1、心肌梗死患者的康复治疗心肌梗死患者的康复治疗20142014年年1010月月8 8日日 传统观念认为，得了心脏病就该静养，特别是传统观念认为，得了心脏病就该静养，特别是对于心肌梗死的患者，运动一度被认为是禁忌。对于心肌梗死的患者，运动一度被认为是禁忌。其实，介入或搭桥手术仅完成了心肌梗死治疗其实，介入或搭桥手术仅完成了心肌梗死治疗的一部分，另一部分则是长期的药物治疗和心脏康的一部分，另一部分则是长期的药物治疗和心脏康复治疗。复治疗。心脏康复是心血管疾病治疗的一个重要组成部分心脏康复是心血管疾病治疗的一个重要组成部分，而且是药物、介入和外科手术无法替代的一环。，而且是药物、介入和外科手术无法替代
2、的一环。美国专家美国专家Thomas G.AllisonThomas G.Allison介绍，通过对介绍，通过对84408440例例冠心病患者的康复程序追踪显示，与没有进行康复治冠心病患者的康复程序追踪显示，与没有进行康复治疗的患者相比，全因死亡率降低疗的患者相比，全因死亡率降低27%27%，而冠心病死亡率，而冠心病死亡率减少减少31%31%。由此可见康复训练对冠心病治疗的重要意义。由此可见康复训练对冠心病治疗的重要意义心脏康复n2013年4月冠心病康复与二级预防中国专家共识 中华医学会心血管病分学会 中国康复医学会心血管病专业委员会 中国老年学学会心脑血管病专业委员会心脏康复的益处已得到大量
3、循证医学证据支持：n心脏康复能够降低心肌梗死后患者全因死亡率8%37%心血管死亡率的7%38%1-2.n心脏康复的AMI患者1年内猝死风险降低45%3.n3 心脏康复工作流程心脏康复工作流程 五大处方五大处方随访调整方案I 期心脏康复运动评估双心评估戒烟管理营养评估循证用药运动处方心理处方戒烟处方营养处方药物处方心脏康复再次评估IIIII期的心脏康复心脏康复患者筛查心肌梗死康复治疗的内容心肌梗死康复治疗的内容一、运动处方一、运动处方 二、心理干预二、心理干预三、营养指导三、营养指导四、戒烟管理四、戒烟管理五、循证用药五、循证用药心肌梗死康复治疗的内容心肌梗死康复治疗的内容一、运动处方一、运动处
4、方 二、心理干预二、心理干预三、营养指导三、营养指导四、戒烟管理四、戒烟管理五、循证用药五、循证用药国内外多年的研究已经证明，急性心肌梗死后适当的有氧运动：n 减低病死率和心脏事件的再发生率 改善心室重构，改善心功能n 提高患者的生活能力和社会参与能力n 生活质量明显提高n 医学监督下的心脏康复安全可靠n有氧运动改善心功能，增加冠脉储备n运动锻炼和有规律的体力活动（如在住所周围或庭院工作、爬楼梯、步行或骑车），为心梗后恢复心功能必不可少。n医生监督下康复运动3-6个月，病人氧最大摄取增加11%-36%。有氧运动可减少患者心肺症状，提高生活和工作的自信心 Mark DB etal.Exercis
5、e capacity:the prognostic variable that doesnt get enough respect.Circulation 2003;108;1534;n有氧运动改善代谢综合征n 调节血脂使甘油三酯降低，HDL升高n 改善胰岛素敏感性和葡萄糖稳度n 促进血压降低n 有助于减肥 Grundy SM etal.AHA/NHLBI/ADA Management of metabolic syndrome.Circulation 2004;109;527;有氧运动对冠心病患者的益处有氧运动对冠心病患者的益处有氧运动对冠心病患者的益处n有氧运动锻炼可能减低交感神经活性，强
6、化副交感神经活性n 减少室速致猝死危险n 心率变异增加n 压力受体敏感性增高 Iellema F etal.Effect of residential exercise training on baroreflex sensitivity and heart rate variability in pts with coronary artery disease:A randomized controlled study.Circulation 2000;102;2588n 运动锻炼对凝血方面有良好效应，减少斑块破裂之后的冠脉血栓性闭塞n 包括增加血容量n 减少血液粘滞度n 减少血小板聚集n
7、增强溶栓性能 Church TS etal.Improvements in blood rheology after cardiac rehabilitation and exercise training in pts with coronary heart disease.Am Heart J 2002;143:349;Rauaman RM etal.Dose-response and coagulation and hemostatic factors Med Sci Sports Exerc 2001;33:S516有氧运动对冠心病患者的益处n有氧运动减缓动脉粥样硬化进展，直接或间接地
8、参与抗动脉粥样硬化作用：n 运动时流量-介导对血管壁的切应力，改善内皮功能，使NO的合成，释放和作用时间增多。n 有氧运动锻炼有抗炎作用，慢性炎症对CAD发病机制和斑块稳定性方面有重要的影响 Niebasr J etal.Cardiovascular effects of exercise:role of endothelial Shear Stress JACC 1996;28;1652n 运动锻炼可能有抗心肌缺血效应n 可以降低晚期CHD病人RPP和心肌耗氧量，提高缺血阈，从而减少心肌缺血。n 运动锻炼还改善冠脉的顺应性或弹性，使内皮依赖的扩血管，而增加冠脉血流量；n 通过重塑或血管生成，
9、增加传导血管的腔面积，通过血管生成增加心肌毛细血管密度 Toyner MJ Effect of exercise on arterial compliance.Circulation 2000;102;1214;体育锻炼时间与急性心肌梗死发生风险每周体育锻炼的时间（小时/周）病例组（%）（n=2909）对照组（%）（n=2947）OR值（95%可信区间）*181.281.21.00 134.64.71.01（0.76-1.10）463.45.10.65（0.49-0.88）76.79.00.70（0.56-0.87）注：*，logistic回归分析调整了年龄、性别、体重指数、腰臀比值、高血压、
10、糖尿病、脑卒中、吸烟、饮酒、受教育水平、家庭经济收入、婚姻状态、心理因素、膳食因素和研究对象的居住地区 AMI AMI患者患者I I期心脏康复期心脏康复n时间：从发病至出院，发病后两周内，包括CCU和普通病房n目标：促进日常生活及运动能力的恢复 避免卧床带来的不利影响（运动耐量降低、血栓栓塞等）增加患者自信心，减少心理痛苦n内容：病情评估：症状、诊断、治疗、危险因素，患者教育：生存教育、戒烟 运动康复及日常生活指导：病情稳定：入院24小时内开始，病情不稳定：延迟至3-7天开始 AMI AMI患者患者I I期运动康复期运动康复运动康复时机选择过去8小时内无新发或再发胸痛无明显心力衰竭失代偿征兆无
11、新发严重心律失常或心电图改变心肌损伤标志物水平没有进一步升高安静时心率110次/分血压基本正常体温正常 AMIAMI患者患者I I期运动康复期运动康复n监护下运动：医护人员、心电、血压n运动量：静息心率增加约20次次/分分 感觉不大费力（Brog评分12）n 运动训练步骤步骤 METs METs 活动类型第1天 1-2 被动运动：缓慢翻身、坐起；床边椅子坐立 床边坐便第2天 2-3 床边坐位热身；床旁行走第3天 2-3 床旁站立热身；大厅行走5-10min，2-3次；第4天 3-4 站立热身；大厅行走5-10min，3-4次；上一层楼梯或固定踏车训练 坐位淋浴AMIAMI患者患者I I期运动康
12、复期运动康复n评估出院前功能状态、制定运动处方依据：6MWT、ET、CPET 未行冠脉造影者评价心肌缺血，评价非梗死相关血管病变的功能状态n CPET n 绝对禁忌症 相对禁忌症 试验终止指症 AMI（2天内）左主干狭窄 出现明显症状、体征 不稳定性心绞痛 重度狭窄瓣膜病 出现典型心绞痛 未控制心律失常 电解质异常 达到目标心率 伴血液动力学障碍 心动过速或过缓 心电图出现异常 心衰失代偿期 房颤心室率未控制 血压异常 三度房室传导阻滞 未控制高血压 患者要求结束 急性非心源性疾病 运动系统功能障碍 患者不配合 n 症状限制性运动试验：AMI后14天以上，出现症状为终止标准 AMI AMI患者
13、患者期心脏康复期心脏康复n时间：出院后出院后2 2周周-6-6个月（核心阶段）个月（核心阶段）n内容：内容：纠正不良生活方式 增加增加中等强度运动运动方式：有氧运动、阻抗运动及柔韧性训练（监护）运动频率：3-5次/周，30-90分/次，总计3月推荐运动康复次数为36次，不低于25次 AMIAMI患者进行运动训练的益处患者进行运动训练的益处l有氧运动改善心脏功能，增加冠脉储备有氧运动改善心脏功能，增加冠脉储备 康复运动3-6个月，使AMI患者最大摄氧量增加11%-36%，减少患者心肺症状 提高生活和工作自信心。l 有氧运动改善代谢综合征有氧运动改善代谢综合征 调节血脂、改善胰岛素敏感性、稳度血糖
14、、降低血压、有助减肥l 有氧运动减缓动脉粥样硬化进展有氧运动减缓动脉粥样硬化进展 改善内皮功能，使NO的合成、释放和作用时间增多、抗炎作用l 运动锻炼有抗心肌缺血效应运动锻炼有抗心肌缺血效应 降低心肌耗氧量，提高缺血阈，从而减少心肌缺血 改善冠脉的顺应性或弹性，使内皮依赖的血管舒张，从而增加冠脉血流量 通过重塑增加传导血管腔面积，通过血管生成增加心肌毛细血管密度 AMIAMI患者进行运动训练的益处患者进行运动训练的益处减少室速致猝死危险、心率变异增加、压力受体敏感性增高l 有氧运动锻炼能降低交感神经活性，强化副交感神经活性有氧运动锻炼能降低交感神经活性，强化副交感神经活性l 减少斑块破裂之后的
15、冠脉血栓性闭塞增加血容量、减少血液粘稠度、减少血小板聚集、增加溶栓性能国内外多年的研究已经证明，AMI后适当的有氧运动：降低病死率和心脏事件的再发生率 改善心室重构和心功能 提高患者的活动能力和社会参与能力 提高生活质量 AMI AMI患者患者期心脏康复期心脏康复运动处方：运动强度 运动方式 有氧运动：行走、慢跑、爬楼梯、踏车等 阻抗运动：心梗后5周，4周监护有氧训练后进行 自身体重量（如俯卧撑）、哑铃或杠铃、弹力带 柔韧运动：缓慢、可控方式进行，逐渐增加活动范围 无氧阈法：最大摄氧量的50-80%、低于无氧阈值心率储备法：（不受阻影响）目标心率法 （最大心率-静息心率）x0.40.6+静息心
16、率自我感觉劳累程度分级法：Brog评分表（1216分）运动康复程序运动康复程序 体力耐受轻度受损 体力耐受中度受损 体力耐受重度受损 18ml/kg/min 1018ml/kg/min 10ml/kg/min 60%-80%60%-80%40%-50%30min（3-5次/w）15min（1-2次/d）5-10min（1-数次/d）持续时间5-10min准备活动30-60min训练阶段峰耗氧量 强度 （峰耗氧量的%）低水平有氧运动：3METs有氧运动为基础，阻抗和柔韧运动为补充5-10min放松活动慢节奏的有氧或柔韧训练 AMI AMI患者患者期心脏康复期心脏康复l时间：AMI6个月-1年后l
17、目标：维持已形成的健康生活方式和运动习惯l监护强度：低危患者：无需医学监护 中高危患者：仍需监护 建立慢病随访系统 监督患者生活方式改变、心血管危险因素控制情况、药物治疗情况，指导患者，提高治疗依从性。AMI AMI患者运动训练的安全性患者运动训练的安全性年龄心肌梗死的危险度（高危、中危、低危）运动强度l运动危险相关3要素l 在医生监督下运动训练发生心血管事件率为1/5 万 1/12万（每患者-小时）AMIAMI患者运动训练的安全性患者运动训练的安全性危险分层 心理障碍 LVEF 功能储备（METs）肌钙蛋白浓度 低危 无心理障碍（抑 50%7.0 正常 郁、焦虑等）中危 无心理障碍（抑 40
18、%49%5.07.0 正常 郁、焦虑等）高危 严重心理障碍 40%5.0 升高冠心病患者危险分层 AMI AMI患者运动训练的安全性患者运动训练的安全性运动后稍出汗，轻度呼吸加快，但不影响对话，全天感觉舒适，无持续的疲劳感无症状或原症状未加重，饮食、睡眠良好运动后脉搏、血压不能在6-8min内恢复者，说明运动量过大，应及时加以调整若脉搏次数不增加或增加较小，说明运动量不足，不能达到治疗目的应逐量加以调整l 合适运动量的主要标志 AMI AMI患者运动训练的安全性患者运动训练的安全性运动时间：选择在下午为宜，餐前、后2h为宜安全合适的环境：空气新鲜、清洁卫生、阳光充足穿着：宽松、舒适、通气、吸水
19、好的衣服运动前后：不宜大量饮水，避免增加心脏和胃的负担运动后：不宜立即热水洗澡，以防血管扩张，出现头晕、恶心，运动停止后先用毛巾擦干汗水，再用温水擦身，有助于消除疲劳或预防感冒；休息15min后洗澡，水温40左右避免Valsalve动作：用力时呼气，放松时吸气l 运动注意事项运动注意事项AMIAMI患者运动训练的安全性患者运动训练的安全性出现胸痛、胸闷，在休息或含服硝酸甘油0.5mg（每隔5min）x3仍不缓解，立即就医出现头晕、气短、极度疲乏、明显心悸，及时就医心率过快或过慢，特别是在休息短时间后仍不能恢复正常心率时，及时就医l 了解具有警告性的症状及体征了解具有警告性的症状及体征 个性化运
20、动处方制定n根据患者危险分层，心功能和自觉症状的评估，强调以安全性为原则，为患者制定个性化运动处方，运动处方的内容包括：运动强度 运动持续时间 运动频率 运动方式 运动时监测 复查和变更运动的强度n运动强度过大，危险性会增加；运动量过小，达不到使心脏功能改善的目的。n恰当的运动量应当是在最大心率的70%-85%或最大耗氧量的57%-78%。n在没有运动心、肺功能设备条件下，最好是通过运动试验确定该个体的实际最大心率（极限量运动试验或症状限制性运动试验的结果），再根据上述百分比计算出该个体的恰当运动强度（心率指标）。n在实际运动中，要强调Borg自觉劳累程度分级的作用，切不可盲目按查表所得强制或
21、鼓励患者勉强追求心率“达标”。运动持续时间n运动持续时间并不是越长越好。研究表明：在达到最大耗氧量75%时，只要20-30min就可以达到最佳的效果。即达到个体最大心率80%时维持20-30min就足够。n有研究表明：运动强度适当减小而持续时间适当延长也可以达到较好的心脏功能改善的效果。n例如达到个体最大心率60%，维持45-60min可以取得同样的康复效果。n这种较低运动强度而较长运动持续时间的运动方案，易于为老年心脏病患者所接受。运动的频率n 运动的频率为每周只要坚持3-4次就可以获得满意的效果。n 运动方式：运动方式的选择，一定要个别对待并遵循兴趣的原则。只有患者感兴趣，才可能提高参与的
22、积极性并坚持实施预定的康复计划。最好选择步行和健身车。运动的监测n对中、低危层的患者来说，即使在AMI急性期内，也不需要连续地在仪器设备的监测下进行康复性运动训练。n中、低危层患者在提高运动强度和增加运动时间时需要在康复机构中进行短时间的监测，大多数时间里，他们只需要自我监测（如数脉搏和评价自我劳累程度）。n高危层患者则需要在连续监测下进行康复运动训练。（运动量达到5METs均需要心电检测，以便及时发现恢复期心律失常）复查与变更运动处方n训练一个阶段后患者需要到康复医师处复查。n根据复查结果变更运动处方，包括变更运动强度、运动时间、运动方式等。n对高危层和中危层患者尤其要特别关注n患者不能自行
23、变更康复程序，以免导致发生心脏意外和其他失误。运动训练注意事项n运动前，要热身，运动后，要凉身n运动中，如果因呼吸急促而不能自由交谈，大汗、心悸、面色苍白，则可能是运动强度过大，要停止运动。n运动后，如果次日早晨感觉疲劳，心率加快或者减慢，血压异常，运动能力下降，说明运动量过大。n冬季运动要注意防寒，运动后不要马上冲凉，并注意补充水分。心肌梗死康复治疗的内容心肌梗死康复治疗的内容一、运动处方一、运动处方 二、心理干预二、心理干预三、营养指导三、营养指导四、戒烟管理四、戒烟管理五、循证用药五、循证用药饮饮酒酒冠心病患者中抑郁症的发病率1-Carney.1995;Hance,1996;Gonzal
24、ez,1996;Sullivan,1999;Connerney,2001;2-Schleifer,1989;Ladwig,1991;Frasure-Smith,1995;Jiang,2001;3-Jiang,2001;Koenig,1998;Frasure-Smith,1993;4-Lesperance,2000发病率,%心肌梗死患者病后618个月之间合并不合并抑郁的死亡率Frasure-Smith N,et al.JAMA 1993;270:18191825.Frasure-Smith N,et al.Circulation 1995;91:9991005.%冠心病死亡率 冠心病急性发作时，
25、患者出现较严重的情绪反应，情绪因素又对疾病的发展起着重要的作用。患者在入院第一、二天时以焦虑为主，焦虑主要由于担心突然死亡、被遗弃感以及各种躯体症状等；进入第三到第五天，则转为抑郁为主，且持续时间较长，许多患者担心丧失个人独立性、担心收入和地位改变，担心性功能和躯体功能受影响，尤其是年轻患者较突出。心理康复 针对冠心病病人主要存在的焦虑问题，采用倾听、解释、建议等技巧，缓解病人的焦虑和抑郁。当患者存在焦虑、血压波动、心动过速、紧张性头痛以及其他与精神因素相关的症状时，可以使用生物反馈技术，指导患者进行松弛训练，可以让病人采用想象放松法、深呼吸放松法等，一般每次15 min，每日12次。心肌梗死
26、康复治疗的内容心肌梗死康复治疗的内容一、运动处方一、运动处方 二、心理干预二、心理干预三、营养指导三、营养指导四、戒烟管理四、戒烟管理五、循证用药五、循证用药 地中海饮食（Mediterranean diet），是泛指希腊、西班牙、法国和意大利南部等处于地中海沿岸的南欧各国以蔬菜水果、鱼类、五谷杂粮、豆类和橄榄油为主的饮食风格。研究发现地中海饮食可以减少患心脏病的风险，还可以保护大脑免受血管损伤，降低发生中风和记忆力减退的风险。现也用“地中海式饮食”代指有利于健康的，简单、清淡以及富含营养的饮食。印度-地中海饮食在高危人群冠脉病变进展中的作用（印度-地中海饮食心脏研究）：随机单盲试验Lance
27、t.2002 Nov 9;360(9344):1455-61.方法：一项包含1000例心绞痛，心肌梗死，或冠心病代理风险因素的患者的随机单盲试验。499名患者被分至富含谷物，水果，蔬菜，核桃和杏仁饮食组。501名对照组患者则给予当地饮食，类似于国家胆固醇教育计划（NCEP）第一步节俭饮食结果：干预组比对照组消耗更多水果，蔬菜，豆荚，核桃和杏仁（每天573gSD127vs231g19，p0.001）。干预组增加全麦，芥末或豆油摄入。干预组亚麻酸摄入量两倍于对照组（每天1.8gSD0.4vs0.8g0.2，p0.001）。与对照组相比，干预组总体心脏终点事件显著减少（39vs76次事件，p0.00
28、1）。心源性猝死事件也显著减少（6vs16，p=0.015），非致命性心肌梗死事件同样减少（21vs43，p0.001）。发现两组血清胆固醇和其他危险因素均减少，但干预组减少更显著。与对照组相比，冠心病患者治疗后获益更大。结论：与传统NCEP第一步节俭饮食相比，印度-地中海饮食富含亚麻酸，在冠心病一级和二级预防方面可能更加有效。1.膳食模式对急性心肌梗死发病风险的影响：病例对照研究INTER-HEART China Study入选了1312名首次急性心肌梗死病例以及2235名对照（按照年龄和性别匹配，无心绞痛、糖尿病、高血压和脑卒中病史）。使用包括19个项目的失误频率调查问卷研究两组对象的膳食
29、习惯。多因素分析结果显示，维生素和微量元素膳食评分高者（摄入蔬菜、水果、豆类和豆腐较多），与急性心肌梗死的风险较小有关；而脂肪和蛋白质膳食评分在最高四分位者（是用动物性死亡和油炸食物较多），与罹患急性心肌梗死的风险增加有关。心肌梗死康复治疗的内容心肌梗死康复治疗的内容一、运动处方一、运动处方 二、心理干预二、心理干预三、营养指导三、营养指导四、戒烟管理四、戒烟管理五、循证用药五、循证用药 吸烟是引发动脉粥样硬化的一大病因，吸烟会使冠心病的患病时间提前10年，并会使冠心病的患病危险增加2倍。因此，想要预防冠心病，首先就要戒烟。吸烟增加了氧化修饰，导致脂质代谢紊乱，加剧动脉粥样硬化异构前列腺素F2
30、 水平是体内脂质过氧化反应的指标The dots representing subjects who smoked are each connected to a dot representing a nonsmoker matched to the subject for age and sex.Adapted from Morrow et al.N Engl J Med.1995;332(18):1198-1203.64056048040032024016080吸烟者不吸烟者1000900800700600500400300吸烟者不吸烟者自由异构前列腺素F2pmol/L酯化异构前列腺素F2
31、pmol/L吸烟诱发内皮细胞表达促凝活性，引起内皮凝血功能紊乱Cacciola RR,et al.Relevance of endothelial haemostatic dysfunction in smoking.Curr Med Chem.2007;14:1887-1892.生理情况下，内皮细胞通过表达血栓调节蛋白(Tm)、HSP、以及纤溶酶原和纤溶酶原激活物等，而具有抗凝活性 暴露于卷烟烟雾后，内皮细胞被激活，而表达组织因子（TF）、vWF，具有促凝活性1、明确戒烟动机、明确戒烟动机2、戒烟要循序渐进、戒烟要循序渐进3、找个人监督戒烟、找个人监督戒烟4、少喝酒，避免一些激起吸烟欲望的场
32、合，比如酒宴、少喝酒，避免一些激起吸烟欲望的场合，比如酒宴5、购买处方药物、购买处方药物6、寻找替代减压方法、寻找替代减压方法7、牢记戒烟的好处、牢记戒烟的好处心肌梗死康复治疗的内容心肌梗死康复治疗的内容一、运动处方一、运动处方 二、心理干预二、心理干预三、营养指导三、营养指导四、戒烟管理四、戒烟管理五、循证用药五、循证用药A:Aspirin(阿司匹林)和ACEIB:Beta blocker（受体阻滞剂）和Blood Pressure（控制血压）C:Cholesterol（他汀）和cigarettes（戒烟）D:Diet（控制饮食）和Diabetes（治疗糖尿病）E:education（宣传教
33、育）和exercise（体育锻炼）总 结1 1、急性心肌梗死后心脏康复是一个综合的治疗过程，包、急性心肌梗死后心脏康复是一个综合的治疗过程，包括了运动、心理、饮食、戒烟及药物等多个方面的干预括了运动、心理、饮食、戒烟及药物等多个方面的干预2 2、要有个体化的康复措施，同时针对心梗的不同阶段采、要有个体化的康复措施，同时针对心梗的不同阶段采用不同的干预手段用不同的干预手段3 3、目前，心梗后的康复在我国的发展仍任重道远，需要、目前，心梗后的康复在我国的发展仍任重道远，需要患者、心血管病医生甚至医保、卫生主管部门提高对心患者、心血管病医生甚至医保、卫生主管部门提高对心脏康复治疗的重视程度脏康复治疗的重视程度58写在最后写在最后成功的基础在于好的学习习惯成功的基础在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way讲师：XXXXXX XX年XX月XX日
