1、糖尿病微血管病变、糖尿病微血管病变、神经病变的防治神经病变的防治微血管神经病变课件1糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治DN虽不能治愈，但通过控制不良代虽不能治愈，但通过控制不良代谢、调整生活习惯、维持血压正常和谢、调整生活习惯、维持血压正常和药理学疗法可明显改变其临床过程。药理学疗法可明显改变其临床过程。不同期别的不同期别的DN治疗侧重点不同：治疗侧重点不同：1、2期以控制血糖为主；期以控制血糖为主；3期在控制血糖期在控制血糖的基础上加用的基础上加用ACEI类药物减少微量类药物减少微量白蛋白；白蛋白；4期控制血压是主要措施；期控制血压是主要措施；5期对症治疗、透析。期对症治疗、透析。微血管神经病
2、变课件2糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治一、及早控制血糖一、及早控制血糖高血糖是高血糖是DN发生发展的基本因素。发生发展的基本因素。1、将正常人肾脏移植到、将正常人肾脏移植到DM患者体内，移植肾会患者体内，移植肾会逐渐发生病变；而逐渐发生病变；而DM患者肾脏移植到非患者肾脏移植到非DM病病人体内，肾脏组织学病变可逐渐消失。人体内，肾脏组织学病变可逐渐消失。2、进一步的证据是、进一步的证据是DCCT结果表明强化血糖控制结果表明强化血糖控制治疗，可降低微量白蛋白尿的发生率和缓解肾治疗，可降低微量白蛋白尿的发生率和缓解肾病的进程。病的进程。微血管神经病变课件3糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治二、抗高
3、血压治疗二、抗高血压治疗1、降压治疗的意义、降压治疗的意义 DN与高血压的关系与高血压的关系 只要有血压升高，就应进行抗高血压治疗，只要有血压升高，就应进行抗高血压治疗，这是减缓有肾脏病变的肾小球滤过率的下这是减缓有肾脏病变的肾小球滤过率的下降速度，防止肾脏病变的进展的重要治疗降速度，防止肾脏病变的进展的重要治疗措施。措施。微血管神经病变课件4糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治二、抗高血压治疗二、抗高血压治疗2、降压治疗的目标、降压治疗的目标 理想控制理想控制 12080mmHg，多，多数情况应数情况应 13085mmHg，避免，避免长期长期 14090mmHg，DN晚期可晚期可以放宽标准。以放
4、宽标准。微血管神经病变课件5糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治二、抗高血压治疗二、抗高血压治疗3、降压药物的选择、降压药物的选择1)DN降压药物选择要求降压药物选择要求 不会引起低血糖或潜在的低血糖症状；不会引起低血糖或潜在的低血糖症状；不加重高脂血症不加重高脂血症 不引起体位性低血压不引起体位性低血压 不引起勃起功能障碍和性功能不全不引起勃起功能障碍和性功能不全 不会加重冠状动脉硬化及周围血管病变不会加重冠状动脉硬化及周围血管病变 代谢产物呈中性代谢产物呈中性微血管神经病变课件6糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治二、抗高血压治疗二、抗高血压治疗3、降压药物的选择、降压药物的选择2)降压药物的搭配
5、降压药物的搭配 ACEI+利尿剂利尿剂 ACEI+钙通道阻滞剂（钙通道阻滞剂（CCB）ACEI+CCB+利尿剂利尿剂 受体阻滞剂是目前最受体阻滞剂是目前最常用的治疗常用的治疗DN顽固性高血压用药组合。顽固性高血压用药组合。微血管神经病变课件7糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治二、抗高血压治疗二、抗高血压治疗4、注意事项、注意事项开始治疗时应用最低剂量，以减少副作用。开始治疗时应用最低剂量，以减少副作用。但以药物治疗有效但血压控制不理想，只要患但以药物治疗有效但血压控制不理想，只要患者耐受良好则应增加药物剂量或加用另一降压者耐受良好则应增加药物剂量或加用另一降压药物直至血压控制良好。药物直至血压控
6、制良好。尽量应用每日一次尽量应用每日一次24h有效的长效制剂，平稳降有效的长效制剂，平稳降压，对减少主要的心脑血管危险事件及保护靶压，对减少主要的心脑血管危险事件及保护靶器官损害较短效制剂有效。器官损害较短效制剂有效。微血管神经病变课件8糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治二、抗高血压治疗二、抗高血压治疗4、注意事项、注意事项 合理联合用药，以达到最大的降压效应、最小的副作用。合理联合用药，以达到最大的降压效应、最小的副作用。对有自主神经病变的患者，应注意观测立位血压，否则对有自主神经病变的患者，应注意观测立位血压，否则易引起严重的体位性低血压，诱发猝死。易引起严重的体位性低血压，诱发猝死。DN早
7、期降压药物的选择与晚期（早期降压药物的选择与晚期（5期）不同，前者以减期）不同，前者以减少肾小球高灌注、降低肾小球内压为治疗效果，首选少肾小球高灌注、降低肾小球内压为治疗效果，首选ACEI类药物，后者以改善肾血流，增加肾灌注为治疗类药物，后者以改善肾血流，增加肾灌注为治疗效果，效果，ACEI应视为禁忌，可选用应视为禁忌，可选用 受体阻滞剂、钙通道受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等。阻滞剂等。微血管神经病变课件9糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治三、饮食与生活习惯的更改三、饮食与生活习惯的更改1、减少蛋白质的摄入、减少蛋白质的摄入 低蛋白饮食能降低肾小球滤过率，减轻蛋白低蛋白饮食能降低肾小球滤过率，减轻蛋
8、白尿，改善肾功能和肾脏病的改变。在出现早期尿，改善肾功能和肾脏病的改变。在出现早期肾病以后，适当减少蛋白质摄入量，有助于减肾病以后，适当减少蛋白质摄入量，有助于减少尿白蛋白的排出；在氮质血症期必须限制不少尿白蛋白的排出；在氮质血症期必须限制不超过超过0.8g/d/kg体重；尿毒症时，蛋白摄入体重；尿毒症时，蛋白摄入0.40.6g/d/kg体重。血体重。血BUN/Cr10，表示蛋白摄入，表示蛋白摄入控制不严；若控制不严；若10，表示蛋白摄入控制过低。，表示蛋白摄入控制过低。在低蛋白饮食时需加用氨基酸治疗；在肾功能在低蛋白饮食时需加用氨基酸治疗；在肾功能许可情况下，补充白蛋白。许可情况下，补充白蛋
9、白。微血管神经病变课件10糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治。三、饮食与生活习惯的更改三、饮食与生活习惯的更改2、适当限盐适当限盐 对有低蛋白血症及水肿的患者，应限制对有低蛋白血症及水肿的患者，应限制 钠的摄入（每日钠的摄入（每日8mg/dl。2、透析种类：腹膜透析、血液透析。、透析种类：腹膜透析、血液透析。3、肾移植、肾移植。微血管神经病变课件14糖尿病视网膜病变的预防糖尿病视网膜病变的预防一、严格控制血糖一、严格控制血糖二、控制高脂血症和高血压二、控制高脂血症和高血压三、定期进行眼科检查三、定期进行眼科检查四、中止有视网膜病变糖尿病四、中止有视网膜病变糖尿病 患者的妊娠患者的妊娠微血管神经病
10、变课件15糖尿病视网膜病变的治疗糖尿病视网膜病变的治疗一、激光治疗一、激光治疗二、玻璃体切割术二、玻璃体切割术三、视网膜脱离手术三、视网膜脱离手术四、药物治疗四、药物治疗微血管神经病变课件16糖尿病神经病变的防治糖尿病神经病变的防治 糖尿病神经病变与红细胞聚集性增高，纤维糖尿病神经病变与红细胞聚集性增高，纤维蛋白原增多，血液粘滞度增加导致营养神经的蛋白原增多，血液粘滞度增加导致营养神经的微血管血栓形成，血管阻塞引起神经组织缺血、微血管血栓形成，血管阻塞引起神经组织缺血、缺氧、营养不良有关。因此，抗凝、溶栓、改缺氧、营养不良有关。因此，抗凝、溶栓、改善外周循环三大类药物在治疗中占主要地位。善外周
11、循环三大类药物在治疗中占主要地位。通过抗凝、去纤、溶栓、降低血液粘滞度，改通过抗凝、去纤、溶栓、降低血液粘滞度，改善微循环等作用可使症状改善，再配合一些修善微循环等作用可使症状改善，再配合一些修复神经，改善神经传导功能，促进表皮溃疡愈复神经，改善神经传导功能，促进表皮溃疡愈合及止痛药进行综合治疗，会取得较好效果。合及止痛药进行综合治疗，会取得较好效果。微血管神经病变课件17糖尿病神经病变的防治糖尿病神经病变的防治一、控制高血糖一、控制高血糖 糖尿病发病的早期如能良好的控制高血糖是糖尿病发病的早期如能良好的控制高血糖是防治糖尿病神经病变的基础，接近正常的血糖防治糖尿病神经病变的基础，接近正常的血
12、糖水平不仅能改善神经细胞和组织的血液和营养，水平不仅能改善神经细胞和组织的血液和营养，还能防止多元醇通路的激活及蛋白质的非酶糖还能防止多元醇通路的激活及蛋白质的非酶糖化作用，从而从根本上预防糖尿病的发生。化作用，从而从根本上预防糖尿病的发生。糖尿病神经病变尤其是严重的神经病变常发糖尿病神经病变尤其是严重的神经病变常发生于胰岛素严重缺乏的、消瘦的、重度糖代谢生于胰岛素严重缺乏的、消瘦的、重度糖代谢紊乱的糖尿病患者，因此首选胰岛素控制高血紊乱的糖尿病患者，因此首选胰岛素控制高血糖糖。微血管神经病变课件18糖尿病神经病变的防治糖尿病神经病变的防治二、神经营养和修复的药物治疗二、神经营养和修复的药物治
13、疗1、神经节苷脂（、神经节苷脂（GA）GA为复合多糖脂，存在于神经细胞膜中，外源为复合多糖脂，存在于神经细胞膜中，外源性补充性补充GA可顺利进入细胞膜，改善神经传导速可顺利进入细胞膜，改善神经传导速度，促进轴索生长，恢复度，促进轴索生长，恢复Na+-K+-ATP酶活性。酶活性。有利于各种受损神经元的修复和生长，但不能有利于各种受损神经元的修复和生长，但不能纠正已升高的高山梨醇和果糖浓度，以及已降纠正已升高的高山梨醇和果糖浓度，以及已降低的肌醇水平，提示应用低的肌醇水平，提示应用GA同时应加用醛糖还同时应加用醛糖还原酶抑制剂。原酶抑制剂。微血管神经病变课件19糖尿病神经病变的防治糖尿病神经病变的
14、防治二、神经营养和修复的药物治疗二、神经营养和修复的药物治疗1、神经节苷脂（、神经节苷脂（GA）临床常用的康络素是从牛脑中提取和纯临床常用的康络素是从牛脑中提取和纯化的一种混合化的一种混合GA，用法，用法2040mg/d，4次次/d，肌注，连用，肌注，连用816周。周。微血管神经病变课件20糖尿病神经病变的防治糖尿病神经病变的防治二、神经营养和修复的药物治疗二、神经营养和修复的药物治疗2、甲钴酰胺、甲钴酰胺(弥可保、弥可保、甲基维生素甲基维生素B12)药理作用：本品为辅酶型维生素药理作用：本品为辅酶型维生素B12甲钴胺制剂，对神甲钴胺制剂，对神经组织有良好的传递性。能促进核酸经组织有良好的传递
15、性。能促进核酸-蛋白蛋白-脂肪的代谢，脂肪的代谢，修复被损伤的神经组织。修复被损伤的神经组织。用法用量：口服用法用量：口服 每次一片，每次一片，3次次/d。肌注或静注。肌注或静注 每次每次500ug，一周，一周3次。次。不良反应：有恶心、腹泻、肌注部位疼痛、硬结、尚有不良反应：有恶心、腹泻、肌注部位疼痛、硬结、尚有头痛、出汗、及发烧感冒样反应。头痛、出汗、及发烧感冒样反应。注意事项：从事汞及其化合物的工作人员，不宜长期大注意事项：从事汞及其化合物的工作人员，不宜长期大量用本品。避免同一部位反复注射量用本品。避免同一部位反复注射。微血管神经病变课件21糖尿病神经病变的防治糖尿病神经病变的防治二、
16、神经营养和修复的药物治疗二、神经营养和修复的药物治疗3、神经生长因子神经生长因子 药理作用：神经生长因子是神经系统重要的药理作用：神经生长因子是神经系统重要的多肽生长因子之一。动物实验表明本品对神经系多肽生长因子之一。动物实验表明本品对神经系统损伤后的修复有明显促进作用。临床观察显示统损伤后的修复有明显促进作用。临床观察显示注射用神经生长因子对神经系统损伤和病变确有注射用神经生长因子对神经系统损伤和病变确有疗效，疗效，目前还处在临床试验阶段。目前还处在临床试验阶段。用法用量：肌肉或局部注射，用法用量：肌肉或局部注射，1000单位，每单位，每日一次。日一次。注意事项：孕妇、癫痫患者慎用。高度过敏
17、注意事项：孕妇、癫痫患者慎用。高度过敏体质宜皮试阴性后注射。体质宜皮试阴性后注射。微血管神经病变课件22糖尿病神经病变的防治糖尿病神经病变的防治二、神经营养和修复的药物治疗二、神经营养和修复的药物治疗4、-亚麻酸亚麻酸 -亚麻酸是人体内的一种主要脂肪酸，为神经亚麻酸是人体内的一种主要脂肪酸，为神经膜上磷脂的主要组成部分，膜上磷脂的主要组成部分，DM患者通常不能将患者通常不能将食物中的亚麻酸转变为食物中的亚麻酸转变为-亚麻酸而导致神经病变。亚麻酸而导致神经病变。此外，此外，-亚麻酸尚有降血脂作用，有利于糖尿亚麻酸尚有降血脂作用，有利于糖尿病性大血管病变的防治。国内市场供应的病性大血管病变的防治。
18、国内市场供应的-月见月见草片也含有草片也含有-亚麻酸，用法：亚麻酸，用法：2g tid。微血管神经病变课件23糖尿病神经病变的防治糖尿病神经病变的防治二、神经营养和修复的药物治疗二、神经营养和修复的药物治疗5、醛糖还原酶抑制剂（、醛糖还原酶抑制剂（ARI）已知山梨醇能影响神经细胞功能，它的蓄积会已知山梨醇能影响神经细胞功能，它的蓄积会引起糖尿病周围神经病变。引起糖尿病周围神经病变。动物实验显示，醛糖还原酶抑制剂能有效地动物实验显示，醛糖还原酶抑制剂能有效地降低神经细胞内的山梨醇水平，恢复降低神经细胞内的山梨醇水平，恢复Na+-K+-ATP 酶的活性和肌醇平衡，改善神经传导速度酶的活性和肌醇平衡
19、，改善神经传导速度及形态学异常，对糖尿病神经病变有明显疗效。及形态学异常，对糖尿病神经病变有明显疗效。目前临床应用的有托瑞司他和依帕司他。目前临床应用的有托瑞司他和依帕司他。微血管神经病变课件24糖尿病神经病变的防治糖尿病神经病变的防治二、神经营养和修复的药物治疗二、神经营养和修复的药物治疗5、醛糖还原酶抑制剂（、醛糖还原酶抑制剂（ARI）5.1托瑞司他托瑞司他 药理作用：对神经和红细胞中的山梨醇积聚有抑制作用。药理作用：对神经和红细胞中的山梨醇积聚有抑制作用。用法用量：早餐前顿服用法用量：早餐前顿服200mg，48周内可产生疗效，继续服用仍无周内可产生疗效，继续服用仍无效应考虑停药。效应考虑
20、停药。不良反应：关节痛、腹痛、腿痉挛、头晕、腹泻等，大多轻微。不良反应：关节痛、腹痛、腿痉挛、头晕、腹泻等，大多轻微。禁忌症：严重肝、肾功能不全，孕妇、哺乳妇女和处于休克状态的禁忌症：严重肝、肾功能不全，孕妇、哺乳妇女和处于休克状态的患者禁用。患者禁用。注意事项：用药前及用药过程中应监测肝功能，当肝酶指标升高到注意事项：用药前及用药过程中应监测肝功能，当肝酶指标升高到正常值上限的正常值上限的2倍时应立即停药。倍时应立即停药。微血管神经病变课件25糖尿病神经病变的防治糖尿病神经病变的防治二、神经营养和修复的药物治疗二、神经营养和修复的药物治疗5、醛糖还原酶抑制剂（、醛糖还原酶抑制剂（ARI）5.
21、2依帕司他依帕司他 药理作用：对晶状体、坐骨神经和红细胞中的山梨药理作用：对晶状体、坐骨神经和红细胞中的山梨醇积聚有抑制作用。醇积聚有抑制作用。用法用量：口服用法用量：口服 每次每次50mg，每日，每日3次。次。不良反应：偶有红斑、水疱出现时应停药。偶有胆不良反应：偶有红斑、水疱出现时应停药。偶有胆红素、红素、ALT、AST升高、腹泻、肾素升高。升高、腹泻、肾素升高。注意事项：注意事项：1.本品对孕妇及儿童的安全性尚未确立。本品对孕妇及儿童的安全性尚未确立。对哺乳妇女在授乳期应停用。对哺乳妇女在授乳期应停用。2.用本品治疗用本品治疗12周未见周未见效者应停药。效者应停药。3.本品的治疗对象以糖
22、化血红蛋本品的治疗对象以糖化血红蛋HbA1c值在值在7.5%以上或以上或HbA1值在值在8.5%以上为好。以上为好。微血管神经病变课件26糖尿病神经病变的防治糖尿病神经病变的防治二、神经营养和修复的药物治疗二、神经营养和修复的药物治疗6、肌醇、肌醇 动物实验中喂饲肌醇可改善动物的糖尿动物实验中喂饲肌醇可改善动物的糖尿病神经病变，但对人类糖尿病神经病变患病神经病变，但对人类糖尿病神经病变患者使用肌醇的疗效结果不一致。用法：者使用肌醇的疗效结果不一致。用法：5002000mg/d，口服。，口服。微血管神经病变课件27糖尿病神经病变的防治糖尿病神经病变的防治三、扩血管治疗三、扩血管治疗 血管扩张剂通
23、过扩张神经内膜血管，增加血流量，改血管扩张剂通过扩张神经内膜血管，增加血流量，改善微循环，从而致神经传导速度改善。常用的药物有：善微循环，从而致神经传导速度改善。常用的药物有：1.受体阻断药受体阻断药：妥拉唑林、酚妥拉明、酚苄明等；：妥拉唑林、酚妥拉明、酚苄明等；2.受体兴奋药受体兴奋药：异克舒令（苯氧丙酚氨）、布酚宁（苯丙：异克舒令（苯氧丙酚氨）、布酚宁（苯丙酚胺）等；酚胺）等；3.直接作用与血管平滑肌的药物直接作用与血管平滑肌的药物：烟酸、罂：烟酸、罂粟碱、环丙桃酯、阿扎培汀、萘呋胺、己酮可可碱、西粟碱、环丙桃酯、阿扎培汀、萘呋胺、己酮可可碱、西洛他唑等；洛他唑等；4.钙拮抗剂钙拮抗剂：硝
24、苯地平、尼群地平、尼莫地：硝苯地平、尼群地平、尼莫地平等；平等；5.血管紧张素转换酶（血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂）抑制剂：卡托普利、：卡托普利、赖诺普利、贝那普利、培哚普利、福辛普利、西拉普利赖诺普利、贝那普利、培哚普利、福辛普利、西拉普利等；等；6.前列腺素类前列腺素类：前列腺素：前列腺素E1、前列腺素、前列腺素2等；等；7.中药制剂中药制剂：川芎嗪、葛根素等。下面就其临床较常用的：川芎嗪、葛根素等。下面就其临床较常用的介绍如下：介绍如下：微血管神经病变课件28糖尿病神经病变的防治糖尿病神经病变的防治三、扩血管治疗三、扩血管治疗1、己酮可可碱、己酮可可碱药理作用：周围血管扩张药，可以降
25、低外周血管阻力，增加血药理作用：周围血管扩张药，可以降低外周血管阻力，增加血流量。对血压无影响。可以提高红细胞变形能力，降低血液粘稠流量。对血压无影响。可以提高红细胞变形能力，降低血液粘稠度，抑制血小板和红细胞过度聚集，改善微循环。近来证实，本度，抑制血小板和红细胞过度聚集，改善微循环。近来证实，本品尚具有抑制活化的巨噬细胞和中性粒细胞产生细胞因子的作用。品尚具有抑制活化的巨噬细胞和中性粒细胞产生细胞因子的作用。用法用量：口服用法用量：口服(肠溶片肠溶片)每次每次200mg-400mg，tid。（缓释片）。（缓释片）每次每次400mg，每日，每日2-3次。静滴次。静滴100-200mg，每日，
26、每日1-2次，每次用药次，每次用药量不超过量不超过300mg，最大滴速不可超过，最大滴速不可超过100mg/h。不良反应：少数有胃部不适，恶心，头晕，过敏反应等。不良反应：少数有胃部不适，恶心，头晕，过敏反应等。禁忌症：急性心肌梗塞，严重动脉硬化合并高血压者及孕妇禁禁忌症：急性心肌梗塞，严重动脉硬化合并高血压者及孕妇禁用。用。相互作用：可增强降压药、胰岛素及口服降血糖药的药理作用。相互作用：可增强降压药、胰岛素及口服降血糖药的药理作用。加强抗凝血药的抑制凝血作用。加强抗凝血药的抑制凝血作用。微血管神经病变课件29糖尿病神经病变的防治糖尿病神经病变的防治三、扩血管治疗三、扩血管治疗2、前列地尔（
27、前列腺素、前列地尔（前列腺素E1、凯时）、凯时）药理作用：可直接作用于血管平滑肌而使血管扩张，提高血流量，改药理作用：可直接作用于血管平滑肌而使血管扩张，提高血流量，改善微循环灌流，抑制血小板聚集和血栓素善微循环灌流，抑制血小板聚集和血栓素A2合成，并有一定的促纤溶和合成，并有一定的促纤溶和溶栓作用，可清除微血栓而维持体内正常的微循环状态。本品还可保护溶栓作用，可清除微血栓而维持体内正常的微循环状态。本品还可保护血小板，抑制动脉粥样硬化斑块的形成。血小板，抑制动脉粥样硬化斑块的形成。用法用量：因制剂不同剂量各异。脂微球载体制剂：用法用量：因制剂不同剂量各异。脂微球载体制剂：10ug静注或静滴，
28、静注或静滴，qd。2-4周一疗程。冻干粉针剂：静滴，周一疗程。冻干粉针剂：静滴，100-200ug，qd。不良反应：不良反应：1.注射部位刺激反应注射部位刺激反应,滴速减慢可减轻症状。滴速减慢可减轻症状。2.头痛、发热、头痛、发热、食欲减退、腹泻、低血压、心动过速等。食欲减退、腹泻、低血压、心动过速等。3.偶见休克。偶见休克。禁忌症：孕妇、哺乳妇女、严重心衰者禁用。青光眼、眼内压增高、禁忌症：孕妇、哺乳妇女、严重心衰者禁用。青光眼、眼内压增高、心衰消化性溃疡、间质性肺炎患者慎用。心衰消化性溃疡、间质性肺炎患者慎用。注意事项：与抗高血压药和抗血小板聚集药合用时应停药或减量。注意事项：与抗高血压药
29、和抗血小板聚集药合用时应停药或减量。微血管神经病变课件30糖尿病神经病变的防治糖尿病神经病变的防治三、扩血管治疗三、扩血管治疗3、西洛他唑（培达）、西洛他唑（培达）药理作用：本品有明显的抗血小板聚集及血管扩张药理作用：本品有明显的抗血小板聚集及血管扩张作用，扩张血管作用尤以对外周血管作用最强，可增作用，扩张血管作用尤以对外周血管作用最强，可增加肢体血流量，改善血液循环。加肢体血流量，改善血液循环。用法用量：口服用法用量：口服 每次每次100mg，bid。不良反应：常见头痛、头重、心悸、脉搏加快。偶不良反应：常见头痛、头重、心悸、脉搏加快。偶有皮疹、发热、恶心呕吐等消化道症状、肝肾功能损有皮疹、
30、发热、恶心呕吐等消化道症状、肝肾功能损害及出血倾向等，害及出血倾向等，禁忌症：有出血史、孕妇、哺乳妇女禁用。有出血禁忌症：有出血史、孕妇、哺乳妇女禁用。有出血倾向、月经期、正在使用抗凝药或抗血小板药患者及倾向、月经期、正在使用抗凝药或抗血小板药患者及严重肝肾功能不全患者慎用。严重肝肾功能不全患者慎用。微血管神经病变课件31糖尿病神经病变的防治糖尿病神经病变的防治三、扩血管治疗三、扩血管治疗4、卡托普利卡托普利药理作用：本品为血管紧张素转换酶（药理作用：本品为血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂。）抑制剂。可抑制血管紧张素转换酶的活性，降低血管紧张素可抑制血管紧张素转换酶的活性，降低血管紧张素II水
31、平水平,并能抑制缓激肽的降解，促进前列腺素合成，而致血管并能抑制缓激肽的降解，促进前列腺素合成，而致血管扩张。扩张。ACE抑制剂还可增加胰岛素的敏感性。抑制剂还可增加胰岛素的敏感性。用法用量：用法用量：25-100mg，每日，每日2-3次，饭前次，饭前1h服。服。不良反应：常见的有皮疹、咳嗽、头晕、头痛、瘙痒、不良反应：常见的有皮疹、咳嗽、头晕、头痛、瘙痒、面部潮红或苍白、血管性水肿、味觉异常、大便次数增面部潮红或苍白、血管性水肿、味觉异常、大便次数增多及其它胃肠道症状；少数有蛋白尿、粒细胞缺乏、中多及其它胃肠道症状；少数有蛋白尿、粒细胞缺乏、中性粒细胞减少、，肢体发冷、性粒细胞减少、，肢体发
32、冷、GPT增高，在肾功能不全增高，在肾功能不全者可引起血钾、血肌酐及血尿素氮的增高，停药后可消者可引起血钾、血肌酐及血尿素氮的增高，停药后可消失。失。微血管神经病变课件32糖尿病神经病变的防治糖尿病神经病变的防治三、扩血管治疗三、扩血管治疗5、川芎嗪川芎嗪药理作用：药理作用：抗血小板聚集，扩张小动脉，改善微循抗血小板聚集，扩张小动脉，改善微循环。环。用法用量：口服用法用量：口服100mg，tid。静滴。静滴（盐酸盐注射液）（盐酸盐注射液）每次每次40-80mg，qd。不良反应：口服偶有胃部不适、口干、嗜睡等，饭后不良反应：口服偶有胃部不适、口干、嗜睡等，饭后服用可减轻。服用可减轻。禁忌症：脑出
33、血及有出血倾向者禁用。禁忌症：脑出血及有出血倾向者禁用。注意事项：本品酸性较强，不宜与碱性药物配伍。注意事项：本品酸性较强，不宜与碱性药物配伍。微血管神经病变课件33糖尿病神经病变的防治糖尿病神经病变的防治三、扩血管治疗三、扩血管治疗6、葛根素葛根素药理作用：扩张血管，改善微循环，抗血小药理作用：扩张血管，改善微循环，抗血小板聚集。板聚集。用法用量：静滴用法用量：静滴 每次每次200-500mg，qd。10-20d为一疗程。为一疗程。不良反应：开始用药时有暂时性头晕、腹涨、不良反应：开始用药时有暂时性头晕、腹涨、恶心。恶心。禁忌症：有出血倾向者慎用。禁忌症：有出血倾向者慎用。微血管神经病变课件
34、34糖尿病神经病变的防治糖尿病神经病变的防治四、抗凝治疗四、抗凝治疗 抗凝疗法的目的是减慢机体的凝血过程，抗凝疗法的目的是减慢机体的凝血过程，使高凝状态得到控制，预防血栓发生，使使高凝状态得到控制，预防血栓发生，使已形成的血栓不再继续发展。临床常用药已形成的血栓不再继续发展。临床常用药物有：肝素（肝素钠、肝素钙、低分子肝物有：肝素（肝素钠、肝素钙、低分子肝素）、华法林、藻酸双酯钠等。素）、华法林、藻酸双酯钠等。微血管神经病变课件35糖尿病神经病变的防治糖尿病神经病变的防治四、抗凝治疗四、抗凝治疗1、肝素钠的药理作用肝素钠的药理作用肝素钠：本品系自猪的肠黏膜中提取的硫肝素钠：本品系自猪的肠黏膜中
35、提取的硫酸氨基葡萄糖的钠盐，属粘多糖类物质，通过酸氨基葡萄糖的钠盐，属粘多糖类物质，通过激活抗凝血酶激活抗凝血酶（AT-）而发挥抗凝作用。）而发挥抗凝作用。它对凝血过程的三个阶段均有影响，在体内外它对凝血过程的三个阶段均有影响，在体内外均有抗凝作用，可延长凝血时间、凝血酶原时均有抗凝作用，可延长凝血时间、凝血酶原时间和凝血酶时间。口服不吸收，皮下、肌肉或间和凝血酶时间。口服不吸收，皮下、肌肉或静脉给药均吸收良好。静脉给药均吸收良好。微血管神经病变课件36糖尿病神经病变的防治糖尿病神经病变的防治四、抗凝治疗四、抗凝治疗2、华法林的药理作用华法林的药理作用 本品为双香豆素类口服抗凝药，可竞争性拮本
36、品为双香豆素类口服抗凝药，可竞争性拮抗维生素抗维生素K的作用，使维生素的作用，使维生素K依赖性凝血因子依赖性凝血因子、在肝脏合成过程中因谷氨酸在肝脏合成过程中因谷氨酸-羧羧基化受抑制而合成显著减少，从而抑制血液凝基化受抑制而合成显著减少，从而抑制血液凝固。本品在体外无效，对已合成的的凝血因子固。本品在体外无效，对已合成的的凝血因子无拮抗作用，在体内需待已合成的上述四种凝无拮抗作用，在体内需待已合成的上述四种凝血因子耗尽后才能发挥作用，口服吸收好。血因子耗尽后才能发挥作用，口服吸收好。微血管神经病变课件37糖尿病神经病变的防治糖尿病神经病变的防治四、抗凝治疗四、抗凝治疗3、肝素钠与华法林的合理选
37、用、肝素钠与华法林的合理选用对处于急性期的血栓栓塞性疾病首选肝对处于急性期的血栓栓塞性疾病首选肝素钠抗凝。对需要持续或长期抗凝者，如素钠抗凝。对需要持续或长期抗凝者，如血栓栓塞性静脉炎或作为预防用药可首选血栓栓塞性静脉炎或作为预防用药可首选华法林。华法林。微血管神经病变课件38糖尿病神经病变的防治糖尿病神经病变的防治四、抗凝治疗四、抗凝治疗4、肝素钙与肝素钠的比较、肝素钙与肝素钠的比较肝素钙与肝素钠作用相似，但本品皮下肝素钙与肝素钠作用相似，但本品皮下注射后不减少细胞间毛细血管的钙胶质，注射后不减少细胞间毛细血管的钙胶质，也不改变血管通透性，基本上克服了肝素也不改变血管通透性，基本上克服了肝素
38、钠皮下注射易致出血的副作用。本品还有钠皮下注射易致出血的副作用。本品还有明显的抗肾素和抗醛固酮的活性。明显的抗肾素和抗醛固酮的活性。微血管神经病变课件39糖尿病神经病变的防治糖尿病神经病变的防治四、抗凝治疗四、抗凝治疗5、肝素分类、肝素分类（1）普通（标准）肝素是由猪或羊黏膜提取，普通（标准）肝素是由猪或羊黏膜提取，平均分子量为平均分子量为15000，相当稳定。，相当稳定。（2）通常把分子量小于通常把分子量小于6000的称为低分子肝素。的称为低分子肝素。低分子肝素与普通肝素比较，其半衰期较长，低分子肝素与普通肝素比较，其半衰期较长，抗血栓效果好，而抗凝出血倾向较弱，有取代抗血栓效果好，而抗凝出
39、血倾向较弱，有取代普通肝素的趋势。近年临床常用的有：达肝素普通肝素的趋势。近年临床常用的有：达肝素钠（法安明）、依诺肝素钠（克赛）、低分子钠（法安明）、依诺肝素钠（克赛）、低分子肝素钙（速避凝、那屈肝素钙）。肝素钙（速避凝、那屈肝素钙）。微血管神经病变课件40糖尿病神经病变的防治糖尿病神经病变的防治四、抗凝治疗四、抗凝治疗5、肝素分类、肝素分类（3）目前正在深入研究的肝素制剂中还有目前正在深入研究的肝素制剂中还有低抗凝活性肝素、改构型肝素、类肝素等低抗凝活性肝素、改构型肝素、类肝素等,这些药物特点是具有低抗凝、高抗栓、作这些药物特点是具有低抗凝、高抗栓、作用时间长和出血作用少的优点，很有开发用
40、时间长和出血作用少的优点，很有开发前途。前途。微血管神经病变课件41糖尿病神经病变的防治糖尿病神经病变的防治五、抗血小板药五、抗血小板药 近年来抗血小板药在防治血栓形成方面取得了近年来抗血小板药在防治血栓形成方面取得了较好的疗效，而且对预防动脉粥样硬化的发展也较好的疗效，而且对预防动脉粥样硬化的发展也起着重要作用。抗血小板疗法应属于抗凝疗法范起着重要作用。抗血小板疗法应属于抗凝疗法范畴，根据其作用机制，可单独成为防治疗法之一，畴，根据其作用机制，可单独成为防治疗法之一，并优于抗凝剂，其原因是有抗血栓和抗动脉粥样并优于抗凝剂，其原因是有抗血栓和抗动脉粥样硬化双重作用，疗效持久，可长期服用，无出血
41、硬化双重作用，疗效持久，可长期服用，无出血危险。临床常用药物：阿司匹林、双嘧达莫（潘危险。临床常用药物：阿司匹林、双嘧达莫（潘生丁）、噻氯匹定（抵克立得）、曲克芦丁（维生丁）、噻氯匹定（抵克立得）、曲克芦丁（维脑路通）、依前列醇钠（前列环素钠）等。脑路通）、依前列醇钠（前列环素钠）等。微血管神经病变课件42糖尿病神经病变的防治糖尿病神经病变的防治五、抗血小板药五、抗血小板药1、噻氯匹定噻氯匹定药理作用：本品为血小板膜稳定剂，可阻止血小板药理作用：本品为血小板膜稳定剂，可阻止血小板聚集，抑制血栓形成。聚集，抑制血栓形成。同时本品还具有一定的解聚作用，并可抑制血小板同时本品还具有一定的解聚作用，并
42、可抑制血小板的的释放反应。本品与红细胞膜结合，对后者起一定的的释放反应。本品与红细胞膜结合，对后者起一定的保护作用，降低红细胞在低渗溶液中的溶血倾向，的保护作用，降低红细胞在低渗溶液中的溶血倾向，增加红细胞的变形性和可滤性。本品还具有降低血液增加红细胞的变形性和可滤性。本品还具有降低血液粘度，改善微循环的作用。粘度，改善微循环的作用。用法用量：口服，每次用法用量：口服，每次250-500mg，每日，每日1-2次，或次，或每次每次100-200mg，每日，每日2-3次，餐时服用。预防剂量，次，餐时服用。预防剂量，每次每次100mg，每日，每日2次。次。微血管神经病变课件43糖尿病神经病变的防治糖
43、尿病神经病变的防治五、抗血小板药五、抗血小板药1、噻氯匹定噻氯匹定 不良反应：消化道症状：恶心、腹泻和皮疹，发生率约不良反应：消化道症状：恶心、腹泻和皮疹，发生率约10%，饭，饭后服可降低发生率。偶有牙龈出血，粒细胞、中性白细胞减少，血后服可降低发生率。偶有牙龈出血，粒细胞、中性白细胞减少，血小板降低，转氨酶升高和阻塞性黄疸等。停药上述反应可消失。小板降低，转氨酶升高和阻塞性黄疸等。停药上述反应可消失。禁忌症：近期出血者，近期患溃疡、血液病伴有出血时间延长者，禁忌症：近期出血者，近期患溃疡、血液病伴有出血时间延长者，对本品过敏者，有白细胞减少、血小板减少或粒细胞减少病史者禁对本品过敏者，有白细
44、胞减少、血小板减少或粒细胞减少病史者禁用。孕妇慎用。用。孕妇慎用。注意事项：（注意事项：（1）本品引起的出血时间延长对外科手术不利。（）本品引起的出血时间延长对外科手术不利。（2）治疗初数月应定期做血常规检查。（治疗初数月应定期做血常规检查。（3）避免与维生素）避免与维生素K类、肝素、类、肝素、阿司匹林及其它非甾体抗炎药合用。阿司匹林及其它非甾体抗炎药合用。微血管神经病变课件44糖尿病神经病变的防治糖尿病神经病变的防治六、溶栓药六、溶栓药血栓的主要成分为血小板、红细胞、白细胞血栓的主要成分为血小板、红细胞、白细胞和纤维蛋白，其中纤维蛋白是这些成分的和纤维蛋白，其中纤维蛋白是这些成分的钢钢筋框架
45、筋框架结构。因而溶解纤维蛋白就有可能溶结构。因而溶解纤维蛋白就有可能溶解血栓。血栓溶解药能直接或间接激活纤溶酶解血栓。血栓溶解药能直接或间接激活纤溶酶原使纤溶酶原转化为纤溶酶，促使不能自发纤原使纤溶酶原转化为纤溶酶，促使不能自发纤溶的病理性血管内血栓溶解。临床较常用的药溶的病理性血管内血栓溶解。临床较常用的药物有链激酶、尿激酶、组织纤溶酶原激活剂物有链激酶、尿激酶、组织纤溶酶原激活剂（t-PA）、降纤酶等。）、降纤酶等。微血管神经病变课件45糖尿病神经病变的防治糖尿病神经病变的防治六、溶栓药六、溶栓药1、降纤酶、降纤酶药理作用：本品为蛋白分解酶，能分解血浆纤维蛋药理作用：本品为蛋白分解酶，能分
46、解血浆纤维蛋白原，抑制血栓形成。增强白原，抑制血栓形成。增强t-PA的活性，促进血栓溶解。的活性，促进血栓溶解。降低血液粘稠度，抑制红细胞聚集，增强红细胞变形力，降低血液粘稠度，抑制红细胞聚集，增强红细胞变形力，降低血管阻力，改善微循环。降低血管阻力，改善微循环。用法用量：静滴：急性发作期，用法用量：静滴：急性发作期，每次每次10单位，单位，qd，连用连用2-3d。非急性发作期：非急性发作期：每次每次5-10单位，单位，qd或或qod，二周为，二周为一疗程。用量与疗程依病情适当调整。一疗程。用量与疗程依病情适当调整。微血管神经病变课件46糖尿病神经病变的防治糖尿病神经病变的防治六、溶栓药六、溶
47、栓药1、降纤酶、降纤酶 注意事项：（注意事项：（1）不能与抗凝血药和抗血小板）不能与抗凝血药和抗血小板药合用。（药合用。（2）长期治疗者，治疗期间应定期监长期治疗者，治疗期间应定期监测血小板和血浆纤维蛋白原水平。（测血小板和血浆纤维蛋白原水平。（3）本品稀本品稀释后宜立即使用，滴速宜慢。释后宜立即使用，滴速宜慢。禁忌症：有出血史和手术后不久的病人，严禁忌症：有出血史和手术后不久的病人，严重肝、肾功能不全者禁用。有内源性出血倾向、重肝、肾功能不全者禁用。有内源性出血倾向、过敏体质者慎用。过敏体质者慎用。微血管神经病变课件47糖尿病神经病变的防治糖尿病神经病变的防治七、不同部位神经病变的对症处理七
48、、不同部位神经病变的对症处理（一）止痛治疗（一）止痛治疗1 浅表疼痛：可用浅表疼痛：可用0.075辣椒辣素软膏涂患处，辣椒辣素软膏涂患处，qid，如，如效果不佳可加用非甾体止痛剂。效果不佳可加用非甾体止痛剂。2 深部疼痛：可用神经阻滞剂或三环抗抑郁剂：丙咪嗪深部疼痛：可用神经阻滞剂或三环抗抑郁剂：丙咪嗪50150mg/d或阿咪林或阿咪林1030mg/d,睡前服，或再加用睡前服，或再加用慢心律慢心律150mg/d,卡马西平卡马西平200400mg/d,并可酌情加用并可酌情加用非麻醉性止痛药。对于严重的疼痛，可用生理盐水非麻醉性止痛药。对于严重的疼痛，可用生理盐水500ml,内加利多卡因内加利多卡
49、因300mg或普鲁卡因（皮试）或普鲁卡因（皮试）100mg，缓慢静滴，夜晚应用效果更好，疗程为缓慢静滴，夜晚应用效果更好，疗程为23周。周。微血管神经病变课件48糖尿病神经病变的防治糖尿病神经病变的防治七、不同部位神经病变的对症处理七、不同部位神经病变的对症处理（二）糖尿病性胃轻瘫的治疗（二）糖尿病性胃轻瘫的治疗1饮食宜采取少食多餐、低脂饮食。饮食宜采取少食多餐、低脂饮食。2胃复安：为中枢及周围神经多巴胺受体拮抗剂，有具胃复安：为中枢及周围神经多巴胺受体拮抗剂，有具有强力的胆碱能神经作用，促使乙酰胆碱释放，并提有强力的胆碱能神经作用，促使乙酰胆碱释放，并提高平滑肌对乙酰胆碱的敏感性，还有高平滑
50、肌对乙酰胆碱的敏感性，还有5羟色胺受体羟色胺受体效应，故具有强力促胃动力效应。一般用量效应，故具有强力促胃动力效应。一般用量1020mg tid3多潘利酮（吗丁啉）：亦为多巴胺受体拮抗剂，但无多潘利酮（吗丁啉）：亦为多巴胺受体拮抗剂，但无中枢神经副作用，中枢神经副作用，1020mg tid。微血管神经病变课件49糖尿病神经病变的防治糖尿病神经病变的防治七、不同部位神经病变的对症处理七、不同部位神经病变的对症处理（二）糖尿病性胃轻瘫的治疗（二）糖尿病性胃轻瘫的治疗4普瑞博斯（西沙比利）：为普瑞博斯（西沙比利）：为5羟色胺羟色胺4受体激动剂，受体激动剂，增加胃窦收缩频率及肌力，为全消化道促动力药增
