动脉硬化者有高动脉硬化者有高血压，血压，血压高者患本病者较正血压高者患本病者较正常血压者高常血压者高34倍。倍。新发现新发现的危险因素：血中同型半胱氨酸增高；胰的危险因素：血中同型半胱氨酸增高；胰岛素抵抗；血中纤维蛋白原增高；病毒、
6、衣原体岛素抵抗；血中纤维蛋白原增高；病毒、衣原体感染。感染。10/19/2022 内皮损伤反应学说：内皮损伤反应学说：各种危险因素损伤内膜各种危险因素损伤内膜炎症反应炎症反应动脉粥样硬化斑块形成动脉粥样硬化斑块形成 脂肪浸润学说：脂肪浸润学说：LDL和和VLDL特别是氧化修饰的特别是氧化修饰的LDL，经，经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙中膜，平滑肌细胞增殖、中膜，平滑肌细胞增殖、吞噬脂质吞噬脂质泡沫细胞，脂蛋白又降解而释出各种脂质，刺泡沫细胞，脂蛋白又降解而释出各种脂质，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块。激纤维组织增生，共同构成粥样斑块。血小板聚集和血栓形成学说：血
7、小板聚集和血栓形成学说：粥样斑块实际上是机化了的粥样斑块实际上是机化了的血栓，并非真正的粥样斑块。血栓，并非真正的粥样斑块。10/19/202210/19/202210/19/202210/19/2022n反复心肌缺血导致心肌反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失表现为心力衰竭和心律失常。常。n心肌缺血心肌缺血电生理紊乱电生理紊乱猝死猝死10/19/2022一、一般预防措施一、一般预防措施 1 1、维持正常体重、维持正常体重 2 2、适当运动、适当运动 3 3、健康生活方式、健康生活方式 4 4、积极治疗相关疾病、积极治疗相关疾病10/19/20
8、22二、药物治疗二、药物治疗（一）调脂药物（一）调脂药物1 1、主要是、主要是他汀类他汀类药物药物降低降低TCTC、TGTG、LDL,LDL,升高升高HDLHDL。且有抗炎、保护血管内皮、稳定斑块的作用。且有抗炎、保护血管内皮、稳定斑块的作用。常用有辛伐他汀类、氟伐他汀类等常用有辛伐他汀类、氟伐他汀类等2 2、贝特类、贝特类降低降低TGTG，升高，升高HDLHDL。3 3、烟酸类、烟酸类降低降低TGTG、TCTC、升高、升高HDLHDL以及扩张周围以及扩张周围血管。血管。4 4、胆酸螯合树脂、胆酸螯合树脂阻断胆固醇吸收，加速阻断胆固醇吸收，加速LDLLDL清清除。除。10/19/2022二、药
9、物治疗二、药物治疗（二）抗血小板药物（二）抗血小板药物 阿司匹林、氯吡格雷、血小板糖蛋白阿司匹林、氯吡格雷、血小板糖蛋白b/ab/a受体拮抗剂。受体拮抗剂。（三）抗凝药物（三）抗凝药物 肝素、低分子肝素肝素、低分子肝素（四）其他（四）其他 硝酸脂类、硝酸脂类、ACEIACEI、-R-R阻滞剂。阻滞剂。三、介入治疗和外科手术治疗。三、介入治疗和外科手术治疗。10/19/2022 一级预防：一级预防：二级预防：二级预防：ABCDE原则原则 A：阿司匹林、抗心绞痛。：阿司匹林、抗心绞痛。B：-R-R阻滞剂、控制血压。阻滞剂、控制血压。C：调脂、戒烟。：调脂、戒烟。D：控制饮食、治疗糖尿病。：控制饮食
10、、治疗糖尿病。E：运动、健康教育。：运动、健康教育。10/19/202210/19/202210/19/202210/19/2022不能满足心肌代谢的需求不能满足心肌代谢的需求一过性缺血缺氧一过性缺血缺氧心绞痛心绞痛(AP)10/19/2022 疼痛的直接因素是：疼痛的直接因素是：心肌心肌缺血缺氧缺血缺氧-酸性代谢产物酸性代谢产物增多增多-心脏植物神经的心脏植物神经的传入神经传入神经末梢末梢-经经1 15 5胸交感神经节及相应脊髓段胸交感神经节及相应脊髓段-大脑大脑-疼痛感觉。疼痛感觉。10/19/2022 疼痛的疼痛的放射放射部位：部位：这种痛觉反映在于植物神经进入这种痛觉反映在于植物神经进
11、入水水平相同脊髓段平相同脊髓段的的脊神经脊神经分布区域，即胸分布区域，即胸骨后及两臂的前内侧与小指，尤其是在骨后及两臂的前内侧与小指，尤其是在左侧，而多不在心脏部位左侧，而多不在心脏部位10/19/2022 疼痛的直接因素是：心肌在疼痛的直接因素是：心肌在缺血缺氧缺血缺氧的情的情况下，心肌内况下，心肌内酸性代谢产物酸性代谢产物增多，刺激心增多，刺激心脏植物神经的脏植物神经的传入神经传入神经末梢，经末梢，经1 15 5胸交胸交感神经节及相应脊髓段传至感神经节及相应脊髓段传至大脑大脑，产生，产生疼疼痛感觉。痛感觉。这种痛觉反映在于植物神经进入水平相同这种痛觉反映在于植物神经进入水平相同脊髓段的脊神
12、经分布区域，即胸骨后及两脊髓段的脊神经分布区域，即胸骨后及两臂的前内侧与小指，尤其是在左侧，而多臂的前内侧与小指，尤其是在左侧，而多不在心脏部位不在心脏部位10/19/2022h除冠状动脉粥样硬外，本病还可由主动除冠状动脉粥样硬外，本病还可由主动 脉瓣狭窄或关闭不全、梅毒性主动脉炎、脉瓣狭窄或关闭不全、梅毒性主动脉炎、原发性肥厚性心肌病、先天性冠状动脉原发性肥厚性心肌病、先天性冠状动脉 畸形、风湿性冠状动脉炎等引起。畸形、风湿性冠状动脉炎等引起。h劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等为常见急性循环衰竭等为常见诱因诱因10/19/2022冠状
13、动脉造影显示：冠状动脉造影显示：稳定型心绞痛的患者，有稳定型心绞痛的患者，有1 1、2 2或或3 3支动脉支动脉直径减少直径减少70%70%的病变者分别各有的病变者分别各有25%25%左右，左右，5%10%有左冠状动脉主干狭窄，其余约有左冠状动脉主干狭窄，其余约15%15%患者无显著狭窄。患者无显著狭窄。10/19/2022冠脉破裂出血冠脉破裂出血10/19/2022冠脉狭窄冠脉狭窄10/19/2022症状症状:发作性胸痛发作性胸痛10/19/2022发作性胸痛的特点：发作性胸痛的特点：部位：部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂 内侧、左肩放射或至
14、颈、咽或下颌部。内侧、左肩放射或至颈、咽或下颌部。性质：性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感持续时间：持续时间：3 35min5min，不少于，不少于1min1min、不超过、不超过15min15min诱因：诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷劳力、情绪激动、饱餐、寒冷缓解方法：缓解方法：休息或含服硝酸甘油后休息或含服硝酸甘油后1 12 2分钟缓解分钟缓解 10/19/2022体征：体征：心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗冷或出汗第四或第三心音奔马律第四或第三心音奔马律暂时性心尖部收缩期杂音，是乳头肌缺暂时
15、性心尖部收缩期杂音，是乳头肌缺血以致功能失调引二尖瓣关闭不全所致血以致功能失调引二尖瓣关闭不全所致10/19/2022 级：级：一般日常活动如走路和登楼不引起心一般日常活动如走路和登楼不引起心绞痛，心绞痛发生在剧烈、速度快或长时间劳绞痛，心绞痛发生在剧烈、速度快或长时间劳力时力时 级：级：日常活动轻度受限。心绞痛发生在快日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步、登楼、饭后、冷空气中行走、逆风行走或步、登楼、饭后、冷空气中行走、逆风行走或情绪激动后活动情绪激动后活动 级：级：日常活动明显受限。心绞痛发生在日常活动明显受限。心绞痛发生在一般速度行走一般速度行走100100 200m200m时、登楼一层时
16、、登楼一层.级：级：一切体力活动都引起心绞痛，静息一切体力活动都引起心绞痛，静息时可发生心绞痛时可发生心绞痛10/19/2022心电图：心电图：心肌缺血心肌缺血相邻相邻2 2个以上导联个以上导联STST段段下斜型或水平型下斜型或水平型下移下移，发作间歇恢复正常。，发作间歇恢复正常。静息心电图：静息心电图：多无异常多无异常发作时心电图：发作时心电图：STST段压低段压低 0.1mV 0.1mV ST ST段抬高（变异型）段抬高（变异型）10/19/2022V4、V5、V6 和和、aVF导联导联ST段呈水平型下移段呈水平型下移 0.1mV10/19/2022心电图心电图 运动可增加心脏负担以诱发心
17、肌缺血运动可增加心脏负担以诱发心肌缺血 心电图改变主要以心电图改变主要以STST段水平型或下斜型段水平型或下斜型压低压低0.1mV0.1mV，持续，持续2 2分钟分钟作为阳性标准作为阳性标准 运动中出现心绞痛，硝酸酯能缓解；或收缩运动中出现心绞痛，硝酸酯能缓解；或收缩血压下降血压下降10mmHg10mmHg时均为阳性标准时均为阳性标准 心肌梗死急性期、不稳定型心绞痛、明显心心肌梗死急性期、不稳定型心绞痛、明显心衰，严重心律失常者衰，严重心律失常者禁禁做运动试验做运动试验10/19/2022运动前运动前 运动中运动中 运动后运动后 运动心电图运动心电图运动中运动中 V3、V4、V5导导联联ST段
18、水段水平型下移平型下移0.1mv持持续续2min以以上上10/19/2022动态心电图：动态心电图：STST段水平型或下斜型段水平型或下斜型压低压低0.1mV0.1mV，持续，持续 1 1分钟，分钟，且两次发作间隔时间且两次发作间隔时间1 1分钟。分钟。STST段下移段下移 0.2mV0.2mV 缺血发作总时间缺血发作总时间6060分钟分钟/24/24小时小时 缺血发作缺血发作6 6次次/24/24小时小时10/19/2022 放射性核素检查：放射性核素检查：201TI-和和99mTc-MIBI心肌灌注心肌灌注显像、血池扫描显像、血池扫描 胸片：胸片：一般正常，无特异性一般正常，无特异性 UC
19、G：UCG局限性室壁运动异常提示冠心病局限性室壁运动异常提示冠心病 冠状动脉造影：冠状动脉造影：诊断和治疗诊断和治疗“金标准金标准”管腔直径减少70%75%以上可确诊10/19/202210/19/202210/19/2022右右冠冠状状动动脉脉近近端端95狭狭窄窄10/19/2022 根据典型的根据典型的发作特点发作特点和和体征体征，缓解方式缓解方式，结合诱发因素，结合诱发因素，除外除外其他原因所致的心其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断绞痛，一般即可建立诊断 典型心电图改变典型心电图改变 发作不典型者行心电图负荷试验，或作发作不典型者行心电图负荷试验，或作2424小时的动态心电图连续检测
20、小时的动态心电图连续检测 诊断有困难者可考虑行放射性核素检查诊断有困难者可考虑行放射性核素检查和选择性冠状动脉造影和选择性冠状动脉造影10/19/2022劳累性心绞痛劳累性心绞痛自发性心绞痛自发性心绞痛混和性心绞痛混和性心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛初发型心绞痛初发型心绞痛恶化型心绞痛恶化型心绞痛卧位型心绞痛卧位型心绞痛 变异型心绞痛变异型心绞痛梗死后心绞痛梗死后心绞痛急性冠状动脉功能不全急性冠状动脉功能不全 10/19/2022 急性心肌梗死急性心肌梗死 心电图中梗死部位的导联心电图中梗死部位的导联STST段抬高并有异常段抬高并有异常Q Q波。实验室检查血清心波。实验室检查血清心肌酶、肌红蛋
21、白、肌钙蛋白肌酶、肌红蛋白、肌钙蛋白I I或或T T等增高。等增高。心脏神经症心脏神经症 胸痛短暂的刺痛或持久的胸痛短暂的刺痛或持久的隐痛，症状多在疲劳之后出现，常有心悸隐痛，症状多在疲劳之后出现，常有心悸疲乏及其他神经衰弱的症状疲乏及其他神经衰弱的症状 10/19/2022其他疾病引起心绞痛其他疾病引起心绞痛 主动脉瓣狭窄、关闭不全，肥厚型心主动脉瓣狭窄、关闭不全，肥厚型心肌病，肌病，X X综合征（多见于女性，心电图负荷综合征（多见于女性，心电图负荷试验阳性，但试验阳性，但冠状动脉造影阴性冠状动脉造影阴性且无冠状且无冠状动脉痉挛）动脉痉挛）肋间神经痛、肋软骨炎肋间神经痛、肋软骨炎不典型疼痛：
22、不典型疼痛：食管病变、膈疝、消化性溃食管病变、膈疝、消化性溃疡、肠道疾病等疡、肠道疾病等10/19/2022 改善冠状动脉病的血供改善冠状动脉病的血供 减轻心肌的耗氧减轻心肌的耗氧 治疗动脉粥样硬化治疗动脉粥样硬化10/19/2022 立即停止体力活动立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧，必要时给予镇静剂、吸氧 使用作用快的使用作用快的硝酸酯制剂硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛：硝酸甘油、消心痛 扩张冠状动脉扩张冠状动脉心肌供血心肌供血 扩张周围血管扩张周围血管减轻心脏前、后负荷减轻心脏前、后负荷心肌氧心肌氧耗耗 对于严重的主动脉瓣狭窄或肥厚性梗阻型心肌病对于严重的主动脉瓣狭窄或肥厚性梗阻型心
23、肌病引起的心绞痛引起的心绞痛不能不能用用硝酸酯类药。硝酸酯类药。因为硝酸酯制剂降低心脏前负荷和减少因为硝酸酯制剂降低心脏前负荷和减少左室容量。能进一步增加左室流出道梗左室容量。能进一步增加左室流出道梗阻程度。阻程度。10/19/2022 硝酸甘油硝酸甘油0.30.3 0.6mg0.6mg，舌下含化，舌下含化，1 12 2分钟分钟起效，半小时作用消失。可反复起效，半小时作用消失。可反复3次，每次，每次间隔次间隔5分钟。分钟。硝酸异山梨酯（消心痛）硝酸异山梨酯（消心痛）5 5 10mg10mg，舌下含，舌下含化，化，2 25 5分钟起效，作用持续分钟起效，作用持续2 23 3小时。小时。10/19
24、/2022 硝酸酯类制剂：硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用。荷，同时有扩张冠状动脉的作用。-R-R阻滞剂：阻滞剂：HRHR、BPBP，心肌收缩力，心肌收缩力心肌氧耗心肌氧耗劳力型心绞痛首选劳力型心绞痛首选 钙通道阻滞剂：钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷负荷心肌氧耗心肌氧耗；扩张冠状；扩张冠状AA增加心肌血供；增加心肌血供；当对当对-R-R阻滞剂禁忌或严重不良反应、或变异型心绞阻滞剂禁忌或严重不良反应、或变异型心绞痛痛首选，长效制剂。首选，长效制剂。美托洛尔
25、美托洛尔25 50mg，2次次/天。天。10/19/2022 抑制血小板聚集：抑制血小板聚集：阿司匹林阿司匹林 75 75 150mg/150mg/天。天。抗凝治疗：抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成改善微循环，预防血栓形成 调脂治疗：调脂治疗：降低降低LDLLDL、TCTC、TGTG，升高，升高HDLHDL稳定粥稳定粥样斑块样斑块 ACEIACEI制剂制剂 介入治疗：介入治疗：PTCAPTCA再通再通 外科手术：外科手术：冠状动脉搭桥术（冠状动脉搭桥术（CABGCABG）阿司匹林：阿司匹林：抑制抑制COX，减少血小板的血栓素A2(TXA2)的生成，发挥血小板抑制作用。但对ADP受体或血小板糖
26、蛋白（GP）b/a受体介导的血小板效应无抑制作用。氯吡格雷：氯吡格雷：ADP受体拮抗剂不可逆抑制血小板二磷酸腺苷(ADP)受体(P2Y1和P2Y12),抑制血小板聚集和活化 10/19/2022 进食不应过饱进食不应过饱 禁绝烟酒禁绝烟酒 避免劳累及情绪激动避免劳累及情绪激动 针对各种危险因素进行处理（降压、控制针对各种危险因素进行处理（降压、控制体重、治疗糖尿病）体重、治疗糖尿病）10/19/2022左冠状动脉前降支近端左冠状动脉前降支近端95狭窄狭窄10/19/2022球囊扩张支架植入术后狭窄消失球囊扩张支架植入术后狭窄消失10/19/202210/19/2022定义：定义：劳力性心绞痛以
27、外的缺血性胸痛统劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统 称为不稳定型心绞痛（称为不稳定型心绞痛（UAUA）发生机制：发生机制：动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成 冠脉痉挛冠脉痉挛 血液流变学异常血液流变学异常10/19/2022 初发型心绞痛初发型心绞痛 恶化型心绞痛恶化型心绞痛 卧位型心绞痛卧位型心绞痛 变异型心绞痛变异型心绞痛 梗死后心绞痛梗死后心绞痛 急性冠状动脉功能不全急性冠状动脉功能不全 冠脉成形术后心绞痛冠脉成形术后心绞痛 冠脉旁路术后心绞痛冠脉旁路术后心绞痛 系稳定型劳累性心绞痛和心肌梗死的中间状态系稳定型劳累性心绞痛和心肌梗死的中间状态 U
28、A10/19/202210/19/202210/19/2022V4、V5、V6 和和、aVF导联导联ST段弓背向上抬高段弓背向上抬高10/19/2022v1 1、一般治疗：卧床休息、一般治疗：卧床休息1 1 3 3天，密切监护天，密切监护v2 2、缓解疼痛：硝酸甘油或钙阻滞剂、吗啡等。、缓解疼痛：硝酸甘油或钙阻滞剂、吗啡等。v3 3、抗血栓、抗凝治疗、抗血栓、抗凝治疗阻止血栓形成阻止血栓形成阿司匹林、氯吡格雷（合用）阿司匹林、氯吡格雷（合用）低分子肝素或肝素。低分子肝素或肝素。v4 4、尽早使用、尽早使用-R-R阻滞剂。阻滞剂。v5 5、尽早使用较大剂量、尽早使用较大剂量他汀类药。他汀类药。v
29、6 6、急诊、急诊PCIPCI或或CABG.CABG.v6 6、动态观察血清心肌酶、肌钙蛋白、心电图、动态观察血清心肌酶、肌钙蛋白、心电图变化变化 非非ST段抬高的段抬高的ACS溶栓反而有害，溶栓反而有害，可增加出血和版块内出血的几率。可增加出血和版块内出血的几率。ACS为富含血小板血栓，不是纤为富含血小板血栓，不是纤维蛋白血栓，纤溶制剂无效。维蛋白血栓，纤溶制剂无效。10/19/2022v冠心病的分型（冠心病的分型（5 5）v典型心绞痛的临床症状（典型心绞痛的临床症状（5 5）v心绞痛的分型诊断（心绞痛的分型诊断（3 3）v心绞痛的治疗心绞痛的治疗 发作期发作期 硝酸酯（硝酸酯（1 1、2
30、2代）；钙拮抗剂代）；钙拮抗剂 缓解期缓解期 冠心病的二级预防用药（冠心病的二级预防用药（A A、B B、C C、D D、E E）、硝酸酯）、硝酸酯10/19/20221.阿司匹林阿司匹林2.血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）3.肾上腺素能受体阻滞剂肾上腺素能受体阻滞剂4.调脂治疗调脂治疗5.钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 6.硝酸酯制剂硝酸酯制剂10/19/2022 不可逆抑制血小板的环氧化酶，阻止不可逆抑制血小板的环氧化酶，阻止TXA2的合成的合成 一次服用一次服用325mg，抑制血小板，抑制血小板90%环氧化环氧化酶的活性酶的活性 75mg，PO，Qd，作用于每天，作用
31、于每天10%的新生的新生血小板血小板10/19/2022v抑制抑制RASS，阻断，阻断AngII的不良作用的不良作用v对合并心衰者尤为适宜对合并心衰者尤为适宜v常用有卡托普利常用有卡托普利 、贝那普利等、贝那普利等10/19/2022减低心肌收缩力和氧耗量，缓解心绞痛减低心肌收缩力和氧耗量，缓解心绞痛的发作的发作常用的制剂有普萘洛尔、美托洛尔、阿常用的制剂有普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔替洛尔停用本药时应逐步减量，如突然停用有停用本药时应逐步减量，如突然停用有诱发心肌梗死的可能诱发心肌梗死的可能严重心衰、支气管哮喘及心动过缓者不严重心衰、支气管哮喘及心动过缓者不宜应用宜应用与硝酸酯制剂合用时剂量
32、应偏小，以避与硝酸酯制剂合用时剂量应偏小，以避免体位性低血压免体位性低血压10/19/2022v主要是他汀类药物主要是他汀类药物v稳定粥样硬化斑快，减少破裂稳定粥样硬化斑快，减少破裂v抗血小板聚集抗血小板聚集v常用有辛伐他汀类、氟伐他汀类等常用有辛伐他汀类、氟伐他汀类等10/19/2022v扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛v扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷负荷v常用制剂有维拉帕米、地尔硫卓常用制剂有维拉帕米、地尔硫卓v治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好效最好v本类药可与硝酸酯同服，但维拉
33、帕米、本类药可与硝酸酯同服，但维拉帕米、地尔硫卓与地尔硫卓与阻滞剂合用时则有过度抑制阻滞剂合用时则有过度抑制心脏的危险心脏的危险10/19/2022v硝酸甘油硝酸甘油：最常用，舌下含化：最常用，舌下含化12分钟即开始分钟即开始起作用，约半小时后作用消失。其中起作用，约半小时后作用消失。其中76在在3分钟内见效。副作用有头昏、头胀痛、头部跳分钟内见效。副作用有头昏、头胀痛、头部跳动感、面红、心悸等，偶有血压下降。首次用动感、面红、心悸等，偶有血压下降。首次用药时，患者宜平卧片刻药时，患者宜平卧片刻v硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯（消心痛）：舌下含化，（消心痛）：舌下含化，25分分钟见效，作用维持钟见效
34、，作用维持23小时小时v 亚硝酸异戊酯亚硝酸异戊酯：为极易气化的液体，盛于小：为极易气化的液体，盛于小安瓿内，用时以手帕包裹敲碎，立即盖于鼻部安瓿内，用时以手帕包裹敲碎，立即盖于鼻部吸入。作用快而短，约吸入。作用快而短，约10一一15秒内开始，数分秒内开始，数分钟即消失钟即消失10/19/2022：取患者自身的大隐静脉或乳取患者自身的大隐静脉或乳内动脉作为旁路移植材料。一端吻合在主动脉，内动脉作为旁路移植材料。一端吻合在主动脉，另一端吻合在有病变的冠状动脉段的远端，以改另一端吻合在有病变的冠状动脉段的远端，以改善该冠状动脉所供血心肌的血流供应善该冠状动脉所供血心肌的血流供应 适应证适应证 左冠
35、状动脉主干病变左冠状动脉主干病变 冠状动脉冠状动脉3 3支病变支病变 需施行心脏瓣膜替换术、室壁瘤切除术的患者有需施行心脏瓣膜替换术、室壁瘤切除术的患者有手术适应证者可同时施行本手术手术适应证者可同时施行本手术 10/19/2022 患者，男，患者，男，4848岁，干部。自两年前开始，岁，干部。自两年前开始，每于急走、登梯时出现胸骨后压榨感，休息数每于急走、登梯时出现胸骨后压榨感，休息数分钟后可以缓解。近分钟后可以缓解。近1 1个月来疼痛发作较频，个月来疼痛发作较频，每日每日l l3 3次，每次约次，每次约1 12 min2 min，经含，经含“硝酸甘硝酸甘油油”后可以缓解。后可以缓解。1 1
36、小时前小时前在骑车上班的途中在骑车上班的途中再次出现胸骨后疼痛，疼痛较前剧烈，并向颈再次出现胸骨后疼痛，疼痛较前剧烈，并向颈部、左臂内侧放射，伴冷汗，恶心，立即含服部、左臂内侧放射，伴冷汗，恶心，立即含服“硝酸甘油硝酸甘油”2 2片，未能缓解，呕吐片，未能缓解，呕吐2 2次，为胃次，为胃内容物。内容物。10/19/2022 到医务室就诊，在到医务室就诊，在5mim5mim内连续含服内连续含服“硝酸甘硝酸甘油油”2 2片，并肌内注射片，并肌内注射“阿托品阿托品”一针，疼痛仍一针，疼痛仍未缓解，觉头昏、乏力、心悸、气短、大汗、未缓解，觉头昏、乏力、心悸、气短、大汗、四肢发冷，由车急送入院。四肢发冷
37、，由车急送入院。既往体健，无心悸、气促、水肿病史，否既往体健，无心悸、气促、水肿病史，否认高血压、风心病、糖尿病史，吸烟认高血压、风心病、糖尿病史，吸烟3838年，年，2020支天，家庭成员中无类似病史支天，家庭成员中无类似病史。10/19/2022 体格检查体格检查：T 37T 3766，P 118P 118次次minmin，R R 2828次次minmin，P 90P 9060 mmHg60 mmHg。稍胖，急性痛苦。稍胖，急性痛苦面容，焦虑不安，神清合作，口唇发绀，四肢面容，焦虑不安，神清合作，口唇发绀，四肢湿冷。颈软，气管居中，甲状腺不大，未见颈湿冷。颈软，气管居中，甲状腺不大，未见颈
38、静脉充盈及动脉搏动。胸廓稍呈桶状，双肺未静脉充盈及动脉搏动。胸廓稍呈桶状，双肺未闻及干、湿性罗音。闻及干、湿性罗音。10/19/2022 心浊音界不大，心率心浊音界不大，心率118118次次minmin，律齐，第，律齐，第一心音低钝，可闻及奔马律，未闻及杂音。一心音低钝，可闻及奔马律，未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及。下肢无水肿，脊柱四腹平软，肝脾未触及。下肢无水肿，脊柱四肢神经系统未查。肢神经系统未查。实验室检查：实验室检查：Hb 120 gHb 120 gL L，WBC 11WBC 11109/L109/L。N 0.8N 0.8，L 0.2 L 0.2，天冬氨酸转氨酶，天冬氨酸转氨酶(AST
39、)40U(AST)40U。10/19/2022问题：问题：1 1、该患者最可能的诊断是什么、该患者最可能的诊断是什么?其依据其依据?2 2、最有诊断价值的辅助检查是什么、最有诊断价值的辅助检查是什么?3 3、简述抢救原则。、简述抢救原则。10/19/202210/19/2022 心肌梗死心肌梗死:是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变的基是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供础上，发生冠状动脉血供急剧减少急剧减少或或中断中断，使得，使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。属冠心病的严重类型属冠心病的严重类型 发病率逐年上升发病率逐年上升 死亡率
40、极高，我国年发病率死亡率极高，我国年发病率 0.20.20.60.610/19/2022l冠脉动脉粥样硬化冠脉动脉粥样硬化冠脉狭窄冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立且侧枝循环尚未充分建立血血供急剧减少或中断供急剧减少或中断心肌持久心肌持久缺血达缺血达1 1小时以上。小时以上。10/19/2022v 急性管腔内血栓形成急性管腔内血栓形成v 不稳定的粥样斑块破溃不稳定的粥样斑块破溃v 粥样斑块内或其下发生出血粥样斑块内或其下发生出血v 血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞10/19/2022冠脉血栓冠脉血栓10/19/2022v休克、脱水、出血、外科手术或严重心律休克、脱水
41、、出血、外科手术或严重心律失常失常v重体力活动、情绪过分激动或血压剧升，重体力活动、情绪过分激动或血压剧升，心肌需氧需血量猛增，冠状动脉供血明显心肌需氧需血量猛增，冠状动脉供血明显不足不足v饱餐特别是进食多量脂肪后饱餐特别是进食多量脂肪后v用力大便用力大便10/19/2022v冠状动脉病变冠状动脉病变 v心肌病变心肌病变 冠脉闭塞后冠脉闭塞后 20203030分钟少数坏死分钟少数坏死 1 12 2小时绝大部分呈凝固性坏死小时绝大部分呈凝固性坏死 心肌溶解心肌溶解肉芽形成肉芽形成 Q Q波心肌梗死波心肌梗死 常见常见 心室破裂或室壁瘤形成心室破裂或室壁瘤形成 陈旧性或愈合性心肌梗死陈旧性或愈合性
42、心肌梗死 坏死组织在坏死组织在6 68 8周周 周形成瘢痕愈合周形成瘢痕愈合 10/19/202210/19/2022左前降支左前降支：引起左心室前壁、心尖部、下侧壁、：引起左心室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔梗死前间隔梗死右冠脉右冠脉：引起左心室膈面：引起左心室膈面(右冠状动脉优势右冠状动脉优势)、后间隔和右心室梗死，并可累及窦房结和房室后间隔和右心室梗死，并可累及窦房结和房室结结左回旋支左回旋支：引起左心室高侧壁、膈面（左冠状：引起左心室高侧壁、膈面（左冠状动脉优势时），可累及房室结动脉优势时），可累及房室结左主干左主干：引起左心室广泛梗死：引起左心室广泛梗死10/19/202250%-81
43、.2%50%-81.2%的患者的患者乏力、烦躁、胸部不适、心悸乏力、烦躁、胸部不适、心悸以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出突出10/19/20221.1.疼痛疼痛:2.2.全身症状全身症状:3.3.胃肠道症状胃肠道症状:4.4.心律失常心律失常:5.5.低血压和休克低血压和休克:6.6.心力衰竭心力衰竭:10/19/2022 多发生于多发生于清晨安静清晨安静时，程度重，持续时间较时，程度重，持续时间较长，可达数小时或数天，休息和含用硝酸甘油长，可达数小时或数天，休息和含用硝酸甘油多不能缓解多不能缓解 常伴烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感常伴烦躁不安、出
44、汗、恐惧，或有濒死感 少数患者无疼痛，一开始即表现为休克或急少数患者无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭性心力衰竭 部分患者疼痛部位不典型，易造成误诊部分患者疼痛部位不典型，易造成误诊10/19/2022 发热、心动过速、发热、心动过速、WBCWBC增高和血沉增快增高和血沉增快坏死物质吸收所引起坏死物质吸收所引起一般在疼痛发生后一般在疼痛发生后24244848小时小时出现，程度出现，程度与梗死范围常与梗死范围常呈正相关呈正相关体温一般在体温一般在38380 0C C左右，很少超过左右，很少超过39390 0C C持续约持续约一周一周10/19/2022可伴有恶心、呕吐和上腹胀痛可伴有恶心、
45、呕吐和上腹胀痛与与迷走神经迷走神经受坏死心肌刺激和受坏死心肌刺激和心排血量心排血量降低、组织灌注不足降低、组织灌注不足等有关等有关肠胀气亦不少见，重症者可发生呃肠胀气亦不少见，重症者可发生呃逆逆 10/19/2022心律失常心律失常:见于见于75%75%95%95%的患者。的患者。伴乏力、心悸、头晕、晕厥等。伴乏力、心悸、头晕、晕厥等。多发生于起病多发生于起病1 12 2天，以天，以24h24h内内最多见。最多见。以以室性心律失常室性心律失常最多见。最多见。房室传导阻滞房室传导阻滞（下壁心梗）。（下壁心梗）。10/19/2022 休克多在起病后休克多在起病后数小时至数小时至1 1周内周内发生，
46、发生，见于约见于约2020的患者的患者 主要是心源性，为心肌广泛主要是心源性，为心肌广泛(40(40以上以上)坏坏死，心排血量急剧下降所致死，心排血量急剧下降所致 有些患者尚有血容量不足的因素参与有些患者尚有血容量不足的因素参与临床表现临床表现症状症状10/19/2022 主要是主要是急性左心衰竭急性左心衰竭系梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所系梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致致出现出现呼吸困难呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，、咳嗽、发绀、烦躁等症状，严重者可发生严重者可发生肺水肿肺水肿，随后可发生颈静脉，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现右心室
47、心肌梗死者可一开始即出现右心衰右心室心肌梗死者可一开始即出现右心衰竭表现，伴血压下降竭表现，伴血压下降10/19/2022v 心脏：心脏：心率增快心率增快，少数可减慢；，少数可减慢；第一心音第一心音 减弱减弱；可出现第四心音奔马律；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音心包摩擦音；收缩期杂音v 血压：几乎所有病人都有血压：几乎所有病人都有血压下降血压下降,且可且可 能不再恢复能不再恢复v 其他其他:可有与心律失常、休克或心力衰可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的体征竭有关的体征10/19/2022特征性改变特征性改变 有有Q Q波心肌梗死者波心肌梗死者 1.1.病理性病理性Q Q波波 2
48、.ST2.ST段抬高段抬高,呈弓背向上型呈弓背向上型 3.T3.T波倒置波倒置 无无Q Q波心肌梗死者波心肌梗死者 无病理性无病理性Q Q波波 相应导联相应导联STST段压低段压低 0.1mV0.1mV10/19/202210/19/2022动态性改变动态性改变 有有Q波心肌梗死者波心肌梗死者 超急性期超急性期 起病数小时内起病数小时内 无无/高大高大T波波 急性期急性期 数小时数小时 2天内天内 ST段抬高段抬高 单相曲线单相曲线病理性病理性Q波波 亚急性期亚急性期 数日数日2周左右周左右 ST段逐渐回到基线段逐渐回到基线 T波平坦或倒置波平坦或倒置 慢性期慢性期 数周数周数月数月 “冠状冠
49、状T”形成形成 10/19/2022心肌梗死心肌梗死ECG的演变及分期的演变及分期10/19/2022 I、aVL高侧壁高侧壁 II、III、aVF下壁下壁 V1V3前间壁前间壁 V3V5局限前壁局限前壁 V1V6广泛前壁广泛前壁 V5V6前侧壁前侧壁 V7V9正后壁正后壁 V3RV5R右室右室10/19/2022急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图10/19/2022 ST段普遍性压低（段普遍性压低（avR、V1除外）除外）T波倒置加深成对称型。波倒置加深成对称型。持续数日或数周后恢复持续数日或数周后恢复 或或 T波改变在波改变在16个月恢复。个月恢复。10/19
50、/2022一般化验检查一般化验检查 白细胞白细胞 血沉血沉 血清心肌酶含量增高血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB 肌酸激酶肌酸激酶/同功酶同功酶 AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶天门冬酸氨基转移酶 LDH 乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶 血清肌钙蛋白血清肌钙蛋白I/T（TnI/TnT）增高）增高 CK-MB、TnI/TnT 血清心肌坏死标记物血清心肌坏死标记物12小时后，小时后，WBC可增至可增至(1020)109/L.10/19/2022超声心动图超声心动图 了解室壁活动（阶段性运动异常）、左室功能了解室壁活动（阶段性运动异常）、左室功能 诊断室壁瘤诊断室壁瘤 /乳头肌功能不全乳头肌功能不全放射性
