1、不同时间及强度康复训的负担。防止和减少脑卒中的致残是急待解决问题。命，但是对脑卒中后肢体偏瘫治疗上也没有确切有效的方法，而康复训练能弥补这一不足，已经证实，康复训练能够改善偏瘫患者肢体运动功能，明显提高生活自理能力，缩短疾病恢复时间，改善生存质量、生活满意度。因此，脑卒中偏瘫后的康复成为目前研究的热点。但在康复训练的时间强度上，多方报道不一致。本研究通过观察不同时间强度康复训练对脑卒中偏瘫肢体功能恢复的临床疗效，旨在探讨一种更具临床指导意义的康复训练强度。概概概概的机能极大地恢复，防止、减少致残的有效手段，在治疗体系中占有极其重要的地位。在西方国家，积极开展脑卒中的康复治疗已取得了显著效果。在
2、我国现代康复医学已有二十余年，其在脑卒中的重要性正逐渐被充分认识，并且康复治疗的作用与疗效随着康复医学的发展已经被世界医学所认可。概概后，其对应脑区的功能会有不同程度的恢复，提示神经元具有潜在的修复功能，神经元间的突触联系可以重建，即“脑的可塑性”。脑功能重组一般不会自动发展，而有赖于学习和训练。康复治疗就是为患者建立这种代偿功能而设置的，其利用神经系统的可塑性和功能重组的原理，促进上位中枢对运动控制，抑制异常的、原始的反射活动，改善运动模式，对抗痉挛形成，重建正常的运动模式，同时增强肌力，包括运动功能再学习和训练等。概概复时机、方法、预后等方面进行研究，不同时间强度康复训练对脑卒中后偏瘫肢体
3、功能的恢复研究尚未见报道。本研究通过传统康复和强化康复训练治疗后肢体运动功能和日常生活能力改善方面，探讨不同时间强度康复训练对脑卒中所致偏瘫的效果，为康复训练寻找最佳时间强度，为临床推广应用奠定理论与实践依据。填补了国内该领域研究的空白。概概5年神经康复病区成立以来，对脑卒中、脑外伤、骨关节病等患者进行康复训练，极大改善了患者的预后，缩短了治疗时间，取得了满意的临床疗效。尤其对脑卒中后偏瘫患者进行了临床研究，对有适应证患者随机分为传统组和强化康复A、B、C四组进行系统康复治疗，并通过强化康复训练，改善了很多卒中后严重瘫痪患者肢体功能，提高了患者的日常生活能力及生活质量，减轻家庭与社会的负担，也
4、为患者在社会交往中增添了信心，成果显著。研研究究取取得得治疗后患者肢体运动功能和日常生活能力方面均有显著改善。2.对于脑卒后偏瘫患者，无论瘫痪程度轻重，强化康复训练组治疗后肢体运动功能和日常生活能力改善方面优于传统康复训练，在强化康复的基础上延长康复时间有利于肢体功能的恢复；在强化康复治疗，延长康复时间的基础上增加康复次数更有利于卒中患者偏瘫肢体的功能恢复。3.本研究从临床角度探讨了脑卒中偏瘫后进行康复治疗的更有效时间强度，并探讨了其机制。08年12月间在我院神经内科康复病区住院的200例脑卒中患者。康复治疗过程中，22例患者因并发其他疾病、治疗时间周期长或其他原因而退出。资料与方法资料与方法
5、资资料料资资料料资资料料mmHg以上，或收缩压在200mmHg以上。（8）心肌疾患发作在10日以内者。（9）重度心律不齐。（10）体位变化或运动时血压的反应显著异常者。（11）心力衰竭失代偿状态，有心源性哮喘症状，呼吸困难，全身浮肿，胸水、腹水患者。（12）游离性大动脉瘤。（13）剧烈疼痛。资资料料（40min,1次/d）强化康复组：强化康复A组（80min,1次/d）强化康复B组（40min,2次/d）强化康复C组（60min,2次/d）四组患者在性别、年龄、病变部位及病程上差异无显著性意义(P0.05)，具有可比性。资资料料 文登中心医院文登中心医院 詹霞詹霞资资料料unnstrom分级为
6、III期，主要采用兴奋性手法输入正常的感觉刺激，包括(1）良肢位摆放：头部和上肢：头部侧屈朝向患侧，肩胛骨下垫枕头，防止后撤，将伸展的上肢置于枕头上；骨盆和下肢：患侧骨盆下垫枕，患肢外侧垫枕，防止外展、外旋，膝下垫毛巾卷儿避免出现伸肌痉挛，放置足托板保持踝关节背屈和外翻。下肢有屈曲倾向：采取仰卧位。伴足内翻伸肌张力高：采取健侧或患侧卧位。文登中心医院文登中心医院 詹霞詹霞资资料料叩等手法的综合运用。如用软毛刷快速擦、冰刺激和轻敲，可以刺激不同阈值的感觉神经，引起有关肌肉的收缩活动，快速牵伸肌肉在关节ROM伸到最大范围时再快速牵伸一次。在肌腹或肌腱上加压、轻叩或推拿，以及肢体关节加压（如患肢负重
7、）可以刺激本体感受器，产生促进或易化效应，即邻近关节的肌肉收缩活动。文登中心医院文登中心医院 詹霞詹霞资资料料翻身前的准备动作：双手掌对掌，十指交叉，患侧拇指在上，肘关节伸展，双手上举，高于头部，再回原位。身体上部的旋转动作：双手上举，肩部充分前伸，肘、腕关节保持伸展，向左右摆动。文登中心医院文登中心医院 詹霞詹霞方方带：仰卧位或健侧卧位，治疗师被动向下、上、前方活动肩胛骨，再指示患者主动向前上方伸展上肢。伸展患侧躯干：仰卧，伸展患侧上肢，高举过头，治疗师一手持其手，另手扶其肩，让患者做翻身动作，即从仰卧到侧卧再到俯卧位。伸肘训练：让患者用伸展的上肢主动推动治疗师的手，促进伸肘动作。文登中心医
8、院文登中心医院 詹霞詹霞方方肢屈曲动作的训练：治疗师一手将患足保持在背屈、外翻位，脚掌放于床面，另手扶患侧膝关节，维持髋关节内收，完成髋、膝关节的屈曲动作。伸展下肢准备负重的训练：患侧下肢伸展，足背屈外翻，顶在治疗师的大腿前部，治疗师沿患者下肢长轴施加压力，指示患者做小范围的伸、屈膝动作。文登中心医院文登中心医院 詹霞詹霞trom分级为一期的患者采用抑制性抗痉挛手法，包括骨盆的控制、躯干旋转训练、主动运动及坐站位下的平衡训练等。文登中心医院文登中心医院 詹霞詹霞方方患者仰卧位，治疗者一手与患者相握，使其四指伸展，另一手控制患者肩关节上方，缓慢牵拉至肘关节伸直，保持患者呈腕关节背伸、手指伸展、肘
9、关节伸展的体位2-4分钟，然后轻提上肢，使肩关节向前伸出，同时完成肩关节上举动作，并进一步完成肩关节的各向运动患者取坐位，Bobath握手，伸举过头，并指导患者做肩关节前屈、外展、外旋运动，肘关节做伸展、前臂旋后运动，腕关节进行腕背伸、桡侧偏及尺侧偏训练，手指则进行屈伸、拇指对指及外展练习等 文登中心医院文登中心医院 詹霞詹霞方方练中治疗者一手托住患侧脚后跟，前臂抵住脚掌，使踝足充分背伸，同时使患者屈髋屈膝，并保持抗痉挛位置2-4分钟，指导患者做相反方向的对抗训练，反复练习选择性伸髋桥式运动,同时进行膝关节、踝关节的屈伸训练及起坐、坐立训练等。文登中心医院文登中心医院 詹霞詹霞方方中让病人向上
10、抬起骨盆，保持骨盆前倾，以牵拉患侧躯干练习让病人从仰卧翻身至俯卧位双手抱膝运动可同时抑制躯干和上下肢的肌痉挛等 文登中心医院文登中心医院 詹霞詹霞方方站起训练:患者双手向前方伸展，同时躯干向前倾，在此位置上慢慢站起。坐下训练：慢慢下降臀部，当臀部接近椅子再抬起，反复数次，再坐到椅子上。文登中心医院文登中心医院 詹霞詹霞方方 文登中心医院文登中心医院 詹霞詹霞方方strom分级为VVI期，此期患者出现分离运动，主要进行异常模式的纠正和抑制，例如：（1）立位平衡训练：就是要求在各项活动中保持身体的平衡，可进行一些难度较高的平衡能力训练。如患腿单独平衡站立，走平衡木，在摇晃板上保持平衡。也可以在一些
11、体育活动中：像投橡皮球、打羽毛球、乒乓球、踢毽子、跳绳等训练患者的平衡性、反应性和灵活性。文登中心医院文登中心医院 詹霞詹霞方方 文登中心医院文登中心医院 詹霞詹霞线步行上下阶梯训练1）上楼梯的训练：治疗师位于患侧后方，一手控制膝关节，另手扶持患侧腰部，重心转移到患侧，指示健侧足上台阶，重心前移，治疗师协助患足抬起。2）下楼梯训练：治疗师位于患侧，一手置于患膝上方，协助膝关节的屈曲及迈步动作；另手置于健侧腰部，帮助身体向前移动。文登中心医院文登中心医院 詹霞詹霞方方 文登中心医院文登中心医院 詹霞詹霞技技术术 文登中心医院文登中心医院 詹霞詹霞技技术术具备一定的控制能力时，可指示患者将控住的肢
12、体由此位置向上或向下运动，然后再返回原位。3）肘部控制训练：坐位双上肢屈曲，高过头顶，然后屈曲肘部触摸头顶、对侧肩、耳等部位，再将前臂缓慢伸直，治疗师应随时注意帮助患者肩胛部位向前伸展，防止肩胛部位出现后撤动作。若在训练中，患者不能充分伸肘部，治疗师可在肱三头肌部位进行拍打，以促进肌肉的收缩 文登中心医院文登中心医院 詹霞詹霞技技术术体充分负重，并且在此体位下保持身体的平衡。文登中心医院文登中心医院 詹霞詹霞技技术术的患侧，保持患侧上肢抗痉挛体位，引导患者身体进行左右重心的移动，应尽可能向患侧运动身体使之充分负重，但训练时要注意保持髋部伸展，随时注意防止患侧骨盆出现后撤动作。单膝跪位训练：治疗
13、师帮助患者将患膝屈曲跪于凳子上，并充分伸展髋部使之负重，指示患者向前向后迈出健侧下肢。对于上肢屈肌紧张的患者，治疗师可通过帮助患者上肢上举进行控制。文登中心医院文登中心医院 詹霞詹霞技技术术师一只手控制患侧骨盆，另一只手帮助患者足部保持外翻、背曲位，并指示患者屈髋屈膝向前、向后迈小步。前后迈步时，注意保持患者躯干骨盆放松，轻度屈髋屈膝，防止骨盆上提动作而形成的划圈步态。文登中心医院文登中心医院 詹霞詹霞技技术术 文登中心医院文登中心医院 詹霞詹霞疗疗效效gl-Meyer积分法（FMA）,日常生活活动能力的评定采用改良Barthel指数评分法。所有患者首次评定在入选治疗前24h进行，再次评定于治
14、疗1个月后由同一医师完成。文登中心医院文登中心医院 詹霞詹霞统统计计得数据以（x）表示，进行t 检验，P0.05)文登中心医院文登中心医院 詹霞詹霞结结 文登中心医院文登中心医院 詹霞詹霞结结 文登中心医院文登中心医院 詹霞詹霞结结MBI评分比较 文登中心医院文登中心医院 詹霞詹霞结结后，其FMA评分和MBI评分较治疗前均有提高（P0.05）；差异有统计学意义。强化康复C组提高更明显。文登中心医院文登中心医院 詹霞詹霞结结疗后肢体运动功能和日常生活能力评分比较 文登中心医院文登中心医院 詹霞詹霞结结疗后FMA运动评分和MBI评分比较 文登中心医院文登中心医院 詹霞詹霞结结疗后FMA运动评分和M
15、BI评分比较 文登中心医院文登中心医院 詹霞詹霞结结疗后FMA运动评分和MBI评分比较 文登中心医院文登中心医院 詹霞詹霞结结化康复A、B、C三组与传统康复组比较，强化康复组的FMA评分和MBI评分较传统康复组有提高（P0.05）。文登中心医院文登中心医院 詹霞詹霞结结疗后FMA运动评分和MBI评分比较表11结果显示强化康复A组与C组比较FMA评分和MBI评分有差异（P0.05）。文登中心医院文登中心医院 詹霞詹霞复介入能够改善偏瘫肢体运动功能，提高日常生活活动能力。但在康复训练的时间上，多方报道不一致。目前大部分研究报道为40min,1次/天，5-6次/周，也有人报道为30min,2次/天，
16、5次/周。文登中心医院文登中心医院 詹霞詹霞讨讨231脑卒中患者在神脑卒中患者在神经功能受损后，经功能受损后，中枢神经系统在中枢神经系统在结构和功能上具结构和功能上具有代偿和功能重有代偿和功能重组能力组能力表现细胞轴突的表现细胞轴突的再生、树突的发再生、树突的发芽、突触传递效芽、突触传递效率的改变、潜伏率的改变、潜伏通路的开放以及通路的开放以及损伤区周围组织损伤区周围组织及对侧相应部位及对侧相应部位的功能重组等的功能重组等即大脑具有可塑即大脑具有可塑性，这是早期介性，这是早期介入康复训练治疗入康复训练治疗脑卒中有效的理脑卒中有效的理论依据。论依据。文登中心医院文登中心医院 詹霞詹霞讨讨脉皮质支
17、闭塞不仅可造成相应皮质区梗死，而且还可引起同侧纹状体、丘脑及对侧皮质脑干束和皮质脊髓束等区域继发性改变表明脑梗死后残存的神经组织可发生结构重塑。脑功能重组是中枢神经系统损伤后功能恢复的重要依据，它主要发生在大脑皮质和皮质下结构。文登中心医院文登中心医院 詹霞詹霞究：正电子发射体层摄影术、功能磁共振成像和经颅磁刺激(TMS)已经证实大脑皮质在功能上和结构上是动态可变的；脑卒中后人类大脑皮质会发生神经的重组；改变了的神经活动模式和分子学变化影响着这种功能重组。文登中心医院文登中心医院 詹霞詹霞讨讨有限的，要提高功能恢复程度并使患者能够适应环境与独立生活，功能训练极为重要。有人研究了功能重组与训练之
18、间的关系。他们使5只猴手指运动皮质区梗死，不进行任何训练，3-5个月后给予皮质内微电流刺激(ICMS),2个月后发现，未能在梗死临近部位增大手指的代表区。后来他们重复上述实验，增加了手指的技巧训练，发现在梗死区周围手的运动皮质区域有所扩大。由此推测，训练诱导了皮质功能重组。文登中心医院文登中心医院 詹霞詹霞讨讨脑损伤后数分脑损伤后数分钟至数月发生钟至数月发生一系列神经化一系列神经化学变化学变化 文登中心医院文登中心医院 詹霞詹霞讨讨论。脑损伤后恢复的可能机制包括：(1)神经细胞轴突的再生发芽；(2)功能重组；(3)突触的改变；(4)功能替代；(5)大脑皮质兴奋性改变；(6)特殊技巧学习。文登中
19、心医院文登中心医院 詹霞詹霞讨讨相关生化化学、基因组学及蛋白质组学探讨了康复训练治疗脑卒中有效的具体机制。微管蛋白（Tubulin）是神经细胞发生的标志蛋白大脑中动脉闭塞模型大鼠tubulin阳性细胞于脑缺血3d后即已出现，721d有大量表达，14d达高峰；康复组于脑缺血7d和21d，tubulin阳性细胞的表达水平明显高于造模对照组(P0.05)。康复训练还可能通过诱导VEGF及其受体的表达，保护神经细胞，并促进血管新生，改善梗死灶周围血液供应，从而促进脑梗死后神经功能的恢复。文登中心医院文登中心医院 詹霞詹霞讨讨 文登中心医院文登中心医院 詹霞詹霞子(brainderived neurot
20、rophic factor，BDNF)及生长相关蛋白GAP一43表达。碱性成纤维细胞生长因子(Basic fibroblast growth factor，bFGF)属于成纤维细胞因子家族成员可促进细胞增生分化和血管生成，阻止细胞凋亡，修复损伤组织在学习记忆与突触可塑性中起重要作用。文登中心医院文登中心医院 詹霞詹霞讨讨难点和研究热点之一。随着干细胞研究的深入，给脑卒中患者功能障碍恢复带来了新的希望。但是，植入细胞较低的存活以及迁移和分化不足又困扰着干细胞治疗效果的提高。有学者通过将脑梗死大鼠放人丰富的生存环境中饲养发现，丰富的环境增加了脑梗死大鼠脑室下区和海马神经下细胞数量，这些新生的神经干
21、细胞更多地迁移到缺血纹状体区。又有学者将移植有外源性神经干细胞的脑梗死大鼠也放入丰富的生存环境中饲养，并给予每周一次的滚笼训练，发现丰富的环境和一定的运动训练可以使移植的神经干细胞存活增加并大多迁移至缺血部位。而且大鼠的神经功能比对照组明显改善。文登中心医院文登中心医院 詹霞詹霞讨讨脉缺血5d的大鼠进行神经干细胞移植后给予电动跑台运动训练。观察植入神经干细胞在脑内的存活和迁移情况。并与大鼠的神经功能恢复情况进行对照研究。发现运动训练可以促进移植的神经干细胞迁移、分化，并提高移植细胞在脑内的存活率。文登中心医院文登中心医院 詹霞詹霞讨讨发脑梗死后中枢神经系统结构和功能的代偿与重组主要是通过影响各
22、种基因与蛋白的表达来实现的。而不同时间强度康复训练将诱导不同程度的蛋白表达，因此，必然出现不同程度的神经功能恢复情况。文登中心医院文登中心医院 詹霞詹霞讨讨脑卒中后一侧肢体偏瘫患者随机分为四组进行不同时间强度康复训练，我们的临床研究结果证实，治疗后四组患者肢体运动功能和生活自理能力较治疗前有明显提高(P0.05)，各强化康复训练组疗效均优于传统康复训练组(P0.05)，强化康复训练与传统康复训练相比,在提高脑卒中偏瘫患者运动功能和ADL积分方面效果更好，在强化康复的基础上延长康复时间有利于肢体功能的恢复；在强化康复治疗，延长康复时间的基础上增加康复次数更有利于卒中患者偏瘫肢体的功能恢复，强化康
23、复训练：60min,2次/d效果最佳。文登中心医院文登中心医院 詹霞詹霞讨讨疗时间的延长正相调控了中枢神经系统相关蛋白质的表达，促进了血管与神经的修复与再生，强化了中枢神经系统结构和功能的代偿与重组。康复训练可诱导脑梗死灶周围BDNF的表达，通过其稳定细胞内环境以及促进树突中的某种蛋白合成，引起突触重塑等方面的作用，从而推动脑梗死后神经功能的恢复。文登中心医院文登中心医院 詹霞詹霞耐受，易疲劳，并产生厌倦情绪，效果不理想。我们呈设计一组病人进行过度强化康复训练（80min,2次/d），最终均因病人不能坚持而放弃。文登中心医院文登中心医院 詹霞詹霞 小结 69.中肢体偏瘫患者其中40人进行传统康复训练138人进行强化康复训练，强化康复训练又随机分为A、B、C三组。文登中心医院文登中心医院 詹霞詹霞统康复训练治疗后肢体运动功能和日常生活能力均有显著改善；强化康复训练与传统康复训练相比,在提高脑卒中偏瘫患者运动功能和ADL积分方面效果更好，在强化康复的基础上延长康复时间有利于肢体功能的恢复；在强化康复治疗，延长康复时间的基础上增加康复次数更有利于卒中患者偏瘫肢体的功能恢复，时间强度康复训练值得临床推广应用。文登中心医院文登中心医院 詹霞詹霞文登中心医院神经内科文登中心医院神经内科康复创造奇迹康复创造奇迹
