1、急性脑血管病 学习内容.概述.分类.病因及危险因素.临床特征.治疗原则.脑水肿与甘露醇.护理措施 概 述一、急性脑血管病：是由于各种原因引起脑血管受损而导致脑部损害的一组疾病，又称中风或脑血管意外。分 类1.缺血性脑血管病：多由于脑动脉硬化等原因，使脑动脉管腔狭窄，血流减少或完全阻塞，脑部血液循环障碍，脑组织受损而发生的一系列症状。临床较多见，约占脑血管病人的70%80%。2.出血性脑血管病：多由于长期高血压、先天性脑血管畸形等因素所致。约占脑血管病的20%30%左右。病因及危险因素病因及危险因素1、出血性脑血管病 高血压、脑动脉硬化、脑动脉瘤、脑血管畸形。2、缺血性脑血管病 脑动脉硬化、颈动
2、脉硬化、颈动脉狭窄、椎基底动脉狭窄。3、危险因素 高年龄、高血脂、不良饮食习惯（高盐、高脂、缺钙）、精神紧张、酗酒、吸烟等。临床特征（一）短暂性脑缺血发作1.突然发病，几分钟至几小时的局灶性神经功能缺失，多在24h以内完全恢复，而且在ct等影像学上无表现，但可有反复的发作。2.颈动脉系统的缺血发作以对侧肢体发作性轻度瘫痪最常见。3.椎-基底动脉系统的缺血发作有时仅表现为眩晕、眼球震颤、共剂失调。4.未经治疗的短暂性闹缺血发作者1/3以后可发展为脑梗死，1/3继续反复发作，还有1/3可自行缓解。（二）脑血栓形成1、多见于50岁以上原有动脉粥样硬化者，多伴有高血压、冠心病或糖尿病。2、多在安静、休
3、息或睡眠时发病，晨起后被发现。3、多无意识障碍，生命体征一般无明显改变。4、定位症状视梗死的部位和范围而定。(三)脑栓塞1.来自身体各部位的栓子经颈动脉或椎动脉进入颅内，阻塞脑部血管引起的脑功能障碍。2.栓子来源以心源性最常见，栓塞多见颈内动脉系统，特别是大脑中动脉。3.由于栓子突然堵塞动脉，故起病急骤，且可多发。4.体检多见肢体偏瘫，常伴有风湿性心脏病和心房颤动等体征。5.红色梗死较为常见。（四）脑出血1.多数发生在大脑半球，少数在脑干和小脑，是死亡率最高的疾病之一，以高血压动脉硬化出血为常见。2.根据破裂血管的出血部位不同，临床表现各异。起病时血压明显增高，常见头痛、呕吐，伴脑局部病变的表
4、现。（1）.基底节区出血：常见肢体偏瘫、偏身g感觉障碍及偏盲“三偏征”。（2）.脑叶出血（3）.桥脑中央区出血：深昏迷、针尖样瞳孔、四肢瘫痪、高热。（4）.小脑出血：轻者表现为眩晕、呕吐、枕部头痛、共济失调、眼球震颤。无肢体瘫痪，重者因血液破入第四脑室而迅速昏迷，常因枕骨大孔疝而死亡。（5）.脑室出血：一过性昏迷和脑膜刺激征，出血量多者昏迷、呕吐、四肢松弛性瘫痪。（五）蛛网膜下腔出血1.蛛网膜下隙出血是指脑底部或脑表面血管破裂，血液直接进入蛛网膜下隙。2.最常见的病因是先天性颅内动脉瘤，其次是动静脉畸形、动脉硬化、血液病、脑动脉炎等。3.情绪激动、大量饮酒、重体力劳动为诱因。治疗原则（一）急救
5、措施1.无法区别是出血性或缺血性时应如下处理（1）保持安静、平卧（2）保持呼吸道通畅、吸氧（3）严密观察意识、瞳孔、血压、心率、心律、呼吸等（4）维持血压（5）加强护理，定时翻身、吸痰、保持大小便通畅，用脱水剂者应注意膀胱情况。（6）保持营养和水电解质平衡，如有头痛呕吐时应给予降颅内压处理。2.一旦缺血性或出血性脑血管病诊断明确后，应分类处理。（二）短暂性脑缺血1、主要是防治高血压和动脉硬化，如心脏病、糖尿病、高脂血症等应积极治疗。2、治疗的原则是防止血栓进展及减少脑梗死范围。（三）脑血栓形成1、一般治疗：卧床休息，吸氧，保持水电解质平衡，防治并发症。2、溶栓治疗：发病6h内进行，常用尿激酶、
6、链激酶等。3、调整血压：使血压维持在比患者病前稍高水平。4、抗脑水肿降低颅内压。5、改善脑的血液供应。6、抗凝治疗：适用于进展型脑梗塞病人，高血压者禁用。7.手术治疗（五）脑出血1、保持安静，防止继续出血。2、积极防治脑水肿，降低颅内压。3、调控血压，改善血液循环。4、加强护理，防治并发症。5、手术治疗。6、注意事项：（1）应用高渗性利尿剂等脱水时要注意水、电解质平衡和肾功能。（2）若无颅内压增高，血压应调控在发病前原有的水平或150/90mmHg。（3）用调控胃酸药以避免应激性溃疡。（4）有感染、尿潴留、烦躁或抽搐等应对症处理。（六）蛛网膜下腔出血治疗原则是制止出血，防治继发性脑血管痉挛，去
7、除出血的原有和防止复发 脑水肿与甘露醇（一）脑水肿的发生1、急性脑梗死（1）脑损害的主要原因是缺血缺氧。（2）脑水肿进一步妨碍脑血流，使局部脑缺氧进一步恶化。（3）颅内压增高是使临床症状进一步恶化的主要原因2、脑出血（1）颅内压增高的机制中血肿的占位效应是首要因素。（2）延迟性血肿清除时可见血肿周围脑组织已有明显水肿（3）临床及实验研究均发现脑出血后产生广泛性脑血流量降低（二）甘露醇作用机制1、通过渗透性脱水作用减少脑组织含水量。2、由于形成了血-脑脊液间的渗透压差，水分从脑组织及脑脊液中移向血循环，由肾脏排出，使细胞内外液量减少，从而达到减轻脑水肿、降低颅内压目的。3、甘露醇也可能具有减少脑
8、脊液分泌和增加其再吸收，最终使脑脊液容量减少而降低颅内压。（三）甘露醇的临床应用1、甘露醇仍为急性脑血管疾病发病早期的主要脱水药物。2、急性脑血管疾病发病后不论轻重，都存在不同程度的脑水肿，原则上应使用抗脑水肿药物3、对已有颅内压升高，甚至出现脑疝者，甘露醇应列为首选4、脑血管疾病伴心功能不全者用甘露醇应慎用，以免因输入过快或血容量增加而诱发心力衰竭。5、甘露醇应用后先发生短暂性高血容量而使血压升高。（四）使用方法1、使用时间 一般为710天2、使用剂量 根据病灶体积、脑水肿程度和颅内压情况而定。3、用药速度 一般主张250ml液量宜在20min内滴入。用药后20min，颅内压开始下降，23h
9、达高峰，其作用持续6h左右。（五）注意事项（1）除作肠道准备用，均应静脉内给药。（2）甘露醇遇冷易结晶，故应用前应仔细检查，如有结晶，可置热水中或用力振荡待结晶完全溶解后再使用。当甘露醇浓度高于15%时，应使用有过滤器的输液器。（3）根据病情选择合适的浓度，避免不必要地使用高浓度和大剂量。（4）使用低浓度和含氯化钠溶液的甘露醇能降低过度脱水和电解质紊乱的发生机会。（5）用于治疗水杨酸盐或巴比妥类药物中毒时，应合用碳酸氢钠以碱化尿液。（6）下列情况慎用：明显心肺功能损害者，高钾血症或低钠血症；低血容量，严重肾功能衰竭而排泄减少使本药在体内积聚，对甘露醇不能耐受者。（六）护理措施1、静脉炎、一旦出
10、现注射静脉疼痛发红等静脉炎症状及时采取酒精湿敷、50%的硫酸镁热敷、甘露醇加温输入等方法，可控制静脉炎症状，必要时更换部位，进行静脉穿刺2、渗漏、一旦发生渗漏，需及时处理，可采取50%硫酸镁局部湿敷、0.01%酚妥拉明溶液浸湿纱布湿敷、烫伤膏外敷等措施，可改善微循环，消除水肿，防止组织坏死。护理措施（一）体位1、急救体位（1）急性期应严格卧床，尽量少搬动病人。（2）病人头部抬高1530，以促进静脉回流，减轻脑水肿、降低颅内压（3）缺血性脑血管病，防止脑血流量减少，病人可取平卧位（4）头偏一侧，可防止误吸，以保持呼吸道通畅2、康复体位可采取仰卧位、健侧卧位、患侧卧位，可经常交替变换三种体位。（二
11、）急救护理1、镇静静脉给予地西泮5mg.2、保持呼吸道通畅、如出现窒息,立即畅通气道,清除口鼻咽部分泌物、必要时吸痰。3、密切观察神志、瞳孔、血压及头痛、呕吐等病情变化 4、迅速建立静脉通道输入抢救药物提高生命支持。5、对症处理给予氧气吸入,改善脑缺氧。（三）心理护理 护士应积极主动的给予病人心理疏导，安慰，消除不良情绪刺激。（三）健康教育脑血管病后肢体运动恢复 分为6个过程第一期：松弛性瘫痪，无活动第二期：在共同形式下的活动出现痉挛第三期：主动运动的出现仅见于肢体共同运动形式时，痉挛增强第四期：在共同形式活动外，出现随意运动外，痉挛减轻第五期：能出现对个别或单独活动控制第六期：恢复至接近正常活动控制大多数病人可按以上分期恢复，有部分可因不同原因，使康复在某一时期不再延续好转。谢 谢！
