1、 快速康复外科理念快速康复外科理念 -在结直肠手术中的应用在结直肠手术中的应用 上海市第六人民医院金山分院上海市第六人民医院金山分院 黄永川黄永川 快速康复外科理念 -在结直概概 念念 快速康复外科快速康复外科(fast-track surgery,FTS)也称也称 为加速康复外科为加速康复外科,是指采用一系列有循证医学证据是指采用一系列有循证医学证据 的围术期处理的优化措施的围术期处理的优化措施,减少手术病人生理和心减少手术病人生理和心 理的创伤应激理的创伤应激,以达到快速康复的目的。以达到快速康复的目的。主要目标不是早期出院主要目标不是早期出院?并非省钱并非省钱?主要目标是主要目标是ear
2、ly recovery 减少创伤应激，减少并发症减少创伤应激，减少并发症 加速康复器官功能加速康复器官功能?概 念 快速康复外科(f a s t-tFTS创始及应用创始及应用?研究始于研究始于1990年代初年代初,欧美特别是欧洲的一些国家极力推欧美特别是欧洲的一些国家极力推 广一种称之为快速康复外科的理念，病人住院时间明显缩广一种称之为快速康复外科的理念，病人住院时间明显缩 短，显著改善了病人术后康复速度，使得许多疾病的临床短，显著改善了病人术后康复速度，使得许多疾病的临床 治疗模式发生了很大的变化。治疗模式发生了很大的变化。?Fast-track surgery Wilmore DW,Keh
3、let H.Management of patients in fast track surgery BMJ.2001;322(7284):473-6?在我国，黎介寿院士等率先引入此概念并在我国，黎介寿院士等率先引入此概念并 加以应用，南京军区总院、华西医学中心开展的较为成功。加以应用，南京军区总院、华西医学中心开展的较为成功。F T S 创始及应用?研究始于1 9 9 0 年代初,欧美特别是欧洲监测不良反应及预后监测不良反应及预后 入院前教育入院前教育 不需要肠道准备不需要肠道准备 不禁食，术前不禁食，术前2h进水进水 及碳水化合物及碳水化合物 围手术期口服营养围手术期口服营养 早期拔除导管
4、早期拔除导管 刺激肠蠕动刺激肠蠕动 预防恶心呕吐预防恶心呕吐 早期下床活动早期下床活动 口服非阿片类止痛药口服非阿片类止痛药 保持体温及手术室温度保持体温及手术室温度 不需术前用药不需术前用药 不放鼻胃管不放鼻胃管 短效麻醉药短效麻醉药 中胸段硬膜外止痛中胸段硬膜外止痛 麻醉麻醉 避免水钠潴留避免水钠潴留 小切口、无引流管小切口、无引流管 FTS的主要内容的主要内容 监测不良反应及预后 入院前教育 不需要肠道准备 不禁食，术前快速康复外科快速康复外科 病理生理学的核心原则病理生理学的核心原则 减少创伤及应激减少创伤及应激 目的目的?减少术后并发症减少术后并发症?促进病人康复促进病人康复?缩短住
5、院时间缩短住院时间?节省医疗费用节省医疗费用 更全面地重更全面地重视微创理念视微创理念 快速康复外科 病理生理学的核心原则 减少创伤及应激 目的 FTSFTS临床应用现状临床应用现状?始自心脏手术始自心脏手术?已在许多择期手术中取得成功已在许多择期手术中取得成功 术后住院时间术后住院时间 结直肠切除结直肠切除 乳腺部分切除乳腺部分切除 胆囊切除胆囊切除 胃底折叠术胃底折叠术 髋关节置换髋关节置换 前列腺切除前列腺切除 肺叶切除肺叶切除?2 24 4天天 1 1天天 80%day surg.80%day surg.90%day surg.90%day surg.3 34 4天天 1 12 2天天
6、 1 12 2天天 其中以结直肠切除手术最为成功其中以结直肠切除手术最为成功 F T S 临床应用现状?始自心脏手术?已在许多择期手术中取得结直肠癌手术住院时间变迁结直肠癌手术住院时间变迁 结直肠癌手术住院时间变迁 影响术后病人恢复的因素影响术后病人恢复的因素 手术手术 疼痛疼痛 应邀反应、器官功能不全应邀反应、器官功能不全 术后恶心、呕吐、肠梗阻术后恶心、呕吐、肠梗阻 低氧血症低氧血症 饥饿、疲劳、睡眠障碍饥饿、疲劳、睡眠障碍 引流管、鼻胃管及导尿管等引流管、鼻胃管及导尿管等 固定限制活动固定限制活动 延迟恢复延迟恢复 影响术后病人恢复的因素 手术 疼痛 应邀反应、器官功能不全新技术的发展新
7、技术的发展 止痛新方法止痛新方法 减轻手术应邀减轻手术应邀 微创技术广泛应用微创技术广泛应用 代谢与营养支持代谢与营养支持 阻断或减少应激阻断或减少应激 合理的抗生素合理的抗生素 新的诊断技术新的诊断技术 减少术后并发症减少术后并发症 缩短住院时间缩短住院时间 加速病人康复加速病人康复 新技术的发展 止痛新方法 减轻手术应邀 微创技术广泛应用 代结结直直肠肠手手术术快快速速康康复复外外科科的的主主要要措措施施?术前：术前：不肠道准备不肠道准备 不彻夜禁食不彻夜禁食 术前术前10h，2 h口服葡萄糖水共口服葡萄糖水共1500ml?术中：术中：使用胸段硬膜外麻醉使用胸段硬膜外麻醉 留置硬膜外导管止
8、痛留置硬膜外导管止痛 术中保温术中保温 控制性输液控制性输液?术后：术后：不常规留置鼻胃管减压不常规留置鼻胃管减压 术后不放置或早期拔除腹腔引流管及导尿管术后不放置或早期拔除腹腔引流管及导尿管 早期饮水及进食早期饮水及进食 早期下床活动早期下床活动 结直肠手术快速康复外科的主要措施?术前：不肠道准备 快速康复外科的术前准备快速康复外科的术前准备 风险评估风险评估 戒烟、戒酒戒烟、戒酒 器官功能调整至最佳器官功能调整至最佳 术前告知术前告知 不彻夜禁食，术前不彻夜禁食，术前10h流质流质饮食、饮食、2 h口服葡萄糖水口服葡萄糖水 不肠道准备不肠道准备 快速康复外科的术前准备 风险评估 戒烟、戒酒
9、 器术前病人宣教术前病人宣教 目的：打消病人对环境和手术等治疗的陌生和恐惧目的：打消病人对环境和手术等治疗的陌生和恐惧,取得患者及家属的理解和配合。取得患者及家属的理解和配合。内容内容:1.详细地告知康复各阶段可能的时间详细地告知康复各阶段可能的时间 2.对促进康复的各种建议对促进康复的各种建议 3.鼓励早期口服进食及下床活动的建议及措施鼓励早期口服进食及下床活动的建议及措施 术前病人宣教 目的：打消病人对环境和手术等治疗的陌生和恐惧,术前胃管的放置术前胃管的放置?以往认为术前置胃管可避免气管插管引起肺部误吸以往认为术前置胃管可避免气管插管引起肺部误吸,但统但统计结果并非如此计结果并非如此?一
10、项涉及一项涉及26个随机实验的个随机实验的Meta分析：分析：95%以上的择期胃以上的择期胃肠道手术都没有必要放置胃肠减压肠道手术都没有必要放置胃肠减压 1.增高肺炎发生率增高肺炎发生率 2.延误经口营养延误经口营养?胃肠减压只适用于胃肠减压只适用于 1.术后严重腹胀和难治性呕吐术后严重腹胀和难治性呕吐 2.以及某些特殊胃肠手术以及某些特殊胃肠手术(胃和十二指肠手术胃和十二指肠手术)术前胃管的放置?以往认为术前置胃管可避免气管插管引起肺部术前术前“禁食禁食”以往认为术前进食可增加肺部误吸以往认为术前进食可增加肺部误吸,患者在择期手患者在择期手术前术前12小时开始禁食禁水。小时开始禁食禁水。过早
11、禁食禁水过早禁食禁水 加重低血糖加重低血糖 生理损伤生理损伤 术前术前12小时小时应激状态应激状态 禁食、禁水禁食、禁水 意外创伤意外创伤 烧伤烧伤 脓毒血症脓毒血症 择期手术择期手术 糖耐量受损糖耐量受损 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 增加术中增加术中 术后补液术后补液 术前“禁食”以往认为术前进食可增加肺部误吸,患新理念新理念 许多国家的麻醉学会推荐在麻醉开始前许多国家的麻醉学会推荐在麻醉开始前2小时允小时允 许进食清流质许进食清流质,麻醉前麻醉前6小时允许进食固体饮食，而小时允许进食固体饮食，而 误吸率并未增加。误吸率并未增加。术前术前1天晚上进食清流质，术前天晚上进食清流质，术前2小时给予口服
12、或小时给予口服或 静注静注10%糖类液体糖类液体200400ml。?不增加术中反流、误吸及术后并发症不增加术中反流、误吸及术后并发症?减轻术后胰岛素抵抗减轻术后胰岛素抵抗?减轻手术带来的应激反应减轻手术带来的应激反应 新理念 许多国家的麻醉学会推荐在麻醉开始肠道准备肠道准备 术前肠道准备已有百年的历史术前肠道准备已有百年的历史?机械性肠道准备（机械性肠道准备（MBP）和抗生素）和抗生素 肠道准备（肠道准备（ABP）：）：?1.富含各种正常菌群富含各种正常菌群(400种、种、10*12/L、大便干重的、大便干重的90%)、条件致病菌的结直肠内容物的污染是术后感染条件致病菌的结直肠内容物的污染是术
13、后感染(腹腔内、腹腔内、伤口甚至全身感染伤口甚至全身感染)的重要原因的重要原因,术后感染发生率与结直肠术后感染发生率与结直肠中的细菌浓度正相关。中的细菌浓度正相关。未做处理的结直肠内容物会明显增加肠道吻合口瘘的发未做处理的结直肠内容物会明显增加肠道吻合口瘘的发生率。生率。2.肠道准备 术前肠道准备已有百年的历史?机械性肠道准备（MB术前术前“常规常规”MBP ABP 病人不适病人不适 肠道菌群易位肠道菌群易位 电解质紊乱电解质紊乱 酸碱失衡酸碱失衡 体液过多丢失体液过多丢失 增加术中术后补液量增加术中术后补液量 术前“常规”MB P A B P 病人不适 肠道菌群易位 电解不做肠道准备的益处不
14、做肠道准备的益处 基础研究表明：基础研究表明：结直肠粘膜上皮能够摄取肠内细菌酵解生成的游离脂肪酸结直肠粘膜上皮能够摄取肠内细菌酵解生成的游离脂肪酸 作为营养底物，保护肠粘膜的正常功能，因此一些学者认作为营养底物，保护肠粘膜的正常功能，因此一些学者认 为为MBP不利于吻合口愈合。不利于吻合口愈合。?虽然术前静脉应用抗生素得到广泛认可和实施，但口服抗虽然术前静脉应用抗生素得到广泛认可和实施，但口服抗 生素行肠道准备生素行肠道准备(ABP)仍然有争议。仍然有争议。?不做肠道准备的益处 基础研究表明：结直肠粘膜上皮并发症发生率统计并发症发生率统计 大宗大宗RCT统计发现术前不做肠道准备同样能安统计发现
15、术前不做肠道准备同样能安 全完成结直肠择期手术，而其并发症并未增多，甚全完成结直肠择期手术，而其并发症并未增多，甚 至有报道反而减少。因此，外科界开始重新审视肠至有报道反而减少。因此，外科界开始重新审视肠 道准备的价值。道准备的价值。并发症发生率统计 大宗R C T 统计发现术前不多项多项RCT统计统计（一）（一）吻合口瘘吻合口瘘 6.2%vs 3.2%p=0.003 死亡率死亡率 1%vs 0.6%P0.05 腹膜炎腹膜炎 5.7%vs 2.5%p=0.05 再手术率再手术率 4.0%vs 2.2%P0.05 多项R C T 统计（一）吻合口瘘 6.2%v s 3.2%p多项多项RCT统计统
16、计（二）（二）切口感染切口感染 7.4%vs 5.4%p=0.07 腹腔外感染并腹腔外感染并发症发症 8.3%vs 9.4%P0.05 腹腔外非感染腹腔外非感染并发症并发症 16.8%vs 16.1%P0.05 手术部位感染手术部位感染 9.8%vs 8.3%P0.05 多项R C T 统计（二）切口感染 7.4%v s 5.4%p 结论结论 机械性肠道准备和术前口服抗菌素并不能降低结直肠机械性肠道准备和术前口服抗菌素并不能降低结直肠择期手术吻合口瘘的发生率，也不增吻合口瘘和其他腹部择期手术吻合口瘘的发生率，也不增吻合口瘘和其他腹部 并发症发生率。因此，目前无任何规范或指南对择期结直并发症发生
17、率。因此，目前无任何规范或指南对择期结直 肠手术术前肠道准备给出明确肠手术术前肠道准备给出明确“是是”或或“否否”的推荐的推荐。不推荐术前常规肠道准备，根据中国人的饮食结构，建不推荐术前常规肠道准备，根据中国人的饮食结构，建 议腹腔镜直肠癌根治术、需要腹膜反折以下吻合的直肠癌、议腹腔镜直肠癌根治术、需要腹膜反折以下吻合的直肠癌、肿瘤小，可能术中需肠镜确定肿瘤位置者可考虑行肿瘤小，可能术中需肠镜确定肿瘤位置者可考虑行MBP、ABP。结论 机械性肠道准备和快速康复外科的术中处理快速康复外科的术中处理?使用胸段硬膜外麻醉使用胸段硬膜外麻醉?术中保温术中保温?控制性输液控制性输液?微创技术应用微创技术
18、应用 快速康复外科的术中处理?使用胸段硬膜外麻醉?术中保温麻醉药物选择麻醉药物选择 麻醉药物选择：麻醉药物选择：起效快、作用短的麻醉剂（地氟烷、七氟醚）起效快、作用短的麻醉剂（地氟烷、七氟醚）芬太尼、肌松剂芬太尼、肌松剂 避免使用阿片类镇痛药避免使用阿片类镇痛药:除本身具有作用于消化除本身具有作用于消化 道阿片受体直接抑制肠蠕动的作用外道阿片受体直接抑制肠蠕动的作用外,还可以放大麻还可以放大麻 醉药物抑制肠蠕动的效应。醉药物抑制肠蠕动的效应。推荐非甾体类镇痛药推荐非甾体类镇痛药:如布洛芬、痛立克等如布洛芬、痛立克等 -镇痛镇痛 -减轻术后炎症反应的药理作用减轻术后炎症反应的药理作用 麻醉药物选
19、择 麻醉药物选择：起效快、作用短的麻醉方法选择麻醉方法选择 硬膜外麻醉硬膜外麻醉+术后止痛术后止痛:区域麻醉镇痛区域麻醉镇痛(regional anaesthesia)右半结肠右半结肠:T6、T7;乙状结肠、直肠乙状结肠、直肠:T9、T10 优点：优点：?有利于保护肺功能有利于保护肺功能 减少心血管负担减少心血管负担 减少术后肠麻痹减少术后肠麻痹 更有效地止痛更有效地止痛 减轻应激，保护免疫功能减轻应激，保护免疫功能 如果区域麻醉能够满足手术需要，尽量不选择全麻；如果区域麻醉能够满足手术需要，尽量不选择全麻；必须全麻时，使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟必须全麻时，使用起效快、作用时间短的麻
20、醉剂如地氟 烷、七氟醚，以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等，从而烷、七氟醚，以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等，从而 保证病人在麻醉后能快速清醒，有利于术后早期活动。保证病人在麻醉后能快速清醒，有利于术后早期活动。麻醉方法选择 硬膜外麻醉+术后止痛:区域麻醉镇痛(r e g i术术 后后 镇镇 痛痛?持续阻断来自靶器官的神经冲动持续阻断来自靶器官的神经冲动从而弱化手术应激反应从而弱化手术应激反应,减轻术后减轻术后器官功能障碍器官功能障碍 阻断来自腹腔脏器的抑制信号阻断来自腹腔脏器的抑制信号,从从而增加了消化道的血流量而增加了消化道的血流量,缩短术缩短术后肠麻痹持续时间后肠麻痹持续时间 减弱垂体减弱垂体
21、-肾上腺皮质肾上腺皮质-交感神经链交感神经链对手术打击的反应对手术打击的反应,改善术后氮平改善术后氮平衡和葡萄糖不耐受的状况衡和葡萄糖不耐受的状况,促进早促进早期康复期康复 术 后 镇 痛?持续阻断来自靶器官的神经冲动从而弱化手控制术后恶心呕吐及肠麻痹控制术后恶心呕吐及肠麻痹 使用使用5一羟色胺受体拮抗剂、地塞米松等是有效的方法，一羟色胺受体拮抗剂、地塞米松等是有效的方法，而使用胃复安常无效而使用胃复安常无效?在止痛方案中应去除或减少阿片类药物的使用，这有利于在止痛方案中应去除或减少阿片类药物的使用，这有利于减少术后恶心、呕吐的发生减少术后恶心、呕吐的发生?使用作用于外周的阿片类受体拮抗剂是改
22、善术后肠功能恢使用作用于外周的阿片类受体拮抗剂是改善术后肠功能恢复的一个广泛而有效的方法复的一个广泛而有效的方法?持续硬膜外止痛可以帮助控制肠麻痹持续硬膜外止痛可以帮助控制肠麻痹?控制术后恶心呕吐及肠麻痹 使用5 一羟色胺受体拮抗剂、地塞米松术中体温维护的重要性术中体温维护的重要性 低温对机体的影响低温对机体的影响?环境温度过低环境温度过低?保温措施不当保温措施不当?手术时间手术时间2h 2h?内脏或伤口暴露内脏或伤口暴露?大量输入低温液体或血液大量输入低温液体或血液?失血和休克导致组织灌注失血和休克导致组织灌注 不足和产热不足不足和产热不足?刺激肾上腺激素和儿茶刺激肾上腺激素和儿茶 低体温低
23、体温 酚胺类物质的释放酚胺类物质的释放?刺激机体产热刺激机体产热 加剧氧消耗和机体缺氧加剧氧消耗和机体缺氧?刺激周围血管收缩刺激周围血管收缩,增加增加 循环阻力循环阻力,造成组织缺氧造成组织缺氧?影响凝血凝血功能、白细影响凝血凝血功能、白细 胞功能障碍胞功能障碍?诱发心律失常诱发心律失常?切口感染切口感染 术中体温维护的重要性 低温对机体的影响?环境温度过低?维护术中体温的益处维护术中体温的益处 维护术中体温是减轻手术应激和降低器官功能维护术中体温是减轻手术应激和降低器官功能 障碍风险的中心环节之一障碍风险的中心环节之一 -减小体温恢复时机体的应邀减小体温恢复时机体的应邀-降低术后切口感染率降
24、低术后切口感染率-降低心脏并发症（心动过速、房颤）发生率降低心脏并发症（心动过速、房颤）发生率-减少氮分解减少氮分解-减少术中输血量减少术中输血量-减轻患者的不适感减轻患者的不适感 维护术中体温的益处 维护术中体温是减轻手术应?提高手术室室温提高手术室室温?患者头部及下肢保暖：皮肤丢失热量占患者头部及下肢保暖：皮肤丢失热量占 90%，被动绝缘（，被动绝缘（Passive Insulation）主动皮肤加温主动皮肤加温?输入液体和腹腔灌洗液加温：输入液体和腹腔灌洗液加温：1L 室温晶室温晶 体，使体温降低体，使体温降低0.25C?麻醉气体加温：麻醉气体加温：理论上给呼吸的气体加理论上给呼吸的气体
25、加 温可以直接加温中心温度，优于皮肤加温温可以直接加温中心温度，优于皮肤加温 维护术中体温措施维护术中体温措施?提高手术室室温?患者头部及下肢保暖：皮肤丢失热量占 优化术中输液、输血优化术中输液、输血 围手术期体液治疗在围手术期体液治疗在FTS所有实施方案中发展所有实施方案中发展 最快，也争论最多。为了维持一个理想的血压最快，也争论最多。为了维持一个理想的血压,传传 统方法在围手术期往往给予大量补液统方法在围手术期往往给予大量补液,这会使身体这会使身体 处于一种过度补液、水中毒状态。处于一种过度补液、水中毒状态。使用硬膜外麻醉时可能引起血管扩张，导致血使用硬膜外麻醉时可能引起血管扩张，导致血
26、管内容量相对缺乏及低血压，合理的处理方法是管内容量相对缺乏及低血压，合理的处理方法是 使用血管收缩药而不是大量输液。使用血管收缩药而不是大量输液。优化术中输液、输血 围手术期体液治疗在F T原则原则?提供基本需要提供基本需要 关键：保证有效循环血容量，保障氧供关键：保证有效循环血容量，保障氧供 防治：组织水肿（恰当的制剂选择、利尿剂）防治：组织水肿（恰当的制剂选择、利尿剂）兼顾：酸碱平衡调节兼顾：酸碱平衡调节 首先液体治疗，稳定后营养支持首先液体治疗，稳定后营养支持 原则?提供基本需要 关键：保证有效循环血容量，保过度补液过度补液 Lobo等研究发现过量补液可造成等研究发现过量补液可造成:-肠
27、道水肿肠道水肿 -直接导致或加重术后肠梗阻。直接导致或加重术后肠梗阻。-延长胃排空时间、排气排便时间延长胃排空时间、排气排便时间 -组织氧合减少，影响伤口、吻合口愈合组织氧合减少，影响伤口、吻合口愈合 -凝血功能凝血功能 -增加心脏并发症增加心脏并发症 -增加肺水肿、肺炎及呼吸衰竭发生率增加肺水肿、肺炎及呼吸衰竭发生率 过度补液 L o b o 等研究发现过量补液可造成:限制补液限制补液 采取术前口服含糖液体或肠内营养液、不常规灌肠准采取术前口服含糖液体或肠内营养液、不常规灌肠准备、术后早期进食和饮水等措施备、术后早期进食和饮水等措施,为控制补液创造条件。为控制补液创造条件。与常规大量补液相比
28、，围手术期严格控制补液和维持体与常规大量补液相比，围手术期严格控制补液和维持体重不变可使患者术后：重不变可使患者术后：?减轻组织、肠道水肿减轻组织、肠道水肿 提高血清中白蛋白的相对水平提高血清中白蛋白的相对水平 促进胃动力恢复促进胃动力恢复 减少心肺并发症减少心肺并发症 减少伤口感染的发生率减少伤口感染的发生率 减少吻合口瘘的发生率减少吻合口瘘的发生率 限制补液 采取术前口服含糖液体或肠内营养液、不补液种类、比例补液种类、比例?用晶体液补充不显性丢失（功能性细胞外液的丢失）用晶体液补充不显性丢失（功能性细胞外液的丢失）通常为通常为1500-2000 ml 含营养液含营养液 含给药液体含给药液体
29、 胶体液：晶体液胶体液：晶体液=1：2或或1：1?用胶体液补充血浆容量的丢失用胶体液补充血浆容量的丢失 关注动态的容量变化过程关注动态的容量变化过程 少量均分滴注，满足维持足够的心排血量所需要的血容量少量均分滴注，满足维持足够的心排血量所需要的血容量 充分评估容量输注后的循环反应充分评估容量输注后的循环反应 补液种类、比例?用晶体液补充不显性丢失（功能性细胞外液的丢晶体液的不利因素晶体液的不利因素?输入的晶体液可能较多的蓄积在组织间隙输入的晶体液可能较多的蓄积在组织间隙?术后第术后第3天，蓄积在组织间隙的液体开始返回血管内，尿天，蓄积在组织间隙的液体开始返回血管内，尿量增加量增加?若心，肺功能
30、不良，则高容量若心，肺功能不良，则高容量 心衰、肺水肿心衰、肺水肿 晶体液的不利因素?输入的晶体液可能较多的蓄积在组织间隙?输注胶体液输注胶体液 少量输入即可维持血压少量输入即可维持血压 减少组织水肿减少组织水肿 快速充分恢复全身循环和微循环的血快速充分恢复全身循环和微循环的血流流 ，更好改善组织氧合，更好改善组织氧合 维持血浆渗透压，减少渗出维持血浆渗透压，减少渗出 为什么输注胶体液为什么输注胶体液 输注胶体液 少量输入即可维持血压 减少组织水肿 快速充分目标导向体液治疗目标导向体液治疗（GDT）?中心静脉压（中心静脉压（CVP）：）：8-12mmHg 输液：晶体，胶体输液：晶体，胶体?平均
31、动脉压（平均动脉压（MAP）：）：65mmHgMAP70%HCT30%，输红细胞，输红细胞 HCT30%，心肌收缩药物，心肌收缩药物?尿量尿量0.5mlkgh 术中限制性补液术中限制性补液 术中液体输注术中液体输注4-6ml/kg/h 手术病人手术病人 目标导向体液治疗（G D T）?中心静脉压（C V P）：8-1 2微创手术微创手术 微创手术并不减轻手术病人早期代谢反应微创手术并不减轻手术病人早期代谢反应,但确实但确实减轻了炎症反应和免疫功能抑制减轻了炎症反应和免疫功能抑制,改善了肺功能和减轻了改善了肺功能和减轻了术后肠麻痹。术后肠麻痹。无论采用何种术式无论采用何种术式,规范化手术技术和对
32、组织轻柔的规范化手术技术和对组织轻柔的 操作才是操作才是FTS手术技巧层面的关键手术技巧层面的关键,只有手术微创精细，只有手术微创精细，才能为不常规放置腹腔引流管、早期解决肠麻痹等创造才能为不常规放置腹腔引流管、早期解决肠麻痹等创造 条件。反之条件。反之,可导致手术野严重渗液、渗血可导致手术野严重渗液、渗血,就必须放置就必须放置 腹腔引流腹腔引流,否则会增加术后腹腔积液和感染的发生率。否则会增加术后腹腔积液和感染的发生率。微创手术 微创手术并不减轻手术病人早期代谢反应快速康复外科的术后处理快速康复外科的术后处理?继续液体治疗继续液体治疗?留置硬膜外导管止痛，尽量避免使用鸦片类镇痛药留置硬膜外导
33、管止痛，尽量避免使用鸦片类镇痛药?不常规留置胃肠减压管不常规留置胃肠减压管?术后不放置或早期拔除腹腔引流管、导尿管术后不放置或早期拔除腹腔引流管、导尿管?早期饮水与进食、下床活动早期饮水与进食、下床活动?每日制定治疗与护理计划，明确出院标准每日制定治疗与护理计划，明确出院标准 快速康复外科的术后处理?继续液体治疗?留置硬膜外导管止术后早期进食术后早期进食 传统观点：1.胃肠道休息胃肠道休息 2.胃肠减压胃肠减压 -恢复排气排便自然意味着消化道功能的全面恢复排气排便自然意味着消化道功能的全面 恢复恢复,但是没有证据表明这一定是恢复进食的必然前但是没有证据表明这一定是恢复进食的必然前 提。研究发现
34、提。研究发现,小肠在术后小肠在术后1224 h内就恢复蠕动内就恢复蠕动,胃胃 为为2448 h,而结肠需要而结肠需要35 d。-多数患者在肠道恢复运动之前就已经可以耐受多数患者在肠道恢复运动之前就已经可以耐受 经口饮食。经口饮食。术后早期进食 传统观点：1.胃肠道休息 2.胃肠减压 早期进食理由早期进食理由?胃肠功能恢复的生理指标胃肠功能恢复的生理指标:患者能够耐受经口饮患者能够耐受经口饮 食而不伴腹痛、腹胀、呕吐等症状食而不伴腹痛、腹胀、呕吐等症状?新的麻醉剂使用：缩短了胃肠功能恢复时间新的麻醉剂使用：缩短了胃肠功能恢复时间?内脏分泌与吸收内脏分泌与吸收 7-8L 液体液体/d与饮食无关与饮
35、食无关?众多已有营养不良的患者众多已有营养不良的患者?加重营养不良加重营养不良?增加术后并发症增加术后并发症 早期进食理由?胃肠功能恢复的生理指标:患者能够耐受经口饮 术后早期肠内营养的优点术后早期肠内营养的优点?降低机体对手术与创伤的应激反应降低机体对手术与创伤的应激反应?有利于肠黏膜屏障功能的保护和恢复有利于肠黏膜屏障功能的保护和恢复?促进胃肠功能恢复、缩短术后肠麻痹的病程促进胃肠功能恢复、缩短术后肠麻痹的病程?抑制肌肉萎缩和疲劳抑制肌肉萎缩和疲劳 术后早期肠内营养的优点?降低机体对手术与创伤的应激反应 关于术后胃管的放置关于术后胃管的放置 胃管胃管 传统：留置待肛门排气排便后拔除传统：留
36、置待肛门排气排便后拔除 新理念：常规不留置新理念：常规不留置?传统认为胃肠减压可以缓解腹胀传统认为胃肠减压可以缓解腹胀,减轻吻合口张力减轻吻合口张力,有助于有助于胃肠功能的恢复和降低吻合口瘘的发生。胃肠功能的恢复和降低吻合口瘘的发生。但统计发现胃肠减压并不能引流出多少胃液，而胃和小肠但统计发现胃肠减压并不能引流出多少胃液，而胃和小肠每天分泌每天分泌7-8L消化液，最终流入结肠的仅数百消化液，最终流入结肠的仅数百ml，对于结，对于结直肠手术而言实无益处。反而可能刺激咽部，引起恶心，直肠手术而言实无益处。反而可能刺激咽部，引起恶心，呕吐，咳痰不畅引起肺部感染，患者活动受限呕吐，咳痰不畅引起肺部感染
37、，患者活动受限。关于术后胃管的放置 胃管 传统：留置待肛门排气排便后拔除 新关于导尿管的放置关于导尿管的放置 导尿管导尿管?传统：留置传统：留置3-5天天 新理念：术后第一天拔除新理念：术后第一天拔除?传统认为结直肠手术会或多或少损伤盆底植物神经传统认为结直肠手术会或多或少损伤盆底植物神经,影响影响排尿功能排尿功能,为了保护膀胱而常规留置导尿管为了保护膀胱而常规留置导尿管,尤其是直肠手尤其是直肠手术患者一般都要留置术患者一般都要留置5 d左右。左右。但只要手术操作精细，注意保护盆底神经，患者的排尿功但只要手术操作精细，注意保护盆底神经，患者的排尿功能并不受影响，早期拔除导尿管可方便患者活动，减
38、少深能并不受影响，早期拔除导尿管可方便患者活动，减少深静脉血栓、肺部感染、肠梗阻等并发症的发生。静脉血栓、肺部感染、肠梗阻等并发症的发生。关于导尿管的放置 导尿管?传统：留置3-5 天 新理念：术后关于负压引流管关于负压引流管 腹腔引流管腹腔引流管 传统：常规留置，待引流量小于传统：常规留置，待引流量小于 30-50ml/d后拔除后拔除 新理念：常规不留置新理念：常规不留置?传统认为放置引流管可以引出术区渗液传统认为放置引流管可以引出术区渗液,减少腹腔减少腹腔 感染的发生感染的发生?研究证实放置腹盆腔引流管并不降低术后吻合口研究证实放置腹盆腔引流管并不降低术后吻合口 漏等并发症的发生，故漏等并
39、发症的发生，故FTS不推荐常规放置腹盆不推荐常规放置腹盆 腔引流管。腔引流管。关于负压引流管 腹腔引流管 传统：常规留置，待引流量小于 术后及时拔除各种导管术后及时拔除各种导管?术后病人的疼痛除与麻醉有关外术后病人的疼痛除与麻醉有关外,还与临床放置还与临床放置 腹腔引流管、导尿管和鼻胃管等有关。因此在加强腹腔引流管、导尿管和鼻胃管等有关。因此在加强 术后药物止痛的同时术后药物止痛的同时,应尽量不放置或尽早地拔除各应尽量不放置或尽早地拔除各 种导管种导管,减轻病人术后的疼痛。不仅可减小创伤的应减轻病人术后的疼痛。不仅可减小创伤的应 激反应激反应,而且还为病人术后早期下床活动创造条件。而且还为病人
40、术后早期下床活动创造条件。?减少肺部感染、泌尿系感、染粘连性肠梗阻和下减少肺部感染、泌尿系感、染粘连性肠梗阻和下 肢深静脉血栓形成等并发症发生率肢深静脉血栓形成等并发症发生率,促进患者胃肠功促进患者胃肠功 能的恢复。能的恢复。术后及时拔除各种导管?术后病人的疼痛除与麻醉有关外,还与术后早期活动术后早期活动 术后早期下床活动的重要性及其益处早已被人们所认识：术后早期下床活动的重要性及其益处早已被人们所认识：?有利于促进肌肉的合成代谢有利于促进肌肉的合成代谢,避免肌肉群丢失避免肌肉群丢失?有利于减少深静脉血栓形成及心肺脑梗塞有利于减少深静脉血栓形成及心肺脑梗塞?减少肺部感染等相关并发症的发生减少肺
41、部感染等相关并发症的发生 但传统的措施却限制了这一目标的实现但传统的措施却限制了这一目标的实现;与之相比与之相比,新新 理念使患者的肢体获得了解放理念使患者的肢体获得了解放:术后第术后第1 d就可以自由下床就可以自由下床 活动活动,而且有护理人员协助督促而且有护理人员协助督促,保证了每天的活动质量保证了每天的活动质量,因因 而可以减少并发症的发生而可以减少并发症的发生,加快胃肠功能恢复。加快胃肠功能恢复。术后早期活动 术后早期下床活动的重要性及其益处早已被人们所认结直肠手术可操作性结直肠手术可操作性FTSFTS方案方案 术前术前?完成术前常规检查完成术前常规检查?住院及病人告知住院及病人告知
42、不常规行机械性肠道准备不常规行机械性肠道准备 无纤维膳食无纤维膳食 术前术前12 h预防性抗血栓方案预防性抗血栓方案 高危病人刺激呼吸支持至少高危病人刺激呼吸支持至少5天天 营养不良病人术前营养支持至少营养不良病人术前营养支持至少1014天，天，EN首选首选 结直肠手术可操作性F T S 方案 术前?完成术前常规检查?结直肠手术可操作性结直肠手术可操作性FTSFTS方案方案 手术当日手术当日?术前术前2-4h 进食液体（糖进食液体（糖20-40g）?预防性抗生素预防性抗生素(头孢唑啉头孢唑啉 2 g，甲硝唑，甲硝唑 500 mg i.v.麻醉诱麻醉诱导，导，3h给予第二剂给予第二剂)?无术前用
43、药无术前用药?积极预防低体温（保温积极预防低体温（保温、加温）加温）使用导尿管使用导尿管 止痛泵止痛泵48h，止吐药，止吐药 术后术后36h病人饮水，床上或轮椅上活动病人饮水，床上或轮椅上活动 结直肠手术可操作性F T S 方案 手术当日?术前2-4 h 进食结直肠手术可操作性结直肠手术可操作性FTSFTS方案方案 POD1?拔除导尿管拔除导尿管?刺激病人自主呼吸刺激病人自主呼吸?轮椅坐，每次轮椅坐，每次1-2h，1-2次次/d?半流饮食，半流饮食，IV液体减少至液体减少至 1,000 ml POD2?轮椅坐，至少轮椅坐，至少8h，离开房间至少，离开房间至少1次次?固体饮食，停固体饮食，停IV
44、 POD3?出院（恢复肠功能、行走与进食，无并发症出院（恢复肠功能、行走与进食，无并发症）结直肠手术可操作性F T S 方案 P O D 1?拔除导尿管?刺激出院标准及要求出院标准及要求?无并发症无并发症 一日至少进三餐一日至少进三餐 粪便成形粪便成形 自动行走自动行走 仅需口服止痛药仅需口服止痛药 病人病人24h能够联系医生能够联系医生 家距医院家距医院100km以上者，就近观察至少以上者，就近观察至少24h 术后术后8d门诊复查门诊复查 出院标准及要求?无并发症 一日至少进三餐 粪 -麻醉医师麻醉医师 -营养师营养师 -心理学家心理学家 -护理人员护理人员 -家庭家庭/辅助管理辅助管理 F
45、TS团队团队:-外科医师外科医师 -麻醉医师 -营养师 -心理学家 结直肠外科结直肠外科FTS目前存在的问题与展望目前存在的问题与展望 FTS是一个典型的多学科协作模式。但是目前是一个典型的多学科协作模式。但是目前 不论国外还是国内不论国外还是国内,这种模式的具体构成、运作管理这种模式的具体构成、运作管理 、协作模式、诊治流程图的设计和执行等问题都还、协作模式、诊治流程图的设计和执行等问题都还 处在探索阶段。处在探索阶段。快速康复外科主要是在择期手术病人中开展。快速康复外科主要是在择期手术病人中开展。如有器官功能障碍，在得到纠正后仍可以进入如有器官功能障碍，在得到纠正后仍可以进入FTS 路径中路径中,这是研究的方向之一。另外这是研究的方向之一。另外,通过特殊营养通过特殊营养 物质谷氨酰胺、生长激素等物质谷氨酰胺、生长激素等,可以促进术后肠功能的可以促进术后肠功能的 恢复恢复,也可能成为加速康复外科的关注方向之一。也可能成为加速康复外科的关注方向之一。结直肠外科F T S 目前存在的问题与展望 F T S 是快速康复外科模板课件
