1、【概述】概述】本病由结核杆菌感染所致。本病由结核杆菌感染所致。全身各脏器可受累，以肺部多见。全身各脏器可受累，以肺部多见。古老的疾病在全世界范围卷土重来，形古老的疾病在全世界范围卷土重来，形成新的回升高峰。成新的回升高峰。93年年WHO宣布全球结核处于紧急状态宣布全球结核处于紧急状态 我国结核病在全球属于高流行区。我国结核病在全球属于高流行区。结结核核病病95年年WHO提出新的提出新的“WHO结核病控制战略结核病控制战略”：控制传染源控制传染源 直接督导治疗短程化疗直接督导治疗短程化疗97年将年将3月月24日定为世界结核病日日定为世界结核病日(World TB Day)高感染率高患病率高死亡率
2、高耐药率 农村疫情高于城市低递降率【病病因因】属属分分支支杆杆菌，菌，具具抗抗酸酸性，性，需需氧氧菌菌耐耐寒、寒、耐耐干干燥，燥，对对紫紫外外线、线、高高热、热、各各种种消消毒毒剂剂敏敏感。感。菌菌型：型：牛牛型型、鼠鼠型、型、鸟鸟型型人人型、型、【流流（一）传染源（一）传染源 开放性肺结核患者开放性肺结核患者（二）传染途径：主要为呼吸道（二）传染途径：主要为呼吸道 含含TBTB尘埃、飞沫尘埃、飞沫 1 1、呼吸道呼吸道 肺部病灶肺部病灶 吸入吸入 （多见）（多见）食物食物 2 2、消化道、消化道 肠道、咽部肠道、咽部 吞入吞入 3 3、胎盘、皮肤传染（少见）、胎盘、皮肤传染（少见）（三）三）
3、易易 生活贫困、居住拥挤、营养不良、社会经生活贫困、居住拥挤、营养不良、社会经济落后等是高发的原因济落后等是高发的原因儿童发病取决于：儿童发病取决于：1.结核菌的毒力及数量结核菌的毒力及数量 2.机体抵抗力的强弱机体抵抗力的强弱 3.遗传因素遗传因素（三）发病机理（三）发病机理 结核病的免疫主要为细胞免疫结核病的免疫主要为细胞免疫1 1、免疫反应、免疫反应 TBTB菌侵入菌侵入 T T淋巴细胞淋巴细胞 致敏淋巴细胞致敏淋巴细胞 大量繁殖大量繁殖 TBTB菌再次侵入菌再次侵入 吞噬吞噬TBTB菌菌 巨噬细胞趋化因子巨噬细胞趋化因子 移动抑制因子移动抑制因子 菌少，敏感性高，肉芽肿菌少，敏感性高，
4、肉芽肿 菌多，敏感性低，播散菌多，敏感性低，播散 菌多，敏感性高，干酪样物质菌多，敏感性高，干酪样物质机体的致病因素细菌的毒力、数量、菌群 变态反应机体的反应性 免疫反应机体初次接触结核杆菌淋巴细胞被致敏、大量增生48周迟发型变态反应、病理改变产生原发病灶渗出性炎症病灶周围干酪、坏死全身中毒症状变态反应与发生机理相同，是同一细胞免疫过程中的两种不同表现。双刃剑：免疫反应变态反应，机体抵抗力最强；免疫反应变态反应，机体反应差，易发病，病情多较严重；免疫反应 变态反应，炎症反应剧烈，造成组织严重损伤或结核菌播散，对机体不利（一）病史（一）病史对确诊有重要意义对确诊有重要意义 1 1、原理、原理.T
5、BTB菌侵入菌侵入 人体人体 迟发性变态反应迟发性变态反应 4 4 8 8周周【结结核核2 2、抗原、抗原（1 1）旧结核菌素（）旧结核菌素（OTOT）（2 2）结核菌纯蛋白衍化物（）结核菌纯蛋白衍化物（PPDPPD）3 3、方法方法 1:2000 1:2000 OTOT液液（0.1ml或或5U PPD）0.10.1mlml皮内注射皮内注射 如结核反应强烈，用如结核反应强烈，用1u【结结核核4.4.部位部位左前臂掌侧面中下左前臂掌侧面中下1/31/3交界处交界处直径直径6 6 10mm 10mm 皮丘皮丘5 5、结结4848 72 72小时看结果，以硬结为准小时看结果，以硬结为准 5 5mm
6、(mm ()5 5 9mm (+)9mm (+)10 1019mm (+)19mm (+)20mm (+)20mm (+)硬结水泡、坏死硬结水泡、坏死 (+)(+)（1 1）阳性反应）阳性反应 接种卡介苗后接种卡介苗后 年长儿无明显临床症状仅呈一般阳性，年长儿无明显临床症状仅呈一般阳性，有过结核感染有过结核感染 婴幼儿，有新结核病灶婴幼儿，有新结核病灶 强阳性反应，体内有活动性结核强阳性反应，体内有活动性结核 由由(-)(+),(-)(+),由由 1010mm mm 1010mm,mm,增幅超过增幅超过6 6mmmm，示新近有感染，示新近有感染（2 2）接种卡介苗）接种卡介苗(+)(+)与自然
7、感染之区别与自然感染之区别5 59mm9mm101015mm15mm软软硬硬浅红浅红深红深红不整不整清楚清楚2 23 3天天7 71010天以上天以上3535年年持续若干年持续若干年 未感染过结核未感染过结核 感染时间感染时间4 48 8周周（变态反应前期）（变态反应前期）机体免疫功能低下或受抑制机体免疫功能低下或受抑制（假阴性反（假阴性反应）应）A.A.重度营养不良重度营养不良 B.B.危重结核危重结核 C.C.使用免疫抑制剂及免疫缺陷病使用免疫抑制剂及免疫缺陷病 D.D.急性传染病急性传染病 技术误差、技术误差、OTOT、PPDPPD失效失效 （三）血沉加快（无特异性）（三）血沉加快（无特
8、异性）（四）（四）X X线：原发综合征、粟粒肺线：原发综合征、粟粒肺、干酪肺炎、肺空洞、纤维化、胸膜干酪肺炎、肺空洞、纤维化、胸膜炎。炎。（五）结核菌检查：痰、胸水、胃液（五）结核菌检查：痰、胸水、胃液可找到结核菌。可找到结核菌。（六）支气管镜（小儿少用）（六）支气管镜（小儿少用）（七）免疫检查：（七）免疫检查：1.1.酶联免疫吸附试验（酶联免疫吸附试验（ELISAELISA）2.2.酶联免疫电泳技术酶联免疫电泳技术 3.DNA 3.DNA探针探针 4.4.聚合酶链式反应（聚合酶链式反应（PCRPCR）临床、临床、OTOT、X X线三者最为重要线三者最为重要结核性肉芽肿结核性肉芽肿结核特征性病
9、变：中央为干酪样坏死，周围为增结核特征性病变：中央为干酪样坏死，周围为增生的上皮样细胞，其内散在生的上皮样细胞，其内散在LangerhansLangerhans巨细胞。巨细胞。（一）一般治疗（一）一般治疗 1 1、休息、休息 2 2、营养：高蛋白、维生素、钙、营养：高蛋白、维生素、钙 3 3、阳光、清新空气、阳光、清新空气 4 4、避免感染传染病、避免感染传染病【治治疗】疗】（二）二）原则原则 早期治疗早期治疗 联合用药联合用药 适宜剂量适宜剂量 坚持全程坚持全程 规律用药规律用药 分段治疗分段治疗目的目的 杀灭病灶中的结核菌杀灭病灶中的结核菌 防止血性播散防止血性播散 1、抗结核药物、抗结核
10、药物 分类分类（1）杀菌药：）杀菌药：全效杀菌药：异烟肼（全效杀菌药：异烟肼（INH）利福平（利福平（RFP）半杀菌药物：链霉素（半杀菌药物：链霉素（SM）吡嗪酰胺（吡嗪酰胺（PZA）（2）抑菌药物：乙胺丁醇（）抑菌药物：乙胺丁醇（EMB）（3）新型抗结核药物：）新型抗结核药物：Rifamate Rifater Rifapentine 力排肺疾力排肺疾 两阶段疗法两阶段疗法（结脑、粟粒肺、活动性肺结核）（结脑、粟粒肺、活动性肺结核）强化阶段强化阶段SMSMINHINHRFPRFP（或或RFDRFD）PZAPZA 长长 3 34个月个月 短短 2 2月月巩固阶段巩固阶段 INHINHRFDRFD
11、（或或RFPRFP）长长 一年至一年半一年至一年半 短短 4 4月月 标准疗法标准疗法 无明显自觉症状的原发性肺结核无明显自觉症状的原发性肺结核 INH+RFP和和/或或EMB 912个月个月 短程疗法短程疗法 2HRZ/4HR；2SHRZ/4HR；2EHRZ/4HR若无若无PZA则延长至则延长至9个月个月(一一)提高抵抗力提高抵抗力1 1、卡介苗接种、卡介苗接种 对象：新生儿、对象：新生儿、OTOT阴性儿童、青少年阴性儿童、青少年 禁忌：禁忌：PPD阳性 先天性胸腺发育不先天性胸腺发育不全或严重联合免疫缺陷者全或严重联合免疫缺陷者急性传染病恢复急性传染病恢复期期注射局部有湿疹或患全身性皮肤病
12、注射局部有湿疹或患全身性皮肤病 2 2、加强锻炼、加强锻炼 3 3、控制传染源、控制传染源 (二二)预预防防性性抗抗 目的：目的：1.预防儿童活动性肺结核预防儿童活动性肺结核 2.预防肺外结核病发生预防肺外结核病发生 3.预防青春期结核病复燃预防青春期结核病复燃(二二)预防性抗结核治疗指征预防性抗结核治疗指征 适应症：适应症：以下任何一条：以下任何一条：1 1、3 3岁未接种卡介苗，岁未接种卡介苗，PPDPPD阳性。阳性。2 2、PPDPPD阳性伴结核中毒症状阳性伴结核中毒症状 3 3、PPD PPD由（由（-）（+）4 4、长期与开放性肺结核接触、长期与开放性肺结核接触 5 5、PPDPPD
13、阳性，需较长期使用激素或免疫阳性，需较长期使用激素或免疫抑制剂抑制剂 6、PPDPPD阳性，新患麻疹或百日咳阳性，新患麻疹或百日咳方法：方法：INH INH 1010mg/kg/d 6mg/kg/d 6 9 9个月个月或INH INH 联合联合RFP RFP 1010mg/kg/d 3mg/kg/d 3月月 概述概述 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 并发症并发症 治疗治疗 结核杆菌侵入脑膜，致非化脓性脑膜炎结核杆菌侵入脑膜，致非化脓性脑膜炎 3岁婴幼儿多见岁婴幼儿多见 初染结核初染结核36个月最易发生个月最易发生 小儿结核病最严重的类型小儿结核病最严重
14、的类型 病死率、后遗症发生率高病死率、后遗症发生率高 脑膜病变脑膜病变 弥漫充血、水肿、炎性渗出、结核结节弥漫充血、水肿、炎性渗出、结核结节 渗出物聚集于脑底诸池渗出物聚集于脑底诸池 颅神经损害颅神经损害、脑血管病变脑血管病变 急性动脉炎急性动脉炎栓塞性动脉内膜炎栓塞性动脉内膜炎 脑组织梗死、缺血、软化脑组织梗死、缺血、软化 脑实质病变脑实质病变 脑积水及室管膜炎脑积水及室管膜炎 脊髓病变脊髓病变 肿胀、充血、水肿、粘连肿胀、充血、水肿、粘连(一一)典型结脑：分三期，起病大多缓慢。典型结脑：分三期，起病大多缓慢。1 1、早期（前驱期）、早期（前驱期）1 1 2 2周周 性格改变性格改变 易怒喜
15、哭易怒喜哭 结核中毒症状结核中毒症状 低热盗汗低热盗汗 头痛、呕吐头痛、呕吐 、嗜睡、嗜睡婴儿表现为蹙眉皱额或凝视、嗜睡或发育迟滞婴儿表现为蹙眉皱额或凝视、嗜睡或发育迟滞2 2、中期（脑膜刺激期、中期（脑膜刺激期 ）1 1 2 2周周 (1)(1)早期症状加重早期症状加重(2)(2)脑膜刺激征（脑膜刺激征（+）颅高压表现颅高压表现 (3)(3)颅神经障碍颅神经障碍:面神经瘫痪面神经瘫痪 (4)(4)脑炎体征：定向脑炎体征：定向、语言语言、运动障碍运动障碍 (5)5)眼底检查：视乳头水肿、视神经炎眼底检查：视乳头水肿、视神经炎 3.晚期（昏迷期）晚期（昏迷期）1 13 3周周上述症状逐渐加重上述
16、症状逐渐加重(1)(1)意识改变、惊厥意识改变、惊厥(2)(2)极度消瘦，呈舟状腹极度消瘦，呈舟状腹 (3)3)水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱 (4)4)脑疝脑疝死亡死亡(二二)1.婴幼儿起病急，进展快婴幼儿起病急，进展快 2.早期出现脑实质损害者早期出现脑实质损害者 3.早期出现脑血管损害者早期出现脑血管损害者 4.合并脑结核瘤者合并脑结核瘤者 5.颅外结核病变极端严重时颅外结核病变极端严重时 6.在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时 1 1、浆液型、浆液型 脑膜刺激征，颅神经受损不显著脑膜刺激征，颅神经受损不显著 脑脊液改变轻微脑脊液改变轻微 疾病早期、病情较
17、轻疾病早期、病情较轻2 2、脑底脑膜炎型（多见）、脑底脑膜炎型（多见）脑膜刺激征明显脑膜刺激征明显 颅高压及颅神经障碍突出颅高压及颅神经障碍突出 脑脊液改变典型脑脊液改变典型 疾病中期、病情较重疾病中期、病情较重3 3、脑膜脑炎型、脑膜脑炎型 （占（占44%44%）脑膜及脑实质受损脑膜及脑实质受损:（脑局灶性症状）（脑局灶性症状）可有瘫痪、语言障碍、手足徐动，可有瘫痪、语言障碍、手足徐动，颅高压及脑积水明显，颅高压及脑积水明显，脑脊液改变轻，与临床表现不平行脑脊液改变轻，与临床表现不平行 迁延不愈，预后差。迁延不愈，预后差。4 4、脊髓型（少见）、脊髓型（少见）脑膜及脑症状：脑膜及脑症状：脊髓
18、和神经根障碍：脊髓和神经根障碍：截瘫，感觉障碍、截瘫，感觉障碍、括约肌功能障碍等。括约肌功能障碍等。脑脊液蛋白细胞分离现象脑脊液蛋白细胞分离现象 多见于年长儿，常遗留截瘫后遗症多见于年长儿，常遗留截瘫后遗症 1 1、病史、病史 (1)(1)结核接触史结核接触史 (2)2)卡介苗接种史卡介苗接种史 (3)3)既往结核病史既往结核病史 (4)4)近期急性传染病史近期急性传染病史2.2.临床表现临床表现性格改变、头痛、呕吐、嗜睡或烦躁不安性格改变、头痛、呕吐、嗜睡或烦躁不安3 3、脑脊液检查、脑脊液检查 1）外观：无色透明或毛玻璃样）外观：无色透明或毛玻璃样 2）压力：升高）压力：升高 3）蛋白：升
19、高）蛋白：升高 4）细胞数：）细胞数：50-500 106/L 以淋巴细胞为主以淋巴细胞为主 5）糖、氯化物：均降低）糖、氯化物：均降低(典型改变）典型改变）6）细菌涂片：抗酸染色找结核杆菌）细菌涂片：抗酸染色找结核杆菌4 4、其它检查、其它检查 （1 1）PPDPPD试验阳性试验阳性 （2 2）抗结核抗体测定）抗结核抗体测定 （3 3）脑脊液结核菌培养）脑脊液结核菌培养 （4 4）PCR PCR （5 5）ESR ESR5 5、X X线线 2/3 2/3肺部有结核病变肺部有结核病变6 6、脑、脑CTCT、磁共振检查磁共振检查 脑积水、脑结核瘤脑积水、脑结核瘤7 7、试验性治疗、试验性治疗 抗
20、炎治疗抗炎治疗4 4 5 5天复查脑脊液天复查脑脊液 好转好转 化脑化脑 无改变无改变 结脑可能性大结脑可能性大 最常见并发症：最常见并发症：脑积水、脑实质损害、脑出血、颅神经障碍脑积水、脑实质损害、脑出血、颅神经障碍 严重后遗症：严重后遗症：脑积水、肢体瘫痪、智力低下、失明、失语、脑积水、肢体瘫痪、智力低下、失明、失语、癫痫及尿崩症等癫痫及尿崩症等 1 1、一般治疗、一般治疗 （1 1）休息）休息 （2 2）护理）护理 （3 3）营养）营养 2 2、抗结核治疗、抗结核治疗 （1 1）强化治疗（）强化治疗（3 34 4个月）个月）INH+SM+RFP+PZAINH+SM+RFP+PZA INH
21、INH：半量口服、半量静滴（前：半量口服、半量静滴（前1 12 2周）周）全日量口服全日量口服 （2 2）巩固治疗（巩固治疗（1 12 2个月个月1818个月）个月）INH+RFP/EMBINH+RFP/EMB 脑脊液正常后继续脑脊液正常后继续6个月个月3 3、激素、激素 有效的辅助疗法有效的辅助疗法 (1)(1)地塞米松地塞米松 0.2 0.2 0.5 0.5mg/kg/dmg/kg/d (2)(2)强的松强的松 1 12mg/kg/d 2 23 3个月个月4 4、对症处理、对症处理 (1)(1)高热高热 药物、亚冬眠、冰帽、冰盐水灌肠药物、亚冬眠、冰帽、冰盐水灌肠 (2)(2)惊厥惊厥 鲁
22、米那钠、安定、水合氯醛鲁米那钠、安定、水合氯醛(3)(3)脑水肿脑水肿 20%20%甘露醇、速尿甘露醇、速尿(4)(4)促进脑细胞恢复促进脑细胞恢复 能量合剂、多种维生素、纳络酮能量合剂、多种维生素、纳络酮(5)(5)脑积水脑积水 激素激素 乙酰唑胺乙酰唑胺 手术引流手术引流 (6)6)低钠血症低钠血症稀释性低钠血症：抗利尿激素稀释性低钠血症：抗利尿激素 120120mmol/Lmmol/L、有低钠症状时、有低钠症状时3%3%NaCl 12ml/kgNaCl 12ml/kg可提高血钠可提高血钠1 10mmol/L0mmol/L脑型失盐综合症：醛固酮脑型失盐综合症：醛固酮或促尿钠排泄激或促尿钠排
23、泄激素素 2 2：1 1等张含钠液等张含钠液+3+3氯化钠氯化钠 降低颅内压降低颅内压 脱水剂：甘露醇脱水剂：甘露醇 利尿剂：乙酰唑胺利尿剂：乙酰唑胺 侧脑室穿刺引流：侧脑室穿刺引流：腰穿减压及鞘内注药：腰穿减压及鞘内注药：a.颅内压较高，应用激素及甘露醇效果不明显，不颅内压较高，应用激素及甘露醇效果不明显，不 急需作侧脑室引流或没有作侧脑室引流条件者急需作侧脑室引流或没有作侧脑室引流条件者 b.脑膜炎症控制不好以致颅内压难于控制者脑膜炎症控制不好以致颅内压难于控制者 c.脑脊液蛋白量脑脊液蛋白量3g/L以上以上 分流手术：侧脑室小脑延髓池分流术分流手术：侧脑室小脑延髓池分流术 1.治疗早晚治疗早晚 2.年龄年龄 3.病期和病型病期和病型 4.结核杆菌耐药性结核杆菌耐药性 5.治疗方法治疗方法随随访访 复发病例全部发生在停药后复发病例全部发生在停药后4年内，年内，绝大多数在绝大多数在2-3年内，故停药后随年内，故停药后随访观察访观察3-5年。年。
