1、急性呼吸衰竭的原因及发病机制（优选）急性呼吸衰竭的原因及发病机制概念概念:是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴（或不伴有）二氧化碳潴留，从而产生一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。ARF概述呼吸全过程呼吸全过程外呼吸外呼吸气体气体血液血液运输运输内呼吸内呼吸肺肺通气通气肺肺换气换气组织组织换气换气细胞氧细胞氧化代谢化代谢*ARFARF分类分类(一一)病变部位分为病变部位分为 1.1.中枢性中枢性 2.2.外周性外周性(二二)病程分为病程分为 1.1.急性急性 2.2.慢性急性发作慢性急性发作(三三)血气改变分血气改变分 1.1
2、.低氧血症型低氧血症型(型型)2.2.低氧低氧+高碳酸血高碳酸血症型症型(型型)(四四)发病机制分发病机制分 1 1 通气性通气性2 2 换气性换气性 第第一一节节 ARFARF的的原因和发病机制原因和发病机制 n1.1.气道阻塞：急性上、下呼吸道梗阻气道阻塞：急性上、下呼吸道梗阻n2.2.肺实质病变：肺炎、肺实变肺实质病变：肺炎、肺实变n3.3.肺血管病变：肺血管病变：n4.4.胸壁胸膜疾病：胸壁胸膜疾病：n5.5.神经肌肉系统疾病：神经肌肉系统疾病：病因:外科术后呼吸衰竭的常见原因外科术后呼吸衰竭的常见原因n1.外科因素：手术创伤、胸部创伤、手术并发症n2.麻醉因素：全身麻醉、麻醉药物残余
3、作用、麻醉并发症n3.术后并发症：肺不张、肺部感染、ARDS 限制性通气障碍限制性通气障碍通气障碍通气障碍 阻塞性通气障碍阻塞性通气障碍 外呼吸外呼吸 弥散障碍弥散障碍换气障碍换气障碍通气血流比例通气血流比例V/Q失调失调动动静脉分流静脉分流 呼衰的发病机制呼衰的发病机制一、一、肺通气功能障碍肺通气功能障碍(一一)肺通气障碍的类型与原肺通气障碍的类型与原因因1.restrictivehypoventilation2.obstructivehypoventilation肺通气障碍肺通气障碍通气功能障碍的发病环节通气功能障碍的发病环节呼吸中枢抑制脊髓高位损伤脊髓前角细胞受损运动神经受损呼吸肌 无力
4、弹性阻力增加 胸壁损伤气道狭窄 或阻塞1.1.限制性通气不足限制性通气不足(restrictivehypoventilation)原因原因机制机制呼吸中枢抑制呼吸肌不能收缩呼吸动力胸廓及胸膜疾患肺组织变硬顺应性限制性通气障碍-吸气时肺泡扩张受限引起的吸气时肺泡扩张受限引起的通气不足通气不足由气道狭窄或由气道狭窄或阻塞所引起的阻塞所引起的 2.2.阻塞性通气不足阻塞性通气不足(obstructive hypoventilation)影响气道阻力最主要的因素是气道内径，根据解剖位置可分为：2.2.阻塞性通气不足阻塞性通气不足(obstructive hypoventilation)中央性气道阻塞：
5、中央性气道阻塞：于胸于胸外外阻塞（声带麻痹、炎症、阻塞（声带麻痹、炎症、水肿）水肿）可表可表现为吸气性呼吸困难现为吸气性呼吸困难 于胸于胸内内阻塞可表现为呼气性呼吸困难阻塞可表现为呼气性呼吸困难 外周性气道阻塞：外周性气道阻塞：内径小于内径小于2mm的细支气管解剖生理特点：的细支气管解剖生理特点：主要表现为呼气性呼吸困难主要表现为呼气性呼吸困难肺泡通气不足时的血气变化特点肺泡通气不足时的血气变化特点 PaO2 PaCO2 二二.弥散障碍弥散障碍(diffusion impairment)diffusion impairment)(一一)原因原因1 1.肺泡膜面积肺泡膜面积 2 2.肺泡膜厚度肺
6、泡膜厚度 3 3.血与肺泡接触时间过短血与肺泡接触时间过短概念：由于肺泡膜面积概念：由于肺泡膜面积、增厚增厚、弥、弥散时间缩短散时间缩短所引起的气体交换障碍所引起的气体交换障碍限制性通气障碍手术创伤、胸部创伤、手术并发症有急性呼吸衰竭的基础病因：PaO2 60 mmHgPaO2 55（SaO2 80%）会有不良后果其它检查：胸部、纤维支气管内镜阻塞性通气障碍氧低流量即可得高FiO2急性呼吸衰竭的原因及发病机制动静脉分流轻度PaO2 和 PaCO2 兴奋肺要动、肺要张、肺要干动静脉分流(obstructive hypoventilation)换气障碍 通气血流比例 V/Q失调Terbutalin
7、e 特布他林不适用于（有任一条）：RR 10BPM、心血管不稳定、嗜睡意识障碍、不配合、气道分泌物多且不能自行排除、高误吸危险、头面部外伤、近期胃食道手术史、极度肥胖换气障碍 通气血流比例 V/Q失调小气道的炎症&水肿PaO2 80 mmHg CO80 mmHg CO2 2麻醉麻醉(中枢神经系统症中枢神经系统症状）状）PaOPaO2 2、PaCOPaCO2 2改变与中枢神经系统变化改变与中枢神经系统变化nHypoxia+acidosis+stress五、肾、胃肠变化五、肾、胃肠变化低碳水化合物，高热卡，肠内外周性气道阻塞：氧低流量即可得高FiO2其它检查：胸部、纤维支气管内镜动静脉分流抗氧化剂
8、 Antioxidants外呼吸于胸内阻塞可表现为呼气性呼吸困难全身麻醉、麻醉药物残余作用、于胸外阻塞（声带麻痹、炎症、水肿）可表现为吸气性呼吸困难气道内吸引清洗Bronchial Hygiene Therapy血气分析:I型 II型呼吸衰竭给药途径主选气管内，其次iv与口服Terbutaline 特布他林外科术后呼吸衰竭的常见原因药物 局部：雾化、滴入；PaCO2 80 mmHg CO2麻醉(中枢神经系统症状）一旦有指征，不要错过正压支持时机不适用于（有任一条）：RR 10BPM、心血管不稳定、嗜睡意识障碍、不配合、气道分泌物多且不能自行排除、高误吸危险、头面部外伤、近期胃食道手术史、极度肥
9、胖42 g/puff(2 puffs)第四节第四节 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断(一)诊断1.病史:病因与诱因2.临床表现:3.血气分析:I型 II型呼吸衰竭4.胸部X线：5.其它检查：胸部、纤维支气管内镜急性呼吸衰竭的诊断标准急性呼吸衰竭的诊断标准n1.有急性呼吸衰竭的基础病因：n2.有缺氧和二氧化碳储留的临床表现：n3.动脉血气分析：PaO2 50mmHg（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断n1.心源性肺水肿：急性左心衰n2.肺部感染：急性肺部感染1.1.病因治疗病因治疗2.2.呼吸支持疗法呼吸支持疗法3.3.控制感染控制感染4.4.维持循环稳定维持循环稳定 5.5.营养支持营养支持6.6.预防并
10、发症预防并发症第三节第三节 防治原则防治原则呼吸治疗任务呼吸治疗任务n维持气体交换PaO2PaCO2n保持呼吸道通畅 （肺要张）分泌物及时排除痉挛解除水肿缓解（肺要干）支持气体交换：V/Q适配维持气体交换维持气体交换-手段手段氧疗法氧疗法nFiOFiO2 2：常规氧疗法常规氧疗法n气道内平均压气道内平均压CPAPIPPB呼吸机：无创呼吸机：无创/有创有创n液体通气液体通气nECMO促促CO2排出排出n增加肺泡通气增加肺泡通气呼吸锻炼呼吸锻炼IPPB呼吸机：有创呼吸机：有创/无创无创nECMO装置装置n减少减少CO2生成生成营养营养氧疗法实施nPaO2 7.25，pH重要性比 PaCO2高n首选
11、单腔或双腔鼻导管n监测和维持适当SaO290%（PaO2 60-65 mmHg），用最低氧流量n持续吸，不要间断.鼻导管n老式导尿管老式导尿管n鼻塞鼻塞n双口吸氧导管双口吸氧导管普通面罩n不密闭n普通面罩孔隙大小不等无氧喷口Venturi 面罩n供氧出口有喷口和空气混供氧出口有喷口和空气混合调节阀合调节阀n可准确控制可准确控制FiOFiO2 2 在在0.24-0.400.24-0.40n3-4 3-4 倍每分通气量倍每分通气量n呼气空隙较大呼气空隙较大(一)肺通气障碍的类型与原因小气道的炎症&水肿Hypoxia+acidosis+stress麻醉并发症麻醉并发症PaO2 55（SaO2 80%
12、）会有不良后果给药途径主选气管内，其次iv与口服药物种类的选择取决与病人反应（治疗效果和副作用）(obstructive hypoventilation)呼吸兴奋药：无证据证明有用(restrictive hypoventilation)PaO2 80 mmHg CO2麻醉(中枢神经系统症状）PaCO2 80 mmHg CO2麻醉(中枢神经系统症状）带储气囊的面罩带储气囊的面罩n氧低流量即可氧低流量即可得高得高FiO2FiO2nFiO2FiO2取决于取决于储气囊大小储气囊大小O2 O2 流量流量病人呼吸形式病人呼吸形式n短时间用，如短时间用，如航空航空O2 Flow Rate(L/M)FiO2
13、鼻导管鼻导管20.2840.3660.44面罩面罩5-60.406-70.507-80.60带储气囊面罩带储气囊面罩60.6080.80100.80无创无创CPAPCPAP无创通气(NIIPPV)n必备手段首选于呼吸衰竭对普通氧疗法反应差，RR 25、但还不是很重(pH 7.30-7.35、PaCO2 45-60)、分泌物也不很多或能自行排出不适用于（有任一条）：RR 7.25有创通气指征严重呼吸困难，伴辅助呼吸肌或反常腹式呼吸RR 35 BPM或 10 BPM极度低氧PaO2 40、PaO2/FiO260和呼酸pH 7.25嗜睡、意识障碍低BP、休克、心衰其它并发症（代谢紊乱、严重感染、PE
14、、大量胸腔积液、气压伤等）NIPPV无效呼吸道治疗目标 通畅n保守保守vsvs有创？困难的抉择、必须重视有创？困难的抉择、必须重视n无论保守还是气管插管都必须用好以无论保守还是气管插管都必须用好以下针对呼吸道的治疗下针对呼吸道的治疗湿化湿化促咳促咳CPTCPT药物药物 局部：雾化、滴入；全身：口服、静脉局部：雾化、滴入；全身：口服、静脉气道内吸引清洗气道内吸引清洗Bronchial Hygiene TherapyBronchial Hygiene Therapy纤维气管镜直视吸引纤维气管镜直视吸引n最后一招最后一招肺不张肺不张采深部痰采深部痰n到肺段开口到肺段开口n连冲带吸连冲带吸呼吸治疗中的
15、药物1.支气管扩张药支气管扩张药2.减轻黏膜水肿的药物减轻黏膜水肿的药物3.液化分泌物的药物液化分泌物的药物1.支气管扩张药n循证医学证明吸入和/或全身性使用支气管扩张药对COPD急发明确有效(Evidence A)n支气管扩张药在COPD是主要对症治疗n药物种类的选择取决与病人反应（治疗效果和副作用）n给药途径主选气管内，其次iv与口服与单用一种支气管扩张药相比，联合用更好常用支气管扩张药药物定量气雾剂（g）持续雾化mg口服mg作用时间 hrs2受体兴奋剂Sabutamol 沙丁胺醇100-2002.5-5.044-6Fenoterol 非诺特罗100-2000.5-2.0-4-6Terbu
16、taline 特布他林250-5005-1054-6Salmeterol 沙美特罗50-100-12+Formoterol 福莫特罗12-24-12+抗胆碱能药物溴化异丙托品40-800.25-0.5-6-8氧托溴胺200-7-9甲基黄嘌呤类氨茶碱Aminophyline缓释-225-450最长24小时茶碱 Theophyline(缓释)-100-400最长24小时外科术后呼吸衰竭的常见原因保守vs有创？困难的抉择、必须重视急性呼吸衰竭的诊断标准供氧出口有喷口和空气混合调节阀药物种类的选择取决与病人反应（治疗效果和副作用）外科术后呼吸衰竭的常见原因外呼吸全身麻醉、麻醉药物残余作用、有缺氧和二氧
17、化碳储留的临床表现：严重呼吸困难，伴辅助呼吸肌或反常腹式呼吸于胸内阻塞可表现为呼气性呼吸困难药物种类的选择取决与病人反应（治疗效果和副作用）限制性通气障碍O2 Flow Rate(L/M)(一)肺通气障碍的类型与原因不适用于（有任一条）：RR 10BPM、心血管不稳定、嗜睡意识障碍、不配合、气道分泌物多且不能自行排除、高误吸危险、头面部外伤、近期胃食道手术史、极度肥胖极度低氧PaO2 40、PaO2/FiO280 mmHg CO2麻醉(中枢神经系统症状）抗氧化剂 AntioxidantsPaCO2 80 mmHg CO2麻醉(中枢神经系统症状）PaO2、PaCO2改变与中枢神经系统变化PaO2
18、 PaCO2 药物 局部：雾化、滴入；20 mmHg 神经细胞不可逆损坏三、肺泡通气与血流比例失调抗氧化剂 AntioxidantsPaO2、PaCO2改变与中枢神经系统变化(obstructive hypoventilation)肺性脑病：由呼衰引起的脑功能障碍（pulmonary encephalopathy)(四)呼酸继发或合并代碱急性呼吸衰竭的诊断标准低K+血症、高Cl-血症供氧出口有喷口和空气混合调节阀肺不张、肺部感染、ARDS血气分析:I型 II型呼吸衰竭FiO2：常规氧疗法一旦有指征，不要错过正压支持时机(慢性呼衰PaO2 20 mmHg神志仍可清醒）于胸内阻塞可表现为呼气性呼吸
19、困难O2 Flow Rate(L/M)RR 35 BPM或 10 BPM肺泡通气不足时的血气变化特点ET 只在 10%以下的病人中需要PaO2、PaCO2改变与中枢神经系统变化(慢性呼衰PaO2 20 mmHg神志仍可清醒）(四)呼酸继发或合并代碱氧低流量即可得高FiO2ECMO/ECLA（Extra Pulmonary Respiratory techniques）通气障碍NO（Nitric Oxide）吸入胸部物理治疗 Physiotherapy营养n低碳水化合物，高热卡，肠内nMixture二十碳五烯酸 Eicosapentaenoic acid(EPA)亚麻精酸 Gamma linolenic acid(GLA)抗氧化剂 AntioxidantsEssential vitamins
