1、基本公共卫生服务慢基本公共卫生服务慢性病管理项目督导性病管理项目督导主要内容：n督导的基本概念督导的基本概念n基本公共卫生项目（慢性病管理）基本公共卫生项目（慢性病管理）督导督导2基本公共卫生服务慢性病管理项目督导督督 导导 技技 术术33基本公共卫生服务慢性病管理项目督导4内容概要u督导概念 u督导者的能力要求u督导的职能和原则u督导的过程和效果评价4基本公共卫生服务慢性病管理项目督导督导的概念督导的概念55基本公共卫生服务慢性病管理项目督导什麽叫督导？所谓督导就是监督与指导，即通过现场考察所谓督导就是监督与指导，即通过现场考察或对资料分析等方式，评估、总结下级人或对资料分析等方式，评估、总
2、结下级人员或单位的工作经验，查找问题，并帮助员或单位的工作经验，查找问题，并帮助改进工作、提高质量、实现目标的过程。改进工作、提高质量、实现目标的过程。6基本公共卫生服务慢性病管理项目督导督导者的能力要求l业务技能业务技能：熟悉相关业务知识，了解工作目标、程序、要：熟悉相关业务知识，了解工作目标、程序、要求及存在的风险求及存在的风险l管理技能：管理技能：熟悉管理机制，掌握机构状况及协调这个机构熟悉管理机制，掌握机构状况及协调这个机构的知识，具有计划与控制、信息收集与判断能力的知识，具有计划与控制、信息收集与判断能力l人际交流技能人际交流技能：熟悉行为科学和激励技巧：熟悉行为科学和激励技巧7基本
3、公共卫生服务慢性病管理项目督导督导职能和原则督导职能和原则8基本公共卫生服务慢性病管理项目督导督导职能l督导的评价职能督导的评价职能 l督导的监督职能督导的监督职能l督导的指导职能督导的指导职能 l督导的反馈职能督导的反馈职能l督导的推广职能督导的推广职能9基本公共卫生服务慢性病管理项目督导督导的评价职能n督导人员依据一定的标准和指标体系，运督导人员依据一定的标准和指标体系，运用统计学手段，通过定性和定量分析，对用统计学手段，通过定性和定量分析，对督导对象进行评判，以衡量其达到项目目督导对象进行评判，以衡量其达到项目目标的程度。标的程度。10基本公共卫生服务慢性病管理项目督导11督导的监督职能
4、l监督的要求监督的要求u不要带着框框检查工作不要带着框框检查工作 u勿有勿有“钦差大臣钦差大臣”式的作风式的作风 u深入实际，避免深入实际，避免“走马观花走马观花”l监督的作用监督的作用u发现问题发现问题u改进工作改进工作u执行方案执行方案11基本公共卫生服务慢性病管理项目督导12督导的指导职能l指导的范围十分广泛，涉及管理、实施和方法指导的范围十分广泛，涉及管理、实施和方法l指导功能的发挥，与督导人员的工作作风、政策理论指导功能的发挥，与督导人员的工作作风、政策理论水平、业务技术能力、实践工作经验有直接的关系水平、业务技术能力、实践工作经验有直接的关系12基本公共卫生服务慢性病管理项目督导1
5、3督导的反馈职能l反馈是建立在信息基础之上的，通过反馈信息，实反馈是建立在信息基础之上的，通过反馈信息，实现反馈控制现反馈控制l督导从本质上说，就是实现工作有效控制的一种机督导从本质上说，就是实现工作有效控制的一种机制制l督导主要是凭借信息进行，督导的全过程是掌握、督导主要是凭借信息进行，督导的全过程是掌握、研究、运用、处理信息的过程研究、运用、处理信息的过程l督导信息反馈作用的大小，取决于反馈是否准确及督导信息反馈作用的大小，取决于反馈是否准确及时时 13基本公共卫生服务慢性病管理项目督导14督导的推广职能l推广具有普遍指导意义的先进、典型经验和做法，而这些经验推广具有普遍指导意义的先进、典
6、型经验和做法，而这些经验和做法往往代表某项工作发展要求和方向和做法往往代表某项工作发展要求和方向l督导推广应包括两个方面督导推广应包括两个方面执行或实施过程中的典型经验执行或实施过程中的典型经验在执行过程中，开拓、创造的新鲜经验在执行过程中，开拓、创造的新鲜经验l督导推广职能的发挥在于：督导推广职能的发挥在于：善于发现先进典型善于发现先进典型注意培养典型注意培养典型重视总结典型重视总结典型 14基本公共卫生服务慢性病管理项目督导15督导的基本原则 l导向性原则导向性原则 l全面性原则全面性原则l客观性原则客观性原则l民主性原则民主性原则l激励性原则激励性原则l实效性原则实效性原则15基本公共卫
7、生服务慢性病管理项目督导16导向性原则16基本公共卫生服务慢性病管理项目督导17民主性原则17基本公共卫生服务慢性病管理项目督导激励性原则1818基本公共卫生服务慢性病管理项目督导19实效性原则l为行政部门提供信息，给领导以及时、为行政部门提供信息，给领导以及时、有效的有效的“参谋咨询参谋咨询”，帮助实现科学决，帮助实现科学决策，以利于项目的贯彻落实策，以利于项目的贯彻落实l为被督导单位提供指导，帮助改进工作，为被督导单位提供指导，帮助改进工作，按照项目方案实施按照项目方案实施19基本公共卫生服务慢性病管理项目督导20督导过程与效果评价督导前督导前的准备的准备介绍督导介绍督导背景背景撰写撰写督
8、导报告督导报告听取听取汇报汇报核实、分核实、分析、归纳析、归纳信息信息 总结总结 会谈会谈现场督导现场督导反馈与反馈与评价评价现场收现场收集信息集信息再次督导再次督导20基本公共卫生服务慢性病管理项目督导 基本公共卫生服务项目督导方案基本公共卫生服务项目督导方案（高血压、高血压、型糖尿病、重型精神疾病）型糖尿病、重型精神疾病）21基本公共卫生服务慢性病管理项目督导前言n为及时发现和解决项目工作中存在的问题，为及时发现和解决项目工作中存在的问题，规范的实施项目工作，根据遵义市规范的实施项目工作，根据遵义市2009年基本公共卫生服务慢性病管理项目、重年基本公共卫生服务慢性病管理项目、重性精神疾病管
9、理项目实施方案的要求，性精神疾病管理项目实施方案的要求，为规范督导工作为规范督导工作,特制订本督导方案特制订本督导方案 22基本公共卫生服务慢性病管理项目督导二、督导内容：n乡镇卫生院、社区卫生服务机构高血压、乡镇卫生院、社区卫生服务机构高血压、型糖尿病、重性精神疾病患者管理情况型糖尿病、重性精神疾病患者管理情况n收集分析相关信息（管理率、规范管理率、收集分析相关信息（管理率、规范管理率、控制率等）控制率等）n开展健康教育与健康促进情况开展健康教育与健康促进情况24基本公共卫生服务慢性病管理项目督导三、指标要求：n对本地慢性病防治机构的督导检查、考核对本地慢性病防治机构的督导检查、考核每年不少
10、于每年不少于4次次n督导必须有督导记录（图片资料、记录表督导必须有督导记录（图片资料、记录表等）、分析报告等）、分析报告n反馈督导信息反馈督导信息25基本公共卫生服务慢性病管理项目督导四、督导者的要求：n熟悉居民健康档案管理流程，了解居民健康档案熟悉居民健康档案管理流程，了解居民健康档案的个人信息表基本情况；的个人信息表基本情况；n熟悉掌握国家基本公共卫生服务规范慢性病熟悉掌握国家基本公共卫生服务规范慢性病管理各项要求；管理各项要求；n掌握辖区基本情况（常住人口数，建档情况）估掌握辖区基本情况（常住人口数，建档情况）估算当地慢性病的患病人数，管理情况。算当地慢性病的患病人数，管理情况。n基本熟
11、悉慢性病的临床特征和诊断治疗方法、预基本熟悉慢性病的临床特征和诊断治疗方法、预防保健方法等。防保健方法等。26基本公共卫生服务慢性病管理项目督导督导方法：n建议以联合督导为主要方法，对基本公共建议以联合督导为主要方法，对基本公共服务项目综合督导，以便于对当地基本公服务项目综合督导，以便于对当地基本公共卫生服务项目开展情况做全面了解。共卫生服务项目开展情况做全面了解。n单项督导单项督导n定期督导定期督导n临时督导临时督导n暗访暗访27基本公共卫生服务慢性病管理项目督导五、督导表格：n为了统一规范督导记录、现场核实项为了统一规范督导记录、现场核实项目开展情况，我们制定了一套统一的目开展情况，我们制
12、定了一套统一的督导记录表（共计督导记录表（共计 7 张），此套督导张），此套督导表主要是适合县级疾控机构对乡镇和表主要是适合县级疾控机构对乡镇和社区督导时使用。社区督导时使用。28基本公共卫生服务慢性病管理项目督导高血压患者管理情况复核表高血压患者管理情况复核表复核时间：复核时间：年年 月月 县县 镇（乡）镇（乡）/街道街道 日日编编号号姓姓 名名健康健康档案档案号号是否按是否按时间时间进行随进行随访访随访时随访时是否是否测量血测量血压压随访时是随访时是否否测量体重测量体重本年度是本年度是否否进行血糖进行血糖检查检查是否进是否进行生活行生活方式指方式指导导1234529基本公共卫生服务慢性病管
13、理项目督导复核时间：复核时间：年年 月月 日日 县县 镇（乡）镇（乡）/街道街道编编号号姓姓 名名健康档健康档案号案号是否按时是否按时间间进行随访进行随访随访时是随访时是否否测量血压测量血压随访时是随访时是否否测量体重测量体重是否进行是否进行空腹空腹血糖检查血糖检查是否进行是否进行生活生活方式指导方式指导1 2 注：入村调查注：入村调查10人（电话或入户人（电话或入户）2型糖尿病患者管理情况复核表型糖尿病患者管理情况复核表30基本公共卫生服务慢性病管理项目督导高血压患者随访完成情况表高血压患者随访完成情况表复核时间：复核时间：年年 月月 日日 县县 镇（乡）镇（乡）/街道街道序号姓名健康档案号
14、是否按时间要求进行随访是否完成血压测量是否完成生活方式指导是否完成用药指导最近一次随访血压是否达标填写质量漏项逻辑错误填写不清1234567891031基本公共卫生服务慢性病管理项目督导2型糖尿病患者随访完成情况型糖尿病患者随访完成情况复核时间：复核时间：年年 月月 日日 县县 镇（乡）镇（乡）/街道街道序序号号姓姓名名健康档健康档案号案号是否按是否按时间时间要求进要求进行随访行随访是否完是否完成成血糖测血糖测量量是否完是否完成生活成生活方式指方式指导导是否是否完成完成血压血压测量测量是否是否完成完成用药用药指导指导最近一次随最近一次随访访血糖是否达血糖是否达标标填写质量填写质量漏漏项项逻逻辑
15、辑错错误误填填写写不不清清1234532基本公共卫生服务慢性病管理项目督导重性精神病管理情况复核表重性精神病管理情况复核表复核时间：复核时间：年年 月月 日日 县县 镇（乡）镇（乡）/街道街道编编号号姓姓 名名健康档健康档案号案号是否完成患者是否完成患者个人个人信息补充表信息补充表是否按时是否按时间间进行随访进行随访最近一次随访最近一次随访病情是否稳定病情是否稳定是否进行患者或家是否进行患者或家属属的健康教育的健康教育1 2 注：查阅资料注：查阅资料。33基本公共卫生服务慢性病管理项目督导查看随访记录表注意以下几点查看随访记录表注意以下几点：n查看随访记录表填写是否规范，血压的填写情况，查看随
16、访记录表填写是否规范，血压的填写情况，体征、生活方式指导是否有目标要求体征、生活方式指导是否有目标要求n是否根据控制情况调整随访时间【满意、不满意是否根据控制情况调整随访时间【满意、不满意（调整药物情况并调整药物情况并2周随访）周随访）、转诊患者、转诊患者2周内主动随访】周内主动随访】n重性精神疾病患者必须填写重性精神疾病个人信重性精神疾病患者必须填写重性精神疾病个人信息补充表。息补充表。n参考值：参考值：我国人群每天摄盐量我国人群每天摄盐量15g,高血压患者不应超过高血压患者不应超过25g为为宜，正常人不超过宜，正常人不超过6g;BMI值值1824之间为正常（中国推荐值）之间为正常（中国推荐
17、值）34基本公共卫生服务慢性病管理项目督导慢慢性性病病管管理理对对35岁以上高血压岁以上高血压患者健康管患者健康管理理 2型糖尿型糖尿病患者健康病患者健康管理。管理。查阅门诊日志、健康档案、高血压查阅门诊日志、健康档案、高血压患者随访服务记录表等资料。患者随访服务记录表等资料。了解高血压糖尿病患者纳入管了解高血压糖尿病患者纳入管理情况。理情况。查阅查阅10份高血压患者随访记录表登份高血压患者随访记录表登记随访完成情况及表格质量。记随访完成情况及表格质量。填写高血压患者随访完成情填写高血压患者随访完成情况表况表在同一村随机抽查在同一村随机抽查10名高血压患者名高血压患者（不足（不足10名的全查）
18、，通过入名的全查），通过入户或电话等方式对随访工作进户或电话等方式对随访工作进行核实。填写高血压患者管行核实。填写高血压患者管理情况复核表理情况复核表查阅查阅10份糖尿病患者随访记录表（份糖尿病患者随访记录表（不足不足10人者全查）登记完成随人者全查）登记完成随访情况及表格质量。填写访情况及表格质量。填写2型糖尿病患者随访完成情况表型糖尿病患者随访完成情况表在同一村随机抽查在同一村随机抽查10名糖尿病患者名糖尿病患者（不足（不足10名的全查），通过入名的全查），通过入户或电话等方式对随访工作进户或电话等方式对随访工作进行核实。填写行核实。填写2型糖尿病患型糖尿病患者管理情况复核表。者管理情况复
19、核表。应管理高血压患者人数：应管理高血压患者人数：人人已管理高血压患者人数：已管理高血压患者人数：人人高血压患者健康管理率：高血压患者健康管理率：%高血压患者规范管理人数：高血压患者规范管理人数：人人高血压患者规范管理率：高血压患者规范管理率：%最近一次随访血压达标人数：最近一次随访血压达标人数：人人管理人群血压控制率：管理人群血压控制率：%应管理糖尿病患者人数：应管理糖尿病患者人数：人人已管理糖尿病患者人数：已管理糖尿病患者人数：人人糖尿病患者健康管理率：糖尿病患者健康管理率：%糖尿病患者规范管理人数：糖尿病患者规范管理人数：人人糖尿病患者规范管理率：糖尿病患者规范管理率：%最近一次随访血糖
20、达标人数：最近一次随访血糖达标人数：人人管理人群血糖控制率：管理人群血糖控制率：%高血压应管理人数高血压应管理人数按辖区人口按辖区人口的的12%计算。计算。糖尿病应管理人数糖尿病应管理人数按辖区人口按辖区人口的的3%计算计算建立建立35岁以上岁以上人群实行门人群实行门诊首诊测血诊首诊测血压制度。压制度。查阅门诊记录。查是否建立高查阅门诊记录。查是否建立高血压高危人群登记本。血压高危人群登记本。是否有是否有35岁以上首诊测量血压登记岁以上首诊测量血压登记本？本？是是 否否基本公共卫生服务项目考核评价表（乡镇基本公共卫生服务项目考核评价表（乡镇/街道）街道）项项 目目内内 容容考核方法考核方法结结
21、 果果备备 注注35基本公共卫生服务慢性病管理项目督导重重性性精精神神疾疾病病管管理理对辖区重性精神对辖区重性精神疾病患者进行登疾病患者进行登记管理。记管理。在专科机构指导在专科机构指导下对居家的重性下对居家的重性精神病人进行治精神病人进行治疗随访和康复指疗随访和康复指导。导。查阅相关资料；查阅辖区内、查阅相关资料；查阅辖区内、重性精神疾病患者数。重性精神疾病患者数。随机查阅随机查阅2份重性精神病患者份重性精神病患者管理患者随访服务记录表（不管理患者随访服务记录表（不足足2份的全查），在重性精份的全查），在重性精神病管理情况复核表上登记神病管理情况复核表上登记相关信息相关信息查阅对重性精神病患
22、者及其家查阅对重性精神病患者及其家属健康教育记录，登记开展人属健康教育记录，登记开展人数。数。辖区内辖区内15岁以上人口数：岁以上人口数：人人辖区内登记在册的确诊重性精神疾辖区内登记在册的确诊重性精神疾病患者数：病患者数：人人重性精神疾病患者管理率：重性精神疾病患者管理率：%最近一次随访分类为病情稳定的患最近一次随访分类为病情稳定的患者数：者数：人人重性精神疾病患者显好率：重性精神疾病患者显好率：%按照规范管理的患者数：按照规范管理的患者数：人人重性精神疾病患者规范管理率重性精神疾病患者规范管理率%开展对患者及其家属健康教育人数开展对患者及其家属健康教育人数：人人项项 目目内内 容容考核方法考
23、核方法结结 果果备备 注注36基本公共卫生服务慢性病管理项目督导健康健康教育教育发放健康教育印发放健康教育印刷资料刷资料查看健康教育展架、健康教育查看健康教育展架、健康教育资料及记录。资料及记录。是否设有健康是否设有健康教育展架？教育展架？是是 否否放置健康教育放置健康教育印刷品种类：印刷品种类：种种健康教育印刷健康教育印刷品内容：品内容：种种是否有发放健是否有发放健康教育印刷资料记录？康教育印刷资料记录？是是 否否有发放健康教有发放健康教育印刷资料记录形式（可多选）（育印刷资料记录形式（可多选）（1）文字（）文字（2）照片）照片（3）样品（）样品（4）录像录像播放音像资料播放音像资料查看播放
24、记录及每次播放持续查看播放记录及每次播放持续时间记录。时间记录。是否有播放是否有播放设备？设备？是是 否否播放资料种播放资料种类：类：种种是否有播放是否有播放记录？记录？是是 否否播放记录中播放记录中是否有播放持续时间？是否有播放持续时间？是是 否否项项 目目内内 容容考核方法考核方法结结 果果备备 注注37基本公共卫生服务慢性病管理项目督导定期开展健康知定期开展健康知识讲座等健康教识讲座等健康教育活动，普及健育活动，普及健康知识。康知识。查阅主题日宣传活动方案、记查阅主题日宣传活动方案、记录、活动照片等资料。录、活动照片等资料。查阅讲座记录、居民签到册、查阅讲座记录、居民签到册、讲座照片等资
25、料。讲座照片等资料。开展公众咨询活动次数：开展公众咨询活动次数：次次是否有公众咨询活动记录？是否有公众咨询活动记录？是是 否否公众咨询活动记录方式：（可多选）公众咨询活动记录方式：（可多选）（1）文字（）文字（2）照片（）照片（3）录像）录像开展健康教育讲座次数：开展健康教育讲座次数：次次是否有健康教育讲座记录？是否有健康教育讲座记录？是是 否否 健康教育讲座记录方式：（可多选）健康教育讲座记录方式：（可多选）（1）文字（）文字（2）照片（）照片（3）录像）录像设置健康教育宣设置健康教育宣传栏，定期更新。传栏，定期更新。查看机构户外、健康教育室、查看机构户外、健康教育室、输液室等是否设置宣传栏。输液室等是否设置宣传栏。查看宣传栏更新内容样稿、照查看宣传栏更新内容样稿、照片等资料记录。片等资料记录。健康教育宣传栏个数：健康教育宣传栏个数：个个是否有更新记录？是否有更新记录？是是 否否更新记录的方式：（可多选）更新记录的方式：（可多选）（1）文字（）文字（2）照片（）照片（3）内容样稿（）内容样稿（4）录像）录像38基本公共卫生服务慢性病管理项目督导39基本公共卫生服务慢性病管理项目督导
