1、第十章第十章 膝部运动损伤与康复膝部运动损伤与康复配套教材配套教材本章结构本章结构第一节 膝关节侧副韧带损伤第二节 膝关节前交叉韧带损伤第三节 半月板损伤第四节 髌腱腱围炎第五节 髌骨软化症第六节 膝关节损伤的运动康复训练技术学习目标学习目标1.了解膝部的解剖学特征和常见运动损伤的处理原则；2.熟悉膝部常见运动损伤的症状与体征；3.掌握膝部常见运动损伤的发生机制和康复训练方法。膝关节损伤膝关节损伤膝关节解剖膝关节解剖第一节第一节 膝关节侧副韧带损伤膝关节侧副韧带损伤 膝关节侧副韧带分为外侧副韧带和内侧副韧带，具有加固膝关节，维持侧向稳定，限制膝关节过度的内外翻和旋转作用。本节主要介绍内侧副韧带
2、的损伤。膝关节侧副韧带的解剖与功能膝关节侧副韧带的解剖与功能膝关节内侧副韧带膝关节内侧副韧带 浅纵深斜，浅层纵行韧带的作用是防止膝关节过度外展，深层斜行韧带具有防止膝关节过度旋转的作用。膝关节外侧副韧带膝关节外侧副韧带 膝外侧副韧带损伤较为少见，即使发生也远不如内侧副韧带损伤严重。正常人下肢都有轻度膝外翻，且膝外侧又有髂胫束、股二头肌及腘绳肌保护，加强了膝外侧副韧带的作用，因此不易损伤。膝关节内侧副韧带膝关节外侧副韧带一、损伤机制一、损伤机制n 发生动作：膝关节屈曲状态下，小腿突然外展外旋；足及小腿固定，大腿突然内收内旋。n 常见运动：踢足球（对脚）、摔跤（钩绊）、跳箱（落地时双腿没并拢而失去
3、平衡），链球、铁饼身体旋转投掷等动作。二、症状体征二、症状体征（一）症状1.一般都有明显的外伤史，受伤时可听到韧带断裂的响声。2.症状受伤时膝部内侧常突然剧痛，但又会立即减轻，运动者常常仍能继续运动或比赛；疼痛感与损伤程度不一定呈正比。有时候，韧带的轻微撕裂比起更严重的断裂能带来更大的疼痛。膝关节内侧，韧带受伤处有压痛。3.膝关节肿胀程度较轻，有时无肿胀。4.膝关节不稳。（二）体征1.膝关节侧向试验阳性。2.MRI检查有助于诊断和判定损伤程度。膝关节伸直位，以一手抵于膝的外侧，另一手持小腿向外侧扳动（外展小腿）时；或于膝屈曲30o位使小腿外旋外展时，于韧带创伤处产生剧烈疼痛。三、处理原则三、处
4、理原则（一）一般处理1.正确判断损伤的程度是非常重要的，一般对于轻、中度不伴其他组织损伤的内侧副韧带损伤，通常可以采用保守治疗。2.损伤早期可采用RICE原则，进行冷敷、加压包扎、抬高患肢、制动休息；若完全断裂则需夹板固定。3.一般24小时后，可打开夹板与弹力绷带，重新观察局部的情形。一旦出血停止，即可采用局部外敷、物理因子治疗、按摩等促进出血及渗出物的吸收。4.内侧副韧带完全断裂者常合并关节滑膜撕裂，或者半月板撕裂及前交叉韧带损伤，有时合并关节软骨损伤，应及时送医治疗。支具固定三、处理原则三、处理原则（二）康复训练 功能训练的重点在于股四头肌和膝关节屈肌的力量训练。当损伤性炎症消除后，可先进
5、行股四头肌的肌肉抽动运动，再做直抬腿练习，以后再逐次练习直抬腿的抗阻运动、屈曲位伸膝抗阻运动等动作。一旦局部损伤的修复程度已足以使患者站立时，应早期适当负重训练，用保护支持带或使用弹力绷带裹缚固定后练习走路。尤其重要的是应该增加鞋跟内侧楔形高度，以限制膝关节产生外展、外旋运动。第二节第二节 膝关节前交叉韧带损伤膝关节前交叉韧带损伤 交叉韧带分前后两条，即前交叉韧带和后交叉韧带，其主要功能是防止胫骨前后错动及膝旋转不稳。前交叉韧带损伤位于膝关节最常见的韧带损伤。前交叉韧带功能的缺失不仅会引起膝关节的运动学改变，而且会导致严重的退化，比如膝骨关节炎。本节主要介绍前交叉韧带损伤。膝关节交叉韧带的解剖
6、与功能膝关节交叉韧带的解剖与功能膝关节前交叉韧带膝关节前交叉韧带 前交叉韧带分为两束，即前内束和后外束。其主要功能是防止胫骨向前移位，同时又有防止膝过伸、过屈及防止膝内翻的作用。在膝关节伸屈的过程中，两束交叉扭转，增加了膝关节的稳定性。膝关节后交叉韧带膝关节后交叉韧带 后交叉韧带主要作用为限制胫骨后移，保证膝关节的后向稳定作用，同时限制胫骨过伸，并在一定程度上限制小腿内旋、内收、外展的作用。后交叉韧带结构相对稳定，一般直接强大暴力才可以导致其受伤，因此运动中损伤较为少见。膝关节前交叉韧带膝关节外侧副韧带一、损伤机制一、损伤机制前交叉韧带l前内侧束：膝屈曲时变紧，伸直时放松l后外侧束：膝伸直时变
7、紧，屈曲时放松一、损伤机制一、损伤机制（一）膝关节内翻、外翻位损伤（扭转）膝关节近伸直位内翻或外翻时跌倒或受到强大的外力，可损伤前交叉韧带的后外束；若膝关节处于屈膝90外翻、外旋时，可损伤前内束。如果暴力过大则两束同时断裂，即为完全断裂。（二）膝关节过伸位损伤 此机制可单独损伤前交叉韧带，多由于膝关节突然过伸引起但多数是先撕裂关节囊、损伤后交叉韧带，再撕裂前交叉韧带。（三）膝关节屈曲位支撑 膝关节屈曲状态下，大腿前面受到外力的撞击，股骨髁向后错位，可导致前交叉韧带损伤。二、症状体征二、症状体征（一）症状1.急性损伤时患者感到膝关节内有撕裂感，随即产生膝关节剧 烈疼痛，关节肿胀、软弱无力及有不稳
8、定感。2.伤者不能继续完成动作和行走。3.若韧带断裂并伴有撕脱性骨折，则出血快、肿胀迅速、疼痛 严重；若韧带部分断裂，则出血较少。二、症状体征二、症状体征（二）体征1.检查时可见膝关节周围肌肉保护性痉挛，固定于屈曲位。2.前抽屉试验阳性（这种试验不宜反复强行检查，尤其是 伴有撕脱骨折片时，以免加重损伤）。3.MRI检查可明确诊断。前抽屉试验前抽屉试验（anterior drawer test）l 运动员：膝关节屈曲70-90，仰卧，髋关节屈曲l 测试者：双手大拇指放于胫骨近端前方，将胫骨置于中立位或稍内旋l 动作：测试者将胫骨近端向前拉l 阴性：向前位移不超过6-8mm。Lachman tes
9、tLachman testl 运动员：膝关节屈曲20-30，仰卧，髋关节屈曲l 测试者：一手固定股骨远端，一手抓住胫骨近端l 动作：测试者将胫骨近端向前拉l 阴性：向前位移不超过6-8mm三、处理原则三、处理原则（一）一般处理1.在考虑前交叉韧带损伤的处理方法时，要根据伤者的损伤程度、年龄、职业、和合并的其他膝关节损伤进行综合考虑。2.一般建议手术治疗，如损伤程度较轻或无明显移位者，可用石 膏固定患膝于屈曲30位，固定6周左右。早期可以采用RICE、原则，使用非甾体消炎药。（二）康复训练 下肢肌肉康复性训练应当在伤情允许的情况下尽早进行。重点是早期进行股四头肌训练，伤情允许条件下尽早进行渐进性
10、功能训练。第三节第三节 半月板损伤半月板损伤 半月板损伤是常见的膝关节运动损伤，可见于各类运动项目，尤其多见于篮球、排球、足球、体操、柔道、摔跤等。造成半月板损伤的力量可分为压迫、旋转、外展与内收、屈曲与伸直四种。损伤机制主要是间接暴力引起，也可以由于多年慢性劳损而导致半月板磨损、松动、变性等。半月板解剖与功能半月板解剖与功能 半月板是膝关节内的半月形软骨板，切面呈三角形，于股骨关节面与胫骨关节面之间，包括内侧半月板和外侧半月板。内侧半月板两端间距较大，呈“”型，边缘与关节囊及内侧副韧带深层相连；外侧半月板呈“”形，中后1/3处有腘绳肌腱将半月板和关节囊隔开，外侧半月板与外侧副韧带相互分离。半
11、月板血供半月板血供 半月板与关节囊相连的边缘部分的外1/3的血管较丰富，中间的1/3仅有很少的毛细血管，内侧1/3为无血管区。在半月板表面覆有滑膜，而内侧没有血管支配的半月板其营养来自滑液。半月板功能半月板功能1.有滚珠的作用，使膝关节易于伸屈、旋转等活动；2.起减震缓冲作用，保护关节软骨；3.楔形结构充填关节边缘的间隙，而使膝关节更加严密稳定；4.防止股骨过度前滑；5.防止膝关节过度伸屈及旋转；6.调节关节内压力及滑液分布。一、损伤机制一、损伤机制（一）内侧半月板损伤机制 当人体处于半蹲位状态下，足与小腿固定，大腿与躯干受到身体的惯性力或侧方撞击力，导致大腿（股骨髁）内旋，小腿（胫骨平台）外
12、展、外旋，内侧半月板被挤压于胫股关节之间。由于半月板在胫骨平台附着紧密，移动度较小，在股骨髁强力内旋，胫骨髁外旋的挤迫下，半月板可出现撕裂。（二）外侧半月板损伤机制 多见于足球、篮球等运动项目中。往往是膝关节微屈、股骨突然外旋、内旋半月板被胫骨关节及其压力推向中线，而半月板后角与腘肌腱相连，因而受到极度牵拉而至后角撕裂。在膝关节屈曲情况下再伸直，此时股骨突然外旋，将导致外侧半月板损伤。二、症状体征二、症状体征（一）内侧半月板损伤症状体征1.伤后局部疼痛，肿胀，膝关节弹响，活动受限制，可出现“铰锁”现象。2.患膝局部压痛，软弱无力，迈步不稳，病久者可出现股四头肌萎缩。3.半月板嵌顿：伤膝疼痛剧烈
13、，呈半屈状（不能伸直或全屈），膝关节被动过伸时疼痛增剧；伤膝伸直时，在髌腱两侧关节间隙处可触及突起组织，触感钝厚，压痛明显。4.检查方法（1）研磨试验和膝关节旋转试验阳性（2）MRI检查可以明确诊断回旋挤压试验回旋挤压试验(McMurray)内侧半月板的检查内侧半月板的检查l患者体位：仰卧，膝关节屈曲l测试者：将患者胫骨外旋并伸膝l阳性：若内侧半月板有撕裂碎片，该动作产生弹响及疼痛。回旋挤压试验回旋挤压试验(McMurray)外侧半月板检查外侧半月板检查l患者体位：仰卧，膝关节屈曲l测试者：将患者胫骨内旋并伸膝l阳性：若外侧半月板有撕裂碎片，该动作产生弹响及疼痛二、症状体征二、症状体征（二）外
14、侧半月板损伤症状体征 慢性期症状较轻，有疼痛、弹响，有时出现关节“铰锁”。急性期多有肿胀、疼痛，关节积液（血）时，两膝眼消失，浮髌征阳性，下肢功能障碍。检查手段同内侧半月板损伤。三、处理原则三、处理原则（一）内侧半月板损伤症状体征1.伤后采用RICE原则，冷敷加压包扎，同时抬高患肢并休息。2.慢性期和急性期均及时送医治疗。3.后期积极进行针对性的功能锻炼，以膝关节稳定性训练为主。（二）外侧半月板损伤症状体征 同内侧半月板损伤处理方法。第四节第四节 髌腱腱围炎髌腱腱围炎 髌腱腱围炎系指引起髌尖下端髌腱附着点及髌腱、腱围部疼痛的创伤性病变。临床上以髌尖腱起点处疼痛为主，所以又称谓“髌尖末端病”。本
15、病多见于跳跃、篮球、排球等运动项目。又称“跳跃膝”或“篮球膝”。解剖与功能解剖与功能 髌骨是人体最大的籽骨，它具有保护股骨关节面，保护膝关节在半屈位置的稳定性，防止膝异常的内收、外展以及前后错动的功能。同时还具有增加股四头肌的作用力矩，以加强股四头肌力量和增加膝的回转能力等作用。股四头肌的四个头于髌股侧联合形成一强大的股四头肌肌腱并连接至髌骨的基部与两侧，髌骨肌腱则由髌尖连接至胫骨粗隆。髌腱，股四头肌，髌骨统称为膝盖伸直机制。一、损伤机制一、损伤机制n 伸膝动作是由股四头肌通过髌骨与髌腱实现的，跳跃时髌骨与髌腱承受很大的牵拉力，这种牵拉力与本病的发病有着直接的关系。如跳跃运动训练过度。反复牵拉
16、髌腱及其髌尖附着处，使髌股关节面压力过大，引发血液供应障碍，髌腱及其周围组织发生无菌性炎症。n 急性劳损可为猛力弹跳时一次拉伤，损伤髌腱甚至出现小的撕脱骨折，或者外力直接撞击髌尖部出现症状。二、症状体征二、症状体征1.膝部疼痛在半蹲或起跑时有疼痛，重者上下楼梯、行走都有膝痛，膝关 节酸软无力，往往影响正常训练。2.股四头肌局部压痛，肌力减弱，甚至 有硬结，病程久者有轻度肌萎缩。3.单肢起蹲试验和抗阻伸膝试验阳性。4.CT或MRI有助于明确诊断。抗阻伸膝试验阳性：髌腱处产生疼痛三、处理原则三、处理原则（一）一般处理1.物理疗法采用超短波、蜡疗、中频电疗、冲击波、DMS等。2.手法按摩治疗。（二）
17、康复训练对伸膝关节的肌肉抗阻训练与拉伸训练。第五节第五节 髌骨软化症髌骨软化症 髌骨软化症是髌骨软骨的退行性改变，它是膝关节运动创伤中常见的伤病。髌骨软化的发生与项目的特点有明显关系，投掷、篮球、排球、体操、举重等发病率较高。髌股关节解剖与运动髌股关节解剖与运动 髌股关节是位于髌骨关节面与股骨的髁间沟的交界关节。当膝关节屈曲或伸直时，髌骨会于股骨的髁间沟中滑动。不正常的关节面运动以及不稳定的髌股关节是引起慢性前侧膝关节疼痛和髌股关节退化的常见原因。一、损伤机制一、损伤机制 本病损伤原因主要与膝关节解剖学及动力学特征和运动项目的技术特点有关。例如，篮球的滑步防守与进攻、急停与踏跳上篮；跳高运动者
18、最后一步制动、踏跳转体；铁饼运动者的半蹲转体；排球的半蹲起跳与救球等，都要求膝于半蹲位“发力”，发生膝屈曲扭转（包括小腿的内外旋，内收及外展）。上述动作使髌骨与股骨的关节面之间应力增加，髌骨与股骨髁之间产生碰撞摩擦，髌骨软骨面则会发生磨损，导致髌骨软骨损伤。二、症状体征二、症状体征1.膝痛或膝软无力患者均有膝痛，酸软无力症状。上下楼梯时明显，休息后减轻或消失。有膝不稳或打软，多见于半蹲位或上下楼时。2.半蹲位痛半蹲位痛是本病重要体征。膝痛位于髌、股之间或髌骨周围，负重时主动用力疼痛加重。有时关节僵滞、活动不灵或有不适感。3.过伸痛膝关节伸直位或过度伸展时疼痛加重。4.特征检查髌骨压痛及研磨痛，
19、伸膝抗阻试验阳性，单足半蹲试验阳性。5.CT和MRI都可帮助确诊。髌骨研磨试验髌骨研磨试验（Clarke征）l 患者体位：仰卧，伸直膝关节l 测试者：用手掌虎口轻压髌骨近端和上极，同时要求患者收缩股四头肌l 阳性：髌后疼痛并不能保持收缩。三、处理原则三、处理原则（一）一般处理 本病以非手术治疗为主，多数症状可减轻。物理疗法以超短波效果较好，可以加速血运，改善髌骨的营养状况。（二）康复训练 加强关节周围肌力锻炼，以股四头肌力量训练为主。第六节第六节 膝关节损伤的运动康复训练技术膝关节损伤的运动康复训练技术 康复训练着重于早期的活动训练，平衡训练，神经肌肉训练。一、拉伸 二、激活与力量训练一、拉伸
20、一、拉伸（一）股四头肌：1.站姿拉伸；2.跪姿拉伸站姿拉伸跪姿姿拉伸一、拉伸一、拉伸（二）腘绳肌：腘绳肌主动拉伸腘绳肌主动拉伸二、激活与力量训练二、激活与力量训练（一）股四头肌1.激活：（1）抗阻力激活；（2）主动激活股四头肌抗阻力激活二、激活与力量训练二、激活与力量训练（一）股四头肌2.力量训练：（1）壶铃深蹲；（2）负重登凳壶铃深蹲二、激活与力量训练二、激活与力量训练（二）腘绳肌1.激 活：（1）被动激活：（2）主动激活2.力量训练：（1）腿弯举；（2）俯卧直腿上举 腘绳肌主动激活思考题思考题1.试述膝关节的构成、结构特点和运动方式？2.膝关节韧带损伤有哪几类？请简述膝关节内侧副韧带的损 伤机制、症状体征及检查、处理方法。3.半月板损伤的损伤机制是什么？请简述至少两种半月板损 伤的检查方法。4.什么是膝关节创伤性滑膜炎？5.什么是髌骨软化症？恢复期的康复训练方法有哪些？实践训练实践训练 张某，男，21岁，爱好足球运动。在一次业余比赛中右膝外翻外旋位受伤，伤后右膝关节疼痛，行走功能受限。经检查，右膝关节肿胀、内侧关节间隙处压痛、右膝屈伸、行走功能受限，右膝关节浮髌试验（+），麦氏征（+），膝提拉研磨试验（+），侧扳试验（-），抽屉试验（-），余其无常。1.运动者患有什么损伤，该症状损伤机制是什么？2.该损伤应如何进行早期处理？3.怎样进行功能性锻炼和预防？谢谢
